西医诊断中医治疗间质性肺炎肺纤维化

西医诊断中医治疗间质性肺炎肺纤维化西医诊断中医治疗间质性肺炎肺纤维化目录：一、肺间质纤维化究竟是一种什么病？二、肺纤维化的治疗方法三、孔彪儒教授特效验方温肾清肺汤治疗肺纤维化肺间质纤维化究竟是一种什么病？正常人的肺就像一块海绵，海绵里面的小孔就好比是我们的肺泡，这些孔与孔之间的部分就是“肺间质”，因为肺间质部分的正常作用，健康的肺就像一块海绵一样有很好的弹性，肺泡能够储存大量的氧气，保证我们的呼吸自如，得了肺间质纤维化的肺会变成一个什么样子呢？就像干硬的丝瓜瓤，尽管中间也有很多孔，但是孔与孔之间的“肺间质”已经变成纤维组织，导致肺不能够有弹性地收放，已经失去弹性，这就是纤维化了的肺。

由于失去弹性，肺泡无法完成气体的交换，于是人就会出现气短，胸闷，咳嗽等这样一些症状，最终的结果就是无法呼吸，憋死。

肺间质纤维化还有一个更为形象的名字叫做“蜂窝肺”，它目前是一个世界性的难题，患者生存率非常的低，5年生存率不到50%，10年生存率只有不到10%【肺纤维化症状体征】：常见症状时有呼吸困难，干咳。

此后常因感冒、急性呼吸道感染而诱发和加重，且呈进行性加重。

逐渐出现呼吸增快但无喘鸣，刺激性咳嗽或有咳痰，少数有发烧、咯血或胸痛。

严重后出现动则气喘，心慌出虚汗，全身乏力，体重减轻，唇甲紫绀及杵状指（趾）。

作体检时在下肺野可听到湿罗音。

在并发肺原性心脏病时有肺动脉第二音亢进，颈静脉努张，肝肿大和下肢浮肿。

ILD 通常不是恶性的，也不是由已知的感染性致病源所引起的。

虽然此疾病存在着急性期，但起病常隐袭，病程发展呈慢性经过，机体对其最初反应在肺和肺泡壁内表现为炎症反应，导致肺泡炎，最后炎症将蔓延到邻近的间质部分和血管，最终产生间质性纤维化，导致瘢痕产生和肺组织破坏，使通气功能降低，炎症也可累及气管、毛细支气管，往往伴机化性肺炎，也是间质性肺炎的一种表现。

【肺纤维化病理】：欧洲学者多称本病为隐源性致纤维性肺泡炎。

美国习用IPF。

我国一度盛行CFA的名称，近来却多用IPF。

本病多为散发，估计发病率3～5/10万，占所有间质性肺病的65％左右。

见于各年龄组，而作出诊断常在50～70岁之间，男女比例1.5～2∶1。

预后不良，早期病例即使对激素治疗有反应，生存期一般也仅有5年间质性肺炎是肺的间质组织发生炎症，炎症主要侵犯支气管壁、肺泡壁，特别是支气管周围血管，周围小叶间和肺泡间隔的结缔组织，而且多呈坏死性病变。

其不是一个单一的疾病，而是一大类疾病的总称，约有百余种，已知一小部分病因已明，如尘肺、药物性肺炎、放射性肺炎等；但有相当一部分病因不明，如特发性肺纤维化、结节病等。

对于病因不明的部分，特发性肺纤维化是以弥漫性肺泡炎和肺泡结构紊乱最终导致肺间质纤维化为特征的疾病，按病程有急性、亚急性和慢性之分，临床更多见的则是亚急性和慢性型。

比较少见的，如肺炎链球菌肺炎，金黄色葡萄球菌肺炎的并发症，化脓性炎症扩展到间质组织，引起化脓性间质性肺炎。

若炎症继续发展可发生肺脓肿、脓胸等；若病变停止发展，则转向恢复痊愈，但也可形成慢性间质性肺炎。

【肺纤维化分类】：活化的巨噬细胞具有调整淋巴细胞的功能和分泌炎性介质如补体成分、前列腺素、胶原酶、弹性硬蛋白酶、中性蛋白酶、纤维蛋白溶酶活化剂、β葡萄糖醛酸酶、血管生成因子、成纤维细胞生长因子和中性粒细胞趋化因子等作用。

活化T 淋巴细胞能分泌淋巴激活素，如巨噬细胞移行抑制因子、白细胞抑制因子、单核细胞趋化因子和巨噬细胞活化因子等。

B 淋巴细胞能分泌IgG、IgA 和IgM 等。

中性粒细胞能分泌胶原酶、弹性蛋白酶、中性蛋白酶(组织蛋白酶G)、酸性蛋白酶(组织蛋白酶D)、β葡萄糖醛酸酶和活化各种体液的炎性路径等。

病理分类(1)按病理变化分类：①非炎症性非肿瘤性疾病：如结节病、外源性过敏性肉芽肿性肺泡炎。

②肉芽肿性间质性肺疾病：如慢性间质性肺水肿、肺泡蛋白沉着症、原发性肺含血黄素沉着症、尿毒症等。

③肺特异性炎症：如普通型间质性肺炎、闭塞性细支气管炎并机化性肺炎(BOOP)、外源性刺激性烟雾、液体以及其他毒性刺激性慢性间质性肺炎、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、特发性肺纤维化及肺血管炎等。

④无机粉尘吸入性职业病。

⑤增生及肿瘤性病变：如原发性细支气管肺泡癌诱发肺间质病变、弥漫性霍奇金淋巴瘤。

⑥肺间质纤维化及蜂窝肺(末期肺)。

(2)按肺泡结构中聚集的细胞类型分类：①巨噬细胞-淋巴细胞-中性粒细胞型：简称中性粒细胞型肺泡炎。

巨噬细胞仍占多数，但中性粒细胞增多，并长期在肺泡结构中聚集，为本型最典型的特征。

属于这一型的病变有：特发性肺纤维化(隐源性致纤维化肺泡炎)，家族性肺纤维化、慢性间质性肺纤维化伴发于胶原血管性疾病、组织细胞增生症X 和石棉肺等。

②巨噬细胞淋巴细胞型：简称淋巴细胞型肺泡炎。

巨噬细胞和淋巴细胞均增加，但淋巴细胞的增加相对地比巨噬细胞多。

中性粒细胞不增加。

结节病，过敏性肺炎和铍中毒等，均属于这一型。

肺实质细胞受某种致病因素的直接作用，或通过炎症和免疫细胞系统的间接作用而发生急性肺泡炎。

在肺泡炎阶段，如去除病因或接受治疗，其病变可以逆转；当急性肺泡炎转为慢性，中性粒细胞分泌胶原酶和弹性蛋白酶，破坏Ⅰ型胶原和肺泡壁，影响病变的可逆性。

如病变进一步发展，间质内胶原纤维排列紊乱，镜检可见大量纤维组织增生，肺泡隔破坏，形成囊性纤维化。

破坏的肺泡壁不可复原；病变再进一步发展为肺泡结构完全损害，形成广泛的囊性纤维化。

【间质性肺炎疾病分期】Ⅰ期肺实质细胞受损，发生急性肺泡炎。

炎性和免疫效应细胞呈增生、募集和活化现象。

在特发性肺纤维化的支气管肺泡灌洗液中，证实有免疫复合体，能刺激巨噬细胞分泌中性粒细胞趋化因子，使中性粒细胞聚集于肺泡结构中。

活化的巨噬细胞和中性粒细胞能分泌胶原酶。

支气管肺泡灌洗随访复查8～24 个月，胶原酶活性仍持续存在，活化的胶原酶可破坏肺泡结构的间质胶原(在急性肺炎如肺炎球菌炎，中性粒细胞在肺泡结构中存在的时间很短暂，故不会引起间质结缔组织进行性和永久性损害。

将特发性纤维化及结节病支气管肺泡灌洗液中分离出的巨噬细胞，分别在无RPMI-1640 培养基中培养，产生纤维结合蛋白的速度，比正常的巨噬细胞分别快20 倍和10 倍。

纤维结合蛋白对肺脏的成纤维细胞具有趋化作用，在形成间质纤维化起重要作用。

结节病T 淋巴细胞能分泌淋巴激化素，引起肉芽肿形成。

在Ⅰ期阶段，肺实质的损害不明显，若激发因素被消除，病变可以恢复。

Ⅱ期肺泡炎演变为慢性，肺泡的非细胞性和细胞性成分进行性地遭受损害，引起肺实质细胞的数目、类型、位置和(或)分化性质发生变化。

Ⅰ型上皮细胞受损害，Ⅱ型上皮细胞增生修补。

从Ⅰ期演变到Ⅱ期，或快或慢，长者可达数年。

受各种因素如接触期限、肺脏防御机制效能、损害范围大小、基底膜的完整性和个体的易感性等影响，肺泡结构的破坏逐渐严重而变成不可逆转。

Ⅲ期其特征为间质胶原紊乱，镜检可见大量纤维组织增生。

纤维组织增生并非单纯地由于成纤维细胞活化，而是各种复合因素如胶原合成和各种类型细胞异常所造成。

胶原组织断裂，肺泡隔破坏，形成囊性变化。

到了Ⅲ期，肺泡结构大部损害和显著紊乱，复原已不可能。

Ⅳ期为本病的晚期。

肺泡结构完全损害，代之以弥漫性无功能的囊性变化。

不能辨认各种类型间质性纤维化的基本结构和特征。

【肺纤维化预后】：IPF为持续发展的疾病，预后不佳，其病程长短依赖于病情发展的快慢，急性型最短2周内死亡。

最长的慢性型可长达15年。

多数死于呼吸衰竭，只有少数患者经治疗后病情稳定或长期缓解。

继发性肺间质纤维化由全身性疾病引起者其发展速度、预后和原发疾病密切相关。

由外因引起者，除去致病因素后肺间质纤维化可停止发展，预后较佳。

【肺纤维化诊断】肺纤维化根据患者的病史、病程长短，临床表现及X 线征象、肺功能检查和肺活检等，即可确诊。

一、实验室检查血液检查：间质性肺病肺泡结构中炎性和免疫细胞异常与肺外其他病变无关联，许多患者血沉增速，或血液免疫球蛋白增高，与肺纤维化亦无密切关联。

有些患者血清中可查到免疫复合体，是从肺脏产生而溢出的。

有一部分患者类风湿因子、抗核抗体阳性，部分患者血清出现抗肺胶原抗体。

动脉血气分析：由于潮气量减低，呼吸频率增高，呼吸浅速，肺泡通气量不足，导致通气/血流比例降低，发生低氧血症，但动脉血二氧化碳分压正常。

运动后血氧分压明显下降。

支气管肺泡灌注检查：应用纤维支气管镜插入左肺舌叶或右肺中叶，以生理盐水冲入灌洗，获得支气管肺泡灌洗液。

将灌洗液作细胞学和非细胞成分的测定。

本法具有以下优点：①灌洗液的细胞学检查能真实地反映肺泡炎肺泡结构中的炎性和效应细胞的类型与数目。

②各种间质性肺病的诊断与鉴别诊断。

非吸烟人灌洗液的细胞总数为(0.2～0.5)×10E4/ml其中肺泡巨噬细胞占85%～90%，淋巴细胞约占10%，中性粒细胞及嗜酸粒细胞仅占1%以下，细胞总数多由肺泡巨噬细胞的增加而增加，而细胞种类的变化在ILD 时有诊断意义。

如过敏性肺泡炎、结节病、慢性铍肺时淋巴细胞显示明显增加。

胶原病伴肺间质纤维化时也可见淋巴细胞增加。

而细菌性肺炎、气道感染以及ARDS 时嗜中性粒细胞增加。

闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎时可出现淋巴细胞、粒细胞的增加。

支气管肺泡灌洗液的淋巴细胞中T 细胞占70%～80%，B 细胞占10%～20%，而ILD 中的结节病、过敏性肺泡炎、慢性铍肺则T 细胞增加。

一直想用标记T 细胞亚群或T 细胞、B细胞的活化程度解释ILD 的活动性和预后。

仅见结节病时T细胞数及活化T 细胞数的增加与病情的进展情况相关。

此外在特发性肺间质纤维化时活化的B 细胞增加则提示病情的进展，淋巴细胞增多则对激素治疗效果较好，其预后也较好。

二、辅助检查X线胸片胸部X线检查诊断间质性肺疾病的常用方法之一。

早期肺泡炎显示双下肺野模糊阴影，密度增高如磨砂玻璃样，由于早期临床症状不明显，患者很少就诊，易被忽略，病情进一步进展，肺野内出现网状阴影甚至网状结节状阴影，结节1～5mm 大小不等。

晚期有大小不等的囊状改变，呈蜂窝肺，肺体积缩小，膈肌上抬，叶间裂移位，发展至晚期则诊断较易，但已失去早期诊断的意义。

约有30%患者肺活检证实为间质性肺纤维化，但胸部X 线检查却正常，因此X 线检查对肺泡炎不够敏感，且缺乏特异性。

肺部CT或高分辨CT对肺组织和间质更能细致显示其形态结构变化，对早期肺纤维化以及蜂窝肺的确立很有价值，CT 影像的特点包括结节影，支气管血管壁不规则影，线状影和肺野的浓度等四种影像，结节可出现在小叶的中心、胸膜、静脉周围、细静脉和支气管血管壁的不规则影处。

同样支气管血管壁不规则出现于小叶中心，支气管动脉和静脉及细静脉的周围。

高分辨CT 影像对间质性肺病的诊断明显优于普通X 线胸片，对于早期的肺纤维化以及蜂窝肺的确立很有价值。