性早熟的诊断和治疗进展
卫生部性早熟诊疗指南(试行)
卫生部性早熟诊疗指南(试行)卫生部性早熟诊疗指南（试行）一、定义性早熟是指男童在9岁前，女童在8岁前呈现第二性征。
按发病机理和临床表现分为中枢性性早熟和外周性性早熟。
中枢性性早熟具有与正常青春发育类同的下丘脑-垂体-性腺轴发动、成熟的程序性过程，直至生殖系统成熟。
外周性性早熟是缘于各种原因引起的体内性甾体激素升高至青春期水平，故只有第二性征的早现，不具有完整的性发育程序性过程。
二、病因一）中枢性性早熟。
1.中枢神经系统器质性病变，如下丘脑、垂体肿瘤或其他中枢神经系统病变。
2.由外周性性早熟转化而来。
3.未能发现器质性病变的，称为特发性中枢性性早熟。
4.不完全性中枢性性早熟是CPP的特殊类型，指患儿有第二性征的早现，其控制机制也在于下丘脑-垂体-性腺轴的发动，但它的性征发育呈自限性；最常见的类型为单纯性乳房早发育，若发生于2岁内女孩，可能是由于下丘脑-性腺轴处于生理性活跃状态，又称为“小青春期”。
女孩以特发性中枢性性早熟为多，占中枢性性早熟的80%-90%以上；而男孩则相反，80%以上是器质性的。
二）外周性性早熟。
1.按第二性征特征分类：早现的第二性征与患儿原性别相同时称为同性性早熟，与原性别相反时称为异性性早熟。
2.常见病因分类2.1女孩1）同性性早熟：见于遗传性卵巢功能异常如McCune-Albright综合征、卵巢良性占位病变如自律性卵巢囊肿、分泌雌激素的肾上腺皮质肿瘤或卵巢肿瘤、异位分泌人绒毛膜促性腺激素（HCG）的肿瘤以及外源性雌激素摄入等。
2）异性性早熟：见于先天性肾上腺皮质增生症、分泌雄激素的肾上腺皮质肿瘤或卵巢肿瘤，以及外源性雄激素摄入等。
2.2男孩1）同性性早熟：见于先天性肾上腺皮质增生症、肾上腺皮质肿瘤或间质细胞瘤、异位分泌HCG的肿瘤，以及外源性雄激素摄入等。
异性性早熟是一种早期发育的疾病，其原因可能是由于肾上腺皮质肿瘤、肿瘤、异位分泌HCG的肿瘤或外源性雌激素摄入等。
临床表现和诊断依据主要包括中枢性性早熟和外周性性早熟两种类型。
儿童性早熟的诊断与治疗进展
目录
• 引言 • 诊断方法与标准 • 治疗原则与策略 • 并发症预防与处理 • 患者教育与家庭护理 • 研究展望与挑战
01
引言
性早熟定义及分类
定义
性早熟是指儿童在青春期前出现 与年龄不相符的第二性征发育， 包括性腺增大和性激素水平升高 。
分类
根据发病机制和临床表现，性早 熟可分为中枢性性早熟和外周性 性早熟两大类。
适应症
手术治疗主要适用于那些药物治疗无 效或存在严重并发症的患儿。在手术 前，应进行全面的评估和讨论，确保 手术的必要性和安全性。
04
并发症预防与处理
生长发育异常
骨龄提前
性早熟儿童骨龄常明显提前，可能导致骨骺过早闭合，影响成年身高。需定期监测骨龄，及时调整治疗方案。
生长速度加快
性早熟儿童生长速度常明显快于同龄儿童，但生长周期缩短，可能导致成年身高受损。需关注生长曲线，及时采 取干预措施。
心理行为问题
自卑心理
性早熟儿童可能因身体发育与同龄人不符而产生自卑心理，需加强心理疏导和支持。
社会适应困难
性早熟儿童可能因身体外观和行为与同龄人不同而遭受嘲笑和排斥，导致社会适应困难。需关注儿童 心理健康，提供必要的帮助和支持。
生育能力受损
卵巢功能早衰
女性性早熟患者可能因卵泡过早耗竭导致卵巢功能早衰，影响生育能力。需定期监测卵 巢功能，及时采取保护措施。
定期随访与评估
定期随访
心理健康评估
建议患者定期到医院进行随访，以便 医生及时了解患者的病情变化，调整 治疗方案。
关注患者的心理健康状况，定期进行 心理评估，及时发现并处理心理问题 ，促进患者的身心健康发展。
生长发育评估
性早熟的规范诊断
性早熟的规范诊断摘要性早熟是指性发育早于正常儿童，第二性征在不恰当的年龄提前出现。
依据发病机制分为中枢性性早熟和外周性性早熟。
诊断依据临床表现、下丘脑-垂体-性腺轴活性及性腺发育状态评估等。
性早熟的病因及临床表现复杂，容易被延误，也容易被过度检查和治疗，了解正常青春发育进程及性早熟定义、分类及常见病因、诊断措施和诊断思路，有助于提高基层儿科医师对性早熟的认识，以期性早熟儿童能被及早发现并得到规范诊治。
青春期是从儿童过渡至成人的重要阶段，包含三大事件：性发育、身高增长及体成分和心理行为的改变。
正常的青春期经历了从下丘脑-垂体-性腺轴的发动、性腺发育、第二性征和内外生殖器的发育以及生殖系统功能逐渐成熟，具备生育能力，同时也伴随体格线性生长加速、身体成分和形体的改变以及心理行为的变化，最终发育成具备成年体格、生育能力和具健康心理行为的成年个体。
青春期的启动机制目前尚未能完全明确，青春期的始动年龄也与人群、种族等有关。
当性发育发生早于界线年龄（基于正常人群的流行病学调查资料而设定），则属于性早熟。
性早熟的发病机制、分类、临床表现复杂，既可以是正常青春发育的变异（勿需过度检查和干预），也可存在肿瘤等基础疾病，或因提早出现的性激素水平及性征发育症状而带来心理行为方面、影响远期成年身高等问题。
了解正常青春发育进程及性早熟定义、分类、病因、辅助诊断手段及诊断思路，有助于临床医师规范化诊治性早熟。
一、正常青春发育表现及性早熟定义1.正常青春发育表现及分期：正常青春期的第二性征从出现至发育成熟具有特定的模式，为便于评估，第二性征发育的成熟度通常以Tanner分期表示。
正常的青春期发育遵循特定顺序并呈持续进展状态直至发育成熟。
正常女孩青春发育一般是以乳房发育为初始征象，仅少数（10%~16%）以阴毛发育先呈现。
阴毛可单独受控于肾上腺皮质的雄激素，与性腺轴无关，故与乳房发育可以是分离的。
一般在乳房发育2~3年后初潮。
正常男孩青春发育最早的表现是睾丸增大，继之为阴囊变松、着色，阴茎增长、增粗以及阴毛呈现。
儿童性早熟诊治进展分析
六、治疗4：
此药能有效抑制骨龄的增长。使
BA/CA下降，实现CA对BA的追赶。 从而成年身高增长。剂量5080ug/kg/ 次，每 4 周 1 次，对 BA>13 岁者一般不用。 停药后HPGA约一年恢复正常。
小结
女孩在8岁以前、男孩在9岁以前呈现性发育征象，即为性早
熟；性激素的分泌受下丘脑-垂体-性腺轴的调节。
三、病理生理6
（ D）松果体分泌的黑素紧张素 对下丘脑 GnRH 释放有抑制作用， 推测青春发动与黑素紧张素有关。
三、病理生理7
青春发动除与内源性下丘脑发育的成熟
有关，尚有外周环境信号的干预，包括 营养、生长、应激、物理活动等。但其 可改变性成熟的进程，而非决定青春发 育所必需。
三、病理生理8
四、临床表现1：
A、CPP：女孩：乳房发育（<8y），
身高加速，继之阴毛发育，腋毛出现， 最终有初潮（<10岁）。 男孩：睾丸、阴囊增大、着色，阴茎 增大、腋毛、阴毛出现，身高增长加速， 喉结出现，继之遗精。 最终长骨骺闭合提前，生长早期停止， 成人期矮小。精神发育和体格发育间不 均衡。
性早熟分真性、假性、部分性。 特发性真性性早熟致骨骼成熟过快和骨彀提前愈合导致最终
矮小。
促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）可以治疗此病，改
善身高。
思考题
哪种性早熟病人需要干预治疗？哪种可以 不治疗，暂时观察？
谢 谢
生长激素缺乏症
目的与要求ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
掌握生长激素缺乏症的定义、病因分类，临
GHD的病理生理
大脑皮层 等
多巴胺、5-羟色胺、去甲肾上腺素
+ 下丘脑 垂 体
儿童性早熟治疗方法
儿童性早熟治疗方法儿童性早熟是指女孩在8岁之前出现乳房发育或月经初潮，男孩在9岁之前出现阴茎及睾丸发育的现象。
性早熟不仅会导致生理、心理等方面的问题，还会对孩子的生长发育和社交能力产生影响。
因此，及早进行治疗十分重要。
在治疗儿童性早熟时，首先要确定是真性早熟还是假性早熟。
真性早熟通常是由于垂体、性腺等内分泌系统的异常引起，需要进行全面的内分泌检查来确定具体的病因。
而假性早熟则是由于一些外界因素（如肥胖、营养过剩、家族史等）引起的，可以通过控制外界因素来纠正。
对于真性早熟的治疗，主要包括以下方法：1.内分泌治疗：使用激素抑制剂和促性腺激素释放激素类药物，以抑制性腺的发育和性激素的分泌。
这些药物可以延缓骨龄的提前发育，减慢骨质疏松的进展。
2.手术治疗：对于一些特殊病例，可以考虑手术治疗。
例如，在垂体瘤引起的性早熟中，可以通过手术切除瘤体来解决问题。
3.心理辅导：儿童性早熟患者常常会面临身体和心理上的困扰，因此需要进行心理辅导，帮助他们调整心态，减少焦虑和自卑感。
4.生活方式干预：保持正常的体重和营养，避免摄入过多的动物脂肪和添加剂，增加运动量，有助于调整儿童的内分泌状态。
对于假性早熟的治疗，主要可以采取以下方法：1.控制体重：对于肥胖或超重的孩子，需要控制饮食，减少高热量食物的摄入，并加强体育锻炼，帮助孩子恢复正常体重。
2.注意饮食搭配：合理搭配食物，确保摄入营养均衡。
多吃蔬菜水果，少吃高糖高脂食物。
3.增加运动量：增加户外运动时间，鼓励孩子参加体育活动。
适量运动有助于消耗能量，保持身体健康。
4.家庭支持：家长要给予孩子正确的指导和鼓励，帮助孩子树立正确的饮食观念，避免过度摄入高能量食物。
以上是治疗儿童性早熟的一些常见方法。
在治疗过程中，家长需要积极配合医生的治疗，帮助孩子保持良好的生活习惯，并定期复查，及时调整治疗方案。
同时，给予孩子充分的关爱和支持，加强心理辅导，有助于孩子顺利度过困难时期，促进其健康发展。
性早熟临床路径
性早熟临床路径（2016年版）一、性早熟临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为性早熟（ICD：E30.100）。
（二）诊断依据。
根据《中枢性性早熟诊断与治疗共识（2015）》，中华儿科杂志，2015,53（06）：412-418。
临床表现：1、女孩8岁前、男孩9岁前出现第二性征；2、线性生长加速，年生长速率高于正常儿童；3、骨龄超前1年以上；4、性腺增大：女童在B超下见卵巢容积＞1ml，并可见多个直径＞4ml卵泡；男童睾丸容积≥4ml，并随病程延长呈进行性增大。
（三）进入路径标准。
1、符合性早熟诊断标准。
2、8岁以后出现第二性征，但是骨龄进展过快，生长潜能受损。
（四）标准住院日。
1天．（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目LH(0’,30’,60’,90’,120’)，FSH（0’,30’,60’,90’,120’）。
2.根据患者病情进行的检查项目（酌情选择）雌二醇、睾酮、泌乳素、孕酮、OGTT、生化全项、皮质醇、ACTH、甲状腺功能、骨龄，盆腔B超，垂体MRI+增强。
（六）治疗方案的选择。
注射用水5ml+戈那瑞林100ug/ m2或曲普瑞林针2.5ug/kg普瑞林针（0.1g/支，最大量100ug）静脉推注或皮下注射st 。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
无（八）手术日。
无（九）术后恢复。
无（十）出院标准。
完善LHRH激发试验后出院。
（十一）变异及原因分析。
出现发热等感染情况，可能影响化验结果，需待体温正常以后才能进行上述检查。
二、性早熟临床路径执行表单适用对象：第一诊断为性早熟（ICD-10：E30.100）；患者姓名：_______ 性别：_______ 年龄：_______门诊号：_______住院号：_______住院日期：___年___月___日出院日期：___年___月___日标准住院日：≤2__天。
性早熟的临床诊断及治疗
GH 与GnRHa联合治疗（一）
GnRHa临床应用结果
• 其使垂体促性腺激素分泌得到有效抑制， 从而使性早熟临床症状得到控制。
• 由于性激素水平降低，生长速率亦随之 降低，防止了骨骺过早愈合。
青春发育启动的关键基因－GPR54
• 该基因定位于19号染色体 • GPR54基因缺陷－家系原发性性腺发育 不全（沙特阿拉伯）
三、性早熟的分类和病因
• 真性性早熟 中枢性性早熟（CPP）或 GnRH依赖性性早熟
• 假性性早熟 外周性性早熟或非GnRH 依赖性性早熟
• 部分性性早熟或不完全性性早熟
性早熟的临床诊断及治疗
（附病例解读）
• 性早熟是指性发育启动年龄显著提前 （较正常儿童性发育年龄提前二个标准差以上）
• 女孩8岁前，男孩9岁（或10岁）前出 现第二性征的发育。
[青春发育年龄提前的年代趋势]
初潮年龄
• 19世纪～20世纪中期 美国和西欧 从17岁提前至14岁 北欧 0.3岁/10年， 法国 0.17岁/10年
• 疗效：
能有效改善CPP的成人身高 637例CPP女童Meta分析：75%的CPP达遗传靶 身高范围；中山一院报道：96.6%（30个月）达遗传 靶身高。
• 不良反应
一过性HPGA轴兴奋，首剂后可发生撤退性阴道出血 ； 头痛、潮热，持续短，不影响治疗； 骨矿物质密度（BMD）减少或不变。
• 安全性
亮丙瑞林、曲谱瑞林： 剂量 11.25mg 肌肉注射 每3m一次
另 戈舍瑞林 D-丝氨酸 剂量 10.8mg 皮下埋植 每3m一次
12个月缓释剂 组氨瑞林 50mg 皮下埋植 每12m一次
性早熟
解放军总医院内分泌科主任， 主任医师、糖尿病专业委员会主任 委员。 中国医师协会内分泌代谢分会 副会长。
性早熟的诊断和治疗
Diagnosis and Treatment of Precocious Puberty
青春期生长速度监测： 生长速度是青春期前的2～3倍，并出现性征
Tanner分级-青春期发育的评价:女性
Pubertal Rating According to Tanner Stages-female
女性性征发育分期
青春发育 乳房
B1:幼儿型 B2:乳房、乳头稍增 大高起--青春期启动 B3:乳房呈连续轮廓 较前增大 B4:乳晕突出，乳房 形成小阜，乳房乳 头继续增大 B5:成人型，完全成 熟，小阜消失
特发性：
女约90％，男约20％
中枢性病变：
1. 下丘脑错构瘤 2. 其它下丘脑肿瘤 (如神经胶质瘤、星形细胞瘤、室管膜瘤、松果体
瘤生殖细胞瘤等） 3. 大脑畸形、脑积水、鞍隔发育异常、脊髓脊膜突出、异位神经垂体 4. 损伤（颅脑放射治疗、脑外伤、感染、围产期损伤
早期服用性激素（GnRH非依赖性性早熟治疗后）
下丘脑-垂体-性腺轴年龄特征:女性
胎儿期：8周胎龄卵巢有少量激素分泌（A，E）且非Gn依赖 3个月前Gn低水平 胎中期Gn和GnRH平行上升，FSH/LH≈2 高浓度的Gn对卵巢发育重要：引起卵泡发育 胎后期H-P-G-A近成熟，负反馈敏感↑ 胎盘分泌的P，E抑制GnRH和Gn 新生儿：娩出后母体P，E戒断→Gn↑，FSH/LH↑≈2：1，E2↑ 新生儿------婴儿期：延续高性激素状态，呈minipuberty。临床可见 婴儿期皮脂腺分泌旺盛“痤疮性湿疹” 。 1岁后： Gn -E2显著下降。3岁最低Gn。 儿童期：3‾6岁，6岁Gn低谷，LH：0.07IU/L 青春期：开始前1年时，脉冲分泌Gn，LH达0.14IU/L，渐渐升高 成人期：周期性变化
性早熟诊疗指南(试行)
性早熟诊疗指南（试行）一、定义性早熟（precocious puberty）是指男童在9岁前，女童在8岁前呈现第二性征。
按发病机理和临床表现分为中枢性（促性腺激素释放激素依赖性）性早熟和外周性（非促性腺激素释放激素依赖性）性早熟，以往分别称真性性早熟和假性性早熟。
中枢性性早熟（central precocious puberty, CPP）具有与正常青春发育类同的下丘脑-垂体-性腺轴（HPGA）发动、成熟的程序性过程，直至生殖系统成熟；即由下丘脑提前分泌和释放促性腺激素释放激素（GnRH），激活垂体分泌促性腺激素使性腺发育并分泌性激素，从而使内、外生殖器发育和第二性征呈现。
外周性性早熟是缘于各种原因引起的体内性甾体激素升高至青春期水平，故只有第二性征的早现，不具有完整的性发育程序性过程。
二、病因（一）中枢性性早熟。
1.中枢神经系统器质性病变，如下丘脑、垂体肿瘤或其他中枢神经系统病变。
2.由外周性性早熟转化而来。
3.未能发现器质性病变的，称为特发性中枢性性早熟（idiopathic CPP, ICPP）。
4.不完全性中枢性性早熟，是CPP的特殊类型，指患儿有第二性征的早现，其控制机制也在于下丘脑-垂体-性腺轴的发动，但它的性征发育呈自限性；最常见的类型为单纯性乳房早发育，若发生于2岁内女孩，可能是由于下丘脑-性腺轴处于生理性活跃状态，又称为“小青春期”。
女孩以ICPP为多，占CPP的80%-90%以上；而男孩则相反，80%以上是器质性的。
（二）外周性性早熟。
1.按第二性征特征分类：早现的第二性征与患儿原性别相同时称为同性性早熟，与原性别相反时称为异性性早熟。
2.常见病因分类2.1女孩（1）同性性早熟（女孩的第二性征）：见于遗传性卵巢功能异常如McCune-Albright综合征、卵巢良性占位病变如自律性卵巢囊肿、分泌雌激素的肾上腺皮质肿瘤或卵巢肿瘤、异位分泌人绒毛膜促性腺激素（HCG）的肿瘤以及外源性雌激素摄入等。
性早熟诊断与治疗的现状和进展
一
二 、 于性 早 熟 的病 因和 发 病 机 制 关
性 早 熟 的
病 因 随性 别 不 同 而 异 ，Ｃ Ｐ 中 女 性 患 儿 约 ８ ％ ～ Ｐ ０
、
关于性早 熟 的定 义和分 类
经 典 的 Ｗ ｉ ｌ ．
９ ％为特 发 性 （ 体 质性 ） 而 男 性 仅 约 ４ ％。器 质 ０ 或 ， ０
体 一性 腺 轴 （ ＧＡ） ＨＰ 的控制 。下 丘脑 以间歇 性 脉 冲
４ ０ ３ ） 罗小平 王慕 逖 ３０ ０
需 进 行 进 一 步 检查 ； 孩 性 早 熟 现 行诊 断 标 准 暂 不 男
变 。需 要 注 意 的是 该 项 研 究 并 未 包 括 内分 泌 实 验 检 查 或 随访 资 料 。其 他 国家 或 人种 尚无 新 近相 关 资
促进卵巢或睾丸的发育并分泌雌二醇 （ 或睾酮 。 Ｅ） 青 春 期前 儿 童 下丘 脑 分 泌 的 Ｇｎ ＲＨ 量甚 少 ， 体 一 垂
性早熟的诊治进展
性 早熟 是 一 种 常 见 的 儿 童 发 育 异 常 ， 有 多 变 异 性 ， 具 对 患 儿 有 生理 及 心 理 上 双 重 影 响 。 本 病 有 迅 速 发 展 的 趋 势 和
１ 性早 熟定 义及 分 子 学病 因
高活 性 可 促 进 睾 酮 分 泌 而使 青 春 期 提 前 。但 近 期 有 关
Ｃ Ｐ Ａ １ Ｙ ３ ４ Ｂ和 Ｃ Ｐ多 态 性 对 月经 初 潮 年 龄 影 响 的研 究 表 Ｙ
１ １ 定义 ．
性 早熟 一般指 女孩 ８岁前 、 男孩 ９岁前 呈现第
山东 医药 ２ ０ ０ ８年 第 ４ ８卷第 ４ ４期
・
综述 与讲 座 ・
性 早 熟 的诊 治进 展
冯 冰 ， 姜 敏 马 丽霞 李桂 梅 ， ， （ １山东大 学附属 省 立 医院 ， 东济南 ２０２ ； 东大学 齐鲁 儿 童 医院） 山 ５０ １２山
［ 关键词 】 性早熟 ； 儿童
动态变化 ， 必须尽早做 出正确诊断 ， 密切 观察其青春期进 展 、 身高增 长 、 骨龄发育 、 生殖 功能发育及心 理状况 ， 并及时给予
干 预 和 治疗 ， 能 使 患 儿 最 终 身 高 （ Ａ 达 到 靶 身 高 （ Ｈ） 才 Ｆ Ｈ） Ｔ
或理想身高 。现将性早熟 的诊 断及治疗进展综述如下 。
应 干预措施 。另有学者认为 ， 乳房早发育并 不能完全 代表真
正 青春发育 ， 房发 育年 龄和初 潮年龄可出现分离现象 。 乳 １２ 分子学病 因 ． 近 年来基 于分子 水平 的研 究表 明 ， 春 青
性早熟讲稿
性早熟讲稿跟着生活程度的进步，我国小孩的平均身高呈明显增高趋势，但也由此产生全社会对身高的期望值随之升高。
家长对本身小孩的要求也越来越高，不仅表示在对学业，更重要的是外表，专门是身高，因此儿童身高不睬想、性早熟越来越受到人们的看重。
身高不睬想的缘故：一、进展激素缺乏症（GHD）进展激素缺乏性矮小是一种下丘脑垂体内渗出疾病，其临床症状为：胎儿期进展近乎正常，但在出逝世后减缓，儿童身高的增长自少小至芳华期均明显地落后于同年纪、同性其余正常儿童。
诊断标准：①身材矮小，身高低于于同地区、同种族、同性别、同年纪身材正常儿童的身高平均值低两个标准差以上，或者落后于第3百分位；②年进展速度低于4cm；③骨龄落后于实际年纪2年以上；④经两种进展激素激发实验，进展激素峰值均低于10ug/L。
出功能不正常。
GH峰值﹤5ug/L，为GH完全缺乏；峰值5—10ug/L，为GH部分缺乏。
任何两种亦必须两种以上药物刺激实验成果都不正常时，才能够确诊为GHD。
治疗—常用进展激素替代疗法★进展激素（rhGH）用量用法：0.1～0.15IU/kg/d睡前1小时皮下打针治疗应连续至骨骺愈合为止。
治疗时年纪越小，后果越好，以第一年后果最好。
二、非进展激素缺乏简单介绍常见几种。
1、特发性矮小（ISS）特发性矮小，又称正常矮小，患儿身形平均，出身时身长体重正常，骨龄和年纪相当，智能正常，但身高低于同年纪2SD，进展激素激发实验正常（大年夜于10ug/L），家族性矮小多属于特发性矮小。
应用进展激素可比原最毕生高进步5—7cm.。
★进展激素用量用法：0.15～0.2IU/kg/d睡前1小时皮下打针2、宫内进展迟缓性矮小宫内进展迟缓（IUGR）指足月新生儿体重或身长低于同胎龄正常—2SD,宫内进展迟缓性矮小是指IUGR患儿生后身高不克不及赶上儿童进展速度，芳华期前年增长只有4—5cm，身长落后于正常儿童身长均数—1SD以下。
★进展激素用量用法：0.1～0.15IU/kg/d睡前1小时皮下打针3、特纳氏综合征（Turner syndrome）即先本性卵巢发育不全症，为一种染色体遗传病（缺乏第二条X染色体）。
性早熟诊疗指南
性早熟诊疗指南【定义和病因分类】性早熟是指女孩在8岁前，男孩在9岁前呈现第二性征的发育异常性疾病。
按发病机理不同性早熟可分为两大类：中枢性性早熟，又称真性性早熟或促性腺激素释放激素依赖性性早熟；外周性性早熟，又称假性性早熟或非促性腺激素释放激素依赖性性早熟。
性早熟的常见病因有：特发性性早熟、获得性(放疗、炎症、外伤、手术、肿瘤、积水、颅内压升高)性早熟、肾上腺疾病如先天性肾上腺皮质增生症、肾上腺肿瘤等引起的性早熟、性腺肿瘤如卵巢肿瘤、畸胎瘤、睾丸间质细胞瘤等引起的性早熟、摄入外源性甾体激素引起的性早熟等。
【病史询问要点】1.详细询问性发育的时间、顺序、是否呈进行性以及进展速度。
2.详细询问近期是否接触避孕药和其他含激素的保健品或药物。
3.了解有无窒息、产伤、颅脑外伤和感染的病史。
4.了解父母青春期发动的年龄。
5.了解生活环境、饮食习惯、生长和智力情况。
【体检要点】1、评估第二性征发育程度(按Tanner标准分期)，乳房、外阴有无着色，处女膜有无水肿。
乳房、睾丸双侧大小和质地。
2、皮肤有无咖啡斑、色素沉着、水肿和多毛。
3、身高、体重、智力、甲状腺大小，腹部有无肿块。
【辅助检查】1、下丘脑-垂体-性腺轴激素检查1)基础血清促卵泡素(FSH)、促黄体素(LH)、雌二醇(E2)或睾酮(T)水平。
2)促性腺激素释放激素激发试验。
2、骨龄检查。
3、颅脑MRI或CT。
4、盆腔超声检查：子宫、卵巢、卵泡。
5、睾丸超声检查。
6、其他(根据患儿宾病情选择性检查)：7、血清绒毛膜促性腺激素(HCG)、脱氢表雄酮(DHS)、雄烯二酮(A2)、双氢睾酮(DHT)、17羟孕酮(17OHP)、肾上腺促皮质激素(ACTH)和肾上腺CT检查。
【诊断要点】中枢性性早熟：1)第二性征提前出现(符合定义的年龄)，并按正常发育程序进展。
2)血清促性腺激素升高达青春期水平。
(1)LH基础值：第二性征已达到青春中期程度并LH基础值＞5.0IU/L。
【性别教育】性早熟最佳治疗期
【性别教育】性早熟最佳治疗期1性早熟最佳治疗期性早熟需要早期诊断和治疗。
性早熟患儿治疗的早晚与疗效有密切关系。
病程较短，病情较轻的，治疗效果好，对最终身高的改善明显。
如果被诊断为假性早熟的儿童不及时采取措施进行干预，他们很可能会演变成真正的性早熟。
对于真正的性早熟，不及时治疗会影响孩子一生的身高。
因此，专家建议，性早熟的治疗越早越好！注意：5-6岁用药物比较好控制病情发展，而7-8岁用特殊药物才起效，超过12岁基本上失去了治疗时机。
2如何治疗性早熟1、药物治疗CPP治疗的目的是以提高儿童成年身高为核心，同时也应注意预防性早熟和月经初潮早期引起的心理问题。
GnRH类似物（GnRHa）通常用于治疗CPP。
目前，中国可用于儿童的GnRHa缓释制剂包括曲普瑞林和醋酸亮丙瑞林。
gnrha能有效抑制lh分泌，使性腺暂停发育、性激素分泌回至青春前期状态，从而延缓骨骺的增长和融合，尽可能达到延长生长年限、改善最终成年期身高的目的。
（1） GnRHa的应用指征1）为达改善成年期终身高目的适用指征为生长潜能明显受损和同时还有剩余生长潜能的患儿，即骨龄明显超前而骺端尚未开始融合者。
具体建议如下：①骨龄≥年龄2岁；女童≤11.5岁，男童≤12.5岁。
② 据预测，成年女孩的身高<150cm，男孩的年龄>1岁，骨龄/身高年龄>1岁，或骨龄判断的身高年龄增加>1岁。
2）慎用的指征改善成年身高的疗效差，有以下情况时应酌情慎用：① 治疗开始时，女孩的骨龄>11.5岁，男孩>12.5岁。
②遗传靶身高低于正常参考值2个标准差者，应考虑其他导致矮身材原因。
3）不应使用的适应症。
在以下情况下，单独使用GnRHa对提高成人身高没有显著影响：①骨龄女童≥12.5岁，男童≥13.5岁；② 女孩月经初潮一年后或男孩遗精一年后。
4）不需应用的指征① 当性成熟过程缓慢（骨龄的进展不超过年龄的进展）时，对成年期的身高几乎没有影响，不需要治疗。
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中国实用儿科杂志 1999 年 7 月 第 14 卷 第 7 期
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酮(testolactone) 与安体舒通合用可抑制雄激素合 成 ,但 1～3 年后会发生脱逸 。酮康唑是另一推荐药 物 ,能抑制细胞色素 P450 C17 系统 ,阻遏性甾体的合 成 ,每日 4～8mg/ kg ,分 2 次服 。但剂量大和疗程长 时会发生肾上腺皮质功能减退并有肝毒性 (部分较 严重 ,停药后可逆) ,少数发生肾损害和间质性肺炎 , 因此对长期 (1 年以上) 应用时应严密观察 ,因本药 尚无 长 期 应 用 的 经 验 。环 丙 睾 酮 ( cyproterone , androcur ,色普龙) 有较强抗雄激素作用 ,可用于家 族性高睾酮血症 ,建议每日剂量 70～150mg/ m2 ,分 2 次服 。本药也有肝功损害及抑制皮质醇的副作用 , 应予以注意 。当此类假性性早熟转化为真性性早熟 时可按 ICPP 治疗 ,但疗效不明确 ,尚无成熟经验 。 313 单纯性乳房早发育 不必治疗会自行消退 ,但 应随访监测其是否向 ICPP 转化 。
1 生长激素缺乏症 ( GHD) 的病因
生长激素分泌的能力个体差异很大 ,表现为完 全性生长激素缺乏和部分性生长激素不足 。当生长 激素分泌不能维持正常生长时 ,即表现为 GHD ,其 生长速度与正常人相比明显减慢 ,身高与骨龄明显 落后和延迟 ,这种与正常的偏离随年龄的增长而增 加 ,除非已开始生长激素替代治疗[1 ] 。 GHD 可以有明显的器质性病因 ,也可以是特发 性的 (原因不明) 。大约 50 %儿童 GHD 为特发性的 , 其中部分患儿经仔细检查仍可发现有器质性病变 ,如 垂体微小的发育异常 ,鼻中隔 - 眼发育异常 ,或与生 长激素释放激素 ( GHRH) 释放有关的下丘脑病变等 。
2 性早熟的诊断
性早熟的诊断分为两步 ,首先确定是真性或假 性性早熟 ,第二步作具体病因鉴别诊断 。 211 临床表现 CPP 女孩的乳房发育呈进行性 , Tunner Ⅱ、Ⅲ期时乳晕无明显色素沉着 ,假性性早熟乳 晕色深与发育期不一致 。男孩 CPP 时睾丸容积对称 性增大 ( > 3ml) ,假性性早熟者睾丸不增大。如一侧睾 丸无痛性增大提示有发生肿瘤的可能 。对病程短者有 时难以鉴别 ,定期随访是较为有用的临床鉴别手段 ,性 特征呈进行性表现伴生长加速 ,提示可能为 CPP。 212 垂体 - 性腺轴激素检查 血黄体生成激素 (L H) 水平增高是 CPP 的重要诊断依据 ,但 L H 呈脉冲 分泌以及青春早期其脉冲仅在晚间发生 。近年用超敏 感的免疫化学发光法( ICMAS) 测定 L H、FSH ,灵敏度达 0102IU/ L ,用此法发现青春早期 L H 基础值可比青春 前期高 100 倍。L H 在 011～013IU/ L 已可明确提示进 入青春期。目前 ICMAS 尚不能在临床广泛开展。 由于以上情况使 GnRH 激发试验成为 CPP 诊 断的 重 要 手 段 。方 法 为 用 GnRH ( L HRH) 215 ～ 3μg/ kg 静脉注射 ,于 0 、30 、60 、90 及 120 分钟时采 血测 L H 和 FSH ,次日晨测雌二醇 ( E2) 。放射免疫 法测定 L H 激发峰值 ,女孩 > 12IU/ L ,男孩 > 26IU/ L , L H 与 FSH 之比 > 1 ,提示为 GnRH 依赖性性早熟 。 在发育极早期有时可呈假阴性 。性激素升高对于 CPP 诊断有帮助 ,但不能与假性性早熟鉴别 。 213 影像学检查 女孩可经 B 超观察子宫 、卵巢 。 卵巢容积 > 1ml (长径 ×宽径2/ 2) 以及有多个直径 ≥
L H 不升高 。持续高雄激素血症可诱发 CPP。 b1 先天性肾上腺皮质增生症 是男孩假性性 早熟较常见的病因 ,见于 21 - 羟化酶和 11 - 羟化酶 缺陷 ,后者有高血压 。本症幼儿早期即可有性早熟 表现 ,也可诱发 CPP 。女孩中本症是矛盾性性早熟 常见的病因 。
3 治疗
311 真性性早熟 对有中枢器质性病变的 CPP 可 针对病因治疗 : 如肿瘤手术摘除 ,脑积水减压引流 等 ,但对异构瘤 、蛛网膜囊肿则不宜手术 ,因它们是 先天发育异常而非进行性的占位性病变 。除非产生 颅压升高等压迫症状时才可手术 。其治疗与特发性 真性性早熟相同 。甲状腺功能减退所致 CPP 若发育 期尚早 ,则甲状腺素替代治疗后性征可消退 ,但确诊 时已在青春中后期者则难以逆转而需按 ICPP 治疗 。 ICPP 的治疗 治疗目的是最大限度地减少与同 龄人的差距 ,依次包括 : ①改善成年最终身高 ; ②控制 和减缓第二性征的成熟度和速度 ; ③预防初潮早现 ; ④恢复相应年龄应有的心理行为 。 目前 ,推荐使用的药物是 GnRH 类似物 ( GnRHa) , 它是将天然的 GnRH 第 6 位上的 L - 甘氨酸用另一 氨基酸人工置换而成 。GnRHa 具有天然 GnRH 活 性 ,但其半衰期延长 ,生物活性更强 ,它对受体产生长 时间持续作用而使受体发生降调节 ,导致垂体分泌 L H 的细胞对 GnRH 去敏感和受体后负反馈机制激活 通路阻断 ,L H 合成分泌受阻而使性腺活动受抑 。但 停药后下丘脑 - 垂体 - 性腺轴功能恢复正常 。 临床用其缓释型制剂 ,4 周 1 次皮下或深部肌 肉注 射 ( 按 不 同 制 剂 的 要 求 ) 。每 次 剂 量 50 ～ 60μg/ kg ,首次剂量可较大以形成足够抑制 ,2 周后 强化 1 次再进入 4 周的维持 。药物通过对性激素抑 制而使骨龄增长减慢 ,推迟骨骺融合时间而延长生 长时间改善最终身高 。为此 ,若治疗时间太短 (1 年 以内) 或开始治疗时骨龄超过 12 岁半者效果较差 。 剂量大时会抑制生长 ,因此如生长速度 < 4cm/ a 时 应在不影响性腺抑制疗效的前提下适当减量 ;此外 , 原生长潜能差者效果亦差 。治疗中应监测生长速 度 、骨龄和性激素水平以全面判断疗效 。 成熟过程进展缓慢的 ICPP 不必治疗 ,因其成 年身高不受影响 。 312 假性性早熟 除针对病因治疗外 ,对 Gs (α) 基 因变异所致性腺自主性激活的早熟 , 在未转化为 CPP 前以抑制性激素合成为主要治疗方法 。睾内
(1999 - 03 - 20 收稿)
生长激素缺乏ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ的病因、分类和治疗
陈凤生
人一生中的生长速度 (线性生长) 的变化是从胎 儿的极高值到成人的零值 。出生前的生长受遗传及 母体内环境因素的影响 。出生后的生长除受遗传和 环境因素影响外 ,还要受到生长激素 、甲状腺素 、糖 皮质激素 、性激素等激素之间复杂的相互作用的影 响 ,如果这些激素异常 ,将影响正常生长发育 。生长 缓慢的儿童根据身材矮小的程度和骨龄可以初步得 以判定 。
中国实用儿科杂志 1999 年 7 月 第 14 卷 第 7 期
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专题讨论
小儿内分泌疾病的诊治进展
性早熟的诊断和治疗进展
杜敏联
1 青春期的发动和性早熟的分类
正常青春期发育的发动源于下丘脑脉冲分泌释 放促性腺激素释放激素 ( GnRH) ,从而激活垂体 性腺轴 。分泌 GnRH 神经元的激活机制虽不十分 明确 ,但迄今较为公认的观点为 :营养与青春期发动 之间有其固有联系 ,青春期发动及初潮呈现均需要 有临界体重和总脂重量 。发育与体重和身体成分间 的联系是通过某些代谢信号得以实现的 。相关的代 谢信号有胰岛素样生长因子 - Ⅰ( I GF - Ⅰ) 、转化 上皮生长因子 、瘦素 (leptin) 和兴奋性氨基酸等 。晚 近认为 I GF - Ⅰ是联系营养和生殖的纽带 ,是青春 期发动的重要信号之一 。瘦素是近年发现的由脂肪 细胞分泌的代谢调控激素 ,具有调节 (抑制) 食欲和 作为代谢信号调控生殖轴的功能 。正常儿童生后瘦 素血质量浓度逐渐升高 ,需达到某一临界值时才能呈 现青春期发动 。各代谢信号又可受多种细胞因子的 诱导及调控 ,因此目前认为青春期发动过程是分泌 GnRH 的神经元受多种细胞因子网络性激活的结果 。 性早熟是指女孩在 8 岁前 、男孩在 10 岁前出现 第二性征发育 。性早熟经典地分为真性和假性两大 类 ,现按其发生机制将真性性早熟称为 GnRH 依赖 性性早熟或中枢性性 早 熟 ( CPP) , 它 必 须 具 有 垂 体 - 性腺轴的发动 、成熟呈进行性直至具有生育力 。 假性性早熟又称为非 GnRH 依赖性性早熟 ,无性腺 轴发动 。另外 ,尚有一类称之为不完全性性早熟或 青春发育变异 ,沿用名称为单纯性乳房早发育和单 纯性阴毛早发育 。单纯性乳房早发育是下丘脑部分 性激活 ,垂体以分泌促卵泡成熟激素 ( FSH) 为主 ,故
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中国实用儿科杂志 1999 年 7 月 第 14 卷 第 7 期
4mm 的卵泡 ,提示卵巢已开始发育并随成熟度而增 大 。B 超又是诊断卵巢肿瘤和卵巢囊肿的最有用的 手段 。子宫增大 、内膜清晰甚至增厚提示有显著性 雌激素作用 ,若不伴卵巢发育影像则多为外源性性 激素作用 (如误服避孕药) 。 对所有 CPP 男孩以及 6 岁以下 CPP 女孩 ,或虽 已 6 岁以上但发育进展迅猛 ,或伴有拟似中枢症状 者 ,应做鞍区 CT 或 MRI 以发现中枢器质性病变 , MRI 对分辨新生物的敏感度高于 CT。 214 骨龄 骨龄提前可证实有较高性激素水平 。 部分性早熟和 CPP 早期骨龄不提前 。假性性早熟 如先天性肾上腺皮质增生症在两性都有骨龄提前 。 骨龄虽无诊断特异性 ,但在治疗中骨龄是疗效判断 的重要监测指标 。 215 病因及鉴别诊断 21511 真性性早熟的病因 确诊 CPP 后首先需明 确有无中枢神经系统异常 。除后天性肿瘤外 ,先天 性中枢病变可在 2～3 岁时发生 CPP 的表现 ,常见 的有蛛网膜囊肿 、下丘脑异构瘤 、透明中隔 - 视神经 发育不良 、脑积水等病变 。获得性的其它病变有感 染 、外伤 、受放射辐射或放射治疗后。少数见有继发 于脑水肿后。此外 ,原发性甲状腺功能减退因反馈性 促甲状腺激素 ( TSH) 分泌过多 , TSH 的α亚基与 L H、 卵泡刺激素 ( FSH) 的α亚基呈同源性而使 L H、FSH 受体呈激活作用 ,从而引起 CPP ,对有生长迟缓的 CPP 应常规检查甲状腺功能 。 排除中枢器质性病变后拟诊断为 ICPP。近年报 道在慢性营养不良恢复中发生显著生长追赶后可诱发 性早熟 ,尤其生长追赶时骨龄在 6 岁左右者更易发生。 21512 假性性早熟 a1 自主性性腺病变 是一组遗传性疾病 ,是内 分泌腺细胞表面的 G 蛋白耦联受体α亚基 [ Gs (α) ] 基因发生变异 。此受体影响多个内分泌腺调节的第 二信使调控过程 。受体变异使靶腺不需促激素的作 用 ,受体能自动激活 。性腺细胞 L H、FSH 受体 Gs (α) 变异则使性腺能自主分泌性激素 。女孩见于 McCune - Albright 综合征 ,在幼儿期发生假性性早 熟 ,但因长期的高性激素状态可在骨龄 6 岁后诱发真 性性早熟 。本征可伴肾上腺皮质或甲状腺功能亢进 。 Gs(α) 变异在男孩见于家族性高睾酮血症 (familial testotoxicosis) ,呈男性限性 、常染色体显性遗传 ;一家 族中可连续数代发病 。睾丸除自主性分泌雄性激素 外 ,生精小管可在无 FSH 刺激下发育使睾丸容积增 大 ,在临床上需与真性性早熟鉴别 ,但 GnRH 激发后