胎盘处理知情同意书

胎盘处理协议书

胎盘处理协议书甲方（委托方）：_____________________乙方（受托方）：_____________________鉴于甲方在生育过程中产生的胎盘需要妥善处理，甲方希望委托乙方进行胎盘的合法、安全处理，双方本着平等、自愿、诚信的原则，经协商一致，达成如下协议：第一条胎盘的交付1.1 甲方应在分娩后，将胎盘完整无损地交付给乙方。

1.2 乙方应在接收胎盘时，对胎盘的完整性、健康状况进行检查，并出具接收确认书。

第二条胎盘的处理方式2.1 乙方应根据甲方的意愿及法律法规的相关规定，选择适当的胎盘处理方式。

2.2 胎盘的处理方式包括但不限于：埋葬、火化、捐赠给科研机构等。

2.3 甲方应明确告知乙方其选择的胎盘处理方式，并由乙方负责实施。

第三条胎盘处理的费用3.1 胎盘处理过程中产生的所有费用由甲方承担。

3.2 费用包括但不限于：运输费、处理费、相关行政费用等。

3.3 甲方应在协议签订后，按照乙方提供的收费标准支付相关费用。

第四条胎盘处理的法律责任4.1 乙方应确保胎盘处理过程符合国家法律法规的要求，不得违反相关法律规定。

4.2 如因乙方原因导致胎盘处理不当，给甲方造成损失的，乙方应承担相应的法律责任。

第五条保密条款5.1 双方应对本协议内容及胎盘处理过程中的所有信息保密，未经对方书面同意，不得向第三方透露。

5.2 保密期限自本协议签订之日起至胎盘处理完毕之日止。

第六条协议的变更和解除6.1 本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方协商一致，任何一方不得擅自变更或解除本协议。

6.2 如遇不可抗力因素导致本协议无法继续履行，双方可协商解除本协议。

第七条争议解决7.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决。

7.2 如协商不成，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第八条其他8.1 本协议未尽事宜，双方可另行协商确定。

8.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：_________________ 日期：____年____月____日乙方（签字）：_________________ 日期：____年____月____日。

产妇胎盘处理授权委托书

授权委托书尊敬的医院妇产科医护人员：我，（产妇姓名），身份证号码：（产妇身份证号码），于（入院日期）在贵医院分娩，产下一名健康男/女婴（婴儿姓名），婴儿身份证号码：（婴儿身份证号码）。

在此，我特此委托贵医院妇产科医护人员对我的胎盘进行处理。

根据我国卫生部的相关规定，产妇分娩后胎盘的处理需遵循一定的程序。

为了确保胎盘的合法、合规处理，我特此授权贵医院妇产科医护人员对我的胎盘进行处理，包括但不限于收集、保存、移交、处置等环节。

在此，我明确表示，贵医院妇产科医护人员在处理我的胎盘过程中，无需征求我的同意，即可按照卫生部门的相关规定进行处理。

同时，我也承诺，对于贵医院妇产科医护人员在处理胎盘过程中所采取的任何措施，我将予以充分理解和支持，不追究任何法律责任。

此外，我还授权贵医院妇产科医护人员在必要时，将我的胎盘用于医学研究、教学或其他合法用途。

我明白，贵医院妇产科医护人员在使用我的胎盘时，将严格遵守相关法律法规，保护我的隐私权，确保胎盘的使用不侵犯我的合法权益。

本授权委托书自签署之日起生效，有效期至胎盘处理完毕之日止。

如我在授权期限内对授权事项有异议，我将及时通知贵医院妇产科医护人员，并依法行使我的权利。

特此授权。

产妇签名：_______________产妇身份证号码：_______________签署日期：_______________注意事项：1. 本授权委托书一式两份，产妇和医院各执一份。

2. 产妇签字应为亲手签名，不得代签。

3. 产妇身份证号码应填写完整，以免影响授权的有效性。

4. 授权委托书自签署之日起生效，产妇应在签署后及时将授权委托书交给医院妇产科医护人员。

5. 产妇在授权期限内对授权事项有异议的，应及时通知医院妇产科医护人员，并依法行使权利。

6. 本授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。

如有需要，请咨询专业律师。

妇产科【胎盘处置知情同意书】标准规范人民医院及中医医院日常管理及二甲三甲等级评审用模板

★医院胎盘处置同意书
姓名：病历号：
尊敬的孕产妇及家属您们好:
欢迎您来我院分娩，祝孕妇生产顺利！根据《卫生部关于产妇分娩后胎盘处理问题的批复》卫政法发（2005）123号文件规定，产妇分娩后胎盘应当归产妇所有。

所以您对胎盘的去向有知情和一定的选择权。

请您做出如下选择：（只能选择一项）
（1）放弃□
如果您选择了此项，说明您放弃了胎盘的所有权。

签名：年月日
（2）交医院处置□
如果您选择了此项，说明医生已经把胎盘可能造成传染病传播的可能性告知与您。

谢谢您对我们工作的支持与配合。

签名：年月日
（3）自己带走□
如果您选择了此项，说明医生已经明确告知您，而且您已经知道了对胎盘自食、送人、随意丢弃等造成环境污染及公共卫生问题承担法律责任。

签名：年月日。

前置胎盘知情同意书

2）任何所用药物都可能发生过敏，甚至过敏性休克，严重者危及生命；
3）如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大；
4）患者应提供真实有效的病史材料，否则可能影响治疗效果。
5.特殊风险或主要高危因素
根据病情，可能出现以下特殊的并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
1.安胎过程中可能发生：
1）阴道出血甚至逐渐增多，导致孕妇贫血，或阴道大量出血，需急诊行剖宫取胎术；
2）腹痛出现甚至加剧；
3）感染；
4）胚胎停止发育或胎死宫内。
2.可能进行的检查：
1）常规检查：包括血尿粪三大常规、肝肾功能、血糖、凝血功能、心电图等；
2）定期复查B超了解胚胎（胎儿）及胎盘情况；
3）定期查血常规排除感染可能；
****医院
患者姓名
性别
年龄
病历号
入院诊断：胎盘前置状态；中孕
胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘。
上述情况发生于妊娠28周前，称为胎盘前置状态；发生于妊娠28周后，称为前置胎盘。
前置胎盘（胎盘前置状态）可能发生如下一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同。
理解以上内容Байду номын сангаас签名：
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生签名签名日期年月日
4）根据特殊病情需进行其他检查可能。
3.可能进行的治疗或手术：
1)常规安胎治疗：抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染；

胎盘交接协议书

胎盘交接协议书甲方（产妇）：_____________________身份证号码：_____________________联系电话：_____________________地址：_________________________乙方（医疗机构）：_____________________法定代表人：_____________________联系电话：_____________________地址：_________________________鉴于甲方在乙方医疗机构内分娩，并已同意将胎盘交由乙方处理，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，就胎盘交接事宜达成如下协议：第一条胎盘交接1.1 甲方在乙方医疗机构分娩后，同意将胎盘交由乙方进行处理。

1.2 乙方应确保胎盘交接过程中的卫生安全，并按照相关法律法规及医疗规范进行妥善处理。

第二条胎盘处理2.1 乙方应根据甲方的意愿和法律规定，对胎盘进行相应的处理。

2.2 若甲方有特殊处理要求，应提前书面告知乙方，并由乙方根据实际情况决定是否能够满足甲方的要求。

第三条保密条款3.1 乙方应对甲方的个人信息及胎盘交接事宜保密，未经甲方书面同意，不得向第三方披露。

3.2 甲方亦应保守与胎盘交接相关的所有信息，不得泄露给无关第三方。

第四条违约责任4.1 若乙方违反本协议约定，未能妥善处理胎盘或泄露甲方信息，应承担相应的违约责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。

4.2 若甲方违反本协议约定，给乙方造成损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。

第五条争议解决5.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决。

5.2 若协商不成，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第六条其他6.1 本协议自双方签字盖章之日起生效。

6.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方签字：_____________________日期：____年____月____日乙方盖章：_____________________法定代表人签字：_____________________日期：____年____月____日。

胎盘处理

监利县妇幼保健院
胎盘处置知情同意书
___________：（产妇姓名）
根据卫生部的有关规定，就胎盘处置问题告知如下：
一、产妇分娩后胎盘归产妇所有。

如胎盘可能造成传染病传播的，由医疗机构按照《传染病防治法》和《医疗废物管理条例》的有关规定进行处置。

二、产妇处置本人胎盘的方式有：
1.自愿放弃本人胎盘，由医疗机构按规定进行处置。

2.如分娩前无相关医学检测结果或医学检测结果为阳性，可能造成传染病传播的胎盘，必须由接产医疗机构按照《传染病防治法》和《医疗废物管理条例》的有关规定进行处置。

3.自行处置本人胎盘（经医学检测结果为阴性）。

三、产妇自行处置本人胎盘的，应当注意以下事项：
1.任何单位和个人不得买卖胎盘；
2.产妇应当自备存放胎盘并经消毒的器皿。

3.胎盘自行处置不当所造成的后果由产妇自负，与接产医疗机构无关。

本人已阅读并理解上述规定，根据医务人员告知的检验结果，本人胎盘选择第_____种处置方式：
□第1种处置方式；□第2种处置方式；□第3种处置方式。

产妇（授权委托人）签字：日期：年月日
医务人员签字：日期：年月日。

胎盘及附属物处置协议书

胎盘及附属物处置协议书
姓名年龄床号
家庭住址
孕妇因
来院就诊，于年月日时在分娩
一胎儿，根据卫生部关于《产妇分娩后胎盘处理问题的批复》，产妇分娩后胎盘应归产妇所有，如果胎盘可造成已经查知传染病传播的，医院及时告知产妇后按照《传染病防治法》，《医疗废物管理条例》的有关规定，进行消毒处理，并按照医疗废物处置，如果产妇没查知传染病，胎盘不会找成所查知传染病传播的，产妇可取回胎盘，也可放弃胎盘，要求医院按照医疗废物处理。

因为梅毒，艾滋病等传染病可因胎盘造成疾病传播，院方只能尽到告知义务，告知产妇以及家属。

医生签字
上述情况已经由医师向我讲明，我已理解以上表述，要求对胎盘以及附属物进行如下处理：
一、要回胎盘，附属物，自行处理
二、放弃胎盘及其附属物，由院方按规定处置。

产妇本人签字指印
或者产妇家属签字指印与产妇的关系
年月日。

胎盘委托处理协议书

胎盘委托处理协议书甲方（委托方）：_____________________身份证号码：_________________________联系电话：_________________________乙方（受托方）：_____________________营业执照号码：_____________________联系电话：_________________________鉴于甲方在分娩后希望对胎盘进行专业处理，乙方作为具备相应资质的医疗机构或专业服务提供者，双方经协商一致，就胎盘的处理事宜达成如下协议：第一条委托事项甲方委托乙方对甲方分娩后的胎盘进行专业处理，包括但不限于储存、运输、加工等。

第二条处理方式1. 乙方应根据甲方的要求，提供胎盘的储存服务，并确保胎盘的安全性和完整性。

2. 若甲方需要胎盘的加工服务，乙方应按照甲方的指示进行加工，并保证加工过程符合卫生和安全标准。

第三条费用及支付方式1. 甲方应按照乙方提供的服务内容和标准支付相应的费用。

2. 双方约定，甲方在签订本协议时支付预付款______%，余款在胎盘处理完毕后一次性支付。

第四条保密条款乙方应对甲方的个人信息及胎盘处理过程中的所有信息保密，未经甲方书面同意，不得向任何第三方披露。

第五条违约责任1. 如一方违反本协议约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。

2. 若乙方未能按照约定提供服务，应退还甲方已支付的费用，并按协议约定支付违约金。

第六条争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。

第七条协议的变更和解除1. 本协议一经签订，未经双方书面同意，任何一方不得擅自变更或解除。

2. 若因不可抗力或其他不可归责于双方的原因导致协议无法履行，双方可协商解除协议。

第八条其他本协议未尽事宜，双方可另行协商确定，并以书面形式补充。

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。

胎盘处置协议书

胎盘处置协议书甲方（产妇）：___________________（以下简称甲方）身份证号码：_____________________乙方（医疗机构）：_________________（以下简称乙方）医疗机构执业许可证号：______________鉴于甲方即将在乙方处进行分娩，并就胎盘的处置达成以下协议：第一条胎盘的定义胎盘是胎儿在母体内与母体进行物质交换的器官，通常在分娩后由医疗机构进行处理。

第二条胎盘的处置原则1. 胎盘的处置应遵循法律法规和医疗伦理原则。

2. 胎盘的处置应尊重甲方的意愿和隐私。

第三条胎盘的处置方式1. 甲方有权选择胎盘的处置方式，包括但不限于自行处理、委托乙方处理或捐献给科研机构。

2. 若甲方选择自行处理，应向乙方提供书面申请，并在分娩后立即取回胎盘。

3. 若甲方选择委托乙方处理，乙方应按照医疗废物处理规定妥善处置胎盘。

4. 若甲方选择捐献胎盘，应与乙方签订捐献协议，并由乙方负责将胎盘转交给相关科研机构。

第四条胎盘的保管1. 甲方选择自行处理胎盘时，乙方应提供适当的保管条件，直至甲方取回胎盘。

2. 保管期间，乙方应确保胎盘的安全和卫生。

第五条胎盘的捐献1. 若甲方选择捐献胎盘，应明确捐献的目的、用途和接受机构。

2. 乙方应提供捐献所需的相关文件和指导。

第六条胎盘的处置费用1. 胎盘的处置费用由甲方承担，具体费用根据乙方的收费标准确定。

2. 若胎盘捐献给科研机构，相关费用由科研机构承担。

第七条违约责任1. 任何一方违反本协议的约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。

2. 若因不可抗力导致本协议无法履行，双方均不承担违约责任。

第八条争议解决本协议在履行过程中发生的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。

第九条协议的生效本协议自双方签字盖章之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方签字：_____________________日期：____年____月____日乙方代表签字：________________乙方盖章：____________________日期：____年____月____日。

胎盘处置告知书

胎盘处置告知书
产妇姓名：住院号：
产妇及家属：
欢迎您来我院分娩。

胎盘是胎儿的附属物。

是母体供给胎儿生长发育所需营养物质的重要器官，随着产妇的分娩，胎盘亦排除体外。

产妇分娩后的胎盘归产妇所有，您可自行带走，也可以放弃交医院处理。

如果产妇患有经胎盘传播的传染病，必须由医疗机构按照《传染病防治法》，《医疗废物管理条例》的规定进行消毒处理。

胎盘的处理方式除因可能造成传染病传播，必须由医院按有关规定进行消毒处形外有以下两种，请您选择以下一种处理方式：
1、自行带走。

2、自动放弃，同意由医院进行处理。

3、传染病的胎盘，必须由医院处理。

选择处理方式为：
产妇或家属签名：医生或助产士签字：
年月日年月日。

东莞市妇幼保健院产科分娩知情同意书

东莞市妇幼保健院产科分娩知情同意书各位产妇及其家属：欢迎各位来到东莞市妇幼保健院迎接即将诞生的小宝宝，你和您的家属有必要知道分娩中可能出现的种种情况、分娩风险及可能的手术操作，为此我们在此向您们做一次告知。

分娩即胎儿及其附属物（胎盘）自母体内经产道排出体外的全过程，初产妇约共需12～15小时，经产妇约共需6～9小时。

宝宝的降生也要经历艰难坎坷，每一次子宫收缩对胎儿的挤压都是一次缺氧的考验，同时，使母亲遭受疼痛的折磨，在产程中宫缩逐渐加强，胎儿的储备能力可能逐渐下降，胎儿在第一产程中正常，但在第二产程不一定表现正常。

住院分娩期间如无意外情况过程将会顺利，母子平安，但基于目前医学水平的局限而致使产科的风险性较高，产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能发生意外情况，包括但不限于：１．突然胎动消失、胎心变化、继而胎心消失；２．各种因素引起宫缩过程中可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎、新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡；３．产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重并发症；４．分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产；此外，还可能出现一些突发的情况如脐带异常（受压、过短、绕颈、扭转、脱垂等）、子宫收缩异常、胎盘血管破裂、胎盘早剥、羊水栓塞等，严重者可能危及母儿的安全，有些情况是现有的医疗设备和诊断技术尚不能准确预测的，一旦发生我们会尽力解决和抢救，请产妇和家属理解并配合。

●如出现临床异常情况（如胎心异常、引产需要或临产后产程进展不佳等等），为了解羊水情况或加速产程，根据医疗要求需作人工破膜术；危险性：脐带脱垂、胎儿宫内急性缺氧窒息、宫颈损伤、胎儿头皮损伤、产前及产褥感染、羊水栓塞等。

●为了解宫颈、阴道及骨盆等产道情况，或在产程进展不佳时，需做阴道检查术；危险性：产前感染、产褥感染、阴道及宫颈损伤等。

●阴道分娩时，为防止阴道及会阴严重裂伤、克服分娩阻力或阴道助产手术前驱准备等，需行会阴切开缝合术；危险性：切口出血、阴道血肿、周围组织（直肠）损伤坏死、感染后切口裂开、窦道形成、疤痕形成及阴道口挛缩等。

胎盘告知书

产妇分娩后胎盘归属告知书
姓名: 住院号：
产妇/家属：
胎盘是胎儿的附属物，产妇分娩后胎盘属产妇所有。

对于您分娩后的胎盘您可以自行带走，也可以自行放弃，交医院处理。

如果您患有经胎盘传染性疾病，按照卫生部规定，必须由医疗机构交专门部门予以处理，以防传播。

请您选择您的权利!
1、自动放弃，同意由医院处理
2、因可能造成传播性疾病，同意由医院按医疗废物处理
3、自行带走（深埋或火化，严禁随意丢弃）
产妇/家属签名：医务人员签名：年月日年月日。

XXXXX医院胎盘处置知情同意书

XXXXX医院胎盘处置知情同意书
产妇姓名年龄床号住院号
家庭住址：
入院时间：年月日时分
一、根据《卫生部关于产妇分娩后胎盘处理问题的批复》（卫政法发〔2005〕123号）精神，产妇分娩后胎盘属产妇本人所有。

但胎盘可能造成传染病传播的，医疗机构应当告之产妇并按《传染病防治法》、《医疗机构废物管理条例》的有关规定进行消毒处理，并按医疗废物处置。

由于我院对普通病人不作为常规检查的传染病如：艾滋病、梅毒、乙肝、丙肝等疾病。

院方只能尽到告知义务，告知产妇及其家属，对所享有的权利及规定。

二、处置胎盘的方式有：
1、我决定自行处置。

2、我决定放弃胎盘处置权，由医院统一处置。

3、如有关医学检验结果为阳性，胎盘由医院按照《传染病防治法》、《医疗机构废物管理条例》的有关规定进行消毒处理，并按医疗废物处置。

三、产妇及家属自行处置胎盘的，应当注意以下事项：
1、任何单位和个人不得买卖胎盘。

2、产妇或家属应当自备放胎盘并经消毒的器皿。

3、请在新生儿出生后的两小时内自行取走胎盘，否则视为
自动交医院处理。

4、产妇和家属要妥善处理，禁止将胎盘抛进垃圾箱、下水
道或水沟、河流等公共场所。

由于处理不当造成不良影响
的，由产妇和家属承担一切后果。

本人已阅读并理解上述规定，同意本人胎盘选择第
种处置方式。

产妇与医方共同签字后生效。

其内容为真实意愿表示。

产妇或直系亲属签字（手印）：年月日医务人员签字：年月日
备注：本文书归医院随病历保管。

关于规范产妇分娩后胎盘处置及启用《胎盘处置知情同意书》的通知

连卫医〔2005〕19号关于规范产妇分娩后胎盘处置及启用《胎盘处置知情同意书》的通知县、区卫生局，市直各医疗机构：根据《卫生部关于产妇分娩后胎盘处理问题的批复》（卫政法发〔2005〕123号）精神，产妇分娩后胎盘处置权归产妇所有，产妇入院均应填写《胎盘处置知情同意书》，未经产妇同意，任何医疗机构及医务人员不得擅自处置；知情同意书必须由产妇本人签字，产妇放弃处置或主动捐献胎盘的方可由医疗机构进行处置；任何医疗机构和个人不得买卖胎盘，如产妇胎盘流向社会可能造成传染病传播的，医疗机构应当及时告之产妇并按《传染病防治法》、《医疗机构废物管理条例》的有关规定进行处置。

为防止突发性意外情况发生，知情同意书在产妇产前完成。

本通知自2005年7月1日起施行，请县、区卫生局及各医疗机构及时将本通知精神传达到妇产科医务人员。

附：胎盘处置知情同意书二○○五年六月六日抄送：县卫生局，市人口计生委。

连云港市卫生局办公室 2005年6月8日印发共印：20份××医院胎盘处置知情同意书产妇姓名年龄病区科别床号住院号家庭住址：单位：入院时间：年月日时分根据《卫生部关于产妇分娩后胎盘处理问题的批复》（卫政法发〔2005〕123号）精神，产妇分娩后胎盘处置权归产妇本人所有。

如果产妇胎盘流向社会可能造成传染病传播的，医疗机构应当告之产妇并按《传染病防治法》、《医疗机构废物管理条例》的有关规定进行处理。

对上述所享有的权利及规定：医生已向我告知。

现我与医方达成如下共识（选其一条，并打钩）1、我决定放弃胎盘处置权。

2、我决定捐献胎盘给医院，以供药用。

3、为防止流向社会造成污染，由医院按相关规定处置。

4、我决定自己处置。

本同意书经产妇与医方共同签字后生效。

其内容为真实意愿表示，并确认医方已履行了先知义务，产妇已享有知情权，选择及同意权的权利，将受到我国法律的保护。

本同意书一式两份，产妇与医方各执1份。

产妇签字：医生签字：年月日年月日。

胎盘捐献协议书范本

胎盘捐献协议书范本甲方（捐献者）：_____________________身份证号码：_____________________联系方式：_____________________地址：_____________________乙方（接收机构）：_________________机构代码：_____________________联系方式：_____________________地址：_____________________丙方（医疗机构）：_________________医疗机构许可证号：_________________联系人：_____________________联系方式：_____________________地址：_____________________鉴于甲方自愿无偿捐献胎盘，并同意将胎盘捐献给乙方用于医学研究或治疗目的，经三方协商一致，特订立本协议，以资共同遵守：第一条捐献意愿甲方在完全自愿的基础上，同意在分娩后无偿捐献胎盘给乙方。

甲方已充分了解胎盘捐献的意义、目的和可能的风险，并明确表示愿意捐献。

第二条捐献条件甲方在捐献胎盘时，应确保胎盘来源合法、健康无传染病，并符合乙方的接收标准。

第三条接收与处理乙方负责接收甲方捐献的胎盘，并按照相关法律法规和医学伦理标准进行处理和使用。

第四条医学研究或治疗乙方承诺将接收的胎盘仅用于医学研究或治疗目的，不得用于任何商业用途。

第五条隐私保护乙方和丙方承诺对甲方的个人信息严格保密，未经甲方书面同意，不得向第三方披露。

第六条风险告知甲方已知晓胎盘捐献可能存在的风险，包括但不限于感染风险、隐私泄露风险等，并自愿承担相应风险。

第七条法律责任如因乙方或丙方违反本协议约定，导致甲方权益受损，乙方或丙方应承担相应的法律责任。

第八条协议变更与解除本协议一经签订，未经三方协商一致，任何一方不得擅自变更或解除。

如遇不可抗力因素，致使本协议无法履行，协议自动解除。

产妇胎盘处置知情同意书

妇幼保健院
产妇胎盘处置知情同意书
姓名：年龄：床号：住院号：跟据国家卫生部有关产妇胎盘所有权和处置权的解释的文件精神，产妇生产时排出的胎盘归产妇所有，产后可交予产妇或其授权的代理人处置。

医院向胎盘领取者说明由于人体内可能带有—些经血液传播的疾病，在我院进行产前检查的孕妇仅进行了部分检测，且部分处于窗口期或潜伏期时的传染病人不能经检验确诊，在院外进行产前检查的孕妇检查情况不清楚，所以胎盘是传播血源性传染病的源头之一，处置不当或食用均有造成环境污染和使人感染疾病的可能。

医院对产妇的胎盘全部经过严格消毒后焚化处理。

我(代理人)已知晓上述内容，经过充分考虑，同意对自己的胎盘采取以下一种处置方式并签宇。

1、自己领回处置，一切后果自己承担。

签字：
2、交由医院处置。

签字：
3、如已明确有传染病或病情需要对胎盘进行病理检查，经医院告知后同意不再自己领回，交由医院检查或处置。

签字：
4、胎盘领取人签字：
5、经办医务人员签字：
年月日。

胎盘处理协议书

邢台南郊医院
胎盘、引产的胎儿及其附属物处理协议书
姓名：年龄：岁床号：
家庭住址：
孕妇，因来院就诊，孕周，于年月日时在我院娩出。

根据《卫生部关于产妇分娩后胎盘处理问题的批复》，产妇分娩后胎盘应当归产妇所有。

如果胎盘可能造成已查知传染病传播的，医院在及时告知产妇后，按照《传染病防治法》、《医疗废物管理条例》的有关规定进行消毒处理，并按照医疗废物进行处置。

如果产妇没有所查知传染病，胎盘不会造成所查知传染病传播的，产妇可要回胎盘，自行处置；也可放弃胎盘，要求医院按医疗废物处理。

由于我院对普通病人不作为常规检查的传染病如梅毒等疾病，因胎盘可能会造成传播，院方只能尽到告知义务，告知产妇及其家属。

此《卫生部关于产妇分娩后胎盘处理问题的批复》同样适用于死胎的处理。

医师签字：
我已理解以上表述，要求对胎儿、胎盘及附属物进行如下处理：
1、要回胎盘、引产的胎儿及其附属物，自行处理。

2、放弃胎盘、引产的胎儿及其及附属物，由医院按规定处理。

产妇本人签字：（指印）联系方式：
或产妇家属签字：（指印）与产妇的关系：
或单位负责人代签：职务工作单位：
年月日。

胎盘处置知情同意书

胎盘处置知情同意书
门诊号：________________________住院号：_______________________ 姓名______________ 年龄_____岁病区____________床号___________
孕妇因孕周于年月日时入院，根据《卫生部关于产妇分娩后胎盘处理问题的批复》，产妇分娩后胎盘应当归产妇所有。

如果胎盘可能造成传染病传播的，医院及时告知产妇后按照《传染病防治法》、《医疗废物管理条件》的有关规定进行消毒处理，并按照医疗废物进行处置。

根据入院查体及辅助检查结果，初步判定胎盘情况为：
（不会造成传染病传播/可能造成传染病传播）
医师签名：_____________________
上述情况已明知，孕妇要求对不会造成传染病传播的胎盘进行如下处理（在选择项前打“√”）
□要回并自行处理
□放弃，由医院按照规定处置
产妇本人签名：_________________
或产妇家属签名：_______________与产妇的关系：_________________
或单位负责人签名：______________职务：________工作单位：_______________
年月日
病历质量检查评分表
科室患者姓名住院号病历书写者
评分者评审负责人评审日期年月日实得分
临时医嘱单
第页。

胎盘授权书

兹有本人（以下简称“授权人”），为确保本人及婴儿的健康与权益，特此授权如下：一、授权人信息姓名：________________性别：_______________身份证号码：____________联系方式：____________住址：________________二、婴儿信息姓名：________________性别：_______________出生日期：____________出生医院：____________三、授权内容1. 授权人同意将本人胎盘在婴儿出生后，按照国家相关法律法规及医院规定，进行捐赠或自主处理。

2. 授权人授权医疗机构对胎盘进行以下处理：（1）胎盘捐赠：授权人同意将胎盘捐赠给有需要的医疗机构或个人，用于科研、教育、治疗等公益用途。

（2）胎盘保存：授权人同意将胎盘保存于指定医疗机构，由医疗机构负责胎盘的冷藏、保存及后续处理。

（3）胎盘自用：授权人同意将胎盘自用，用于个人养生、美容等非医疗用途。

3. 授权人同意医疗机构在处理胎盘过程中，严格遵守国家相关法律法规及医院规定，确保胎盘处理的合法、合规。

4. 授权人授权医疗机构在胎盘处理过程中，对胎盘进行必要的研究、检验、鉴定等，以确保胎盘的质量和安全性。

5. 授权人同意医疗机构在胎盘处理过程中，对婴儿及授权人的隐私进行严格保密。

6. 授权人授权医疗机构在胎盘处理过程中，如遇特殊情况需变更授权内容，应提前告知授权人，并取得授权人的书面同意。

四、授权期限本授权书自签署之日起生效，授权期限为____年。

授权期满后，授权人有权收回本授权书，终止授权。

五、其他1. 本授权书一式两份，授权人和医疗机构各执一份，具有同等法律效力。

2. 本授权书未尽事宜，可由授权人和医疗机构协商解决。

3. 本授权书自签署之日起，授权人自愿承担由此产生的法律责任。

授权人（签字）：________________日期：________________医疗机构（盖章）：负责人（签字）：________________日期：________________。