镇江市第三人民医院业务查房情况总结

镇江市第三人民医院业务查房情况总结

时间：年月日地点：十区医生办公室主持人：严金二

参加人员：

黄晓云、葛国洪、李志强、龚玉华、余爱霞、十区医生（岳广、周清荣、马斌、向东、王庆愚、刘琰、尹煌、傅炜炜、范廷璐）、杨聪一、检查项目及要求

、核心制度的落实情况

、科室管理工作

、急救及诊疗质量流程与处置

二、主要成绩

、三级查房形式、流程明确，日常化程度较高（每周三全科室集中汇报）

、抢救药品品种规范、数量准确、效期合格，高危药品存放规范。

、医患沟通执行较好，如询问住院患者，了解沟通情况（包括对病情、治疗、化验检查结果、有创性操作、手术、并发症、费用等）；

、药物不良反应登记能及时，并有分析、讨论。

三、存在问题

、三级查房：

（）管床医生汇报病史不够熟练，体格检查（专科）程序不够，行为上欠规范。

（）诊断与鉴别诊断不规范，依据不充分。

（）描述患者病史、体检、检查等时有遗漏，诊疗计划简单，无后续检查、观察内容及注意事项等。

（）病情变化观察处理不够及时，记录不够到位。

、科室管理台账资料（业务学习、上级文件）条理性要加强，各分台账资料整理不够详细。

、有危重患者抢救控制流程的建立，但不够熟练；

、质控小组活动无实质讨论内容。医疗不良事件登记不完整；

、安全目标与法律法规、医疗核心制度回答不熟练，需要查阅资料。

、值班交接班。有交接班，但书写不全、内容过简；尤其急、危重、病情变化者和新入院病人。

、医护人员对心肺脑复苏术和心电监护仪、气管插管等操作规程的熟练掌握。

、麻醉药品未做到专柜双人双锁管理。

四、改进建议：

、熟练掌握患者十大安全目标，注重诊疗质量指标。

、加强科室日常核心制度的培训、学习与考核。

、加强科室三级查房规范管理、注重查房内容、格式、规范的学习掌握。

、强化医务人员“三基三严”的学习培训，注重基本技能操作培训与掌握。