腱鞘囊肿手术同意书
鞘膜积液手术知情同意书
姓名：刘森性别：男年龄：64岁住院号：8292
科室：外科床号：206－1
术前诊断：左侧睾丸鞘膜积液拟行手术方式：左侧睾丸鞘膜翻转术
拟行麻醉方式：腰麻拟行手术时间：2016年09月04 日10时
同意书内容
（注：请患者及家属仔细阅读并填写、签名）
经本科（院）医师研究，该患者依据病情需要，必须进行手术治疗。
已向患者家属（患者单位负责人）详细介绍了有关病程及手术、治疗可能发生的危险性、并发症及意外等。
患者家属（患者单位负责人）表示理解并同意对患者进行手术治疗。
术中及术后可能会发生：
1.麻醉意外,术中心跳呼吸骤停,危及生命。
2.术中术后大出血，危及生命。
3术后可能发生切口感染、全身感染或再出血。
4.术中因睾丸扭转,严重者可致睾丸缺血性坏死,需再次手术,可能需要切除睾丸。
5.术后出现睾丸回缩,可能再次手术.
6.术后出现睾丸萎缩,可能需要切除萎缩睾丸.
7.手术中、后并发心、脑、肺血管意外。
8.术后出现阴囊血肿。
患者家属（患者单位负责人）意见：
患者家属（患者单位负责人）签名：
医师签名：
2016 年09 月04 日9时30分。
鞘膜积液手术同意书
绵阳市第三人民医院御营分院手术知情同意书医生已告知我患有，需要在麻醉下进行术。
疾病介绍和治疗建议医生已告知我目前的诊断为：，经慎重考虑，我自愿选择在持硬麻下行：手术目的：缓解症状，明确诊断。
手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我家长可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：1)麻醉并发症：麻醉后胃肠道反应、麻药过敏、严重者可能发生休克，麻醉过程中呼吸、心跳骤停，脑卒中，甚至危及生命；全麻麻醉拨管后声音嘶哑，喉部水肿等。
2)呼吸系统并发症：气胸、窒息、支气管肺炎、肺部感染、胸腔积液等。
3)脑血管并发症：诱发或加重心律失常、心肌缺血、心肌梗死、心衰、脑血管意外甚至心脏骤停危及生命。
4)术中术后出血，失血较多时根据病情可能输血，严重失血时可能危及生命。
5)术中感染可能，导致切口愈合时间延长甚至不愈合，可能需要进一步治疗。
6)术中术后有诱发或加重胃肠道溃疡、血栓形成、弥漫性血管内凝血及患者本身基础疾病。
7)术后积液复发。
8)术后阴囊血肿。
9)其他不可预知的意外。
10)我家长理解如果我患有心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以上风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
11)我家长理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择●我的医生已经告知我家长将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我家长关于此次手术的相关问题。
纳雍县人民医院腱鞘囊肿手术知情同意书
纳雍县人民医院腱鞘囊肿手术知情同意书患者姓名：岳士敏性别：女年龄：39岁病历号：疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有左腕部腱鞘囊肿疾病，需要在局麻醉下进行囊肿切除术。
切除囊肿术主要目的是切除肿物及解除肌腱卡压。
根据病情需要切除囊肿及狭窄腱鞘。
手术潜在风险和对策医生告知我如下腱鞘囊肿切除术能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。
具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。
2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3. 我理解此手术存在以下风险和局限性：1）我理解我可能出现局部出血。
术中血管神经损伤。
2）我理解我可能出现局部感染。
术后疤痕粘连功能障碍。
3）我理解我可能出现局部创口愈合不良。
肌腱外露。
4）我理解我可能出现复发。
（腱鞘囊肿复发机率较高）。
5）我理解我可能出现功能障碍加重。
4.其他预料不到意外。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
●我并未得到手术百分之百成功的许诺。
●我授权医师对手术切除的病变肿物、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
根据医生对我病情的详细解释，我和家属已经知道我所患疾病的严重性，并知道选择手术治疗是当前减少并发症，大大的缩短卧床时间，最大限度的恢复肢体功能的最佳选择。
为了提高日后的自主生活能力和最大限度的挽救劳动力，我在平等自愿的前提下（）医生对我行手术治疗，由于我和家属个人原因暂不（）手术手术治疗。
患者签名签名日期年患者授权亲属签名与患者关系签名月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
狭窄性腱鞘炎手术协议书
狭窄性腱鞘炎手术协议书狭窄性腱鞘炎手术协议书本手术协议书是由患者及其家属与医生共同订立的，旨在明确狭窄性腱鞘炎手术相关事项，确保手术过程顺利进行。
在签署本协议之前，医生应当向患者及其家属详细解释手术的目的、方法、风险和预后，并解答所有相关问题，确保患者及其家属完全理解并同意手术。
一、手术目的：本手术旨在治疗患者狭窄性腱鞘炎，通过手术释放狭窄腱鞘，减轻或消除患者的疼痛、肿胀及功能障碍等症状。
二、手术方法：1.患者在全身麻醉或局部麻醉下进行手术。
2.手术切口一般位于患者手掌的英文S区。
3.手术将通过切开腱鞘并清除腱鞘内的炎症组织，以减轻或消除炎症引起的狭窄。
三、手术风险与并发症：1.出血：手术过程可能会引起出血，可能需要进行止血处理或输血。
2.感染：手术伤口可能会感染，患者需要按医生要求进行伤口护理。
3.神经损伤：手术过程中可能会对周围神经造成损伤，导致感觉和运动功能障碍。
4.肌腱断裂：手术过程中，由于炎症引起的肌腱破坏可能导致肌腱断裂。
5.腱鞘再狭窄：手术后，腱鞘可能再次狭窄，产生类似狭窄性腱鞘炎的症状。
6.其他并发症：手术过程中可能发生其他并发症，例如皮肤瘢痕、肌肉或肌腱损伤等。
四、术后护理：1.手术后患者需要按医生指导进行伤口护理，保持伤口清洁干燥。
2.患者需按医生要求进行药物治疗，包括使用消炎药、止痛药等。
3.术后患者需要配合进行康复训练，包括物理治疗和功能锻炼等。
4.术后患者需要定期回诊复查，医生将根据情况调整治疗方案。
五、手术风险知情同意书：1.作为手术的接受者，我已经明确了解手术的目的、方法、风险和预后，并获得医生在这方面的解答。
2.我已经充分理解手术可能会产生的风险和并发症，并知道手术并不能保证一定能够治愈。
3.我同意接受手术治疗，并愿意配合医生进行术后康复训练和定期复查。
4.我知道签署本同意书不代表免除医疗责任，手术治疗的结果将依赖于多种因素。
5.我同意手术的目的、方法、风险和预后已经被充分解释和明确，并理解自己的权利和义务。
术前知情同意书（手足外科）
术前诊断：
精品文档
拟行治疗方案：
手术是一种高风险、高难度的治疗方法。鉴于当今医学技术水平的限制和患者个体特
）签字：
时间： 年 月 日
.Hale Waihona Puke 4、术中因解剖位置及关系变异更改术式； 5、术后伤口剖面出血、感染和不愈合；
6、由于手术创伤引起其它脏器功能不全；
7、术后可能拇指及各手指坏死，术中无发解剖复位，需行二次手术或截肢术；
8、危重病人术后需转入 ICU 监护治疗；
9、一期截肢不彻底； 10、由于手术创伤引起其它脏器功能不全；
11、术中视情况改变手术方式；
12、术后因伤情严重可能出现骨髓炎、骨不愈合、延迟愈合、畸形愈合等，需二期
手术治疗；
13、术后皮瓣坏死，伤口继续感染等 14、术后皮肤因损伤严重或自身原因引起皮肤感染或坏死，需行二次手术（游离植
皮、皮瓣修复等）；
15、术后皮瓣因拉扯或打褶使皮瓣血供欠佳引起皮瓣感染或坏死，需行二次手术；
16、术后与正常肢（指）体比，外观、感觉、功能欠佳；
17、小儿骨骺损伤，影响骨质发育。 18、其他：伤指短缩，皮缘缺血坏死，皮瓣外观欠佳，须二次整形。
19、术中根据情况改变如：无再植条件，行残端修整术。
医务人员将采取必要的预防和救护措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平
所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。一旦发生上述情况则
异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有风险的手术是不存在的。又由于已知
腱鞘囊肿手术记录3 (1)
姓名喻玉兴性别女年龄44病房
临床诊断：手术前，腱鞘囊肿
手术后诊断：腱鞘囊肿
拟行手术：腱鞘囊肿切除术
已行手术：腱鞘囊肿切除术
手术医师：黎胜辉黄治11时30分完毕共1小时00分钟
麻醉：神经阻滞麻醉药品：利多卡因方法数量
麻醉医师：吴振输血量
麻醉时间：开始10时25分完毕11时30分共用1小时40分钟
手术记录：
麻醉满意，消毒，铺巾，于足背部做一长约4厘米长伤口，切开皮肤和皮下组织，分离囊肿周围的重要神经、血管和肌腱，予以牵开保护，显露囊肿。沿囊肿壁仔细分离，并仔细切断其与周围组织的联系，分离至囊肿蒂部。从囊肿蒂部切除肿瘤????.切除囊肿及其部分腱鞘。止血、缝合切口，术毕，安返病房。
手术知情同意书模板
_______________________手术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
一般项目 患者姓名________ 性别_________ 年龄___________科 室 ________ 病房_________ 病案号_________医师告知【术前诊断】_____________________________________________________________ __________________。
【拟手术指征】（手术禁忌症）_____________________________________________________________ __________________。
【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：_____________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ __________________。
手术同意书协议样本模板
手术同意书协议样本模板
1. 背景
本手术同意书协议样本模板（以下简称“本模板”）是为了确保患者全面了解手术风险、同意接受手术治疗，并明确双方权利和责任而制定的。
本模板适用于医疗机构与患者之间的手术同意事宜。
2. 患者信息
- 患者姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 联系方式：
- 家庭住址：
3. 医疗机构信息
- 医疗机构名称：
- 医疗机构地址：
- 联系
- 负责医师姓名：
- 医师执业证号：4. 手术信息
- 手术名称：
- 手术目的：
- 手术风险：
- 麻醉风险：
- 出血风险：
- 感染风险：
- 其他风险：
- 手术时间：
- 手术地点：
5. 双方权利和责任5.1 患者权利和责任
- 理解手术目的、风险和可能的后果；
- 提供真实、准确的个人和病史信息；
- 遵守医生的建议和术后护理指导；
- 主动告知医生手术过程中是否有任何变化或不适；
- 合理自主决策并签署本手术同意书。
5.2 医疗机构权利和责任
- 提供详细、准确的手术信息和解释；
- 遵循医学伦理和专业标准进行手术治疗；
- 采取合理措施降低手术风险；
- 提供术后护理和随访服务；
- 保护患者个人隐私信息。
6. 同意与签署
本模板以患者的自愿签署为前提，双方确认已充分了解并接受本模板的内容。
双方签署的日期为：（日期），代表双方同意遵守本手术同意书的内容。
患者签字：医师签字：。
手术同意书模板
手术同意书模板手术同意书。
尊敬的患者：您好！在您即将接受手术治疗之际，为了保障您的权益和安全，我们需要向您说明一些重要事项，并征得您的同意。
请您仔细阅读以下内容，并在明确了解并同意所有内容后签字确认。
一、手术目的和方法。
您即将接受的手术是【手术名称】，手术的目的是【手术目的】。
该手术将由我院专业医生进行【手术方法】。
在手术过程中，我们将严格遵守医疗规范，确保手术的安全和有效性。
二、手术风险和可能的并发症。
任何手术都存在一定的风险和可能的并发症，包括但不限于感染、出血、伤口愈合不良、麻醉反应等。
在手术前，我们已经对您的身体状况进行了全面评估，并采取了相应的准备措施，以降低手术风险。
但无论如何，我们无法完全消除风险，因此希望您能理解并接受这一事实。
三、麻醉同意。
在手术中，我们将根据您的具体情况选择适合的麻醉方式，包括全身麻醉、局部麻醉等。
在麻醉前，麻醉医生会对您进行详细的评估，并向您解释麻醉的相关事项。
请您在明确了解并同意后签署麻醉同意书。
四、手术后的注意事项。
手术后，您需要严格按照医生的嘱托进行恢复护理和康复训练。
同时，需要定期复诊，以确保身体的康复情况。
请您在术后遵守医生的建议，并及时向医生反映身体状况。
五、其他事项。
在手术前，请告知医生您的过敏史、药物使用情况、慢性病史等相关信息，以便医生能够更好地评估您的身体状况。
同时，术前请勿进食或饮水，以免影响手术安全。
最后，我们再次强调，手术虽然存在一定风险，但是在专业医生的操作下，风险将会被最大限度地降低。
我们将尽最大努力保障您的手术安全和治疗效果。
希望您能够理解并配合我们的工作，共同为您的健康努力。
特此确认：患者签字，__________ 日期，__________。
医生签字，__________ 日期，__________。
以上内容已向患者做出详细解释，患者已充分理解并自愿签字同意。
手术知情同意书(模板)
手术知情同意书(模板)手术/操作/特殊治疗知情同意书一、病情及所需治疗医生已向您解释了您的病情（诊断）和所需的手术/操作/特殊治疗。
二、手术/操作/治疗风险上述手术/操作/特殊治疗可能存在以下风险/并发症，严重时可能危及生命。
在签署同意书前，请您认真考虑并理解上述情况。
三、相关替代治疗方案医生已向您充分解释了相关的替代治疗方案及其风险。
四、医生声明我已向您解释了以下情况：您目前的病情和治疗的必要性所需治疗及其风险相关替代治疗方案及其风险上述风险发生后的可能后果我也给了您提问的机会。
我相信您已经了解了上述信息，并将依据相关法律规定签署同意书。
医生签名):_______________________________________ 签字日期）:_________年_____月_____日_____时____分五、患者本人/近亲属/代理人声明我声明已知晓以下内容：医生已向我解释手术/操作/特殊治疗相关内容。
我已了解手术/操作/特殊治疗相关风险及并发症，以及这些风险/并发症带来的后果。
我同意授权手术/操作/特殊治疗相关医生根据术中情况选择下一步或其他治疗方案。
我了解当手术/操作/特殊治疗过程中出现针刺伤时，可能会抽取者血样进行特殊化验。
我确认所供之患者信息准确无误并且无所保留。
我确认本人具备合法资格签署本同意书。
我已了解术中所取器官或标本将由院方处理。
医生已解释替代治疗方案及其风险。
医生已解释患者预后及不进行该手术/操作/特殊治疗所面临的风险。
我了解医生无法保证手术/操作/特殊治疗可以缓解患者病情。
医生已向我充分解释患者病情及该手术/操作/特殊治疗的具体方案。
我已了解相关风险及后果，包括本患者最易出现的风险。
请您在确认了解并考虑上述信息后签署同意书。
在手术中，可能会留下影像资料，这些资料可能会被用于教学。
需要注意的是，这些影像资料会被处理，因此无法从中识别患者的身份。
在咨询医生之后，我已经了解了患者的病情、手术/操作/特殊治疗、相关风险以及替代治疗方案，并提出了相关问题。
手术协议书 Microsoft Word 文档
患者家属意见及签名：
与患者关系：
签名日期：年月日
备注
医生签名：
患者及其家属或其代理人意见
患者本人及其家属（或代理人）已经认真阅读了以上各项内容，经手术医师详细解释了该手术的风险和可能发生的并发症，患者本人及其家属（或代理人）已经了解本同意书全部内容的含义。经慎重考虑，决定同意接受该手术治疗的术前无法预料的特殊情况，为了抢救患者的生命，或者为了患者的根本利益，同意并接受医师根据具体情况和抢救治疗原则，实施相应的治疗措施。当上述并发症或以外发生后不得以任何理由拒付医疗费或与医院纠缠。
手术协议书
患者姓名：吴会娜
性别：女
年龄：19岁
术前诊断：右手无名指腱鞘囊肿
拟行手术：右手无名指腱鞘囊肿切除术
拟行麻醉：局麻
拟行手术日期：201年01月26日
本次手术可能发生体差异性，在手术过程中、术后及后期可能出现：1、麻醉意外，呼吸心跳骤停，且复苏不成功，有生命危险可能。2、各种感染（细菌、真菌、病毒等）。3、操作部位大出血，致休克，甚至死亡。4、术中损伤重要神经、血管及邻近等组织。5、术后囊肿复发。6、术后伤口感染，营养不良致伤口长期不愈，切口裂开。7、其他发生难以预料的、危及患者生命或致残的意外情况。8、术中视具体情况酌情处理，可能产生相关并发症。
腱鞘囊肿切除术
入院记录姓名：张敏籍贯：贵州纳雍性别：女住址：阳长镇字库村十二组年龄：36岁入院日期：2013年05月20日婚否：已婚记录日期：2013年05月20日民族：汉族病史陈述者：本人职业：务农可靠程度：可靠主诉:跌倒至左肩部疼痛、畸形，肿胀活动受限1+天。
现病史：患者于1+天前，因不慎跌倒后感左肩部疼痛，畸形，继之肿胀，左上肢活动受限，活动时左肩疼痛加剧，未经任何治疗处理，送我院就诊，门诊行CR片示：“左锁骨骨折”；故以“左锁骨骨折”收入院治疗处理。
既往史：否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史，否认食物及药物过敏史。
月经生育史：初潮初潮13末次月经2013-5-16 孕2产2 无痛经史。
家族史：否认家庭中有遗传病史及传染病史。
体格检查T：36.9℃ P：92次/分 R：23 次/分 BP：100/60mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，急性痛苦面容，神志清处，体查合作；全身皮肤黏膜无黄染、瘀斑、瘀点。
全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。
外耳道无浓性分泌物。
鼻唇沟对称，无鼻翼扇动。
咽部无充血，扁桃体无肿大；颈软，气管居中，双侧颈静脉未见怒张，甲状腺未触及肿大，颈部未闻及血管杂音。
左锁骨中段肿胀、压痛、畸形、左肩部活动受限，功能障碍，左上肢纵轴叩击痛。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称，双肺叩诊呈清音，未闻及干湿性啰音；心尖搏动在左侧第五肋锁骨中线内侧0.5cm处，心前区无异常隆起，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
全腹平软，无手术瘢痕，无肠型、局限性隆起。
未见腹壁静脉曲张，无反跳痛及肌紧张，无振水音，胆囊无触痛，墨菲氏征阴性。
肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
肛门外生殖器未查；脊柱四肢正常无畸形，双下肢无水肿。
生理反射存在，未引出病理征。
专科情况左锁骨中段上方肿胀，压痛、畸形、有骨察感，左肩部活动受限，功能障碍，左上肢纵轴叩击痛，活动时疼痛加剧。
医生手术同意书范文示例
医生手术同意书范文示例【医生手术同意书】尊敬的患者：您好！在接受手术治疗前，请您详细阅读以下内容并仔细考虑。
如果您同意接受手术治疗，请您在下方签字确认，表示您已经了解手术的相关信息，并同意按照以下内容进行手术治疗。
1. 手术概述您即将接受的手术是由我们医院的专业团队完成的，旨在改善您的健康状况。
手术的具体操作及相关风险已经以口头和书面方式向您介绍和解释，并向您提供了书面资料进行参考。
请确保您已经全面了解手术的目的、过程、风险和预期效果。
2. 风险与效果手术治疗具有一定的风险，包括但不限于：（1）手术过程中出现出血、感染、伤及相邻器官等并发症；（2）麻醉过程中可能出现过敏反应或其他不良反应；（3）手术治疗可能无法达到完全预期的效果，甚至可能对您的健康状况产生负面影响。
我已向您解释了可能的风险，也说明了相关的治疗效果。
我已经回答了您提出的所有问题，并确保您对手术的风险和效果有充分的理解。
如果您还有任何疑虑或问题，请随时向我提问。
3. 替代方案除了手术治疗，还存在其他替代方案用于治疗您的疾病或症状。
这些替代方案可能包括药物治疗、物理治疗、康复训练等。
我已向您解释了手术治疗与其他替代方案之间的区别、优劣势和风险。
如果您对替代方案存在疑问，请及时向我提出。
4. 同意接受手术治疗在充分了解上述信息，并与您的家人和亲友进行充分讨论后，如果您认为手术治疗是您的最佳选择，请您在下方签字确认。
您的签字代表您同意手术治疗，并表明您已经了解并接受与手术治疗相关的风险和效果。
（患者签字）（日期）5. 法定监护人声明（适用于未成年人）我作为患者的法定监护人，已经充分了解并同意患者进行手术治疗。
我愿意作为患者的代表签署本同意书，并表示我已经理解和确认患者手术治疗的风险和效果。
（法定监护人签字）（日期）6. 医生声明作为负责进行手术治疗的医师，我已经向患者提供全面的口头和书面信息，并解释相关的风险和效果。
我已经回答了患者提出的所有问题，并确保患者对手术治疗拥有充分的理解。
腱鞘囊肿手术同意书
腱鞘囊肿手术同意书-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1科室外科手术同意书住院号9患者姓名：杨胜琴性别：女年龄：45岁床号： 440床目前诊断（拟诊)：左足背侧腱鞘囊肿拟定手术：左足背侧腱鞘囊肿切除术术中和术后可能出现的并发症、手术风险向病人或亲属说明如下：1、麻醉意外、麻醉药物过敏，严重危急心脑血管异常并危急生命；2、术中术后出血；3、术中损伤血管、神经等副损伤；4、术中术后疼痛；5、术后感染，有可能再次手术；6、术后复发。
7、术后根据病检结果决定是否手术，术后正常，不行手术，如果异常，要求上级医院手术治疗。
8、术后患肢水肿9：其他：病人患左足背侧腱鞘囊肿疾病，需行手术治疗。
本医生针对病人病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。
经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。
由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
本医师已充分向病人（病人近亲属、代理人）交代说明，一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。
是否同意，请书面表明意愿并签字。
医师签名：_____________日期______年___月___日本人系病人（或受病人委托的代理人），（病人）因左足背侧腱鞘囊肿疾病，需治疗。
经医师向我交代各种治疗方案的优、缺点后，我决定接受/拒绝手术治疗，并承担相应的风险和后果。
病人（或代理人）签名_______________与病人的关系：_____________________日期：_________年_____月_____日2。
经阴囊左附睾囊肿切除术 手术治疗知情同意书
xx县人民医院手术治疗知情同意书
住院号: ┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈姓名：xx 性别：男年龄：42岁
科室：泌尿外科病房：泌尿外科床号：11
┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈术前诊断：左附睾囊肿
拟行手术名称：经阴囊左附睾囊肿切除术。
┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈术中和术后可能发生的常见并发症及意外:
1、麻醉意外；
2、术中损伤重要血管、神经、组织等；
3、术中术后引发心脑肝肾等重要脏器衰竭危及生命；
4、术中探查决定手术方式；最终诊断由术中探查及术后病检决定；
5、术后切口感染、脂肪液化；术后复发、阴囊肿胀、出血、疼痛、睾丸、附睾萎缩、坏死等；
6、其他意外。
虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能，请机关及家属慎重考虑，对手术有什么意见，可写在下面，如果同意手术请予签字。
患者本人签字:_______________ 家属签字或代理人签字：
_
术者签字: 经治医师签字:
年月日。
腱鞘囊肿手术协议书
腱鞘囊肿手术协议书甲方（患者或患者法定代理人）：_____________________乙方（医疗机构）：________________________鉴于甲方因腱鞘囊肿需接受手术治疗，乙方作为具有相应资质的医疗机构，愿意为甲方提供手术治疗服务。
为明确双方权利义务，经双方协商一致，特订立本协议书。
第一条手术目的与预期效果1.1 甲方同意接受乙方提供的腱鞘囊肿手术治疗，以期达到缓解症状、改善功能的目的。
1.2 乙方将根据甲方的病情，采用适当的手术方式进行手术治疗。
第二条手术风险与患者知情同意2.1 乙方已向甲方充分说明手术可能存在的风险、并发症及预期效果，并提供书面材料供甲方查阅。
2.2 甲方已充分理解手术风险，并自愿选择接受手术治疗，对可能发生的任何风险和后果表示理解并同意承担。
第三条手术费用与支付方式3.1 乙方根据甲方的病情和手术方案，明确告知甲方手术费用及可能产生的其他费用。
3.2 甲方同意按照乙方规定的费用标准支付手术费用及相关费用，并在手术前支付或按照双方约定的方式支付。
第四条术前准备与术后护理4.1 甲方应按照乙方的要求，完成术前相关检查和准备工作。
4.2 乙方将提供术后护理指导，甲方应按照乙方的指导进行术后恢复和护理。
第五条双方的权利与义务5.1 乙方有权根据甲方的病情变化调整手术方案，并及时通知甲方。
5.2 甲方有权了解手术进展和术后恢复情况，乙方应提供必要的信息和解释。
5.3 双方应遵守医疗法律法规，维护医疗秩序，保护患者隐私。
第六条违约责任6.1 如一方违反本协议约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。
第七条争议解决7.1 本协议在履行过程中发生的任何争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。
第八条其他8.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。
8.2 本协议未尽事宜，双方可另行协商确定。
甲方（签字）：_____________________乙方（盖章）：_____________________日期：____年____月____日。
医生手术同意书范文示例
医生手术同意书范文示例尊敬的患者：您好！在您接受手术治疗之前，根据医疗伦理原则和法律法规的要求，我们需要您与我们共同签署一份手术同意书。
这份同意书旨在确保您对手术治疗的知情，并确保您充分了解手术的风险和后果。
请您仔细阅读并签署下面的手术同意书：手术同意书尊敬的患者：您即将接受手术治疗，并参与本次手术的相关决策。
在您决定进行手术治疗之前，我们希望您了解以下事项：1. 手术目的您需要清楚地了解，本次手术的目的是为了治疗、缓解或改善您的病情。
您同意医生或医疗团队根据您的病情进行手术治疗。
2. 手术风险您需要知晓手术治疗之后可能会出现的各种风险、并发症和副作用。
尽管医生和医疗团队会尽力降低风险，但仍然无法完全消除风险的存在。
可能的风险包括但不限于：出血、感染、伤及周围组织或器官、麻醉相关风险、残疾、甚至死亡。
请您认真考虑这些风险，并与医生进行深入沟通。
3. 替代治疗选择在决定接受手术治疗之前，您需要了解可能存在的替代治疗选择。
替代治疗可能包括药物治疗、物理治疗、康复训练等方式。
请与医生讨论各种治疗方式的利弊，以便您做出明智的决策。
4. 麻醉方法和风险如需进行麻醉，您需要了解可能适用的麻醉方法，以及可能的麻醉风险和副作用。
请与麻醉医师充分交流，告知您的健康状况、过敏史和药物使用情况，以确保安全麻醉。
5. 团队合作您需要了解手术过程中可能涉及的医疗团队成员，如外科医生、麻醉师、护士等。
每个成员都会根据其专业职责为您提供医疗服务。
请您积极配合和理解团队的工作，并在手术前后保持耐心和合作。
6. 术前准备在手术之前，您需要按照医生或医疗团队的要求进行术前准备。
可能需要进行特定的检查、禁食或服用特定的药物等等。
请确保您按照要求准备，以免影响手术的顺利进行。
7. 后续治疗手术后可能需要进一步的治疗、康复或随访。
请与医生或医疗团队沟通，并了解相关的治疗计划、药物使用和注意事项。
在确认您已经了解并接受上述内容后，请您在下面的空白处签字确认：患者签字：____________________日期：________________医生签字：____________________日期：________________在您签署手术同意书之前，请确保您已经理解了所有内容，并提出了可能存在的疑问或担忧。
手术同意书模板
（2）可能因ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ术伤及周围组织器官
（3）病灶无法切除和不能全部切除
（4）术中因病情需要更改手术方式
（5）术后伤口感染或不愈合
（6）由于手术创伤引起其它脏器功能不全，甚至危及生命
（7）术后根据病情需要可能再次手术
（8）其它特殊问题9.麻醉意外；10.术中，术后出现多器官功能障碍，危及生命。11.术中发现为结肠穿孔，需行肠造瘘术及二期手术；12术后切口感染，裂开，必要时再次手术13术后出现肠粘连，肠梗阻，必要时再次手术。14术后病情严重需转病房抢救。15术后再次穿孔，需再次手术。
手术同意书
姓名性别年龄科别床号
术前诊断
手术名称麻醉方式
拟行手术日期年月日时
患者或患者的法定监护人、授权委托人：患者因病需在我院实行手术治疗，依据医疗行政管理法规，手术医师应在术前向病人或其授权委托人详细说明病情状况，手术方式及选择依据、术中和术后可能出现的并发症和意外情况及有关防范措施。
术中或术后可能发生的并发症及危险：
患者或患者的法定监护人、授权委托人对手术协议书各项内容有了全面了解，兹同意由贵院施行该项手术，并请医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责，执行好此手术，若在执行手术时发生意外紧急情况，同意接受该院的必要处置。
患者签字意见
患者授权委托人/监护人与患者关系意见
签字日期年月日
经治医师手术医师
签字日期年月日
医生手术同意书范文示例
医生手术同意书范文示例尊敬的患者：您好！感谢您选择我们医院进行手术治疗，为了确保手术过程的顺利进行，我们需要您在手术前签署此医生手术同意书。
请仔细阅读以下内容，并确保您已充分理解其中的信息和风险。
一、手术信息根据您的病情，我们计划为您进行以下手术：手术名称：___________________________手术日期：___________________________手术地点：___________________________主刀医生：___________________________二、手术目的和风险手术目的：在此处描述手术的目的，即为何进行此手术的背景和目标。
手术风险：手术过程中，可能会出现以下风险和并发症：1. 麻醉风险：麻醉过程中可能会出现过敏反应、呼吸系统抑制、心脏骤停等风险。
2. 手术感染：手术切口或器械操作可能会引起感染。
3. 出血：手术过程中可能会出现大量出血，或术后可能会出现血肿等情况。
4. 疼痛和不适：手术后可能会感到疼痛、不适或肿胀，需要适当的镇痛和护理。
5. 损伤：手术过程中可能会对周围组织和器官造成损伤。
6. 其他风险：根据具体手术情况，可能存在其他风险，请医生进一步解释和说明。
三、手术同意我已充分了解并知晓手术的目的、风险和可能的并发症，并与主刀医生进行了详细讨论和沟通。
我同意进行上述手术，并接受手术操作和相应的治疗措施。
我理解手术过程中会有一定的风险和不确定性，但我相信主刀医生和团队在专业知识和经验上具备充分的能力来确保手术成功。
我同意医生在手术过程中根据病情需要进行必要的调整和决策。
我已全面告知主刀医生关于我现有的疾病、既往病史、过敏史和正在使用的药物等情况。
如果在手术前或手术过程中发现有需要调整的重要信息，我将及时告知医生。
我同意在手术后接受医生和护理团队的康复指导和护理措施，以促进手术效果和恢复。
四、再次确认我已充分了解以上内容，并对手术的目的、风险和可能的并发症有清晰的认识。
囊肿硬化治疗知情同意书
姓名：住院号：
患者姓名：
性别：
年龄：
病历或患者有不适症状时，需B超定位下行囊肿硬化治疗，存在下列医疗风险，待在术前进行告知：
1.麻醉意外。
2.出血、渗血，大量出血可引起低血压、休克，危及生命。
3.损伤周围血管、组织、神经，引起血肿，疼痛等症状。
4.血尿，甚至血肌酐轻度升高等。
5.感染、发热。
6.口中有轻度金属味。
7.穿刺失败。
病人和家属已接收医疗风险告知，并同意行囊肿硬化治疗。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系
签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
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科室外科手术同意书住院号201707179
患者姓名：杨胜琴性别：女年龄：45岁床号：440床
目前诊断（拟诊)：左足背侧腱鞘囊肿
拟定手术：左足背侧腱鞘囊肿切除术
术中和术后可能出现的并发症、手术风险向病人或亲属说明如下：
1、麻醉意外、麻醉药物过敏，严重危急心脑血管异常并危急生命；
2、术中术后出血；
3、术中损伤血管、神经等副损伤；
4、术中术后疼痛；
5、术后感染，有可能再次手术；
6、术后复发。
7、术后根据病检结果决定是否手术，术后正常，不行手术，如果异常，要求上级医院手术治疗。
8、术后患肢水肿
9：其他：
病人患左足背侧腱鞘囊肿疾病，需行手术治疗。
本医生针对病人病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。
经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。
由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
本医师已充分向病人（病人近亲属、代理人）交代说明，一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。
是否同意，请书面表明意愿并签字。
医师签名：_____________
日期______年___月___日
本人系病人（或受病人委托的代理人），（病人）因左足背侧腱鞘囊肿疾病，需治疗。
经医师向我交代各种治疗方案的优、缺点后，我决定接受/拒绝手术治疗，并承担相应的风险和后果。
病人（或代理人）签名_______________
与病人的关系：_____________________
日期：_________年_____月_____日。