ICU胃肠营养管知情同意书

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MICU胃肠营养管使用知情同意书

床号：姓名：性别：年龄：

住院号：诊断：

医保类别：☐省医保☐市医保☐工伤医保☐外地医保☐其他医保☐自费

根据病情需要给予床边盲放跨幽门胃肠营养管治疗，此治疗一般只会引起轻微不适，而无明显副作用，但有可能出现以下情况：

1、放置喂养管脱出、易位、管漏或堵塞；

2、也可能导致局部出血、糜烂、感染等；

3、操作中接受甲氧氯普胺（胃复安）治疗，可能有以下不良反应：

（1）较常见的不良反应为：昏睡、烦燥不安、疲怠无力；

（2）少见的反应有：乳腺肿痛、恶心、便秘、皮疹、腹泻、睡眠障碍、眩晕、严重口渴、头痛、容易激动；

（3）用药期间出现乳汁增多，由于催乳素的刺激所致；

（4）注射给药可引起直立性低血压；

（5）大剂量长期应用可能因阻断多巴胺受体，使胆碱能受体相对亢进而导致锥体外系反应（特别是年轻人），可出现肌震颤、发音困难、共济失

调等。

医务人员本着“救死扶伤，实行革命人道主义”精神，尽最大努力予以救治，以上情况已由经治医生/护士详细向患者或家属交待。

对于上述可能出现的并发症或意外情况我表示理解，同意接受该内置医用耗材，并愿意承担因此而带来的各种风险。

患者或法定代理人签名医师签名

与患者本人关系执行护士签名年月日年月日