各种病程记录簿实用模板
术后首次病程记录模板
术后首次病程记录模板一、患者基本信息•姓名：•年龄：•性别：•住院号：二、术前状况1. 主要症状及体征•病情描述：患者于几天前出现…•体温：•血压：•心率：•呼吸：•其他：2. 检查结果•血常规：（正常范围）•尿常规：（正常范围）•血生化：•CRP：•心电图：•其他检查：3. 诊断•术前诊断：•其他诊断：三、手术信息1. 手术名称及时间•手术名称：•手术时间：2. 手术过程•术野：经过局麻/全麻后…•切口：术中发现…•出血量：•持续时间：3. 术后处理•恢复室观察：•液体及药物补充：•长期疼痛管理：•其他特殊处理：四、术后病情观察及处理1. 一般病情观察•患者神志清楚，表情痛苦；•氧饱和度为…•其他异常表现：2. 体征观察•体温：•血压：•心率：•呼吸：•其他异常：3. 术口伤口观察•皮肤完整无红肿；•渗液情况；•术后第二天应拆线；•其他异常表现：4. 病情处理•合理使用抗生素；•疼痛管理；•其他治疗方案：五、辅助检查结果1. 实验室检查•血常规：•尿常规：•血生化：•凝血功能检查：•其他检查：2. 影像学检查•X射线：（正常结果）•CT扫描：（正常结果）•MRI：（正常结果）•PET-CT：（正常结果）•其他检查：3. 其他检查•病理检查：•骨密度测定：•其他特殊检查：六、诊断及治疗计划1. 术后诊断•主要诊断：•次要诊断：•其他并发症：2. 治疗计划•药物治疗：抗生素、止痛药、抗炎药等•休息与康复计划：•饮食与营养建议：•其他治疗方案：七、预后及随访计划1. 预后评估•对术后恢复的评估•对患者康复的预期2. 随访计划•术后一周复诊；•定期复查影像学检查；•随访时间间隔：八、注意事项•注意术后饮食；•术后休息与锻炼的平衡；•术后注意并发症的预防；•其他特殊事项：以上为术后首次病程记录模板，根据患者具体情况及医生判断，可适当调整记录内容。
入院记录、病程记录模板及手术记录汇总
入院记录、病程记录模板及手术记录汇总住院病历示例入院记录姓名：XXX 职业：XXX性别：男住址：XXXXXXXXXX年龄：50岁出生日期:XXXX年X月X日婚姻状况：已婚出生地：XXXXXXXXX民族：汉邮政编码：XXXXXX入院日期：2007年5月17日09：00时记录日期：2007年5月17日11：00时主诉：咳嗽、咳脓痰三个月，咯血一周。
现病史：三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽加重，咳粘液性痰，后出现脓性痰液，每天约10~30ml，痰咳出后体温稍有好转，但无明显乏力、盗汗，亦无胸痛。
曾去当地医院给予头孢类抗生素静点（具体剂量不详）及止咳退热药物断续治疗一个月，症状有所好转。
近一个月出现咯血，每天5~6次，每天约10ml左右。
在当地医院行胸部CT检查，回报为“左肺下叶高密度阴影有一空洞”。
为近一步诊断来我院。
门诊以“左肺脓肿”收住我科。
该患自患病以来饮食欠佳，睡眠尚可，二便正常，体重有所下降。
既往史：平素身体健康。
否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。
否认结核病、肝炎等传染病史。
无外伤、手术、输血史。
预防接种史不详。
无药物及食物过敏史。
个人史：出生于XX，长期居住于XXX，否认去过流行病和传染病地区。
吸烟史20余年，每天超过20支，有嗜酒爱好，每天3两。
无工业毒物、粉尘及放射线接触史。
无重大精神创伤史。
无冶游史。
已婚，育有一子，一女。
配偶与子女均健康。
家族史：父母、兄弟、姐妺、子女健康，无与患者同样的疾病。
家族中无肝炎、结核等传染病人。
无家族性遗传病史。
体格检查体温：37.5℃脉搏：95次/分呼吸：20次/分血压：130/80 mmHg一般情况：发育正常，营养尚好，神志清，体型正常，自主体位，查体合作。
皮肤黏膜：全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。
无肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结：周身浅表淋巴结未触及肿大。
锁骨上窝淋巴结未触及。
头颅：颅形正常，发黑浓密，分布均匀，未触及包块，无压痛。
中医病程记录模板
肢不肿。
神经系统：浅昏迷，双瞳孔等大等圆，直径约2mm,对光反射迟钝，左侧
肢
体疼痛刺激有屈曲逃避反应，右上肢肌力I级，右下肢肌力Ⅱ级，肌张力略高，
双Babinski's(+),脑膜刺激征(-)。
舌质暗红，苔白腻略干，脉滑数，促。
5.辅助检查：CT:急诊报告脑实质内未见明显异常：
EKG:快速房颤。
动脉血气分析：pH7.31 PC0₂56mmHg,余正常。
首次病程记录
2005年11月25日9:00AM
患者xxx，男，65岁，主因“神志不清3个半小时”于2005年11月25
日9:00由急诊科以“中风、急性脑血管疾病”收入院。
一、病例特点与诊断依据
1.老年男性，急性起病。
2.主要临床表现：于进食早餐时，突然排倒在地，呼之不应，呕吐，非喷射样，
呕吐物为胃内Байду номын сангаас物，呼吸急促，时有躁动，右侧肢体瘫痪。
3.既往20年高血压病史，最高达210/100mmHg,规律服用科素亚治疗，血压
控制稳定。冠状动脉粥样硬化性心脏病病史15年余，心房颤动病史5年，偶发
心绞痛，服用鲁南欣康、心血宁等，病情稳定，心率在60~80次/分钟之间。
否
认糖尿病病史；否认肝炎、结核等传染病病史。
4.体格检查：血压170/80mmHg,呼吸急促，鼾声，两肺未闻及干湿性啰音，
中医科首次病程记录模板
中医科首次病程记录模板姓名：年龄：性别：入院日期：入院时间：科室：病历号：床位号：入院诊断：主治医师：记录日期：记录者：职称：11 上级医师查房意见111 查房医师姓名：职称：查房时间：查房地点：查房医师对病情评估：1111 根据患者当前临床表现及相关检查结果分析患者病情。
1112 对患者主要症状、体征进行详细描述及原因分析。
1113 综合分析患者各项指标变化趋势及其可能影响因素。
112 治疗方案建议1121 针对患者目前状况提出具体治疗措施调整建议。
1122 包括但不限于药物剂量调整、辅助治疗手段增加等。
1123 对于可能出现并发症提前预防措施建议。
1124 需要会诊或转科情况说明。
113 注意事项1131 提醒患者及家属注意事项。
1132 针对患者饮食起居等方面给予指导性意见。
1133 嘱咐患者按时服药定期复查相关指标。
114 近期随访计划1141 制定近期随访时间安排。
1142 明确下次复查项目及目的。
1143 告知患者如有不适随时联系就诊事宜。
115 预后评估1151 对患者预后做出初步判断。
1152 分析影响预后的各种因素。
1153 提出改善预后建议措施。
12 初步诊断121 根据患者入院时提供信息结合体格检查化验结果等资料得出初步诊断结论。
122 列出所有可能诊断并按照主次顺序排列。
123 对于疑难杂症需注明需要进一步检查明确诊断。
13 诊疗计划131 治疗原则1311 针对主要疾病制定治疗原则。
1312 结合患者身体条件选择最适宜疗法。
1313 采取中西医结合治疗方法时需注明各自适用范围。
132 检查项目1321 列出入院后需要进行哪些常规特殊检查。
1322 对于每项检查其目的意义进行简要说明。
1323 根据患者具体情况决定是否增加额外检查项目。
133 护理措施1331 针对患者护理需求提出具体措施。
1332 包括但不限于卧床休息翻身拍背等基础护理工作。
1333 对于特殊护理需求如吸氧输液等需详细交代注意事项。
各种病程记录模板(可编辑修改word版)
下列内容包括阶段小结、交班记录、接班记录、转出记录、转入记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、术前小结、手术记录、术后首次病程记录、有创诊疗操作记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、24 小时内入出院记录和 24 小时内入院死亡记录的标准格式，请参照进行书写。
2012-02-09 09:30 阶段小结[某某]，[性别]，XX 岁，[婚姻]，因“XXXXXX 主诉”于2012-02-07 10:30 [平诊收入我院XXX 科。
已住院[XXX]天。
入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。
入院诊断：诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。
目前情况：简要叙述目前的病情、查体及重要辅助检查。
目前诊断：诊疗计划：医师签名：[XXX]2012-02-10 09:30 交班记录[某某]，[性别]，XX 岁，[婚姻]，因“XXXXXX 主诉”于2012-02-07 10:30 [平诊收入我院XXX 科。
入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。
入院诊断：诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。
交（接）班记录可代替阶段小结。
目前情况：简要叙述目前的病情、交班时查体及重要辅助检查。
目前诊断：交班注意事项：交班医师：[XXX]2012-02-10 10:00 接班记录[某某]，[性别]，XX 岁，[婚姻]，因“XXXXXX 主诉”于2012-02-07 10:30 [平诊收入我院XXX 科。
入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。
入院诊断：诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。
接班记录应由接班医师于接班后 24 小时内完成。
交（接）班记录可代替阶段小结。
目前情况：简要叙述目前的病情、接班后查体及重要辅助检查。
目前诊断：接班诊疗计划：接班医师：[XXX]2012-02-10 09:30 转出记录[某某]，[性别]，XX 岁，[婚姻]，因“XXXXXX 主诉”于2012-02-07 10:30 [平诊收入我院XXX 科。
病程记录模板
病程记录模板【病程记录模板】病程记录病人信息：姓名：性别：年龄：住院号：入院日期：既往史：主诉：现病史：家族史：体格检查：一、入院情况：经患者或家属提供，患者↑氧の趋势及方法如下：1. 症状演变过程：2. 引起症状的诱因、时间和频度：3. 症状的性质、变化：4. 接受的治疗及效果：5. 入院前相关专科检查及化验结果：6. 入院前影像学检查及结果：7. 入院前主要症状及体征：二、住院经过：1. 一般情况：2. 入院后观察结果与演变过程：3. 住院中出现的各种并发症及对策：4. 有关疾病的特殊治疗及对策：5. 住院中的特殊处理：6. 康复护理：7. 入院后相关专科检查及化验结果：8. 入院后影像学检查及结果：三、出院情况：1. 出院日期：2. 出院诊断：3. 出院医嘱：四、术后病程：1. 手术名称、日期：2. 术后病理结果：3. 术后并发症及处理措施：4. 术后相关化验结果：五、病情变化及处理：术前术后医嘱：术后用药及特殊治疗：住院期间病情变化：六、出院带药与指导：1. 出院带药：2. 出院指导：3. 突发病情及处理：4. 产生补充病程记录的原因：七、出院小结：1. 主治医师：2. 记录者：【结束语】本病程记录模板可根据具体临床情况进行调整和完善，以确保记录的内容准确全面。
在撰写病程记录时，应严格按照医学规范和规定，确保信息的准确性和一致性。
病程记录对于病人的治疗和疾病分析具有重要的意义，医务人员在记录时务必认真细致，为医疗团队提供有效的参考依据。
病人病程记录表
病人病程记录表一、基本信息病人姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____住院号：＿____科室：＿____入院日期：＿____二、主诉患者因_____（症状）于_____（时间）入院。
三、现病史患者_____（时间）前无明显诱因出现_____（症状），症状呈_____（性质，如持续性、间歇性等），＿____（伴随症状，如发热、咳嗽、呕吐等）。
曾在_____（医疗机构或自行用药情况）就诊，给予_____（治疗措施），症状_____（有无缓解或加重）。
四、既往史患者既往有_____（疾病史，如高血压、糖尿病等），＿____（时间）曾接受_____（治疗情况），目前病情_____（控制情况）。
否认_____（其他疾病史，如心脏病、传染病等）。
五、个人史患者有_____（吸烟、饮酒等习惯），＿____（量及时间）。
职业为_____，工作环境_____（描述工作环境特点）。
六、家族史患者家族中_____（亲属）有_____（疾病）病史。
七、体格检查体温：＿____℃脉搏：＿____次/分呼吸：＿____次/分血压：＿____mmHg一般情况：神志_____（清晰、模糊等），精神_____（状态，如良好、萎靡等），营养_____（状况，如良好、中等、差），体位_____（自主、被动等）。
皮肤黏膜：色泽_____（正常、苍白、黄染等），未见_____（皮疹、出血点等）。
淋巴结：全身浅表淋巴结_____（未触及肿大、触及肿大等）。
头部：头颅_____（无畸形、有畸形），头发_____（分布均匀、稀疏等），眼睑_____（无浮肿、有浮肿），结膜_____（充血、苍白等），巩膜_____（黄染、无黄染），瞳孔_____（等大等圆、不等大等圆），对光反射_____（灵敏、迟钝）。
耳部：耳廓_____（无畸形、有畸形），外耳道_____（无分泌物、有分泌物），听力_____（正常、减退）。
鼻部：鼻外形_____（正常、异常），鼻腔_____（通畅、不通畅），无分泌物。
中医首次病程记录模板
【中医首次病程记录模板】
患者信息：
姓名：________ 性别：____ 年龄：____岁
住院号/门诊号：_________
入院日期：____年__月__日
主诉：
患者自述，以“_______（如头痛、咳嗽、胸闷等主要症状）”为主诉入院。
现病史：
患者自____（发病时间）起出现____（详细描述病情发展过程及主要症状），症情逐渐加重/缓解。
伴有____（伴随症状或体征）。
病程中无明显诱因，未行特殊治疗。
饮食、睡眠、二便等情况____（具体情况描述）。
既往史：
患者既往体健，无重大疾病史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，无药物过敏史，无手术史，家族史无特殊。
体格检查：
神志清晰，舌质____，苔____，脉象____。
其他系统检查结果____（根据实际情况描述各项体格检查结果）。
初步诊断：
根据四诊合参，结合现代医学检查结果，初步诊断为____（中医诊断名称），西医诊断为____（西医诊断名称）。
治疗计划：
依据辨证论治原则，拟定采用____（具体中药方剂名称或治疗方案），辅以____（针灸、推拿、拔罐等中医适宜技术或其他辅助疗法）。
同时强调调摄养生，指导患者合理饮食与作息。
注意事项：
1. 注意休息，保持情绪舒畅。
2. 饮食清淡易消化，避免食用辛辣刺激性食物。
3. 按医嘱规律服药，定期复查，密切观察病情变化。
4. 如有不适，及时就医。
签名：_____________ 日期：____年__月__日
注：以上仅为模板参考，实际填写时应根据患者的具体情况进行详细、准确的记录。
入院记录-病程记录模板及手术记录汇总
入院记录-病程记录模板及手术记录汇总入院记录,病程记录模板及手术记录汇总篇一：入院记录姓名病区肝胆内科床号ID号住院号入院记录姓名：性别：年龄：婚姻：民族：男、女性岁未、已婚汉族出生地：职业：入院日期：病史记录时间：病史陈述者：主诉：反复右上腹痛1月余。
促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。
高度概括，简明扼要，不超过20个字。
个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。
现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。
内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。
缘于20XX年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。
无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。
就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。
1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。
今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：×109/L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。
发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。
既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。
平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
系统回顾：呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。
首次病程记录模板
首次病程记录模板【病程记录】患者姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日主要诉求及现病史：患者主诉XXXX。
详细了解患者病史如下：患者XX年前出现XXXX症状，经过XXXX治疗效果不佳。
最近XXX月患者症状XXXXXX，经过XXX治疗无明显好转。
既往病史：1. XX年前被诊断为XXXX疾病，曾接受XXXX治疗。
2. 近年来患者出现XXXX，但为自行缓解，未进一步就诊。
家族史：患者父亲患有XXXX，母亲健康，兄弟姐妹均无疾病。
体格检查：患者一般情况良好，体温XXXX℃，心率XXXX次/分钟，呼吸XXXX次/分钟，血压XXX/XX mmHg。
皮肤、粘膜正常，头颈无畸形。
心、肺听诊无明显异常，心律齐、心音无杂音。
腹部无明显压痛，腹软，肝、脾未触及。
四肢无肿胀，无压痛，脉搏等齐全。
辅助检查：1. 实验室检查：血常规显示XXXX，生化指标如血糖、肝功能、肾功能、电解质正常。
2. 影像学检查：XXX检查显示XXXX结构未见异常。
初步诊断：根据患者主诉、病史、体格检查以及辅助检查结果，初步诊断该患者为XXXX。
但为进一步确定是否存在其他相关疾病，需进一步检查和观察。
治疗方案及观察措施：1. 对症治疗：给予XXXX药物治疗，剂量为XXXX，口服/注射，每日XXXX次，连续治疗XXXX天。
2. 饮食营养：推荐患者食用富含维生素、蛋白质和纤维的饮食，避免过多摄入油脂和糖分。
3. 观察指标：定期测量患者体温、心率、呼吸、血压等指标，观察患者症状变化及用药反应情况。
4. 其他检查：视病情需要进行进一步的血液检测、影像学检查等。
治疗效果及随访：患者于XXXX后症状明显缓解，体温恢复正常，心率、呼吸等指标正常。
血常规显示XXXX指标明显改善。
暂无其他明显不良反应。
计划于XXXX年XX月XX日进行随访，观察病情进一步变化。
注意事项：1. 患者需遵医嘱规定的治疗方案，定期复诊，持续观察治疗效果和不良反应。
医院病历记录模板(含使用说明)
姓名×××籍贯福建省××县（市）性别女性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期20xx 年01 月05 日17:00 时民族×族病史采集日期20xx 年01 月05 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期20xx 年01 月05 日17:30 时主诉：反复头晕10年，再发5小时现病史：入院前10年，无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。
入院前5小时，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍，无心悸、气促，就诊我院，门诊查血压达190/100mmHg，拟“高血压病”收住入院。
自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。
既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
月经史：14岁5~7 28~30，50岁，既往月经周期规则，量正常。
白带正常。
无痛经史。
日常病程记录范文
日常病程记录范文患者姓名：李华性别：男年龄：50岁住院号：XXXXXXX入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX 月XX日主诉：发热、咳嗽、乏力。
现病史：患者李华于近日开始出现发热、咳嗽、乏力等症状，无明显诱因。
起初体温较平时状况明显升高，最高达到39.5℃，伴有乏力感和食欲减退。
咳嗽为干咳，无痰，无咳血。
患者自发热后症状未缓解，遂前往本院就诊。
既往史：患者李华无既往重大疾病史，无手术史，药物过敏史。
个人史：患者李华无吸烟史，饮酒史。
家族史：患者李华无家族遗传病史。
体格检查：一般情况：患者李华神志清楚，精神状态良好，面色潮红，有倦怠感。
生命体征：体温37.8℃，脉搏80次/分，血压130/80mmHg，呼吸20次/分。
头颅：颈部无抵抗，无颈浅动脉搏动。
胸部：双侧肺呼吸音清晰，未闻及湿性啰音。
心脏：心界不扩大，心率80次/分，律齐，未闻及奇脉。
腹部：腹平软，无压痛，肝、脾未触及。
四肢：双下肢无水肿，双侧股动脉搏动对称。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞占绝大多数；血红蛋白140g/L，血小板正常。
2. 尿常规：尿液酸碱度正常，无蛋白、无糖、无酮体，无白细胞和红细胞。
3. 胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显异常。
4. 心电图：窦性心律，QRS波幅增高，ST段略上抬。
初步诊断：上呼吸道感染治疗措施：患者李华以上呼吸道感染为主要病因，目前病情尚属轻度，我院将给予以下治疗措施：1. 对症治疗：调节体温，维持水电解平衡，补充营养，缓解乏力感。
2. 给予抗生素治疗：口服阿莫西林，每次500mg，每日3次，疗程7天。
3. 加强休息，避免劳累，保持室内空气流通。
4. 注意个人卫生，勤洗手，咳嗽时用纸巾或肘臂遮掩口鼻。
病程观察与总结：患者李华在入院后经过治疗，体温逐渐降至正常，乏力感减轻，咳嗽明显改善。
未发生并发症，出院时症状已明显缓解。
出院建议：1. 继续口服抗生素治疗，按医嘱完成疗程。
病程记录模板
病程记录模板一．知情同意过程根据患者目前病情，考虑可能符合××××××研究的要求，×××医师向患者告知××××××临床研究相关内容，讲述了知情同意书的内容，患者/法定代理人充分了解了本临床研究的性质和目的，×××医生已解答患者提出的相关疑问，患者/法定代理人经充分考虑后，无异议并自愿同意参加本研究。
患者/法定代理人于××××年××月××日签署知情同意书，知情同意书副本一份交由患者/法定代理人保存。
二.筛选期受试者筛选编号×××××，根据该项研究方案要求完成相关实验室检查，结果：××××××。
（如血常规、尿常规、肝肾功能，妊娠试验等、心电图检查、放射学检查等。
）受试者符合入选标准，不符合排除标准，于××××年××月××日入组××××××研究，随机号××××××。
注1：如筛选失败，应在病程中记载，注明筛选失败的原因。
三.研究期访视×：受试者于××××年××月××日（用药第1天）开始使用研究药物，药物名称××（药物编号××），用法用量××。
合并用药：药物名称××。
相关实验室检查：××××××，相关体格检查：××××××。
病程记录模板
病程记录模板
患者姓名，XXX 性别，男年龄，60岁住院号，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX日。
主治医生，XXX 主诊护士，XXX。
病程记录：
患者于XX年XX月XX日因XX症状入院，经详细检查确诊为XX疾病，经
过治疗情况如下：
1. 诊断及入院情况。
患者入院时主要症状为XX，伴有XX表现，经过详细检查及相关实验室检查，确诊为XX疾病。
入院时生命体征为XX，查体发现XX，XX等。
2. 治疗过程。
入院后患者接受了XX治疗方案，包括XX药物治疗、XX手术治疗等，治疗
过程中患者出现了XX不良反应，及时处理后症状得到缓解。
3. 住院期间并发症及处理。
在住院期间，患者出现了XX并发症，包括XX，XX等，经过及时处理后症
状得到缓解。
4. 出院情况及建议。
患者于XX年XX月XX日出院，出院时生命体征为XX，XX等，出院时主治
医生建议继续XX治疗，注意XX，XX等。
5. 随访情况。
出院后患者于XX年XX月XX日进行了随访，随访时病情好转/恶化，生命体征为XX，XX等，继续XX治疗。
以上为患者XX的病程记录，如有遗漏或错误，敬请指正。
写各种病程模板（学医专用）
写各种病程模板（学医专用）1 气管插管术记录(本文摘自网络）因患者血氧下降，呼吸衰竭，有气管插管指征，于今15：00行气管插管术，患者取仰卧位，肩下垫高，头稍后仰，取ID7.0气管插管，气囊充气示完好。
左手持麻醉喉镜从右至左拨开舌体，暴露会厌上缘，可见咽喉内较多粘稠脓痰，予吸净后麻醉喉镜保持正中继续前推约2cm，挑起会厌，声门前部暴露，取气管插管沿声门插入气管，退出管芯，气囊充气约10ml，放入口塞并固定口塞及气管插管，接入呼吸机，SIMV模式，参数：Vt:450ml，f:18次/min，FiO2:45%，PEEP:4cmH20。
手术完毕。
2. 深静脉置管记录患者呼吸功能衰竭病人，现意识障碍伴血压不稳定，有深静脉置管指针，告知家属后同意并签字。
于10时30分在床旁行深静脉置管术，取仰卧位，头偏向左侧，取右侧胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头和右侧锁骨上缘围成三角顶点为穿刺点，带无菌手套，穿刺点周围常规消毒铺巾，取2%利多卡因做局部麻醉，注射器、穿刺针、皮肤扩张器、导管均用肝素生理盐水侵润。
取注射器和穿刺针于穿刺点刺入皮下，针尖对准同侧乳头方向，保持负压并缓慢进针，待有较多深红色血样液体回抽入注射器时，取导丝沿穿刺针侧管导入至23cm左右，退出穿刺针，取皮肤扩张器沿导丝插入，扩张穿刺点周围皮肤及皮下组织，退出皮肤扩张器，沿导丝导入深静脉导管至12cm左右，退出导丝，经双腔回抽均可抽到暗红色血液，取肝素生理盐水封双腔管，固定深静脉导管，手术完毕。
3.纤维支气管镜检术记录因患者存在肺部感染，气道分泌物多，为清除气道内分泌物，进一步控制肺部感染，今16:00予纤维支气管镜检术及肺泡灌洗术。
咪达唑仑基础麻醉联合利多卡因气管内注入表面麻醉后，在上呼吸机状态下经气管导管进镜，见主支气道有充血水肿，可见少量粘稠血性痰粘附于管内，予以吸出痰液，行痰培养相关检查，同时以生理盐水行肺泡灌洗４个肺段，术中患者生命体征平稳，手术顺利，术后观察30min患者无明显病情变化，继续观察。
优秀病程记录范本
优秀病程记录范本
优秀病程记录
患者姓名：张某
患者年龄：57 岁
临床诊断：冠心病
病程记录：
【第一天】
1、患者张某，男，57 岁，因“胸闷，胸痛不适”入院治疗。
入院查体：心音软弱；心电图：ST-T改变，冠状动脉CT发现右侧冠状动脉有异常影像，确诊为冠心病。
2、开始对患者进行冠心病治疗，包括西药、中药、营养支持治疗。
并观察患者心率、血压、尿量、小便质量、饮食等，记录在每日病程中。
【第二天】
1、患者血压稳定，心率正常，尿量正常，并观察到患者小便质量明显好转，胸闷、胸痛症状减轻。
2、给予相应的西药治疗，调节血脂，继续进行心功能的评估和监测，并制定抗凝活血治疗方案。
【第三天】
1、患者症状明显好转，心率正常，血压稳定，尿量正常。
给予中药治疗，调节血脂，补肾降压，改善心血管病变。
2、每日定期监测心电图，血液检查，及时调整治疗方案。
【第四天】
1、按照治疗方案进行抗凝活血治疗，给予营养的支持，加强运动以及心理护理。
2、严格监测病情变化，并及时更新病程记录，准确把控治疗进程。
病人病程记录
病人病程记录病人信息：姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX岁就诊日期：XXXX年XX月XX日就诊医生：XXX 就诊科室：XXX 医院：XXX病程记录：第一天就诊（XXXX年XX月XX日）：病人来医院就诊，主诉XXXX。
经过详细询问病史和身体状况，医生对病人进行了全面的体格检查。
检查结果显示，病人XXXX(X)。
治疗计划：根据病人的病情，医生制定了以下治疗计划：1. 药物治疗：建议病人按时服用XXXX药物，并根据医生的指导进行剂量调整。
2. 定期检查：医生要求病人定期前来复诊，以观察病情的发展并调整治疗方案。
3. 生活习惯调整：医生建议病人注意休息，保持均衡饮食，避免劳累和过度运动，以有助于康复。
病人第三天来医院复诊，经过观察和询问病情，病人症状XXXX(X)。
治疗进展：根据病人症状的改变，医生进行了治疗方案的调整，具体如下：1. 药物调整：医生酌情增加/减少病人的用药剂量，并对药物组合进行调整。
2. 检查结果：医生要求病人进行进一步的检查，以便更准确地评估病情。
第五天就诊（XXXX年XX月XX日）：病人第五天再次来医院复诊，症状XXXX(X)。
治疗进展：医生根据病人的病情进展进行了进一步的治疗调整，包括以下方面：1. 康复措施：医生建议病人进行物理治疗或康复训练，以促进康复过程。
2. 饮食建议：医生建议病人采取特定的饮食措施，比如增加蛋白质摄入、减少盐分摄入等。
病人又一次前来医院复诊，症状XXXX(X)。
治疗调整：考虑到病人的病情进展，医生进行了以下治疗调整：1. 手术治疗：鉴于病人的病情恶化，医生决定进行相应的手术治疗。
2. 康复指导：医生向病人提供了术后康复指导，包括注意事项、运动指导等。
第十天就诊（XXXX年XX月XX日）：病人在手术后第十天前来医院复诊。
手术恢复状况：医生仔细观察了病人术后恢复状况，结果显示XXXX(X)。
治疗调整：根据手术恢复的情况，医生对治疗方案进行了调整，主要包括：1. 术后药物治疗：医生根据手术后病人身体的需求，调整了病人的药物剂量。
病人病程记录
病人病程记录
2019年9月1日
病程记录
患者姓名：张三性别：男年龄：55岁住院号：1234567
入院日期：2019年8月15日出院日期：2019年8月30日
主治医师：李医生责任护士：王护士
入院情况：
患者张三因胸部疼痛、呼吸困难等症状于2019年8月15日入院。
入院体格检查：
患者入院时神志清醒，体温37.2℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。
心肺听诊：心率正常，心音有力，肺部可闻及干啰音。
入院诊断：
1. 室性早搏
2. 高血压病
3. 右肺感染
入院治疗方案：
1. 给予药物治疗：利福平、阿托伐他汀、泮托拉唑等
2. 观察休息：卧床休息，避免过度活动
3. 药物治疗：按时按量服药
入院并发症：
患者入院后出现低热、头痛等不适症状，已给予相应治疗。
病情变化：
患者病情逐渐好转，在入院第五天开始出现发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，并于第八天出现右肺浸润。
经抗感染治疗后，患者病情逐渐稳定。
出院情况：
患者于2019年8月30日出院，出院时症状明显好转，生命体征稳定，无休克征象，能进食，无恶心呕吐，能排气排便，无意识障碍，无明显体征。
建议继续规范治疗，并定期复诊。
签字：主治医师：_________ 责任护士：_________
以上为患者张三的病程记录，供参考医疗治疗过程及效果分析。
病程记录单书写范例
病程记录单书写范例背景病程记录单是医疗机构对患者病情变化进行书写和记录的重要工具。
正确的书写病程记录单可以保证医疗工作的质量和顺利进行。
本文档提供了一份病程记录单的书写范例，帮助医务人员正确记录患者病情。
病程记录单书写范例患者信息- 姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：XX- 就诊时间：XXXX年X月X日主诉- 患者主诉：患者以XX为主诉，如XXX，XXX。
现病史- 现病史：患者自XX开始出现XX症状，进一步出现XX，XX等相关症状。
既往史- 既往史：包括患者的疾病史、过敏史、手术史、外伤史等。
体格检查- 一般情况：患者精神状态、体重、血压等一般情况。
- 器官系统检查：详细记录各个器官系统的检查结果，如心脏、肺部、腹部等。
辅助检查- 包括患者进行的各种辅助检查，如血常规、尿常规、B超、CT等检查结果。
初步诊断- 根据患者的主诉、现病史、体格检查和辅助检查结果进行初步诊断。
治疗经过- 记录患者的治疗过程，包括使用的药物、剂量、疗程等。
疗效评估- 根据患者的病情和治疗经过，对治疗效果进行评估。
随访计划- 根据患者的病情和治疗需求，制定下一步的随访计划。
注意事项- 描述对患者治疗、护理等方面的特殊注意事项。
结论病程记录单的正确书写对于医疗工作的质量和进展至关重要。
医务人员应根据患者的具体情况详细记录患者的病情变化、治疗经过和评估结果。
本文档提供了病程记录单书写的范例，帮助医务人员规范和正确书写病程记录单，提高医疗工作的效率和质量。
> 注意：以上为病程记录单的书写范例，具体书写内容应根据患者情况进行调整和完善。
病程记录模板
病程记录模板
1. 基本信息
- 患者姓名：
- 患者年龄：
- 主治医生：
- 入院日期：
- 出院日期：
2. 病情描述
请在此描述患者的主要病情和病史，包括症状、检查结果、确诊诊断等。
3. 诊断
请在此记录患者的确诊诊断，包括主要疾病名称和辅助诊断结果。
4. 治疗方案
请在此记录患者的治疗方案，包括用药、手术等治疗方式，以
及治疗目标和时间计划。
5. 治疗过程
请按照时间顺序记录患者的治疗过程，包括各项治疗措施的执
行情况、药物的使用情况、病情观察等。
6. 治疗效果评估
请在此评估患者的治疗效果，包括病情改善情况、检查结果变化、患者的主观感受等。
7. 注意事项
请在此列出需要特别注重的问题和特殊注意事项，如用药禁忌、并发症风险等。
8. 随访计划
请在此制定患者的随访计划，包括复诊时间安排、随访方式和
内容等。
9. 总结
请在此总结患者的病情发展和治疗过程，提供相关建议和意见，并展望患者的病情发展。
以上是病程记录模板的基本内容，根据实际情况进行适当调整
和补充。
祝您写作顺利！。
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下列内容包括阶段小结、交班记录、接班记录、转出记录、转入记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、术前小结、手术记录、术后首次病程记录、有创诊疗操作记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、24小时内入出院记录和24小时内入院死亡记录的标准格式，请参照进行书写。
2012-02-09 09:30 阶段小结[某某]，[性别]，XX岁，[婚姻]，因“XXXXXX主诉”于2012-02-07 10:30[平诊或急诊]收入我院XXX 科。
已住院[XXX]天。
入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。
入院诊断：诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。
目前情况：简要叙述目前的病情、查体及重要辅助检查。
目前诊断：诊疗计划：医师签名：[XXX]2012-02-10 09:30 交班记录[某某]，[性别]，XX岁，[婚姻]，因“XXXXXX主诉”于2012-02-07 10:30[平诊或急诊]收入我院XXX 科。
入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。
入院诊断：诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。
交（接）班记录可代替阶段小结。
目前情况：简要叙述目前的病情、交班时查体及重要辅助检查。
目前诊断：交班注意事项：交班医师：[XXX]2012-02-10 10:00 接班记录[某某]，[性别]，XX岁，[婚姻]，因“XXXXXX主诉”于2012-02-07 10:30[平诊或急诊]收入我院XXX 科。
入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。
入院诊断：诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。
接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成。
交（接）班记录可代替阶段小结。
目前情况：简要叙述目前的病情、接班后查体及重要辅助检查。
目前诊断：接班诊疗计划：接班医师：[XXX]2012-02-10 09:30 转出记录[某某]，[性别]，XX岁，[婚姻]，因“XXXXXX主诉”于2012-02-07 10:30[平诊或急诊]收入我院XXX 科。
今日转往XXX科继续治疗。
入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。
入院诊断：诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程，最后写“因XXXXXXX（转科原因及会诊意见等）并请示医务科获准后，转往XXX科进一步治疗。
”转出记录应由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。
转科记录可代替阶段小结。
目前情况：简要叙述目前的病情、转出时查体及重要辅助检查。
目前诊断：转科目的：注意事项：转出科：[XXX]2012-02-10 10:00 转入记录[某某]，[性别]，XX岁，[婚姻]，因“XXXXXX主诉”于2012-02-07 10:30[平诊或急诊]收入我院XXX 科。
今日转入我XXX科继续治疗。
入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。
入院诊断：诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程，最后写“因XXXXXX （转科原因及会诊意见等），于2012年02月10日09时50分从XXX科转入我科进一步治疗。
”转入记录应由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
转科记录可代替阶段小结。
目前情况：简要叙述目前的病情、转入后查体及重要辅助检查。
目前诊断：转入诊疗计划：转入科：[XXX]2012-02-10 11:30 疑难病例讨论记录讨论时间：2012年02月10日10时20分主持人：XXX主任医师（医务科科长）。
注意主持人只能由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师担任；在最后的签名处，主持人也必须手写签名表示对本记录的认可。
参加人员：用逗号“，”或顿号“、”分隔，在每个参加人员的姓名后还要写出相应的专业技术职务，必要时可请护士长参加。
讨论意见：XXX医师（经管医师）汇报病史及经过：[某某]，[性别]，XX岁，因“XXXXXX主诉”于2012-02-07 10:30[平诊或急诊]入院。
XXXXXXXX，XXXXXX，XXXXXXXXXXXXXX，XXXXXXXXX，XXXXXXX，XXXX。
（要抓住重点，简明扼要）。
本次讨论的主要目的是：（可围绕明确诊断、具体治疗方案、治疗风险、病情预后等来确立具体讨论目的）。
XXX医师：XXXXXX，XXXXXXXXX，XXXXXXXXXX。
XXX主治医师：XXXXXX，XXXXX，XXXXXXXXXXX，XXXX，XXXXXXXX。
XXX副主任医师：XXXXXXX，XXXXXX，XXXXX，XXXXXXXXXXX，XXXXXXXXXXXX，XXXXXX。
陈勇副主任医师：总结意见，得出最终结论。
（注意在讨论意见的记录中，最开始始终是经管医师汇报病史，最后始终是主持人总结；中间的医师意见一般应按职称从低到高记录，也可按发言先后顺序记录）记录者：[XXX]2012-02-11 11:00 术前讨论记录讨论时间：2012年02月11日09时00分主持人：XXX主任医师（业务副院长）。
注意主持人只能由上级医师担任；一般在患者病情较重或手术难度较大时才需要组织术前讨论；在最后的签名处，主持人也必须手写签名表示对本记录的认可。
参加人员：用逗号“，”或顿号“、”分隔，在每个参加人员的姓名后还要写出相应的专业技术职务，必要时可请护士长参加。
讨论意见：XXX医师（经管医师）汇报病史及经过：[某某]，[性别]，XX岁，因“XXXXXX主诉”于2012-02-07 10:30[平诊或急诊]入院。
XXXXXX，XXXXXXX，XXXXXXXXXXXXXXX，XXXXXXXX，XXXXXX，XXXXX。
（要抓住重点，简明扼要）。
本次讨论的主要目的是：（可围绕术前准备情况、手术指征、手术具体方案及优缺点、可能出现的意外及防范措施等来确立讨论目的）。
XXX医师：XXXXXXX，XXXXXXX，XXXXXXXXX。
XXX主治医师：XXXXX，XXXXXX，XXXXXXXXXXXX，XXXX，XXXXXXX。
XXX副主任医师：XXXXXX，XXXXXXX，XXXX，XXXXXXXXXXXX，XXXXXXXXXXX，XXXXXXX。
XXX主任医师：总结意见，做出最后决定。
（注意在讨论意见的记录中，最开始始终是经管医师汇报病史，最后始终是主持人总结；中间的医师意见一般应按职称从低到高记录，也可按发言先后顺序记录）记录者：[XXX]2012-02-11 16:00 术前小结简要病情：[某某]，[性别]，XX岁，[婚姻]，因“XXXXXX主诉”于2012-02-07 10:30[平诊或急诊]收入我院综合科。
XXXXXX，XXXXXXX，XXXXX，XXX，XXXXXXX。
（简要叙述目前的病情、重要查体及相关辅助检查；另外务必要体现出手术者术前查看患者的相关情况。
一般情况下，需要麻醉医师施行麻醉的择期手术才必须写术前小结。
）术前诊断：手术指征：要分别写出手术适应症和禁忌症。
拟施手术名称和方式：用中文书写，如属探查手术，应尽可能附加上探查之后拟继续做何手术的打算。
拟施麻醉方式：术前准备：包括1．常规化验检查和特殊检查结果；2．备皮及某些专科的手术局部准备；3．血型及备血数量；4．皮肤过敏试验；5．术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品；6．与患者和直系亲属或委托人的谈话内容记录。
术中注意事项：依手术中解剖部位的不同而注意手术操作中可能出现的副损伤，如甲状腺次全切除手术中的喉上神经、喉返神经的保护，肿瘤手术的基本操作原则等。
术后注意事项：主要写出术后可能出现的并发症的观察和处理办法，各种引流管和生命体征的观察。
医师签名：[XXX]手术记录姓名：[某某]性别：[性别]年龄：XX岁科别（病区）：XXX科床号：XX住院号：XXXXXX手术日期：2012-02-12手术名称：术中诊断：手术开始时间：08:50手术结束时间：10:10手术者：（即主刀姓名）助理手术者：（按主次列出助理手术者姓名）麻醉方式：麻醉医师：（按主次列出麻醉医师姓名）术中使用特殊药品和（或）医疗器械：（如化疗药品、疝补片、各种支架、人工关节、钢板等）手术经过：手术经过的记录必须包含以下内容：1．体位。
2．手术部位消毒方法。
3．手术切口及组织分层解剖。
4．手术步骤，包括探查脏器的顺序，术中所见病灶的解剖位置、外观形态、大小、与周围组织的关系等（必要时绘图表示），脏器有无变异，腹（胸、盆、颅）腔内积液（脓液、渗液、血液）量，切除范围，切除肿物的大小、剖面情况，缝合方式、缝线种类与规格，特殊补片或移植物的种类、来源与规格，引流物放置部位，创口处理方式，关腹（胸、盆、颅）腔前的纱布、器械清点、核准等。
术中有予以特殊处理如气管切开、呼吸机的使用，或体外循环、应用除颤器等均应扼要说明。
5．如改变原手术计划，须阐明理由，并征求近亲属的意见签字后执行。
6．要记录术中出血量、输血量、输液量，切除后的标本去向，是否送病理检查。
7．术中麻醉及麻醉中病人情况和所发生的意外情况、麻醉效果等。
8．术中所使用的特殊置换物，如眼科晶状体、各种支架、疝修补器材等，要将名称、型号、产地、使用期限等说明贴在病历上备查。
9．术中如遇意外，应详细记录抢救措施与过程。
10．手术方式可在文字记录后用图示意，使之更加清晰、明确。
11．手术记录要求由第一手术者亲笔书写，如系第一助手所写必须由手术者签名负责，不能代签。
手术记录要求术后24小时内完成。
12．手术记录应当另起一页书写，即单独占一页或多页。
签名：[XXX]2012-02-12 10:40 术后首次病程记录今日08:50在XXXX麻醉（要写明具体麻醉方式）下为患者施行XXXXXX手术（要写明具体手术方式）。
患者置XXX体位，麻醉成功后，作XXXX切口逐层入腹，术中见XXXXXXXXXXXXXX（简明扼要描述术中所见及操作、有无取病理标本、有无留置引流管等，要写出术中诊断是什么）。
手术及麻醉均顺利，术中失血约XXX ml，液体总入量XXXXml（其中输红细胞悬液XXXml，血浆XXXml），总出量XXXXml（其中尿量XXXml）。
术毕10:20患者安返病房（走回或平车推回），返回病房后的生命体征及其他重要查体。
要注意记录术中所取病理标本是否已建议家属送检并及时追查结果。
术后首次病程记录应由参加手术的医师在患者术后即时完成。
术后处理措施及注意事项：给出术后治疗建议，以及术后应当特别注意观察的事项。
医师签名：[XXX]2012-02-12 10:40 有创诊疗操作记录（有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录，应当在操作完成后即刻书写，总体格式基本同日常病程记录，但内容必须包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况、操作过程是否顺利、有无不良反应、操作完成后的注意事项及是否向患者说明等。