左眼白内障病例实用模板

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眼科入院志

姓名：骆菊香性别：女年龄：68民族：汉族

身份证号：入院日期：2012-11-514:14:23

家庭住址：凉州区科技巷社区

主诉：左眼渐进性视物模糊1年余。

现病史：患者自述于入院前1年无明显诱因出现左眼渐进性视力下降、视物模糊伴眼前固定

不动暗影，发病后左眼无红、肿、胀、痛、同侧头痛、恶心、呕吐等症状。未予重视，亦未

予治疗，近期左眼视物模糊症状加重，遂于今日特来我院眼科就诊，眼科门诊检查后以“左

眼白内障”收住入院。入院后患者无发烧，咳嗽、咳痰，二便如常。

既往史：既往健康，无输血史；预防接种史不详。

过敏史：无青霉素等药物过敏史；无其他食物过敏史。

传染病史：无伤寒；无结核、肝炎等传染病史。

其他眼病史：无其他眼病史。

手术外伤史：无手术史及外伤史。

慢性疾病史：无

个人史：生于原籍，否认疫水疫地接触史，近期无异域居住史，生活规律，无特殊不良嗜好。

婚育史：适龄婚育，子女均体健，家庭关系和睦。

家族史：否认家族性传染病史。

体格检查

T:36.5℃P:80次/分R:20次/分BP:120/80mmHg

体格检查：

发育正常，营养中等，神智清楚，精神尚可，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅五官发育正常，耳鼻无异常，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对

称，肋间隙无增宽及变窄，呼吸动度均等，呼吸音清晰，无啰音。心前区无隆起，心尖搏动

无弥散，心界不大，心音有力，节律齐，心率80次/分，各瓣膜听诊区无病理性杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，无静脉曲张及蜘蛛痣，肝脾肋下未触及，腹部无压痛、反跳痛，未

触及明显包块，叩诊鼓音，无移动性浊音，肝区双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门及外生

殖未查，脊柱及四肢发育正常无畸形，关节活动自如，生理反射存在，巴彬斯基征等病理反

射未引出。

眼科检查：

右眼左眼

视力4.7米指数/1

角膜清亮、透明，角膜角膜清亮、透明，

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结膜结膜无充血、水肿，巩膜无黄染。结膜无充血、水肿，巩膜无黄染。

前房适中，KP(-),房闪（房闪（-），-），前房适中，KP(-),前房瞳孔圆，直径约3mm瞳孔圆，直径约3mm，对光反应存在。，对光反应存在。瞳孔

晶体灰白色混浊，晶体晶体轻度混浊，

窥视不入眼底窥视不清

眼压TnTn

无无其他

辅助检查：

1．血常规：白细胞5.15x10~9/L，红细胞3.68x10~12/L，血红蛋白125g/L，血小板数目70x10~9/L。

2．尿常规：未见明显异常。

3．肝功五项：表面抗原：阴性，总胆红素6.4umol/L，直接胆红素3.0umol/L，间接胆红素

3.4umol/L，谷丙转氨酶37.4U/L，

4．胸腹透视：两肺及腹部未见明显异常。

5．心电图：窦性心律，心电图示：正常。

6．血凝四项：正常。

7.传染病四项：HA V(-),HCV(-),HIV(-),TP(-)。

8.血糖：6.3mmol/L。

初步诊断：左眼白内障

病史记录者：

病史记录时间：

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眼科首次病程记录2012-11-0617:05:39

姓名：骆菊香性别：女年龄：68左眼渐进性视物模糊1年余。

病史特点：

因“左眼渐进性视物模糊1年余。”收住入院。患者自述于入院前1年无明显诱因出现

左眼渐进性视力下降、视物模糊伴眼前固定不动暗影，发病后左眼无红、肿、胀、痛、同侧

头痛、恶心、呕吐等症状。未予重视，亦未予治疗，近期左眼视物模糊症状加重，遂于今日

特来我院眼科就诊，眼科门诊检查后以左眼白内障收住入院。入院后患者无发烧，咳嗽、

咳痰，二便如常。

体格检查：T:36.5℃P:80次/分R:20次/分BP：120/80mmHg

发育正常，营养中等，神智清楚，精神可，查体合作，问答切题。全身皮肤无黄染，全

身浅表淋巴结未触及肿大。劲软、气管居中，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干、

湿性罗音。心率80次/分，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见肠型

及蠕动波，肝、脾肋下未触及，肠鸣音3-5次/分。生理反射存在，病理反射未引出。

眼科检查：VOD:4.7,VOS:指数/1米。

右眼眼睑无红肿及内外翻倒睫，泪点在位，指压泪囊无脓性分泌物溢出。结膜无充血、

水肿，巩膜无黄染。裂检：角膜清亮、透明，前房适中，KP(-),房闪（-），虹膜色正，纹理

清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反应存在。晶体轻度混浊，玻璃体及眼底窥视不清。

左眼眼睑无红肿及内外翻倒睫，泪点在位，指压泪囊无脓性分泌物溢出。结膜无充血、

水肿，巩膜无黄染。裂检：角膜清亮、透明，前房适中，KP(-),

房闪（-），虹膜色正，纹理

清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反应存在。晶体灰白色混浊，玻璃体窥视不见。查眼底：窥

视不入。测眼压：5.5/5=17.30mmhg/ou。

诊断：

左眼白内障

诊断依据：

1.患者骆菊香，女，68岁；

2.左眼渐进性视物模糊1年余。

3.眼科检查：VOD:

4.7,VOS:指数/1米。裂检：左眼晶状体灰白色混浊，玻璃体窥视不

清。查眼底：窥视不入。右眼晶体轻度混浊，玻璃体及眼底窥视不清。测眼压：

5.5/5=17.30mmhg/ou。