混凝土(砂浆)试块抗压检测任务委托单
砂浆抗压检测委托单
砂浆抗压检测委托单委托单编号：20210001日期：2021年1月1日尊敬的实验室：我方（委托方）愿承担以下内容的砂浆抗压检测，并授权贵实验室进行相应的实验操作及报告书制作。
1. 检测项目：砂浆抗压强度检测2. 样品信息：- 样品名称：水泥砂浆- 样品数量：10个- 样品标识：样品编号1至样品编号10- 样品保存条件：常温保存，避免阳光直射和潮湿环境3. 检测要求：- 按照国家标准《建筑砂浆力学性能检测方法》进行检测- 检测标准：抗压强度不低于XX MPa- 检测方法：采用万能试验机进行负荷加载，使用超声波设备测定波速4. 检测期望结果：- 抗压强度测试结果- 超声波测定的波速- 检测报告书5. 检测费用及支付方式：- 检测费用：XX元（人民币）- 支付方式：银行转账- 开户行：XXX银行XX分行- 账户名：XXX公司- 账号：XXX6. 检测报告要求：- 在检测完成后，需要提供正式的检测报告书- 报告书应包括样品信息、检测结果、检测方法、检测设备及仪器信息等内容- 报告书应具备法律效应，注明实验室名称、签发日期、鉴定人员签字等7. 其他要求：- 如有特殊情况或意外情况发生，请提前与我方联系沟通- 若检测过程中发现样品损坏或无法继续检测的情况，应及时告知我方，并提供相应解决方案委托方表示，上述信息真实准确，并愿意遵守实验室的相关规定和要求。
委托方（盖章）：日期：____ 年 ____ 月 ____ 日签字：___________________实验室（盖章）：日期：____ 年 ____ 月 ____ 日签字：___________________备注：本检测委托单一式二联，委托方持委托单副本，实验室持存根。
（正文完）。
混凝土试块抗压强度检验委托单
韶关市建筑工程质量检测中心
收款人：收样人：收样日期：2017 年月日说明：1、本委托单一式三份，委托单位一份，本中心存两份。
2、委托方确认检测项目、检验依据，保证所提供的样品和资料的真实性，按时支付检测费用、领取报告。
3、见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任。
4、工程质量监督管理部门对监督抽检样品的代表性和取样、送检的真实性负责。
5、检测单位保证检验的公正性，对检验数据负责，为委托方提供的样品及有关资料保密。
6、检测单位地址：广东省韶关市武江区五祖路1号检测大厅电话：8620226 邮政编码：512025。
混凝土、砂浆试块见证送检委托单
关于进一步加强建设工程见证取样和送检工作的几点要求锡质监字〔2006〕07号各建设（监理）单位、施工单位、工程质量检测机构：建设工程实行见证取样和送检制度自正式实施以来已有较长时间，取得了一定的成绩，对保证工程质量发挥了积极的作用，但在具体实施过程中，尚存在一些薄弱环节。
为进一步完善建设工程见证取样送检工作，提高检测工作的公正性和准确性，保证工程质量，现根据建设部、省建设厅有关见证取样送检和建设工程质量检测的规定，结合当前我市实际情况，提出如下要求：1．见证取样送检工作应遵照建设部《建设工程质量检测管理办法》、《房屋建筑工程和市政基础设施工程实行见证取样和送检的规定》、《江苏省建设工程质量检测见证取样送检暂行规定》及其它国家和地方的有关法规文件、技术标准执行。
2．建设单位到工程质量监督部门办理监督手续后，应向工程所在地的工程质量监督部门和承接该工程质量检测的工程质量检测机构递交《见证取样送检人员授权委托书》（见附件表一）。
3．从事见证取样送检工作的相关人员应经过培训考核合格取得《无锡市建设工程质量检测见证取样培训合格证》后方可上岗，并应定期参加建设行政主管部门组织的学习和培训。
4．在施工过程中，建设（监理）单位见证人员应按照见证取样和送检计划，对施工现场的取样和送检进行见证，施工单位取样人员应按有关技术标准（规范）的规定从检测对象中抽取试样，在试样或其包装上作出标识、封志。
标识和封志应标明工程名称、取样部位、取样日期、样品名称和样品数量，并由见证人员和取样人员签字。
（见附件表二）5．见证取样的试块、试件和材料送检时，应由委托单位填写全市统一的材料见证取样送检委托单，委托单应有见证取样送检相关人员签字。
见证记录应归入施工技术档案。
（见附件表三、表四）6．预拌混凝土生产单位应参与相关见证取样送检工作，现场试验员（代表）应在材料见证取样送检委托单上签字，必要时，其它材料供应单位也可参加见证取样送检工作。
混凝土实验委托单
混凝土实验委托单一、基本信息（一）委托单位单位名称：[委托单位的全称]联系人：[联系人姓名]联系电话：[电话号码]地址：[单位详细地址]（二）施工单位（如有）单位名称：[施工单位全称]联系人：[联系人姓名]联系电话：[电话号码]地址：[施工单位详细地址]（三）工程名称[具体工程名称]（四）工程部位[详细说明使用该混凝土的工程部位，如某建筑的三层柱、地下室底板等]二、混凝土信息（一）设计强度等级[按设计要求填写，如C30、C35 等]（二）塌落度要求（mm）[具体塌落度数值或范围，如160 180]（三）浇筑方式[例如：泵送、非泵送等]（四）混凝土种类[选择相应种类，如普通混凝土、抗渗混凝土（并注明抗渗等级，如P6、P8）、自密实混凝土等]（五）水泥品种及强度等级[如P·O 42.5（普通硅酸盐水泥，强度等级42.5）等]（六）外加剂类型（如有）[列出所添加的外加剂名称，如减水剂、缓凝剂等，并注明品牌和型号]（七）掺合料（如有）[说明掺合料类型，如粉煤灰（等级）、矿渣粉等，并注明产地和等级]（八）粗骨料种类：[如碎石或卵石]最大公称粒径（mm）：[具体粒径数值，如20、25 等]产地：[石料产地]（九）细骨料种类：[如河砂、机制砂等]细度模数：[具体细度模数数值]产地：[砂产地]（十）预计用量（m³）[本次委托试验所涉及的混凝土预计使用体积]三、试验项目[ ] 抗压强度试验（[龄期，如7 天、28 天等]）[ ] 抗折强度试验（[龄期]）[ ] 劈裂抗拉强度试验（[龄期]）[ ] 抗渗试验（[抗渗等级]）[ ] 坍落度试验[ ] 扩展度试验（[如自密实混凝土需进行此项试验]）[其他特殊试验项目，需详细注明]四、取样要求取样地点：[混凝土生产地点（搅拌站）或施工现场（注明具体取样位置）]取样时间：[预计取样日期和大致时间范围]取样方法：[按相关标准注明取样方法，如随机取样、连续取样等] 样品数量：[每种试验项目所需的样品数量和规格，如抗压强度试验每组3 块100mm×100mm×100mm 的试件等]五、报告要求报告形式：[纸质报告、电子报告或两者皆需]报告份数：[需要的报告份数]报告交付时间：[期望收到报告的日期]报告接收人：[报告接收人的姓名、联系电话和地址]六、其他说明[此处可填写其他特殊要求或需要说明的事项，如试验过程中的特殊注意事项、对试验结果的精度要求等]委托单位（盖章）：__________________委托日期：______年____月____日。
混凝土试块检测委托单
工程编号： 委托编号：
工程名称
委托单位
检测类别
□见证送检 □委托送检 □监督抽检
样品处置
□委托方取回 □检测方按要求处理
样品状态
□符合标准要求 □不符合标准要求
样品名称
□ 混凝土抗压试块
样品名称
□混凝土抗渗试块
样品尺寸（mm）
□100×100×100 □
样品尺寸（mm）
□Φ175×Φ185×150
样品编号
工程部位
强度/
抗渗等级
成型日期
龄期
养护条件
样品数
量（组）
委托受理人： 收样时间： 年 月 日
说明：1、委托编号、样品编号和样品状态由检测单位填写，所有信息填写要求完整正确；
2、不同样品种类的请分开填写；
3、对本检验报告如有异议，应在收到报告5日内以书面形式向本单位提出。
检验依据
GB/T 50081-2
检验项目
抗压强度
检验项目
抗水渗透
见证单位
施工单位
联系电话
联系电话
本人(见证员)对该委托检验试样的真实性、代表性负责，如有假，本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
本人(取送样员)对该委托检验试样的真实性、代表性负责，如有假，本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
混凝土抗压检测委托书范本
混凝土抗压检测委托书范本尊敬的XXX检测机构：您好！我单位（以下简称“委托方”）因工程需要，特委托贵机构对其所提供的混凝土试块进行抗压强度检测。
现将有关情况说明如下：一、工程概况1. 工程名称：XXXX工程2. 工程地点：XXXX地区3. 建设单位：XXXX公司4. 施工单位：XXXX公司5. 监理单位：XXXX公司二、试块信息1. 构件名称：混凝土试块2. 构件部位：XXXX部位3. 规格型号：XXXX4. 强度等级：XXXX5. 砼制作日期：XXXX年XX月XX日6. 养护方式：标准养护三、检测信息1. 检测参数：抗压强度2. 检测龄期：28天3. 检测依据：国家标准《普通混凝土力学性能试验方法标准》（GB/T 50081-2002）四、检测要求1. 请贵机构严格按照国家标准进行检测，并出具正式的检测报告。
2. 检测报告应包括试块抗压强度、试验日期、试验人员等信息。
3. 请贵机构在收到试块后尽快进行检测，并确保检测结果的准确性。
五、委托方责任1. 委托方应确保提供的试块符合国家标准和工程要求。
2. 委托方应提供试块的详细信息，并确保信息的准确性。
3. 委托方应对提供的试块负责，确保试块的质量和合法性。
六、其他事项1. 检测费用由委托方承担，具体费用请提前告知。
2. 检测过程中如出现任何问题，请及时与委托方联系。
3. 检测报告请邮寄至委托方地址，或由委托方派专人领取。
特此委托！委托单位：（盖章）联系人：（签名）联系电话：地址：日期：附件：1. 混凝土试块检测委托单2. 试块详细信息注：本委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
如有需要，请咨询专业律师或相关机构。
现场检测混凝土抗压强度委托单
工程编号：委托单编号：
工程名称及部位
建设单位
委托人
施工单位
联系方式
见证单位
见证人
收样人
收样日期
评审人
评审日期
检测类别
□委托检测；□监督检测
混凝土强度
输送方式
□泵送□非泵送
浇筑日期
混凝土厂家
检测方法
□回弹法；□回弹钻芯法；□钻芯法；□超声回弹法
评定标准
□《回弹法检测混凝土抗压强度技术规程》（JGJ/T 23-2011）
2.本公司保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的资料保密。
3.委托方按约定时间凭本协议书到本公司领取检验报告。
4.本协议书一式两份，委托方、本公司各存一份。
□《高强混凝土强度检测技术规程》（JGJ/T 294-2013）
□《钻芯法检测混凝土强度技术规程》（JGJ/T 384-2016）
□《超声回弹综合法检测混凝土抗压强度技术规程》（T/CECS 02-2020）
□其他（）
检方案/部位
监理确认：
日期：
备注
说明：1.委托方应配合本公司现场检测的准备工作，保证检测时的安全、提供有关资料等。委托方必须对所提供资料的真实性、客观性负责，委托方应事先清理检测部位做好准备工作。
混凝土委托检测协议书
混凝土委托检测协议书协议双方：甲方：（委托方）地址：联系人：联系电话：乙方：（检测方）地址：联系人：联系电话：鉴于甲方欲对其项目进行混凝土检测，乙方具备相关的检测能力和技术经验，双方经友好协商，达成如下协议：一、检测内容及标准1.甲方委托乙方对以下混凝土项目进行检测：（列举具体项目，包括但不限于：混凝土配合比、强度、坍落度、密实性等）2.检测标准：检测需符合国家或地方相关技术标准、规范以及甲方提供的特殊要求。
二、检测时间与地点1.检测时间：甲方与乙方将根据具体项目安排检测时间，双方应提前至少3个工作日进行沟通协商。
2.检测地点：检测将在项目工地或乙方实验室进行，具体地点由双方协商确定。
三、检测费用与支付方式1.检测费用：甲方应支付相应的检测费用，具体金额及费用项目详见附表。
2.支付方式：甲方应在检测完成后的7个工作日内结清全部费用，乙方可接受银行转账或现金支付。
四、检测结果与报告1.检测结果：乙方将根据检测项目，进行检测并形成相应的测试报告，报告应真实准确反映检测结果。
2.报告提交：乙方将在检测完成后的10个工作日内向甲方提交检测结果报告。
3.报告审查：甲方有权对乙方提交的检测结果报告进行审查，如发现不符合约定的问题，甲方应及时向乙方提出书面异议，并提供相应的证据材料。
五、保密义务1.双方同意对于在协议履行过程中所知悉的对方商业秘密、技术信息以及其他保密信息，负有保密义务，不得向第三方透露或使用。
2.在合作结束后，双方互不约束保密义务。
六、违约责任1.若一方违约，给对方造成损失的，应承担相应的违约责任。
2.任何一方因不可抗力导致无法履行该协议下的义务时，不承担违约责任。
七、争议解决1.协议履行过程中如发生争议，双方应通过友好协商解决。
如协商不成，可向双方所在地人民法院提起诉讼。
2.本协议适用中华人民共和国法律。
八、协议变更与解除1.协议变更：任何一方希望变更本协议时，应通过书面形式与对方进行协商并达成一致意见。
混凝土抗压委托单
混凝土抗压强度试验委托合同单合同注册号：箱号：样品编号委托日期工程名称委托单位委托人电话建设单位施工单位监理单位见证人施工部位工程量3坍落度mm m搅拌方法□机械□人工捣固方法□机械□人工混凝土种类□预拌混凝土□现场搅拌混凝土设计强度等级生产单位成型日期试件规格□100mm× 100mm× 100mm □150 mm×150mm× 150mm□ 200 mm× 200mm×200mm 养护条件□标养□ 自然养护□同条件养护样品数量样品状态□立方体试块、完好□ 缺棱、掉角依据标准□GB/T50081-2002□其它：检测项目□立方体抗压强度□试验单砂率水灰比混凝土材料用量（kg/m 3）编号（ %）配合比水泥砂石子水掺合料外加剂说明：1．有关委托单位和样品的信息由委托方填写，委托方对其真实性负责；样品状态由中心经手人填写，其他信息由双方商定。
2．见证取样时，见证取样人对样品的真实性负责。
3．当检验项目中有分包等其它情况时，应在备注栏中注明。
4．本委托合同单一经双方经手人签字确认即具有法律效力。
收样人：混凝土抗压强度试验任务单样品编号委托日期成型日期设计强度等级试件规格□100mm× 100mm× 100mm□ 150 mm× 150mm×150mm□ 200 mm× 200mm× 200mm依据标准□GB/T50081-2002□其它检测项目□立方体抗压强度□收样人：混凝土抗压强度试验报告领取单样品编号领取时间领取人收费金额交款情况□已交□未交□记账收款人：经办人：经办人：。
混凝土、砂浆委托单
委托编号: 委 委托单位 工程名称 送样人 样品名称 成型日期 样品原编号 单位 样品等级 0 砼 0 砂浆 渝中区新华路环境综合整治工程 联系电话 样品尺寸(mm) 检测龄期(d) 使用部位 样品编号 收样人 检 测 单 位 填 写 见证确认 托 单 位 填 写 见证人 见 证 单 位 填 写 联系电话
证书编号
收样日期 年 月 日
样品状态
委托检测参数(需检测参数打“√”，不检测 参 数打“×”。此处不留空白) 0 0 0 0 标准养护
抗压
抗结构实体强度检测) 同条件养护(用于拆模等) 其他方式
℃·d
抗压混凝土性能检测委托单11.8
委托编号：
委托单位
河北省电力建设第二工程公司
见证单位
北京中达联咨询有限公司石家庄基力垃圾焚烧发电项目监理部
工程名称
石家庄市基力垃圾焚烧发电项目
单位工程名称
汽轮发电机（汽机）工程
工程部位
7m以下12MW汽机基座顶板
样品数量组
1组
样品编号
ZY-10-17
检测周期
23天
等级
《普通混凝土力学性能试验方法标准》GB/T50081-2002□
《普通混凝土长期性能和耐久性能试验方法标准》GB／T 50082—2009□
备注
1.按规定留样是□否□
2.按约定留样是□否□
见证人：见证人证书编号：见证日期：年月日
取样人：取样人证书编号：送样日期：年月日
委托（送样）人：张雪华收样人：接收日期：年月日
C35
配合比编号
16030006
试件编号
养护条件
成型
日期
龄期dBiblioteka ℃·d试件状态试件尺寸
mm
成型方法
ZY-10-17-09
同条件
16.10.17
23天
样品完整、无缺棱掉角
100*100*100
试压模
委托参数
主要检测参数
其他检测参数
抗压强度
抗折强度
抗水
渗透
抗冻性能
弹性模量
劈裂强度
轴心抗压强度
收缩膨胀率
√
依据标准
混凝土性能检测委托单第1页共1页
委托编号：
委托单位
河北省电力建设第二工程公司
见证单位
北京中达联咨询有限公司石家庄基力垃圾焚烧发电项目监理部
最新试块委托单(1)
委托单位
委托编号
工程名称
工程代码
见证单位
见证人
样品名称
口Hale Waihona Puke 凝土立方体抗压强度试件口砂浆立方体抗压强度试件
取样人
检测类别
□委托检验G1见证封样
样品数量
共组
检测依据
口混凝土立方体抗压强度GB/T50081-2002口砂浆立方体抗压强度JGJ/T70-2009
说明：1、试验室地址：
受理人
样品编号
强度等级
规格型号
成型日期
养护方式
龄期(d)
组数
试压口期
工程部位
检测费用
付款方式
口现金口刷卡口其它：
付款状态
口已付款口未付款
样品状态：S块状，尺寸正常；是否符合检测要求：G1是口否口尺寸异常或偏离
备注：养护方式不一致，请分开委托。
JI.031-0004
2、委托人对检测项目、依据标准等内容填写清楚，本公司受理人予以确认。
3、委托人和受理人确认签字后，表明委托内容已被双方确认并同时生效。
4、规格型号：I:100X100X100(mm)、II:150×150X150(mm)111:70.7X70.7X70.7(mm)
报告领取方式
0自取口邮寄
委托人
联系电话
混凝土、砂浆送检委托单
混凝土、砂浆委托单委托编号检测编号
委托单位委托日期
工程名称成型日期
使用部位实验日期
设计强度等级龄期
配合比（重量比）水泥品种强度等级
水灰比砂子品种规格
水泥用量石子品种规格
掺和料品种掺
量外加剂品种掺量
稠度试件规格养护条件实验项目备注：
见证员（签字盖章）：
联系电话：
日期：取样员（签字盖章）：
联系电话：
日期：
委托检测单位（公章）：
日期：
接样员（签字）：
联系电话：
日期：
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混凝土性能检测委托单
（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年11月10日取样人：证书编号：送样日期：2019年11月10日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年11月16日取样人：证书编号：送样日期：2019年11月16日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年11月20日取样人：证书编号：送样日期：2019年11月20日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年11月25日取样人：证书编号：送样日期：2019年11月25日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年11月28日取样人：证书编号：送样日期：2019年11月28日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年12月06日取样人：证书编号：送样日期：2019年12月06日送样人：收样人：接收日期：2019年12月06日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年11月21日取样人：证书编号：送样日期：2019年11月21日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年11月24日取样人：证书编号：送样日期：2019年11月24日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年11月28日取样人：证书编号：送样日期：2019年11月28日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年11月30日取样人：证书编号：送样日期：2019年11月30日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年12月04日取样人：证书编号：送样日期：2019年12月04日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年12月13日取样人：证书编号：送样日期：2019年12月13日（含抗压、抗折、抗冻、抗水渗透）见证人：见证人证书编号：见证日期：2019年12月13日取样人：证书编号：送样日期：2019年12月13日送样人：收样人：接收日期：2019年12月13日。
混凝土抗压强度检验委托单(市政)
□是
成型日期
2009.10.11
龄期
28天
试验日期
试件制作人
强度等级
C20 P LC
实测坍落度
mm
配合比编号
09P-00013
实测扩展度
mm
水泥品种
等级
P.O42.5
厂别
唐山金建
试验编号
SN09-00041
出厂日期
进厂日期
砂种类
涿洲中砂
产地
试验编号
SZ09-00013
石种类直径
10
产地
试验编号
xxxx送电工程
委托日期
2009.10.
工程部位
0+570-0+590隧道初衬
联系电话
试样编号
09-HB-022
是否见证
□是
成型日期
2009.10.11
龄期
28天
试验日期
试件制作人
强度等级
C20 P LC
实测坍落度
mm
配合比编号
09P-00013
实测扩展度
mm
水泥品种
等级
P.O42.5
厂别
唐山金建
试验编号
xxxx市政建筑工程有限公司
委托人
工程名称
xxxx送电工程
委托日期
2009.10.
工程部位
0+590-0+610隧道初衬
联系电话
试样编号
09-HB-017
是否见证
□是
成型日期
2009.10.11
龄期
28天
试验日期
试件制作人
强度等级
C20 P LC
实测坍落度
混凝土试块委托单
河池市建筑材料试验检测中心混凝土试块试验委托单序号：001 受控编号：HCJC-4209-10 说明：1、本表一式二份，一份本中心留存，一份交委托单位，委托单位凭此单领取试验报告。
2、委托单位确认检验项目、检验依据，保证提供的样品和资料的真实性。
见证人确认见证检验样品的取样、送检的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
本中心地址：河池市江南东路29号邮编：547000河池市建筑材料试验检测中心混凝土试块试验委托单序号：002 受控编号：HCJC-4209-10 说明：1、本表一式二份，一份本中心留存，一份交委托单位，委托单位凭此单领取试验报告。
2、委托单位确认检验项目、检验依据，保证提供的样品和资料的真实性。
见证人确认见证检验样品的取样、送检的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
本中心地址：河池市江南东路29号邮编：547000业务受理电话：传真：服务投诉电话：河池市建筑材料试验检测中心混凝土试块试验委托单序号：005 受控编号：HCJC-4209-10 说明：1、本表一式二份，一份本中心留存，一份交委托单位，委托单位凭此单领取试验报告。
2、委托单位确认检验项目、检验依据，保证提供的样品和资料的真实性。
见证人确认见证检验样品的取样、送检的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
本中心地址：河池市江南东路29号邮编：547000业务受理电话：传真：服务投诉电话：河池市建筑材料试验检测中心混凝土试块试验委托单序号：006 受控编号：HCJC-4209-10 说明：1、本表一式二份，一份本中心留存，一份交委托单位，委托单位凭此单领取试验报告。
2、委托单位确认检验项目、检验依据，保证提供的样品和资料的真实性。
见证人确认见证检验样品的取样、送检的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
本中心地址：河池市江南东路29号邮编：547000业务受理电话：传真：服务投诉电话：河池市建筑材料试验检测中心混凝土试块试验委托单序号：007 受控编号：HCJC-4209-10 说明：1、本表一式二份，一份本中心留存，一份交委托单位，委托单位凭此单领取试验报告。
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双方以上内容确定无误 检测单位代表签字： 接样人 领样人 备注 注：1. 表中内容必须填写全，不全者按委托单位未注明处理；2. 选择项在□内打√；3. 本单共两联：一联交委托单位作为取报 告的凭证，另一联交检测单位待检测工作完成后随原始记录和报告归档。 检测单位： 邮 编： 地址： 电话： 项目等级 专业负责人
工程名称 见证单位 样品编号
检测依据 检测性质 判定要求 样品检后处理 报告交付方式 检测费用 送样人 取样员 见证员 有关说明 取样号 见证号 送样人联系电话 取样员联系电话 见证员联系电话 按 封存 寄 天 施工委托检测 标准判定 残次领回 报告份数 给出检测数据 由检测单位处理
1. 委托单位承诺对所提供的一切资料、信息和样品的真实性负责；2. 检测单位对样品负责审查，不合格样品不得 接收；3. 检测单位对检测数据负责；4. 委托单位同意按本委托单支付检测费用 委托单位代表签字： 年 年 任务下达日期 检测员 月 月 日 日
号 GXSLSD-WT010A-2011 委托 单位 名称 地址 检测编号： 委托日期 要求完成日期 保密要求 样品数量 工程部位 强度等级 成型日期 养护条件 样品 状态 试件尺寸长× 期望 宽× 高（mm× 龄期 mm× mm） 组 检测项目 第 1 页 共 1 页