慢性胃炎病例
慢性胃炎急性发作病历
医院住院病案内1 科:床住院号:姓名:性别:女病案号:年龄:81岁婚况:丧偶职业:居民出生地:XX民族:汉国籍:中国家庭住址或单位:邮编:402260入院时间:/11/30 10:40m 病史采集时间:/11/30 10:40m病史陈述者:患者可靠程度:较可靠发病季节:问诊:主诉:反复中上腹疼痛不适40+年,复发加重1+天。
现病史:40+年前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼痛,饱胀不适,饥饿时和餐后加重,无恶心、呕吐,无呕血、黑便,无头昏、头痛、咳嗽、咳痰、畏寒发热等,自行在外服用“胃药”后缓解,具体用药不详;以后每因饮食不慎、不节或无明显诱因反复发作,不随精神情绪加重或减轻,或在门诊诊治,或自行服用“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、吗叮啉”等,病情缓解即停药,未正规诊治。
1+天前患者进食油腻食物后中上腹疼痛再次发作,为持续性疼痛,上腹饱胀,伴恶心、胸闷,患者自服“速效救心丸10粒Tid,吗丁啉10mg Tid”,病情无缓解,患者为得到进一步诊治,故今日到我院,门诊以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。
此次患病以来,无肩背部疼痛,疼痛无阵发性加剧、无转移,无呕吐、胸骨后疼痛、呼吸困难、意识障碍,精神差,进食量少,睡眠差,大小便正常。
既往史:既往体质一般,否认结核、肝炎、伤寒等传染病史,无外伤、手术、输血史。
预防接种史不详。
反复胸骨后、心前区压榨感伴胸闷3+年,上述症状常因劳累而出现,自服“速效救心丸”后约3—5分钟上述症状消失,曾到我院门诊就诊,诊断为“冠心病”予“心脑康、速效救心丸等”治疗;活动后心累、乏力,休息后明显缓解1+年。
余系统回顾无重要发现。
过敏史;否认食物、药物、金属等过敏史。
其他情况:生居于XX,无疫区居留史,不饮酒、吸烟,平素高盐饮食,无其它特殊嗜好,丧偶,爱人死因不详,子女体健,否认家族遗传病史和同类疾病史。
体格检查T36.4o c P44次/分R18次/分BP94/64mmHg 发育正常,营养中等,正力体型,平车推入病房,强迫体位,神清语晰,急性痛苦面容,查体合作,对答切题。
慢性胃炎急性发作病历
医院住院病案内1 科:床住院号:姓名:性别:女病案号:年龄:81岁婚况:丧偶职业:居民出生地:XX民族:汉国籍:中国家庭住址或单位:邮编:402260入院时间:/11/30 10:40m 病史采集时间:/11/30 10:40m病史陈述者:患者可靠程度:较可靠发病季节:问诊:主诉:反复中上腹疼痛不适40+年,复发加重1+天。
现病史:40+年前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼痛,饱胀不适,饥饿时和餐后加重,无恶心、呕吐,无呕血、黑便,无头昏、头痛、咳嗽、咳痰、畏寒发热等,自行在外服用“胃药”后缓解,具体用药不详;以后每因饮食不慎、不节或无明显诱因反复发作,不随精神情绪加重或减轻,或在门诊诊治,或自行服用“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、吗叮啉”等,病情缓解即停药,未正规诊治。
1+天前患者进食油腻食物后中上腹疼痛再次发作,为持续性疼痛,上腹饱胀,伴恶心、胸闷,患者自服“速效救心丸10粒Tid,吗丁啉10mg Tid”,病情无缓解,患者为得到进一步诊治,故今日到我院,门诊以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。
此次患病以来,无肩背部疼痛,疼痛无阵发性加剧、无转移,无呕吐、胸骨后疼痛、呼吸困难、意识障碍,精神差,进食量少,睡眠差,大小便正常。
既往史:既往体质一般,否认结核、肝炎、伤寒等传染病史,无外伤、手术、输血史。
预防接种史不详。
反复胸骨后、心前区压榨感伴胸闷3+年,上述症状常因劳累而出现,自服“速效救心丸”后约3—5分钟上述症状消失,曾到我院门诊就诊,诊断为“冠心病”予“心脑康、速效救心丸等”治疗;活动后心累、乏力,休息后明显缓解1+年。
余系统回顾无重要发现。
病程记录单内1科床姓名:№:1过敏史;否认食物、药物、金属等过敏史。
其他情况:生居于XX,无疫区居留史,不饮酒、吸烟,平素高盐饮食,无其它特殊嗜好,丧偶,爱人死因不详,子女体健,否认家族遗传病史和同类疾病史。
体格检查T36.4o c P44次/分R18次/分BP94/64mmHg 发育正常,营养中等,正力体型,平车推入病房,强迫体位,神清语晰,急性痛苦面容,查体合作,对答切题。
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一、基本信息。
1. 姓名:[患者姓名]2. 性别:[男/女]3. 年龄:[X]岁。
4. 职业:[具体职业,如厨师、教师等]5. 联系方式:[电话号码]6. 住址:[详细地址]二、主诉。
“大夫啊,我这胃啊,可折磨我老长时间了。
老是觉得胃胀得难受,就像里面塞了个气球似的,吃点东西就胀得不行,还时不时地疼,那种疼啊,就像有个小虫子在里面咬似的。
而且我这食欲也越来越差了,以前看到啥好吃的都忍不住,现在瞅着啥都没胃口,人都瘦了一圈了,可愁死我了。
”三、现病史。
患者自述这种胃部不适的症状大概是从[X]年前开始的。
最初呢,只是偶尔在饭后觉得有点轻微的胃胀,当时没太在意,以为就是吃多了,消化消化就好了。
可是慢慢地,这胃胀越来越频繁,程度也越来越重。
后来就开始时不时地疼,疼起来没有啥规律,有时候饭前疼,有时候饭后疼,吃点热乎的东西或者用热水袋敷一敷能稍微舒服点。
这食欲也是逐渐下降的,以前爱吃的红烧肉啊、糖醋排骨啥的,现在看到就觉得腻歪,吃几口就不想吃了。
大便也不太正常,有时候会便秘,好几天才上一次厕所,上的时候还特别费劲;有时候又有点拉肚子,一天能跑好几趟厕所,这肚子就跟闹着玩儿似的。
患者自己在家也吃了一些健胃消食片之类的药,刚开始好像有点效果,可到后来就没啥用了。
四、既往史。
1. 患者既往身体还算可以,不过在[具体年份]的时候得过一次急性肠胃炎,当时又是吐又是拉的,在社区医院输了几天液就好了。
2. 有抽烟的习惯,大概每天[X]支烟,已经抽了[X]年了。
患者自己也知道抽烟对身体不好,可就是戒不掉,还打趣说“这烟就像自己的老伙计,想甩都甩不掉”。
3. 偶尔喝酒,一般是朋友聚会的时候喝点啤酒,白酒喝得比较少,每次大概喝[X]瓶啤酒的量。
五、家族史。
患者的父亲也有胃部疾病,是胃溃疡,患者说:“我这胃不好,估计是有点遗传我爸的,真是倒霉啊。
”家族里没有其他遗传性疾病的病史。
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一、一般项目。
1. 姓名:[患者姓名]2. 性别:[男/女]3. 年龄:[X]岁。
4. 民族:[具体民族]5. 婚姻状况:[已婚/未婚/离异等]6. 职业:[工作类型,如教师、工人等]7. 籍贯:[籍贯地址]8. 现住址:[详细居住地址]9. 入院日期:[年/月/日]10. 记录日期:[年/月/日]11. 病史陈述者:[患者本人/家属等],与患者关系:[具体关系]二、主诉。
上腹部反复疼痛[X]月余,加重[X]天。
就像有个小怪兽在肚子里捣乱似的,隔三岔五就疼,这几天这个小怪兽更“嚣张”了,疼得比以前还厉害呢。
三、现病史。
患者于[X]月前无明显诱因出现上腹部隐痛,疼痛呈间歇性发作,没有什么规律,有时候饭前疼,有时候饭后疼,就像个调皮的小鬼,让人捉摸不透。
疼痛程度较轻,可以忍受,也没有向其他地方放射,当时以为是吃坏东西了,就没太在意。
自行在家服用了一些“胃药”(具体药名不详),症状稍有缓解。
可是呢,这小毛病就像个甩不掉的小尾巴,断断续续一直没好彻底。
[X]天前,也不知道是吃了啥刺激的东西,还是被“小恶魔”盯上了,上腹部疼痛突然加重,变成了持续性疼痛,就像有个小锤子在肚子里一下一下地敲,还伴有腹胀,感觉肚子像个气球一样鼓起来了,吃点东西就胀得难受,恶心但没有呕吐,食欲也明显下降了,看到啥好吃的都提不起兴趣,就像嘴巴和胃都在闹罢工。
这期间没有发热、腹泻、黑便等症状。
为了搞清楚到底咋回事儿,就来咱们医院看病了。
四、既往史。
1. 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
身体之前还算比较皮实,没这些让人头疼的大毛病。
2. 否认肝炎、结核等传染病史。
这些传染病就像“大坏蛋”,还好患者都没有被它们缠上。
3. 无手术、外伤史。
身体一直安安稳稳的,没挨过刀子,也没受过啥大伤。
4. 无药物过敏史。
以前吃药的时候都比较顺利,没有那种吃个药就像踩了“地雷”一样过敏的情况。
五、个人史。
1. 出生并生长于本地,没在那些奇奇怪怪的地方待过,生活环境比较稳定。
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慢性胃炎病历
一、主要症状:
患者于XX年XX月XX日自述头晕、发热、乏力、食欲不振,出现消化不良,腹胀、腹痛,大便不规律,偶有呕吐情况。
二、体格检查:
体温36.5℃,脉搏90次/分,血压120/80mmHg,心肺未见异常,腹部触诊显示腹壁肌张力正常,腹软,未见移动性隆起,无浊音,反跳痛,恒张右上腹有疼痛。
三、实验室检查:
血常规:WBC9.2×109/L,RBC4.22×1012/L,
Hb132g/L,PLT276×109/L,血糖3.8mmol/L;
尿常规:蛋白+++,酮体+,糖+;
血生化:ALT41U/L,AST47U/L,γ-GT61U/L,
ALB37g/L,白蛋白3.7g/L;
免疫学:CA19-920U/ml;
胃镜检查:胃粘膜滞红,散在性小斑点,部分粘膜表面出现溃疡,无息肉,无出血现象。
四、诊断:
慢性胃炎。
五、治疗方案:
(1) 给予抗炎、抗菌、止痛、抗胆碱药物;
(2) 膳食安排:少量多餐,多食富含维生素的食物,低脂肪、低盐分,均衡营养;
(3) 保持良好的心理状态,多参加体育锻炼;
(4) 定期复查,多次胃镜检查。
慢性胃炎入院录
入院记录姓名:籍贯:性别:民族:汉年龄:入院时间:2012-04-21婚姻:已婚记录日期:2012-04-21职业:农民病史陈述者:患者单位或住址:莱西市夏格庄镇主诉:上腹部不适10余天。
现病史:者于最近10余天因生气后出现上腹部不适,嗝气,烧心感,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,无发冷、发热及寒战,无咳喘,于外服药(三九胃泰、奥美拉唑等)治疗,效不佳,为进一步治疗入院。
自发病来,精神欠佳,食欲差,睡眠尚可,大小便正常。
既往史:往有“胃炎”病史,经常服药治疗;无外伤、手术病史,无结核、肝炎等传染病及传染病接触史,无药物、食物过敏史,预防接种不详。
个人史:生于原籍,无外地久居史,生活规律,无烟酒等不良嗜好;无工业毒物及放射性长期接触史。
月经婚育史:月经17岁5-6天/30天(52岁),经量中等,无痛经及血块;23岁结婚,婚后生活和睦,生有2子1女,老伴及孩子均健康。
家族史:否认家族有遗传病及传染病病史。
体格检查T 36.4℃ P 78次/分 R 20次/分 BP 130/80mmHg 老年男性,发育正常,营养中等。
神志清,精神不振,自主体位,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、出血点及蜘蛛痣,浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形,双侧眼睑无水肿。
巩膜无黄染,角膜透明,双瞳孔等大等圆,直径约 3.5mm,对光反射灵敏。
耳鼻无异常分泌物流出。
口唇无紫绀,伸舌居中,咽无红肿,扁桃体无肿大。
颈无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。
胸廓无畸形,呼吸动度及触觉语颤均等。
双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起,心率78次/分,律规,心音低,各个瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软,剑下压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,肝肾区无叩痛。
肠鸣音可。
肛门及外生殖器未查。
脊柱四肢无畸形,关节活动自如。
双下肢无水肿。
腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、腱、膝反射存在,巴氏征、脑膜刺激征未引出。
辅助检查2012-04-21 上消化道钡透慢性胃炎2012-04-21 ECG 窦性心律多导联ST-T改变初步诊断:慢性胃炎急性发作冠心病。
慢性胃炎急性发作病历
住院病案内1 科: 床住院号姓名: 性另U:女病案号:年龄: 81岁婚况: 丧偶职业: 居民出生地:XX民族: 汉国籍: 中国家庭住址或单位:邮编:402260入院时间:/11/30 10:40m 病史采集时间:/11/30 10:40m病史陈述者:患者可靠程度:较可靠发病季节:问诊:主诉:反复中上腹疼痛不适40+年,复发加重1 +天。
现病史:40+年前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼痛,饱胀不适,饥饿时和餐后加重,无恶心、呕吐,无呕血、黑便,无头昏、头痛、咳嗽、咳痰、畏寒发热等,自行在外服用“胃药”后缓解,具体用药不详;以后每因饮食不慎、不节或无明显诱因反复发作,不随精神情绪加重或减轻,或在门诊诊治,或自行服用“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、吗叮啉”等,病情缓解即停药,未正规诊治。
1十天前患者进食油腻食物后中上腹疼痛再次发作,为持续性疼痛,上腹饱胀,伴恶心、胸闷,患者自服“速效救心丸10粒Tid,吗丁啉10mg Tid ”,病情无缓解,患者为得到进一步诊治,故今日到我院,门诊以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。
此次患病以来,无肩背部疼痛,疼痛无阵发性加剧、无转移,无呕吐、胸骨后疼痛、呼吸困难、意识障碍,精神差,进食量少,睡眠差,大小便正常。
既往史:既往体质一般,否认结核、肝炎、伤寒等传染病史,无外伤、手术、输血史。
预防接种史不详。
反复胸骨后、心前区压榨感伴胸闷3+年,上述症状常因劳累而出现,自服“速效救心丸”后约3—5分钟上述症状消失,曾到我院门诊就诊,诊断为“冠心病”予“心脑康、速效救心丸等”治疗;活动后心累、乏力,休息后明显缓解1+年。
余系统回顾无重要发现。
过敏史;否认食物、药物、金属等过敏史。
XX 市中医院病程记录单内1科床姓名:血:1其他情况:生居于XX,无疫区居留史,不饮酒、吸烟,平素高盐饮食,无其它特殊嗜好,丧偶,爱人死因不详,子女体健,否认家族遗传病史和同类疾病史。
体格检查T36.4°c P44 次/分R18 次/分BP94/64mmHg 发育正常,营养中等,正力体型,平车推入病房,强迫体位,神清语晰,急性痛苦面容,查体合作,对答切题。
慢性胃肠炎病例范文
胃炎病历本怎么写主诉:反复腹胀,腹痛半年,加重1周现病史:患者于半年前,无明显诱因腹胀,腹痛,多于饭后半小时发作,伴恶心,呕吐,呕吐物为胃内容物,无发热,腹泻,胸闷,胸痛,呼吸困难等,一周来上症逐渐加重,在家自服消炎药(具体不详),症状未减轻,逐来我院门诊求治。
门诊以慢性胃炎收住院治疗。
自起病以来,患者精神佳,大小便正常,食欲欠佳,体重无明显变化。
既往史:无外伤手术,输血,药物及食物过敏史基本按这样就差不多,要是门诊的基本这样就差不多,后面只需要补上一点体格检查,和用药情况就可以。
要是住院的话需要补充的就非常多慢性胃炎病历怎么写啊病历举例张学伍,男,35岁,因胃脘胀痛,嘈杂于2003年3月8日就诊。
自述患慢性胃炎10余年,时轻时重,这次复发并加重4月余,多方治疗无效。
现觉胃脘胀痛明显,食后加重,伴嘈杂嗳气,轻度恶心,大便秘结,疲乏气短。
胃镜提示:胃体部粘膜红白相间,以红相为主。
胃窦部粘膜充血、水肿,可见糜烂和渗出。
查:患者消瘦,面色无华。
中上腹压痛。
舌苔厚稍黄,脉沉稍弦。
西医诊断:慢性浅表糜烂性胃炎。
中医辨证:脾虚积滞、胃气上逆。
中医治疗:健脾消积,和胃降逆。
处方:枳实(肤炒)12g黄连(吴茱萸水炒)12g生姜6g半夏(姜炙)10g 厚朴(姜炙)10g人参10g炙甘草6g白术(土炒)15g茯苓10g 炒麦芽15g苏梗12g黄芩8g瓜蒌12g陈皮10g 6剂,每日1剂,水煎服。
嘱:戒烟酒,忌辛辣。
二诊:2003年3月14日,自述胃脘胀痛减轻,食欲好转。
原方加砂仁8g,减黄连4g,连服18剂。
三诊:2003年4月6日,自述胃脘胀痛、嘈杂嗳气基本消失,恶心消失,精神食纳好转。
原方增减服2月余,诸症消失,精神食纳转佳。
随访2年正常。
许红容,男,46岁,内蒙古乌海市人,5005年8月8日,因慢性胃炎、胆囊炎复发,胃脘胀痛网上述诊。
患者慢性胃炎、胆囊炎、胆结石反复发作12年,时轻时重。
本次1月前复发,多方治疗不见好转,现觉胃脘灼热,胀痛明显,痛及胸胁,伴厌食恶心,嘈杂嗳气,心烦头昏,便秘尿黄,口干口苦,舌苔厚腻而黄。
慢性胃炎病历书写模板范文
慢性胃炎病历书写模板范文姓名:XXX 性别:男年龄:50岁主诉:反复腹痛、食欲不振、恶心、呕吐半年现病史:患者自述于半年前开始出现上腹不适、疼痛、恶心、食欲下降等症状,有时伴有呕吐。
症状轻重不一,曾反复就诊于他医院,予以对症治疗,效果不佳。
患者未梳理出明显加重与缓解因素,无明显诱因。
未曾服用对胃粘膜有损害的药物。
患者表述症状近期加重,为求进一步明确诊断,特来我院就诊。
既往史:否认高血压、糖尿病及心脏病史。
否认手术史及外伤史。
婚育史不提及。
家族史无特殊。
个人史:吸烟史30年,平均每天一包烟以上,无饮酒史。
饮食史以清淡饮食为主,忽略就餐时间,不规律饮食。
作息规律,睡眠尚可。
查体:T:36.7℃ P:80次/分 R:18次/分 BP:120/80mmHg 体重:70kg 身高:170cm一般情况:患者面色苍白,神志清楚,无明显全身疼痛、畏寒、寒战等现象皮肤粘膜:皮肤弹性尚好,无皮肤异常色素、皮疹、溃疡等全身淋巴结未及明显肿大头颅:头颅无畸形、压痛,双侧对称,头发未见异常脱落、掉色现象眼:结膜无充血、黄染,未见明显结膜下出血、渗出颈:颈软无抵抗,颈软无抵抗,颈软无抵抗,无颈静脉怒张胸廓:胸廓对称,胸廓对称,无畸形、压痛肺:双肺呼吸音清晰,未闻及明显湿啰音心:心率80次/分,律齐,各瓣膜区无明显杂音胃:上腹软,压痛明显,未扪及肿块、包块,胃肠蠕动波动正常肝脾:肋下未触及肝脾肿大四肢:四肢活动自如,关节无肿胀辅助检查:1. 实验室检查:血常规、肝功能、电解质、尿常规、胃镜检查、幽门螺杆菌检测等2. 影像学检查:腹部B超、胃肠钡餐造影等诊断:慢性活动性胃炎、反流性食管炎治疗方案:1. 对症治疗:给予抗酸药物、抗生素治疗、胃黏膜保护药物等2. 生活方式调整:建议戒烟、少饮酒,注意饮食规律,避免辛辣刺激性食物3. 注意休息,避免劳累4. 定期复查,观察病情变化随访:患者回家后定期复诊,观察病情变化,必要时根据病情调整治疗方案。
胃炎病例书写范文
胃炎病例书写范文# 胃炎病例。
一、基本信息。
姓名:[患者姓名]性别:[男/女]年龄:[X]岁。
职业:[具体职业]联系电话:[电话号码]住址:[详细住址]二、主诉。
“大夫啊,我这胃啊,就像有个小怪兽在里面捣乱似的,老是疼,还胀得难受,都好些天了。
”三、现病史。
# (一)起病情况。
患者大概在[X]周/月前开始出现胃部不适。
最开始就是偶尔有点隐隐的疼,就像有个小蚂蚁在咬一样,没太当回事儿。
可是啊,这几天就变本加厉了,疼得越来越频繁,有时候刚吃完饭就开始疼,有时候饿着肚子也疼,整得人是坐立不安的。
# (二)疼痛性质和程度。
那疼起来啊,就像是有人在胃里拧毛巾一样,一阵一阵的,有时候疼得轻一点,就像有人轻轻捏了一下,还能忍忍;有时候疼得厉害,就感觉胃里像是在打仗,疼得直冒冷汗,都想在地上打滚儿了。
# (三)伴随症状。
1. 胃胀。
这胃胀得就像个气球似的,感觉肚子里全是气,吃一点点东西就胀得不行。
患者说自己的肚子都快被这股气撑破了,好像有个打气筒在里面不停地打气一样。
2. 恶心。
时不时地就觉得恶心,尤其是闻到油腻的味道或者看到不太干净的东西,胃里就开始翻江倒海的,感觉马上就要吐出来了,但又吐不出来多少东西,就吐一些酸水,那味道可难闻了,就像馊了的饭菜一样。
3. 食欲减退。
以前可是个“吃货”,啥都爱吃,现在看到啥都没胃口。
以前能吃两大碗米饭,现在就吃小半碗就不想吃了,感觉吃啥都不香,就像嘴巴失去了味觉一样。
# (四)加重或缓解因素。
1. 加重因素。
吃凉的东西或者喝了酒之后,那胃就像是被点燃的火药桶一样,疼得更厉害了,胃胀得也更难受了。
而且啊,要是情绪不好,比如说和家里人吵架了或者工作上有压力的时候,胃也会跟着凑热闹,疼得更频繁了。
2. 缓解因素。
患者发现啊,用热水袋敷在肚子上的时候,会稍微舒服一点,就像给胃做了个温暖的小被窝一样。
还有啊,吃点软乎的、热乎的东西,比如小米粥之类的,也能让胃稍微安静一会儿。
# (五)诊疗经过。
慢性浅表性胃炎病程记录
病程记录记录日期2014-02-23 11:01首次病程记录—、病史特点:1、患者*♦.男,27岁,系“腹痛' 腹胀3年,加重3天”入院。
2、现病史:患者3年前食用刺激性食物或受凉后出现腹痛,腹胀。
底痛部位位于剑突下,隐痛,自服胃药可缓解,无恶心呕吐,无腹泻。
近3天来受凉后出现腹痛,以上腹部为主,多进食后腹痛,持续数十分钟以上,无恶心呕吐,上腹部胀痛、烧灼不适,自服胃药无明显缓解,昨日就诊县医院予胃镜示:1•轻度食管静脉曲张2•慢性浅表性胃炎。
幽门螺杆菌(+++)腹部彩超:肝胆胰脾未见明显异常。
为进一步诊治,今入我院拟“慢性浅表性胃炎”收住。
病程中精神欠佳,偶有头晕、无头痛' 无畏寒发热、无咳痰咳痰' 无胸闷、心慌、饮食欠佳、睡眠尚可,无腹痛,腹泻,恶心,呕吐,二便正常,体重近期无明显变化。
3、体格检查:BP: 134/74mmHg神清,精神尚可,步入病房,口唇无紫绡,咽无充血,扁桃体不大,伸舌居中。
颈软,气管居中,甲状腺不大,颈静脉无怒张。
双侧呼吸运对称双侧语颤相等,叩诊呈潸音,双肺呼吸音清,两肺未及干湿性罗音;心率74次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹平、软,上腹部压痛,无反跳痛;肝脾肋下未及,无包块, 无移动性浊音,无肝区肾区叩击痛,肠鸣音正常。
双下肢无浮肿,肌力正常;感觉均正常。
生理反射存在,巴氏征阴性。
4、实验室及其他辅助检查:2014.2.22 (县医院)胃镜:1 •轻度食管静脉曲张2•慢性浅表性胃药。
幽门螺杆菌(+++)腹部彩超:肝胆胰脾未见明显异常。
二、初步诊断及诊断依据慢性浅表性胃炎诊断依据:患者因“腹痛、腹胀3年,加重3天”入院。
查体:BP: 134/74mmHgT: 36. 8 C 双肺呼吸音清,两肺未及干湿罗音;心率74次/分,律齐,各删膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹平、软,上腹部压痛,无反跳痛;肝脾肋下未及,无包块,无移动性浊音,无肝区肾区叩击痛,肠鸣音正常。
肠胃炎病例怎么写
1.慢性胃炎病历怎么写啊病历举例张学伍,男,35岁,因胃脘胀痛,嘈杂于2003年3月8日就诊。
自述患慢性胃炎10余年,时轻时重,这次复发并加重4月余,多方治疗无效。
现觉胃脘胀痛明显,食后加重,伴嘈杂嗳气,轻度恶心,大便秘结,疲乏气短。
胃镜提示:胃体部粘膜红白相间,以红相为主。
胃窦部粘膜充血、水肿,可见糜烂和渗出。
查:患者消瘦,面色无华。
中上腹压痛。
舌苔厚稍黄,脉沉稍弦。
西医诊断:慢性浅表糜烂性胃炎。
中医辨证:脾虚积滞、胃气上逆。
中医治疗:健脾消积,和胃降逆。
处方:枳实(肤炒)12g黄连(吴茱萸水炒)12g生姜6g半夏(姜炙)10g 厚朴(姜炙)10g人参10g炙甘草6g白术(土炒)15g茯苓10g 炒麦芽15g苏梗12g黄芩8g瓜蒌12g陈皮10g 6剂,每日1剂,水煎服。
嘱:戒烟酒,忌辛辣。
二诊:2003年3月14日,自述胃脘胀痛减轻,食欲好转。
原方加砂仁8g,减黄连4g,连服18剂。
三诊:2003年4月6日,自述胃脘胀痛、嘈杂嗳气基本消失,恶心消失,精神食纳好转。
原方增减服2月余,诸症消失,精神食纳转佳。
随访2年正常。
许红容,男,46岁,内蒙古乌海市人,5005年8月8日,因慢性胃炎、胆囊炎复发,胃脘胀痛网上述诊。
患者慢性胃炎、胆囊炎、胆结石反复发作12年,时轻时重。
本次1月前复发,多方治疗不见好转,现觉胃脘灼热,胀痛明显,痛及胸胁,伴厌食恶心,嘈杂嗳气,心烦头昏,便秘尿黄,口干口苦,舌苔厚腻而黄。
胃镜提示:慢性浅表性胃炎,胆汁反流性胃炎。
中医辨证:肝胃不和,合并肝胆湿热。
中医治疗:疏肝和胃,清利湿热。
以枳实消痞合柴胡疏肝散为主:枳实(肤炒)12g黄连10g 生姜6g半夏(姜炙)10g 厚朴(姜炙)10g党参10g炙甘草6g白术(土炒)15g 茯苓10g炒麦芽15g柴胡12g枳壳10g白芍10g 川芎8g香附15g黄芩10g瓜蒌12g 6剂,每日1剂,水煎服。
嘱:戒烟酒,忌辛辣。
二诊,2005年8月15日,诸症减轻,胃脘灼热及心烦头昏基本消失,口苦基本消失,食纳较前好转。
慢性胃炎病历书写模板
慢性胃炎病历书写模板
患者基本信息
- 姓名:
- 性别:
- 年龄:
- 职业:
主诉
患者自述主要症状及持续时间。
既往病史
患者过去的病史、手术史和药物过敏史。
现病史
- 病程描述:
描述患者当前病情的详细情况,包括症状的发生、持续时间、
加重或缓解的因素等。
- 主要症状:
列举患者当前主要表现的症状,例如胃痛、消化不良、恶心等。
- 伴随症状:
描述患者当前伴随出现的症状,如呕吐、食欲减退、体重下降等。
体格检查
- 常规体检结果:
辅助检查
- 检查项目:
描述患者接受的各种辅助检查,如血液检查、胃镜检查、影像学检查等。
- 检查结果分析:
诊断
- 主要诊断:
根据患者的临床表现、体格检查及辅助检查结果,确定的主要诊断。
- 次要诊断(如有):
治疗计划
- 药物治疗:
描述患者使用的药物治疗方案,包括药物名称、用法、剂量等。
- 非药物治疗:
描述患者采用的非药物治疗方法,如饮食调理、生活惯改善等。
- 随访计划:
注意事项
- 饮食注意事项:
- 日常生活注意事项:
预后评估
根据患者的病情及治疗效果,对预后进行评估及建议。
结语
对患者的病情和治疗进行总结和建议。
慢性胃炎病历书写范文
慢性胃炎病历书写范文
病历书写范文如下:
姓名:李明年龄:50岁性别:男
主诉:持续不适感、腹痛
现病史:
患者于半年前开始出现腹痛、恶心、嗳气等症状,且症状反复发作。
疼痛部位位于右上腹或上腹部,呈隐痛或钝痛,无明显放射痛。
食后症状加剧,部分患者还伴有食欲减退、嗳气、反酸等症状。
患者曾经到过其他医院就诊,被诊断为慢性胃炎。
既往史:
患者无明确遗传病史。
半年前尿常规发现微量蛋白尿,之后拟诊为慢性肾炎,但未进行进一步的检查和治疗。
无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病。
个人史:
患者平时作息规律,饮食清淡,不吸烟,饮酒适量(每周2~
3次,每次1~2两)。
工作生活压力较大。
家族史:
家族无类似疾病史。
体格检查:
一般情况:患者意识清楚,精神状态良好,体力可,营养一般。
皮肤黏膜:自然色、无黄染。
心肺听诊:未见明显异常。
腹部:腹部无压痛,无包块,肠鸣音正常。
辅助检查:
胃镜检查显示:胃黏膜水肿,充血,有萎缩性变;门静脉根部下段曲直段见静脉曲张。
初步诊断:慢性非萎缩性胃炎
治疗方案:
1. 饮食调理:禁烟、限制酒精摄入,避免辛辣刺激食物,细嚼慢咽,少吃高脂、高蛋白食物。
2. 药物治疗:常规用药(如奥美拉唑等),对症用药(如抗酸药、止痛药等)。
3. 加强心理疏导,减少工作压力。
随访计划:
复诊时间:2周后
复查项目:症状缓解情况、肝功能、腹部B超等。
以上内容仅供参考,实际病历书写需根据具体情况进行调整和补充。
慢性胃肠炎病历模板范文
慢性胃肠炎病历模板范文# 慢性胃肠炎病历。
一、基本信息。
姓名:[患者姓名]性别:[男/女]年龄:[X]岁。
职业:[具体职业]联系方式:[电话号码]住址:[详细住址]二、主诉。
“大夫啊,我这肚子啊,老是不舒服,断断续续都好久喽。
”三、现病史。
患者说这毛病啊,都有好些日子了。
就老是感觉肚子隐隐作痛,也不是那种特别要命的疼,但是就像个小尾巴似的,时不时就来一下,可烦人了。
有时候刚吃完饭吧,肚子就开始咕噜咕噜叫,就跟肚子里在开小火车似的,然后就感觉胀得慌,好像吃进去的东西都堆在肚子里不消化了。
还有啊,这拉肚子也是个大问题,有时候一天能跑好几趟厕所,拉得人都没力气了。
这情况呢,时好时坏的,要是稍微吃点凉的或者辣的东西,那症状就更明显了,就像肚子里的那些小怪兽被刺激得更活跃了一样。
患者自己也尝试过吃点药,像那种普通的止泻药啊,吃了当时能好点,但是过不了多久就又不行了,这才想着来医院好好看看。
四、既往史。
患者以前身体还凑合,不过小毛病也有一些。
小时候得过几次感冒,吃点药也就好了。
[具体年份]的时候因为阑尾炎做过手术,恢复得还不错。
平时偶尔会有点头疼脑热的,自己吃点感冒药就扛过去了。
没有高血压、糖尿病这些慢性病的病史,也没有什么药物过敏的情况,用患者自己的话说就是“我这身体以前虽然不算铁打的,但也没这么多事儿啊,就这肠胃把我折腾得够呛。
”五、个人史。
患者平时生活习惯呢,有点不太规律。
工作忙起来的时候啊,吃饭就没个准点,有时候一天就吃两顿饭,还经常是随便对付一口。
“大夫啊,你说我这工作忙起来就像打仗一样,哪有时间好好吃饭啊。
”患者还特别爱吃辣的和凉的东西,像什么麻辣烫、冰淇淋之类的,觉得吃着特别过瘾。
平时也不怎么爱运动,下了班就往沙发上一躺,抱着手机能玩到睡觉。
烟呢,一天能抽个[X]根,酒倒是不怎么喝,偶尔朋友聚会的时候才会喝一点。
六、家族史。
家里人身体总体还算健康。
父母都有一点高血压,不过通过吃药控制得还可以。
慢性浅表性胃炎病程记录
病程记录记录日期2014-02-23 11:01首次病程记录—、病史特点:1、患者*♦.男,27岁,系“腹痛' 腹胀3年,加重3天”入院。
2、现病史:患者3年前食用刺激性食物或受凉后出现腹痛,腹胀。
底痛部位位于剑突下,隐痛,自服胃药可缓解,无恶心呕吐,无腹泻。
近3天来受凉后出现腹痛,以上腹部为主,多进食后腹痛,持续数十分钟以上,无恶心呕吐,上腹部胀痛、烧灼不适,自服胃药无明显缓解,昨日就诊县医院予胃镜示:1•轻度食管静脉曲张2•慢性浅表性胃炎。
幽门螺杆菌(+++)腹部彩超:肝胆胰脾未见明显异常。
为进一步诊治,今入我院拟“慢性浅表性胃炎”收住。
病程中精神欠佳,偶有头晕、无头痛' 无畏寒发热、无咳痰咳痰' 无胸闷、心慌、饮食欠佳、睡眠尚可,无腹痛,腹泻,恶心,呕吐,二便正常,体重近期无明显变化。
3、体格检查:BP: 134/74mmHg神清,精神尚可,步入病房,口唇无紫绡,咽无充血,扁桃体不大,伸舌居中。
颈软,气管居中,甲状腺不大,颈静脉无怒张。
双侧呼吸运对称双侧语颤相等,叩诊呈潸音,双肺呼吸音清,两肺未及干湿性罗音;心率74次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹平、软,上腹部压痛,无反跳痛;肝脾肋下未及,无包块, 无移动性浊音,无肝区肾区叩击痛,肠鸣音正常。
双下肢无浮肿,肌力正常;感觉均正常。
生理反射存在,巴氏征阴性。
4、实验室及其他辅助检查:2014.2.22 (县医院)胃镜:1 •轻度食管静脉曲张2•慢性浅表性胃药。
幽门螺杆菌(+++)腹部彩超:肝胆胰脾未见明显异常。
二、初步诊断及诊断依据慢性浅表性胃炎诊断依据:患者因“腹痛、腹胀3年,加重3天”入院。
查体:BP: 134/74mmHgT: 36. 8 C 双肺呼吸音清,两肺未及干湿罗音;心率74次/分,律齐,各删膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹平、软,上腹部压痛,无反跳痛;肝脾肋下未及,无包块,无移动性浊音,无肝区肾区叩击痛,肠鸣音正常。
慢性浅表性胃炎病程记录
病程记录之吉白夕凡创作记录日期 2014-02-23 11:01 首次病程记录一、病史特点:1、患者**,男,27岁,系“腹痛、腹胀3年,加重3天”入院。
2、现病史:患者3年前食用刺激性食物或受凉后出现腹痛,腹胀。
庝痛部位位于剑突下,隐痛,自服胃药可缓解,无恶心呕吐,无腹泻。
近3天来受凉后出现腹痛,以上腹部为主,多进食后腹痛,持续数十分钟以上,无恶心呕吐,上腹部胀痛、烧灼不适,自服胃药无明显缓解,昨日就诊县医院予胃镜示:1.轻度食管静脉曲张 2.慢性浅表性胃炎。
幽门螺杆菌(+++)腹部黑色B 超:肝胆胰脾未见明显异常。
为进一步诊治,今入我院拟“慢性浅表性胃炎”收住。
病程中精神欠佳,偶有头晕、无头痛、无畏寒发热、无咳痰咳痰、无胸闷、心慌、饮食欠佳、睡眠尚可,无腹痛,腹泻,恶心,呕吐,二便正常,体重近期无明显变更。
3、体格检查:BP:134/74mmHg 神清,精神尚可,步入病房,口唇无紫绀,咽无充血,扁桃体不大,伸舌居中。
颈软,气管居中,甲状腺不大,颈静脉无怒张。
双侧呼吸运对称双侧语颤相等,叩诊呈清音,双肺呼吸音清,两肺未及干湿性罗音;心率74次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹平、软,上腹部压痛,无反跳痛;肝脾肋下未及,无包块,无移动性浊音,无肝区肾区叩击痛,肠鸣音正常。
双下肢无浮肿,肌力正常;感觉均正常。
生理反射存在,巴氏征阴性。
4、实验室及其他辅助检查:2014.2.22 (县医院)胃镜:1.轻度食管静脉曲张 2.慢性浅表性胃药。
幽门螺杆菌(+++)腹部黑色B超:肝胆胰脾未见明显异常。
二、初步诊断及诊断依据慢性浅表性胃炎诊断依据:患者因“腹痛、腹胀3年,加重3天”℃双肺呼吸音清,两肺未及干湿罗音;心率74次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹平、软,上腹部压痛,无反跳痛;肝脾肋下未及,无包块,无移动性浊音,无肝区肾区叩击痛,肠鸣音正常。
结合患者病史、症状及辅助检查,考虑慢性浅表性胃炎。
慢性胃肠炎病历模板范文
慢性胃肠炎病历模板范文# 慢性胃肠炎病历。
一、基本信息。
1. 姓名:[患者姓名]2. 性别:[男/女]3. 年龄:[X]岁。
4. 职业:[具体职业]5. 住址:[详细住址]6. 联系电话:[电话号码]二、主诉。
“大夫啊,我这肚子可太折磨人了。
老是一阵一阵地疼,就跟有人在里面打架似的,而且啊,拉肚子也是断断续续的,都好长时间了。
有时候吃点东西就觉得胃胀得难受,就像个气球似的,感觉随时要爆炸啦。
”三、现病史。
患者自述数月(或数年,根据实际情况)前开始出现间断性腹部疼痛,疼痛部位多为脐周及下腹部,疼痛性质为隐痛、胀痛或绞痛,疼痛发作无明显规律,有时候饭前疼,有时候饭后疼,就像个调皮的小鬼,想什么时候捣乱就什么时候捣乱。
腹泻也是个老毛病了,大便不成形,一天少则2 3次,多的时候能达到5 6次。
要是吃了点生冷的东西或者稍微油腻点的饭菜,那拉肚子就更厉害了,就像开了闸的洪水一样,根本控制不住。
胃胀的情况也经常出现,每次吃饭都不敢多吃,稍微多吃一点就觉得肚子里满满当当的,好像食物都堆在那儿消化不了。
还老是打嗝,那嗝打出来的味儿啊,自己都嫌弃。
偶尔还会有恶心的感觉,但是很少呕吐。
患者曾自行服用过一些治疗胃肠炎的药物,像黄连素啊,藿香正气水之类的,吃了之后症状会稍微好一点,但过不了多久就又犯了,就像打地鼠一样,摁下这个,那个又冒出来了。
患者否认近期有黑便、血便等情况。
四、既往史。
1. 患者既往体健,无重大疾病史,不过小毛病倒是有一些。
2. 小时候经常感冒,用患者自己的话来说,那就是感冒就像家常便饭一样,隔三岔五就得得一次。
3. 否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
4. 无手术史,无外伤史,无药物过敏史。
五、个人史。
1. 患者生活习惯不太规律,饮食方面那叫一个随心所欲。
平时爱吃辣的,无辣不欢,什么麻辣烫、火锅那都是心头好。
而且吃饭还不按时,忙起来的时候可能一天就吃一顿饭,闲下来的时候又暴饮暴食。
2. 抽烟有[X]年了,每天大概抽[X]支烟,就像烟囱一样,不停地冒烟。
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姓名:[xxx] 职业:无
性别:[女] 工作单位:无
年龄:[73岁] 住址:Xxx
婚姻:[丧偶] 供史者(患者关系):本人
出生地址:云南省个旧市入院日期:2012年01月17日10:30 民族:汉族记录日期:2012年01月17日20:00
主诉:间断腹胀、腹痛4年余,再发7天伴心悸、乏力、头晕。
现病史:自诉近4年多来无明显诱因常感剑突下上腹间断性饱胀,钝痛,无反射痛,疼痛无明显规律,进食后加重,热敷后减轻,曾到我院及外院就诊,诊断为“慢性胃炎”,给予对症及支持治疗后好转出院。
七天前无明显诱因上述症状再发,伴心悸、乏力、头晕,无头昏、面色苍白,无恶心、呕吐、腹泻、黑便、血便,无畏寒、发热等,自服药物(具体不详)后无明显好转,遂来我院就诊,以“慢性胃炎”收治入院。
病程中,患者神志清,精神差,饮食及睡眠差,夜尿3-4次/日,大便如常,体力明显受限,体重变化不详。
既往史:有“高血压病”史20余年,长期口服非洛地平缓释片5mg qd,血压控制可;有“慢性胆囊炎”史2个月;否认药物、食物与其他过敏史与中毒史;否认外伤、手术与输血史;否认有“肝炎,结核,伤寒,疟疾”等传染病病史;预防接种史不详。
系统回顾:
呼吸系统:无慢性咳嗽、咳痰、咯血史,无呼吸困难、发绀史,无肺结核接触史。
循环系统:无心悸、胸闷、胸痛史,无浮肿、晕厥史。
消化系统:见现病史。
泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛及排尿障碍,无血尿、浮肿史。
造血系统:无头昏、乏力史,无皮下出血、鼻纽史,无肝、脾、淋巴结肿大史。
内分泌系统及代谢:无烦渴、多饮、多食、多尿史,无食欲异常史。
神经精神系统:无头痛、晕厥、瘫痪史,无抽搐、痉挛史,无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。
肌肉骨骼系统:无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史,无骨折、脱臼史。
个人史:出生于原籍,未到过疫区,无烟酒等不良嗜好。
婚育史:适龄结婚,家庭和睦,妻子与孩子身体均健。
家族史:丈夫已逝3年,否认家族性与遗传性疾病病史。
体格检查
体温:36.5℃,脉搏:78次/分,呼吸:20次/分,血压:140/80mmHg;
一般情况:发育正常,营养中等,自主体位,步入病房,神志清楚,
对答切题,查体合作,肢体温度正常,慢性病容。
皮肤黏膜:皮肤黏膜完整,无发绀,无黄染,无肝掌,无蜘蛛痣,无出血点,无疹斑,无皮下结节,无环形红斑,皮肤弹性尚可。
淋巴结:浅表淋巴结未触及肿大。
头部五官:头颅五官外形正常,眼睑无浮肿,瞳孔等大等圆,左/右3.0/3.0mm,对光反射存在,耳听力正常,外耳道正常,无异常分泌物,乳突无压痛,鼻通畅,阻塞无,出血无,鼻窦区无压痛,口唇无紫绀,口腔粘膜完整,咽部无充血,扁桃体不肿大,伸舌居中。
颈部:颈软,双侧对称,颈静脉未见怒张,颈动脉搏动正常,气管居中,甲状腺无肿大。
胸部:胸廓对称,胸式呼吸存在,胸壁静脉未见曲张。
肺脏:
视诊:呼吸运动正常,肋间隙正常。
触诊:语颤正常,胸膜摩擦感无,皮下捻发感无。
叩诊:肺下界分别位于锁骨中线,腋中线,肩胛下线,第6,8,10肋间,肺下缘移动度6.0cm。
听诊:双肺呼吸音稍粗,未闻及干湿啰音,胸膜摩擦音无,语音传导正常。
心脏:
视诊:心前区无隆起,心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5cm,搏动范围1.5cm,剑下未见心脏搏动。
触诊:心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5cm,无抬举感,无震颤,无心包摩擦感。
叩诊:心浊音界无扩大。
心脏相对浊音界如下:
右侧(cm)肋间左侧(cm)
2.5 Ⅱ
3.0
2.5 Ⅲ 4.0
3.0 Ⅳ 7.0
Ⅴ 8.5
锁骨中线距前正中线9cm。
听诊:心率约78次/分,心音低钝,律齐,早搏0次/分,各瓣膜区未闻及病理性杂音、奔马律及附加心音,P2>A2, 无心音分裂,无心包摩擦音。
桡动脉及周围血管征:无奇脉,无水冲脉,毛细血管搏动征阴性,无枪击音。
腹部:
视诊:腹平软,腹壁静脉未见曲张,未见胃肠蠕动波,腹式呼吸存在,无手术疤痕。
触诊:腹平软,上腹及右下腹轻度压痛,无反跳痛及肌紧张,未触及异常肿块,肝脏剑下0cm,右肋下0cm,边缘未触及,质地未触及,表面未触及,无压痛,肝颈静脉回流征阴性,胆囊未触及,莫非氏征阴性,脾脏
未触及肿大,双肾未触及,季肋点无压痛,双上、中输尿管点均无压痛。
叩诊:肝上界右锁骨中线6肋间,肝区无叩痛,肾区无叩痛。
腹部移动性浊音。
听诊:肠鸣音正常,腹部未闻及血管杂音。
肛门、直肠及外生殖器:未查。
脊柱四肢:脊柱无畸形,无侧弯,无压痛,双下肢无浮肿。
神经系统:皮肤划纹征(-)。
四肢肌力肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出,脑膜刺激征阴性。
实验室及器械检查
血常规:WBC8.7×109/L,GR%59.9%。
血生化示:LDLC4.0mmol/L,血淀粉酶、心肌酶均阴性。
乙肝两对半,凝血四项均正常。
ECG:窦性心律,大致正常心电图。
胸片:主动脉迂曲、增宽,主动脉结节粥样硬化。
病历摘要
Xxx,女,73岁,xxx居民。
因“间断腹胀、腹痛4年余,再发7天伴心悸、乏力、头晕”入院。
查体:T:36.5℃;P:78次/分;R:20次/分;BP:140/80mmHg;神志清楚,慢性病容,腹平软,上腹及右下腹轻度压痛,无反跳痛及肌紧张。
胸片:主动脉迂曲、增宽,主动脉结节粥样硬化。
初步诊断:诊断:
1.慢性胃炎;
2.高血压病1级,高危组。
医师签名: xxx 上级医师: xxx
2012年01月17日20时20分 2012年01月17日20时30分。