慢性胃炎病例

姓名：[xxx] 职业：无

性别：[女] 工作单位：无

年龄：[73岁] 住址：Xxx

婚姻：[丧偶] 供史者(患者关系)：本人

出生地址：云南省个旧市入院日期：2012年01月17日10:30 民族：汉族记录日期：2012年01月17日20:00

主诉:间断腹胀、腹痛4年余，再发7天伴心悸、乏力、头晕。

现病史:自诉近4年多来无明显诱因常感剑突下上腹间断性饱胀，钝痛，无反射痛，疼痛无明显规律，进食后加重，热敷后减轻，曾到我院及外院就诊，诊断为“慢性胃炎”，给予对症及支持治疗后好转出院。七天前无明显诱因上述症状再发，伴心悸、乏力、头晕，无头昏、面色苍白，无恶心、呕吐、腹泻、黑便、血便，无畏寒、发热等，自服药物（具体不详）后无明显好转，遂来我院就诊,以“慢性胃炎”收治入院。病程中,患者神志清,精神差,饮食及睡眠差，夜尿3-4次/日，大便如常，体力明显受限,体重变化不详。

既往史：有“高血压病”史20余年，长期口服非洛地平缓释片5mg qd，血压控制可；有“慢性胆囊炎”史2个月；否认药物、食物与其他过敏史与中毒史；否认外伤、手术与输血史；否认有“肝炎，结核，伤寒，疟疾”等传染病病史；预防接种史不详。

系统回顾：

呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺结核接触史。

循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。

消化系统：见现病史。

泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛及排尿障碍，无血尿、浮肿史。

造血系统：无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻纽史，无肝、脾、淋巴结肿大史。

内分泌系统及代谢：无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常史。

神经精神系统：无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。

肌肉骨骼系统：无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。

个人史：出生于原籍，未到过疫区，无烟酒等不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，家庭和睦，妻子与孩子身体均健。

家族史：丈夫已逝3年，否认家族性与遗传性疾病病史。

体格检查

体温:36.5℃,脉搏:78次/分,呼吸:20次/分,血压:140/80mmHg；

一般情况：发育正常，营养中等，自主体位，步入病房，神志清楚，

对答切题，查体合作，肢体温度正常，慢性病容。

皮肤黏膜：皮肤黏膜完整，无发绀，无黄染，无肝掌,无蜘蛛痣，无出血点，无疹斑，无皮下结节，无环形红斑，皮肤弹性尚可。

淋巴结：浅表淋巴结未触及肿大。

头部五官：头颅五官外形正常，眼睑无浮肿，瞳孔等大等圆，左/右3.0/3.0mm,对光反射存在，耳听力正常，外耳道正常，无异常分泌物，乳突无压痛，鼻通畅，阻塞无，出血无，鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，口腔粘膜完整，咽部无充血，扁桃体不肿大，伸舌居中。

颈部：颈软，双侧对称，颈静脉未见怒张，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称，胸式呼吸存在，胸壁静脉未见曲张。

肺脏：

视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。

触诊：语颤正常，胸膜摩擦感无，皮下捻发感无。

叩诊：肺下界分别位于锁骨中线，腋中线，肩胛下线，第6,8,10肋间，肺下缘移动度6.0cm。

听诊：双肺呼吸音稍粗,未闻及干湿啰音，胸膜摩擦音无，语音传导正常。

心脏：

视诊:心前区无隆起，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5cm,搏动范围1.5cm，剑下未见心脏搏动。

触诊:心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5cm，无抬举感，无震颤，无心包摩擦感。

叩诊:心浊音界无扩大。心脏相对浊音界如下：

右侧（cm）肋间左侧（cm）

2.5 Ⅱ

3.0

2.5 Ⅲ 4.0

3.0 Ⅳ 7.0

Ⅴ 8.5

锁骨中线距前正中线9cm。

听诊:心率约78次/分，心音低钝，律齐，早搏0次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音、奔马律及附加心音，P2＞A2, 无心音分裂，无心包摩擦音。

桡动脉及周围血管征：无奇脉，无水冲脉，毛细血管搏动征阴性，无枪击音。

腹部：

视诊:腹平软，腹壁静脉未见曲张，未见胃肠蠕动波,腹式呼吸存在，无手术疤痕。

触诊:腹平软，上腹及右下腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及异常肿块，肝脏剑下0cm，右肋下0cm，边缘未触及，质地未触及,表面未触及，无压痛，肝颈静脉回流征阴性，胆囊未触及，莫非氏征阴性，脾脏

未触及肿大，双肾未触及，季肋点无压痛，双上、中输尿管点均无压痛。

叩诊:肝上界右锁骨中线6肋间，肝区无叩痛，肾区无叩痛。腹部移动性浊音。

听诊:肠鸣音正常，腹部未闻及血管杂音。

肛门、直肠及外生殖器:未查。

脊柱四肢:脊柱无畸形，无侧弯，无压痛，双下肢无浮肿。

神经系统:皮肤划纹征（-）。四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。

实验室及器械检查

血常规：WBC8.7×109/L,GR%59.9%。

血生化示：LDLC4.0mmol/L，血淀粉酶、心肌酶均阴性。

乙肝两对半，凝血四项均正常。

ECG：窦性心律，大致正常心电图。

胸片：主动脉迂曲、增宽，主动脉结节粥样硬化。

病历摘要

Xxx，女，73岁，xxx居民。因“间断腹胀、腹痛4年余，再发7天伴心悸、乏力、头晕”入院。查体：T:36.5℃;P:78次/分;R:20次/分;BP:140/80mmHg;神志清楚，慢性病容，腹平软，上腹及右下腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张。胸片：主动脉迂曲、增宽，主动脉结节粥样硬化。

初步诊断：诊断：

1.慢性胃炎；

2.高血压病1级，高危组。

医师签名： xxx 上级医师： xxx

2012年01月17日20时20分 2012年01月17日20时30分