肺间质性疾病诊断治疗进展
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肺间质性疾病的诊断治疗进展
中山大学附属第一医院呼吸内科 容中生
现代呼吸系统疾病四大疾病谱
? 感染性疾病(包括结核)、支气-肺肿瘤性疾病、 气流阻塞性疾病(包括COPD和哮喘)和肺间质性 疾病(ILD)。
? 前三者的临床诊断已基本解决，而ILD在诊断与 治疗方面尚存在问题，该类疾病有很强的致纤 维化倾向，贻误早期诊断，常可致不可逆后果。
间质性肺疾病的概念
? ILD是指以肺泡炎为主要病变所引起的一组疾病群， 随病变进展发生间质纤维化乃至蜂窝肺的病理改变。
? ILD病变不仅限于肺泡壁，也可波及细支气管领域， 由于细支气管和肺泡壁纤维化，使肺顺应性↓，肺容 量减少和限制性通气功能障碍。细支气管的炎症及肺 小血管闭塞引起通气 /血流比例失调和弥散功能降低， 最终发生低氧血症和呼吸衰竭。
ILD病因谱及分类
ILD包括一大组病因各异，但临床表现与 X线征象相仿 的异质性疾病群 ，在查找病因或明确病性质时，可按 以下分类进行必要的病史和实验室评价： ? 环境或职业因素引起的 ILD：如外源性肺泡炎、有机 / 无机粉尘、气体 /烟雾/蒸汽等。 ? 药物或某些治疗引起 ILD：如抗生素、抗炎剂、抗肿 瘤药、心血管药、口服降糖药、氧疗、放射治疗及吸 毒等。 ? 风湿病诱发 ILD：如风湿性关节炎、 SLE、硬 皮病、 多发性肌炎、皮肌炎、 Sj?gren综合征等。
实验室检查
胸部X线：
? 早期双下肺野模糊如磨砂玻璃样密度增高影，肺泡 性浸润性病变，随病情进展，肺野内出现线性条状纹理， 如细网格样，称网状阴影，在网状阴影上同时出现多数 1－5mm大小结节，则为网状结节状阴影。
? 原发性间质性肺疾病： IPF、UIP、DIP、结节病、 BOOP、LIP、组织细胞病等。
? 其他
ILD病因谱及分类
? 间质性肺疾病(ILD)一般被分为原因不明和原 因已明两大类。
? 前者除结节病、结缔组织病肺疾病外，特发性 肺纤维化(IPF)是较为常见的一种疾病。后者 中有矽肺、外源性过敏性肺炎等。
炎症细胞
嗜酸性细胞 肥大细胞 巨噬细胞 淋巴细胞
肺纤维化
O2 OH H2O2
实质细胞
上皮细胞
成纤维细胞
FGFD－ 成纤维细胞生长因子 TGF－ 转移生长因子 IGF-1－ 胰岛素生长因子 HB-EGF－ 肝素结合表皮样生长因子 ? IFN －? 干扰素 PGE－ 前列腺素E2 ET-1－内皮素-1
(PDGF)、血小板活化因子(PAF)等吸引粒细胞进入肺泡腔加重 肺泡炎症。 ③Am与粒细胞一起可释放毒性氧化物，氧自由基是肺实质尤其是 上皮细胞的强损伤物质。 ④Am还有直接释放许多间质细胞的生长因子和纤维连接素(FN)、 PDGF和胰岛素样生长因子。
除此外，中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒 细胞和肥大细胞等都参与肺泡炎的发生。
特发性肺间质纤维化(IPF)
? 本病虽较少见，但临床时有发现，临床诊断有一定难 度。其病因未明，目前认为遗传、感染 (病毒感染)和 免疫功能异常可能起一定致病作用。
? 发病机制 慢性炎症机制是 IPF发病基础。但炎症和免疫效应性 细胞究竟是怎样损伤肺实质细胞，导致结缔组织成分 增生，最终引致肺纤维化仍未清楚。
二、肺损伤
弥慢性肺间质炎症造成广泛肺损伤是 IPF发病中的重要环节 1.毒性化合物是主要的致损伤物质。中性粒细胞和巨噬细胞
均释放而直接破坏肺组织 2.蛋白酶类 — 中性粒细胞来源的胶原酶和其它蛋白溶解酶
也能直接破坏肺组织 3.细胞毒性 T细胞(CD+8)可能参与 4.细胞粘附因子（或称结合素）的作用：
ILD病因谱及分类
? 肺泡充盈性疾病： 弥漫性肺泡出血、 Goodpasture 综 合征、特发性肺含铁血黄素沉着症、肺泡蛋白沉积症、 嗜酸性肺炎等。
? 肺血管病群 ILD：Wegener' s 肉芽肿、Churg-strans 综合征、过敏性血管炎、坏死性结节性肉芽肿等。
? 遗传性疾病： 家族性特发性肺纤维化、结节硬化症、 Gaucher病、Niemann-pick 病等。
内皮细胞
临床表现
1. 症状：各年龄组均可罹病，以40-70岁较多 ? 进行性加重的呼吸困难最主要症状，约占84-100%，一般进入
呼吸功能不全，影响活动多在1-3年，少数年长者也能保持多 年相对稳定不变。 ? 刺激性干咳、合并细菌感染时有咳痰 ? 乏力、厌食、消瘦等，发热较少见，有时有关节疼痛，但出 现胸痛较少 2. 体征： ? 安静时呼吸频率稍增加，稍活动即出现明显气短。晚期安 静时，甚至吸氧情况下仍感明显呼吸困难。半数病人吸气时 双肺底可闻及连续、高调湿性罗音(velcro罗音)。 ? 重症者发绀、低血症、至终末期才合并高碳酸血症ຫໍສະໝຸດ Baidu? 杵状指趾常见(64-90%)，但不伴有肺性骨关节病。
? IPF发病进程可概括为 肺泡炎、肺实质损伤 和修复(或 纤维化 )三个重要环节。
一、肺泡炎
某些抗原类物质直接刺激，引起一系列免疫病理反应，一系 列炎症、损伤作用发生。肺泡炎发生有许多细胞参加，其中肺泡 巨噬细胞(AM)起关键作用。
Am被激活： ①释放多种酶类、细胞因子、补体成分等启动或维持炎症过程。 ②释放中性粒细胞氧化物质如LTB4、IL、血小板衍生生长因子
Am表面的β 2结合素和ICAM间相互作用可使粒细胞粘附于 内皮细胞表面，从而穿过血管内皮细胞层到达炎症病变区 域，同时损伤内皮细胞功能，引起内皮通透性改变。
三、修复和纤维化
?与肺损伤同时，复杂的修复过程也在进 行，包括间质细胞增殖、基质成分生成 增多，胶原代谢异常、肺纤维化过程持 续进展，以蜂窝肺告终。
? 综上所述，可假设在某种持续存在的抗原性物质刺 激下，肺内淋巴细胞聚集，免疫球蛋白产生，在某些 细胞因子如α-干扰素的作用下，同时还有免疫复合 物一起使Am激活，活化的Am趋化白细胞形成肺泡炎， 造成结缔组织和上皮、内皮细胞的广泛损伤。在Am释 放生长因子的作用下，成纤维细胞增殖的成分不能拮 抗，FB持续复制，纤维化不断进展。伴有平滑肌细胞 的增殖，肺内血管也被累及。正常肺功能单位闭锁， 形成大片疤痕组织而呈峰窝的终局改变。
中山大学附属第一医院呼吸内科 容中生
现代呼吸系统疾病四大疾病谱
? 感染性疾病(包括结核)、支气-肺肿瘤性疾病、 气流阻塞性疾病(包括COPD和哮喘)和肺间质性 疾病(ILD)。
? 前三者的临床诊断已基本解决，而ILD在诊断与 治疗方面尚存在问题，该类疾病有很强的致纤 维化倾向，贻误早期诊断，常可致不可逆后果。
间质性肺疾病的概念
? ILD是指以肺泡炎为主要病变所引起的一组疾病群， 随病变进展发生间质纤维化乃至蜂窝肺的病理改变。
? ILD病变不仅限于肺泡壁，也可波及细支气管领域， 由于细支气管和肺泡壁纤维化，使肺顺应性↓，肺容 量减少和限制性通气功能障碍。细支气管的炎症及肺 小血管闭塞引起通气 /血流比例失调和弥散功能降低， 最终发生低氧血症和呼吸衰竭。
ILD病因谱及分类
ILD包括一大组病因各异，但临床表现与 X线征象相仿 的异质性疾病群 ，在查找病因或明确病性质时，可按 以下分类进行必要的病史和实验室评价： ? 环境或职业因素引起的 ILD：如外源性肺泡炎、有机 / 无机粉尘、气体 /烟雾/蒸汽等。 ? 药物或某些治疗引起 ILD：如抗生素、抗炎剂、抗肿 瘤药、心血管药、口服降糖药、氧疗、放射治疗及吸 毒等。 ? 风湿病诱发 ILD：如风湿性关节炎、 SLE、硬 皮病、 多发性肌炎、皮肌炎、 Sj?gren综合征等。
实验室检查
胸部X线：
? 早期双下肺野模糊如磨砂玻璃样密度增高影，肺泡 性浸润性病变，随病情进展，肺野内出现线性条状纹理， 如细网格样，称网状阴影，在网状阴影上同时出现多数 1－5mm大小结节，则为网状结节状阴影。
? 原发性间质性肺疾病： IPF、UIP、DIP、结节病、 BOOP、LIP、组织细胞病等。
? 其他
ILD病因谱及分类
? 间质性肺疾病(ILD)一般被分为原因不明和原 因已明两大类。
? 前者除结节病、结缔组织病肺疾病外，特发性 肺纤维化(IPF)是较为常见的一种疾病。后者 中有矽肺、外源性过敏性肺炎等。
炎症细胞
嗜酸性细胞 肥大细胞 巨噬细胞 淋巴细胞
肺纤维化
O2 OH H2O2
实质细胞
上皮细胞
成纤维细胞
FGFD－ 成纤维细胞生长因子 TGF－ 转移生长因子 IGF-1－ 胰岛素生长因子 HB-EGF－ 肝素结合表皮样生长因子 ? IFN －? 干扰素 PGE－ 前列腺素E2 ET-1－内皮素-1
(PDGF)、血小板活化因子(PAF)等吸引粒细胞进入肺泡腔加重 肺泡炎症。 ③Am与粒细胞一起可释放毒性氧化物，氧自由基是肺实质尤其是 上皮细胞的强损伤物质。 ④Am还有直接释放许多间质细胞的生长因子和纤维连接素(FN)、 PDGF和胰岛素样生长因子。
除此外，中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒 细胞和肥大细胞等都参与肺泡炎的发生。
特发性肺间质纤维化(IPF)
? 本病虽较少见，但临床时有发现，临床诊断有一定难 度。其病因未明，目前认为遗传、感染 (病毒感染)和 免疫功能异常可能起一定致病作用。
? 发病机制 慢性炎症机制是 IPF发病基础。但炎症和免疫效应性 细胞究竟是怎样损伤肺实质细胞，导致结缔组织成分 增生，最终引致肺纤维化仍未清楚。
二、肺损伤
弥慢性肺间质炎症造成广泛肺损伤是 IPF发病中的重要环节 1.毒性化合物是主要的致损伤物质。中性粒细胞和巨噬细胞
均释放而直接破坏肺组织 2.蛋白酶类 — 中性粒细胞来源的胶原酶和其它蛋白溶解酶
也能直接破坏肺组织 3.细胞毒性 T细胞(CD+8)可能参与 4.细胞粘附因子（或称结合素）的作用：
ILD病因谱及分类
? 肺泡充盈性疾病： 弥漫性肺泡出血、 Goodpasture 综 合征、特发性肺含铁血黄素沉着症、肺泡蛋白沉积症、 嗜酸性肺炎等。
? 肺血管病群 ILD：Wegener' s 肉芽肿、Churg-strans 综合征、过敏性血管炎、坏死性结节性肉芽肿等。
? 遗传性疾病： 家族性特发性肺纤维化、结节硬化症、 Gaucher病、Niemann-pick 病等。
内皮细胞
临床表现
1. 症状：各年龄组均可罹病，以40-70岁较多 ? 进行性加重的呼吸困难最主要症状，约占84-100%，一般进入
呼吸功能不全，影响活动多在1-3年，少数年长者也能保持多 年相对稳定不变。 ? 刺激性干咳、合并细菌感染时有咳痰 ? 乏力、厌食、消瘦等，发热较少见，有时有关节疼痛，但出 现胸痛较少 2. 体征： ? 安静时呼吸频率稍增加，稍活动即出现明显气短。晚期安 静时，甚至吸氧情况下仍感明显呼吸困难。半数病人吸气时 双肺底可闻及连续、高调湿性罗音(velcro罗音)。 ? 重症者发绀、低血症、至终末期才合并高碳酸血症ຫໍສະໝຸດ Baidu? 杵状指趾常见(64-90%)，但不伴有肺性骨关节病。
? IPF发病进程可概括为 肺泡炎、肺实质损伤 和修复(或 纤维化 )三个重要环节。
一、肺泡炎
某些抗原类物质直接刺激，引起一系列免疫病理反应，一系 列炎症、损伤作用发生。肺泡炎发生有许多细胞参加，其中肺泡 巨噬细胞(AM)起关键作用。
Am被激活： ①释放多种酶类、细胞因子、补体成分等启动或维持炎症过程。 ②释放中性粒细胞氧化物质如LTB4、IL、血小板衍生生长因子
Am表面的β 2结合素和ICAM间相互作用可使粒细胞粘附于 内皮细胞表面，从而穿过血管内皮细胞层到达炎症病变区 域，同时损伤内皮细胞功能，引起内皮通透性改变。
三、修复和纤维化
?与肺损伤同时，复杂的修复过程也在进 行，包括间质细胞增殖、基质成分生成 增多，胶原代谢异常、肺纤维化过程持 续进展，以蜂窝肺告终。
? 综上所述，可假设在某种持续存在的抗原性物质刺 激下，肺内淋巴细胞聚集，免疫球蛋白产生，在某些 细胞因子如α-干扰素的作用下，同时还有免疫复合 物一起使Am激活，活化的Am趋化白细胞形成肺泡炎， 造成结缔组织和上皮、内皮细胞的广泛损伤。在Am释 放生长因子的作用下，成纤维细胞增殖的成分不能拮 抗，FB持续复制，纤维化不断进展。伴有平滑肌细胞 的增殖，肺内血管也被累及。正常肺功能单位闭锁， 形成大片疤痕组织而呈峰窝的终局改变。