间质性肺疾病的最新进展

AIP临床表现


1.发病无性别差异，发病年龄7-85岁，平均49岁， 与吸烟无关。 2.多数既往体健。 3.发病初期有类似上感（感冒）症状，几天至几 周后出现发热、咳嗽（干咳多见）、胸闷、乏力、 进行性加重的呼吸困难。 4.迅速发生急性呼衰（I 型），可伴有右心衰竭。 5.两肺下部可听到散在的细捻发音。 6.胸片或胸CT在早期可无异常或仅见可疑的磨玻 璃样阴影。随后迅速发展为以两肺中下野为主的 广泛点片状、斑片状、细网状、磨玻璃样改变。
IPF影像学表现



1.X线胸片（高千伏摄片） ①少数患者出现咳嗽、胸闷、活动后气急（活动 后气短）时，胸片却是正常的，此时容易漏诊。 ②典型的胸片表现是双侧弥漫性、相对对称性、 周边性、下野性的磨玻璃样、网状、网格结节状 阴影。 2.HRCT（两肺下叶HRCT） ①HRCT有助于评估肺周边部、膈肌部、纵膈和 支气管-血管束周围的异常改变，对IPF有重要诊 断价值。 ②可见到次小叶细微结构改变，如线状、网状、 磨玻璃状阴影。
ILD的分类
3.肉芽肿性ILD：结节病、Wegener肉芽肿、外源 性过敏性肺泡炎等。 4.其他少见的ILD：肺泡蛋白沉积症、肺出血-肾 炎综合征、肺淋巴管平滑肌瘤病、朗格汉斯细胞 组织细胞增多症、慢性嗜酸性粒细胞性肺炎、特 发性肺含铁血黄素沉着症等。

ILD的临床表现

间质性肺疾病的最新进展
王同任
一般概念
间质性肺疾病（ILD）是一组主要累及肺间
质、肺泡和（或）细支气管的肺部弥漫性 疾病。许多ILD初期都有肺泡炎的表现过程。 另有许ILD有肺泡疾病的表现。许多肺部弥 漫性疾病的影像学表现为肺泡-间质性病变 混合存在。由于影像学和临床病理上的重 叠，所以ILD又被称为弥漫性实质性肺疾病 （DPLD）。目前认为有200多种疾病可引 起ILD。因此，ILD不是一个独立的疾病。

4.其他药物
⑤沙利度胺片（反应停） 用法：50mg（1片），每晚睡前服，长期
服用！ 沙利度胺副作用 口干、便秘、疲倦、嗜睡、眩晕、末梢神 经炎。少见的不良反应为白细胞减少、水 肿、甲减症、凝血异常和感觉异常。不良 反应与剂量有关，停药后可消失。
4.其他药物
⑥百令胶囊
免疫调节剂。对肾纤维化疗效肯定，有 人报道对肺纤维化疗效较好.6粒,1日3次,无 副作用,可长期服用! ⑦ γ干扰素 体外实验可抑制胶原合成，减轻动物模型 的纤维化。 ⑧ 吡非尼酮 肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抑制剂。抑制胶 原合成，减少细胞外基质。
6.容易导致误诊或漏诊的症状： ⑴只有乏力和疲劳，而无呼吸困难。 ⑵只有干咳，而无其他症状。 ⑶胸片肺纹理增重或粗乱容易误诊为慢性支气管 炎（慢支）或支气管感染。 ⑷肺功能异常，但无其他症状和影像学变化。
ILD的临床表现
二、体征： 1.查体可以无异常发现。 2.两肺背部下方可听到吸气末爆裂性啰音
特发性肺（间质）纤维化
（IPF）
IPF的概念
IPF是指原因不明并以普通型间质性肺
炎（UIP）为特征性病理改变的一种慢 性炎症性间质性肺疾病，主要表现为 弥漫性肺泡炎、肺泡单位结构紊乱和 肺纤维化。
IPF的临床表现

1. 多发生在中年以上，男性多见，男：女≈2:1 2. 起病隐袭，主要表现为干咳、进行性呼吸困难， 活动后明显。 3. IPF很少有肺外器官受累，但可出现全身症状， 如疲倦乏力、关节痛和体重下降等，发热少见。 4. 50%左右的患者出现杵状指（趾），多数患者 两肺下部可闻及Velcro啰音。 5. 晚期出现紫绀，偶可发生肺动脉高压、肺心病 和右心功能不全等。

4.其他药物
⑤沙利度胺片（反应停）
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关于反应停：五十年的恩怨
1953年，瑞士首次合成了一种名为”反应停”的 药物。发现该药具有良好的镇静安眠的作用，同 时对妇女怀孕早期的妊娠呕吐疗效极佳。 1957年反应停隆重走向市场，当时反应停成为 “孕妇的理想选择”。 在反应停进入市场的四年中，凡服用过该药的孕 妇，其胎儿畸形发生率急剧升高。 1971年，反应停结束了为人类服务的使命，被判 重刑打入冷宫。
弥散功能降低
注意：肺功能正常或有阻塞性通气功能障
碍都不能作为排除ILD的依据。
ILD肺功能和血气分析
血气分析： 动脉血氧分压（PaO2）↓ 动脉血二氧化碳分压（PaCO2）↓
严重时呈
I 型呼衰的表现 肺泡动脉血氧分压差[P(A-a)O2]显著增加
支气管肺泡灌洗液（BALF）检查：
ILD的发病机制
发病机制极为复杂，但其主要机制是病原
因素引起炎症、组织损伤和组织修复等因 素综合作用的结果。
ILD的分类



1.已知原因的ILD：药物、职业或环境中的有害物 质、胶原血管病的肺部表现等。 2.特发性Байду номын сангаас质性肺炎（IIP）： ①特发性肺纤维化（IPF）/寻常型间质性肺炎 （UIP） ②非特异性间质性肺炎（NSIP） ③隐源性机化性肺炎（COP）/机化性肺炎（OP） ④急性间质性肺炎（AIP）/弥漫性肺泡损伤（DAD） ⑤呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病（RB-ILD） /呼吸性细支气管炎（RB） ⑥脱屑性间质性肺炎（DIP） ⑦淋巴细胞间质性肺炎（LIP）

IPF治疗的疗效判定
1.反映良好或改善： 2.反应差或治疗失败 ①症状减轻，活 ①症状加重，特别是
动能力增强。 ②影像学表现好 转。 ③肺功能改善。
呼吸困难和咳嗽加重。 ②影像学表现：病变 加重或恶化。 ③肺功能恶化。
IPF的肺移植
适应症： 1.年龄<60岁； 2.药物治疗无效； 禁忌症：
3.具体方案是：糖皮质激素+环磷酰胺（CTX）或 糖皮质激素+硫唑嘌呤（AZA）。 ①醋酸泼尼松片： 第1个月（第1-4周）：每早服30mg（6片） 第2和第3个月（第5-12周）：每早服15mg（3片） 第4个月（第13周）起：隔日早服15mg（3片） ※建议加服奥美拉唑胶囊 每日20mg，连服1月， 以预防应激性溃疡。 ②环磷酰胺片（或硫唑嘌呤片）： 每次50mg，1日1次，两周后改为每次50mg，1 日2次。最大用量为每日150mg。 ※以上方案的有效率大约为20%-30%。
（Velcro啰音）。 3.杵状指。 4.右心衰竭的表现。
ILD胸部影像学表现
胸片或胸CT平扫显示两肺弥漫性磨玻璃状、
细结节状、网格条索状、多发片状或大片 状阴影。胸部高分辨CT（HRCT）更能细 致显示肺间质病变。
ILD肺功能和血气分析
肺功能检查 限制性通气功能障碍 混合性通气功能障碍

反应停又活了，火了！
此后，研究发现反应停具有（A）抗血管新生作用：血管 新生与肿瘤生长、扩增和转移直接相关。 （B）免疫调节作用：通过调节细胞因子、抑制整合素表 达、调节粘附分子表达及诱导凋亡而发挥免疫调节作用。 中国卫生部于20世纪90年代将反应停正式更名为“沙利 度胺”。 大量临床报道表明，沙利度胺在治疗多发性骨髓瘤 （MM）、骨髓增生异常综合症（MDS）、原发性骨髓纤 维化（IMF）、急性白血病（AL）、慢性粒细胞白血病 （CML）、系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿（RA）、 强直性脊柱炎（AS）及多种恶性肿瘤中发挥了良好作用。 有人预言，沙利度胺将成为优秀的免疫调节剂和抗肿瘤药 物。 近年有报道沙利度胺联合其他药物治疗肺纤维化效果较好。
IPF的诊断标准
略
IPF的药物治疗
1.概念：目前尚无对IPF的有效治疗方法，
因而，IPF是世界医学难题之一。 2.常规治疗方案：糖皮质激素与细胞毒性制 剂联合应用。但是，这种治疗方法不适用 于年龄>70岁，极度肥胖，伴有严重心脏病、 糖尿病和骨质疏松的患者。

4.其他药物
④红霉素肠溶片（或红霉素片） 机理： A.对中性粒细胞（PMN）的抑制作用：抑制PMN 的氧化爆发；加速PMN的凋亡；抑制PMN粘附作 用。 B.调节炎症过程：减少PMN、气道上皮细胞、嗜 酸粒细胞白介素-8（IL-8）的产生。 C.抑制来源于肺泡巨噬细胞的肿瘤坏死因子-α （TNF-α）和血管源性生长因子（PDGF）。 用法：每次0.25（250mg），1日1次，餐后服， 长期服用！
一、症状： 1.呼吸困难：运动时气急（气促）→一般活动时 气急→静息时气急。一般无端坐呼吸。 2.咳嗽：多为干咳，也可有少量白痰。 3.咯血：少见，如果出现咯血，应警惕合并肺栓 塞。 4.胸痛：程度较轻，剧烈胸痛时应想到有无肺栓 塞。 5.乏力、消瘦、关节痛、发热等。
ILD的临床表现



4.其他药物



①乙酰半胱氨酸泡腾片 可促进谷胱甘肽合成，清除体内氧自由基，具有 抗氧化作用。 用法：每次600mg（1片），温水融化，餐后立即 服，1日3次。 ②氨溴索 也具有清除氧自由基和抗氧化作用。 用法：0.9%盐水+氨溴索90-120mg静滴，1日2-3 次。或每次60-90mg，1日3次，口服。 ③秋水仙碱片 抑制胶原合成和调节细胞外基质，发挥抗纤维化 作用。 用法：每次0.5mg（1片），1日1次。
BALF中中性粒细胞增多见于特发性肺纤维
化、胶原血管病伴ILD等。 BALF中淋巴细胞增多见于结节病、过敏性 肺炎等。
肺活检
经胸腔镜肺活检或开胸肺活检可获取肺组
织进行病理学检查，可取得诊断金指标。
全身系统检查
ILD可以是全身性疾病的肺部表现，必须查
血尿常规、自身抗体、风湿系列（类风湿 因子、C反应蛋白、抗“O”）、抗中性粒细 胞胞浆抗体（ANCA抗体）、肝肾功能等。
1.年龄>60岁；
2.冠心病；