心肌梗塞静脉溶栓疗法的适应证及禁忌证
急性心肌梗死溶栓治疗
急性心肌梗死溶栓治疗摘要】目的讨论急性心肌梗死溶栓治疗。
方法根据患者临床表现结合病史与检查结果进行诊断并治疗。
结论轻度出血是指皮肤、黏膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等(穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发症)；重度出血是指大量咯血或消化道大出血、腹膜后出血等引起失血性低血压或休克需要输血者；危及生命的出血包括颅内、蛛网膜下腔、纵隔内或心包出血。
再灌注性心律失常是短暂的，尤其多见于溶栓治疗的结束阶段，应该注意监测，及时处理，并注意其对血液动力学的影响。
一过性低血压及过敏反应多见于应用链激酶或重组链激酶时。
【关键词】急性心肌梗死溶栓治疗急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是心肌急性缺血性坏死，是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少，使相应心肌发生严重而持久的急性缺血所致，原因通常是在冠状动脉粥样硬化病变的基础上继发血栓形成；非动脉粥样硬化所导致的心肌梗死可由感染性心内膜炎、血栓脱落、主动脉夹层、动脉炎等引起；临床上有剧烈持久的胸痛、组织坏死反应和心肌急性损伤、缺血和坏死的系列性心电图演变和血清酶学动态变化；严重的患者易发展为严重的心律失常、心源性休克和心力衰竭，甚至猝死。
本病欧美常见，美国35～84岁人群中发病率男性达71%，女性为22%。
最近10年来，虽然本病的死亡率下降了接近30%，但是对于1/3左右的患者而言，此病仍然是致命的，50%的死亡发生在发病后的1小时内，最多见的原因为心室颤动。
急性心肌梗塞是指冠状动脉急性闭塞血流中断，所引起的局部心肌的缺血性坏死，临床表现可有持久的胸骨后疼痛休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心电图的改变。
急性心肌梗死(acute myocardial infarction)系指冠状动脉突然完全性闭塞，心肌发生缺血、损伤和坏死，出现以剧烈胸痛、心电图和心肌酶学的动态变化为临床特征的一种急性缺血性心脏病。
静脉溶栓的适应症及禁忌症
一、静脉溶栓治疗流程（一）、静脉溶栓治疗缺血性卒中时间窗：1、3小时内：诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损。
（1）在开始治疗之前症状发生＜3h o（2）年龄A18岁2、3-4.5小时内：选标准：（1）诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损。
（2）在开始治疗之前症状发生在3-4.5h之间（二）适应症：（三）1、发病3小时内的症状严重的缺血性卒中，建议进行静脉溶栓治疗。
尽管出血风险增加，但仍可从溶栓中获益（I类推荐，A级证据）2、发病3小时内轻型且致残性缺血性卒中，可考虑静脉溶栓治疗。
静脉溶栓不排除轻症但可能致残的卒中患者，因为可以从溶栓中获益（I 类推荐，A级证据）3、对于发病3小时内轻型且非致残性缺血性卒中患者，可考虑治疗。
治疗需考虑可能的获益与风险。
有必要进一步研究这部分患者的风险获益比（IIb推荐，C级证据）4、仍然缺乏足够的证据来确定影响对阿替普酶治疗反应的急性CT低密度严重程度或范围的阈值。
急性低密度或早期缺血性改变的范围和严重程度不应作为排除治疗的标准。
5、对既往MRI发现有少量（1〜10个）微出血灶的患者进行静脉溶栓是合理的。
6、既往MRI发现大量（＞10个）微出血灶的患者，阿替普酶静脉溶栓与症状性脑出血风险增加相关，且临床获益不明确，如果有显著潜在获益，静脉溶栓可能是合理的。
7、对于合并镰状红细胞病的急性缺血性卒中患者进行静脉阿替普酶溶栓是合理的。
8、阿昔单抗不能和静脉阿替普酶同时应用。
9、不应对24h内应用过治疗剂量的低分子量肝素的患者进行阿替普酶静脉溶栓。
10、在制定治疗决策时应认真权衡静脉溶栓的潜在风险和可能的获益。
11、考虑到普通人群中出现血小板异常和凝血功能异常的发生率很低，在没有理由怀疑化验结果异常时，不应因为等待血液化验而延误静脉溶栓治疗。
12、高血糖或低血糖会有类似卒中的表现，治疗医师应检测溶栓治疗前的血糖水平。
阿替普酶静脉溶栓不适用于非血管性病因的卒13、发病到治疗的时间会明确影响到预后，阿替普酶静脉溶栓不能因为观察到症状改善而延误。
溶栓适应症、禁忌症
溶栓适应症、禁忌症
适应症：
①两个或两个以上相邻导联ST段抬高或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，时间小于12小时，年龄小于75岁；
②ST段显著抬高的心肌梗死患者，年龄大于75岁，需要慎重权衡利弊；
③ST段抬高型心肌梗死，发病已达12-24小时，但仍有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑。
禁忌症：
①既往发作过出血或缺血性脑卒中；
②颅内肿瘤；
③可疑主动脉夹层；
④近期(2-4周)存在活动性内脏出血；
⑤入院时严重未控制的高血压,大于180/110mmHg；
⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药物或已知存在出血倾向；
⑦近期有创伤史，创伤性心肺复苏或较长时间的心肺复苏；
⑧近期(小于3月)外科大手术；
⑨近期(小于2周)曾有不能压迫止血的大血管穿刺。
溶栓操作概述
溶栓操作概述1. 定义溶栓操作是一种通过药物溶解形成血栓的治疗方法，主要用于治疗急性血栓形成导致的血管阻塞。
该操作能够快速恢复血流，减少组织损伤，防止并发症的发生。
2. 适应症溶栓操作适用于以下情况：- 急性心肌梗死：心肌梗死发生后6小时内，通过溶栓治疗可迅速恢复血流，减少心肌损伤，降低死亡率。
- 急性缺血性脑卒中：脑卒中发生后3-4.5小时内，溶栓治疗可以有效恢复脑血流，减轻神经功能障碍。
- 深静脉血栓形成：通过溶栓治疗，可以溶解血栓，减轻疼痛，预防肺栓塞。
3. 禁忌症溶栓操作存在一定的禁忌症，包括：- 活动性出血：如颅内出血、消化道出血等。
- 近期手术史：如心脏手术、大血管手术等。
- 严重凝血功能障碍：如血小板减少、凝血酶原时间延长等。
- 抗凝治疗：如正在使用华法林等抗凝药物。
4. 操作流程溶栓操作的一般流程如下：1. 评估适应症和禁忌症，确定治疗方案。
2. 患者签署知情同意书。
3. 准备溶栓药物：常用的溶栓药物包括重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（r-tPA）、尿激酶（UK）等。
4. 建立静脉通路：选择合适的静脉进行穿刺，确保输液通畅。
5. 缓慢静脉滴注溶栓药物：根据患者体重、病情和药物浓度计算给药剂量，一般需要在30分钟内完成滴注。
6. 监测病情：观察患者生命体征、出血情况以及症状缓解情况，必要时进行相关检查。
7. 出院指导：溶栓治疗后，患者需要遵循医嘱，注意休息，避免剧烈运动，定期复查。
5. 注意事项在进行溶栓操作时，需要注意以下事项：- 密切观察患者病情变化，发现异常及时处理。
- 溶栓药物可能导致出血风险，需注意观察患者有无出血倾向。
- 溶栓治疗后，患者需遵医嘱服用抗血小板药物、抗凝药物等，以防止血栓再形成。
- 患者在溶栓治疗期间，应避免食用刺激性食物，保持大便通畅。
6. 结论溶栓操作是一种有效的治疗急性血栓形成的治疗方法，能够迅速恢复血流，减轻组织损伤，提高患者生活质量。
然而，溶栓治疗也存在一定的风险，需要在专业医生的指导下进行。
静脉溶栓适应证要素、禁忌证和相对禁忌证
静脉溶栓适应证要素、禁忌证和相对禁忌证静脉溶栓是治疗急性缺血性卒中最有效的方法之一，而且发病至治疗时间越短，患者获益越大。
静脉溶栓适应证要素静脉溶栓适应证相对简单，抓住时间、人群、症状即可。
由于时间越长，闭塞血管再通机会越低，出血风险越大，因此时间越长要求越多。
另外由于静脉溶栓治疗有一定风险，特别是出血。
因此，需向患者或家属交代病情，并签署知情同意书。
1）症状出现 < 3 小时：年龄≥ 18 岁；有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状。
2）症状持续 3～4.5 小时：年龄≥ 18 岁；有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状。
3）6 小时内尿激酶静脉溶栓的适应证：年龄 18～80 岁；缺血性卒中导致的神经功能缺损症状；意识清楚或嗜睡；脑 CT 无明显早期脑梗死低密度改变。
静脉溶栓禁忌证分类静脉溶栓治疗禁忌证相对复杂，且毫无规律可寻。
下面我们通过溶栓最常见的和最严重的并发症出血出发，找出相应规律。
将其分为6 大类，即出血、有出血倾向、手术或外伤、梗死、血压/血糖、其他，这样即可轻松掌握禁忌证。
具体如下。
1）出血2）已知有出血倾向3）手术或外伤4）梗死5）血压、血糖6）其他疾病静脉溶栓相对禁忌证借鉴禁忌证的思路来记忆，具体如下。
症状出现 < 3 小时：1）出血：少量脑内微出血（1～10 个）。
2）出血倾向：未破裂且末经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤（＜10mm）；颅外段颈部动脉夹层；痴呆。
3）手术、外伤：近 2 周内严重外伤（未伤及头）。
4）梗死。
轻型卒中或症状快速改善的卒中；惊厥发作后出现的神经功能损害（与此次卒中相关）；类卒中；近3月内有心肌梗死。
5）其他。
既往疾病遗留较重神经功能残疾；使用违禁药物；孕产妇。
症状持续 3～4.5 小时在症状出现 < 3 小时相对禁忌证基础上另行补充。
1）出血倾向。
使用抗凝药药物，INR ≤ 1.7，PT ≤ 15 秒钟；2）梗死。
严重卒中（NIHSS 评分 > 25 分）。
溶栓治疗知识点总结
溶栓治疗知识点总结溶栓治疗是一种常见的缺血性中风或心肌梗死的治疗方法，通过溶解血栓来恢复血流，减少患者的神经功能缺损或心肌损伤。
溶栓治疗的关键是在合适的时间内给予患者适当的溶栓药物，以最大限度地减少神经功能缺陷或心肌损伤。
1.适应症溶栓治疗的适应症包括急性缺血性中风、急性心肌梗塞、深静脉血栓形成等。
其中，对于急性缺血性中风的溶栓治疗，需要在发病后4.5小时内进行溶栓操作，以达到最佳的治疗效果。
而对于急性心肌梗塞的溶栓治疗，患者需要在发病后6小时内进行溶栓操作，才能取得最佳的疗效。
2.禁忌症溶栓治疗也有一些禁忌症，包括近期内的出血病史、中风或其他出血病史、应用抗凝药物的患者、严重高血压的患者等。
此外，对于怀孕的女性、正在进行器官穿刺或手术的患者以及出现重度血小板减少的患者也不适合进行溶栓治疗。
3.溶栓药物常见的溶栓药物包括组织型纤溶酶原激活剂（tPA）、尿激酶（UK）、舒潘曲普（reteplase）等。
这些药物可以通过激活纤溶酶原，促使纤维蛋白溶解，从而恢复血流。
选择合适的溶栓药物需要根据患者的具体情况以及病情的严重程度来确定。
4.溶栓治疗的风险溶栓治疗虽然可以改善患者的血流，减少神经功能缺陷或心肌损伤，但在操作过程中也存在一定的风险。
溶栓治疗常见的并发症包括脑出血、血栓栓塞、出血等。
因此，在进行溶栓治疗前，需要综合考虑患者的年龄、病史、病情严重程度以及相应的风险，来确定是否进行溶栓治疗。
5.溶栓治疗的评估在进行溶栓治疗后，需要对患者的病情进行及时的评估和观察。
这包括对患者出血情况的检查、神经功能的评估、心电图监测等。
通过及时观察和评估，可以及时发现并处理溶栓治疗可能产生的并发症，以保证患者的安全和疗效。
6.溶栓治疗的护理在进行溶栓治疗时，护理人员需要对患者进行全面的护理工作。
这包括对患者的病情进行及时观察和评估，密切监测患者的生命体征和病情变化，及时发现并处理可能出现的并发症。
同时，还需要注意患者的心理护理工作，给予患者充分的支持和关怀，帮助其克服疾病带来的负面情绪。
急性心肌梗死的溶栓治疗
急性心肌梗死的溶栓治疗急性心肌梗塞，发病突然，病情危重，特别是基层医疗机构没有心脏介入治疗（支架）的情况下，挽救濒死的心肌，缩小梗死心肌面积，提高抢救成功率，为以后转诊到有条件的上级医疗机构的进一步有效的治疗（心脏介入术），在第一时间段，及时有效的溶栓治疗，具有非常重要的意义，溶栓治疗明显提高心肌梗塞的抢救成功率，关键是具备溶栓治疗的适应证，明确诊断，边抢救边溶栓，必要时在院前救护车中进行。
标签：急性心肌梗塞溶栓治疗1 急性心肌梗死的病理生理过程在冠状动脉硬化的基础上，脂质斑块出现裂隙、溃疡，导致斑块结构急剧变化，加之斑块破裂时，由5-羟色胺和血栓素A2介导的血小板依赖性和凝血酶依赖性血管收缩，血管内皮功能严重受损，最终导致固定、持久的血栓形成而相关动脉无足够侧枝循环建立，使心肌灌注突然中断从而出现心肌坏死。
近90%的ST段抬高的急性心肌梗死（AMI）是急性血栓闭塞的结果。
2 溶栓疗法的临床意义溶栓疗法的目的是梗死血管早期（30～90min），完全（血流达TIM13级）及持续开放。
此疗法使急性心肌梗死的30d死亡率由25%～30%降低为7%～8%。
出院后运动耐量和生活质量得到改善，据研究报道，接受溶栓治疗的患者，短期存活率提高得到益处可维持1～10年以上[1]。
对基层医院心梗的溶栓治疗特别重要，目前心梗死亡率降低和溶栓治疗是至关重要的，也反应了该医院总体业务素质水平。
3 溶栓治疗的适应证3.1两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导≥0.2mv，肢导≥O.lmv）或提示AMI病史伴右束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间100次/min）的患者治疗意义更大。
3.2 ST段增高，年龄≥75岁。
对这类患者无论是否溶栓治疗，死亡的危险性很大，可挽救生命的10‰，因此慎重权衡利弊，使用溶栓疗法。
3.3 ST段抬高，发病时间12～24h，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸疼和广泛ST段抬高的患者仍可考虑溶栓治疗。
溶栓禁忌症
溶栓禁忌症
急性心肌梗逝世时溶栓的禁忌症①心肺苏醒术后.②血压超出（200/120mmHg）者.③不克不及消除自动脉夹层分别者.④近期有运动性出血,出血性疾病或出血偏向者,特殊是有脑出血史者.⑤近期曾有过各类手术或外伤者.⑥怀胎者.⑦各类原因房颤疑有心腔血栓者.⑧有轻微肝肾功效伤害者.有下列情形者要慎用.①血小板计数〈10×109/L,10万/mm）.②有运动性消化性溃疡者.③体质多呈虚弱或恶液质者.④糖尿病伴严看重网膜病变者.
一.绝对禁忌症：
1.有出血本质.运动性出血或出血性疾病的患者.
2.近两个月内有颅.脊部手术及外伤患者.
3.颅内动脉瘤.动静脉畸形.颅内肿瘤及可以蛛网膜下腔出血者.
4.手术.创伤.临蓐后10天以内的患者.
5.运动性溃疡病.及结核病患者.
6.轻微高血压患者>26.7KPa（200mmHg）/ 16KPa
(120mmHg）患者及对药物过敏者.
二.相对禁忌症：
1.年纪大于75岁,且病情危重的患者.
2.近6周内有手术.外伤.临蓐.组织器官活检者.
3.近3个月内有机型心肌梗逝世者.细菌性心内膜炎.心包炎.轻微心力弱竭者.
4.近6个月有脑梗逝世,消化道.泌尿道有出血者.
5.妊妇.轻微肝肾功效不全者.
6.败血症.出血性视网膜炎.
7.运用抗凝治疗患者.
8.血压>24 / 14.7 KPa而难以降低者.
9.新近进行心肺苏醒者.。
血管栓塞溶栓适应症、禁忌症筛查表
血管栓塞溶栓适应症、禁忌症筛查表
该文档旨在提供血管栓塞溶栓治疗的适应症和禁忌症筛查表，以协助医生和临床决策过程。
以下是根据最新指南和研究整理的血管栓塞溶栓适应症和禁忌症的相关信息。
血管栓塞溶栓适应症
- 急性冠脉综合征，包括心肌梗死和心绞痛
- 肺栓塞
- 深静脉血栓形成
- 外周动脉血栓形成
血管栓塞溶栓禁忌症
- 近期颅内出血的病史
- 严重高血压（收缩压>185 mmHg 或舒张压>110 mmHg）
- 近期中风（短时间内）
- 大手术、创伤或器官活检后72小时内
- 活动性出血或危及生命的出血
- 妊娠期或其它明显的出血风险因素
- 出血性疾病，如血友病或血小板减少症
- 非修复性阻塞性血管炎性眼病（如出血、视网膜动脉或静脉
栓塞）
- 胰腺炎
- 具有活肾病或高度可疑肾病的患者
- 用药相关的分类
请注意，该筛查表仅供参考，请谨慎使用。
在实际应用中，根
据患者的具体情况和医生的判断来决定是否采用血管栓塞溶栓治疗。
务必遵循临床指南和最新研究，避免使用未经确认的内容。
以上信息仅供参考，具体的决策应该由医生独立作出。
如有疑问，请咨询专业医生。
心肌梗死溶栓适应症、禁忌症筛查表
心肌梗死溶栓适应症、禁忌症筛查表
心肌梗死溶栓治疗是一项重要的治疗手段，能够帮助患者迅速恢复心肌功能，减少梗死面积，降低死亡率。
在进行心肌梗死溶栓治疗前，需要进行适应症和禁忌症的筛查，以确保治疗的安全和有效性。
心肌梗死溶栓适应症筛查表
以下是心肌梗死溶栓适应症的筛查表，这些筛查条件在大多数情况下适用，但仍需根据具体情况进行判断：
总结
心肌梗死溶栓治疗是一项常用的治疗手段，但在选择溶栓治疗前，需要根据适应症和禁忌症进行筛查，以确保治疗的安全和有效性。
根据患者的具体情况，医生应综合考虑各项筛查条件，并在评估风险和益处的基础上做出决策。
急性心肌梗死溶栓疗法指南
急性心肌梗死溶栓疗法指南急性心肌梗死（AMI）是一种严重威胁生命的心血管疾病，发病急骤，病情凶险。
溶栓疗法作为治疗急性心肌梗死的重要手段之一，能够在一定程度上恢复梗死相关血管的血流，挽救濒死心肌，改善患者预后。
以下是关于急性心肌梗死溶栓疗法的详细指南。
一、适应证1、症状发作 12 小时以内，且持续胸痛，心电图至少相邻两个导联ST 段抬高（胸导联≥02mV，肢导联≥01mV）。
2、发病 12 24 小时内仍有进行性缺血性胸痛和至少两个胸导联或两个相邻肢体导联 ST 段抬高＞01mV，或血液动力学不稳定的患者。
但需要注意的是，以下情况通常不宜进行溶栓治疗：1、既往发生过出血性脑卒中，6 个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。
2、中枢神经系统受损、颅内肿瘤或畸形。
3、近期（2 4 周）有活动性内脏出血。
4、未控制的高血压（收缩压＞180mmHg 和/或舒张压＞110mmHg）。
5、目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向。
6、近期（2 4 周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10 分钟）的心肺复苏。
7、近期（＜3 周）外科大手术。
8、妊娠。
二、禁忌证1、任何时间发生过出血性脑卒中，1 年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。
2、颅内肿瘤。
3、可疑主动脉夹层。
4、活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）。
5、 3 个月内有严重头部闭合性创伤或面部创伤。
三、溶栓药物的选择1、尿激酶（UK）：150 万 200 万 U 溶于 100ml 生理盐水，30 分钟内静脉滴注。
2、链激酶（SK）：150 万 U 溶于 100ml 生理盐水，60 分钟内静脉滴注。
应用链激酶时，应注意过敏反应。
3、重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：首先静脉注射 15mg，继而在 30 分钟内静脉滴注 075mg/kg（不超过 50mg），其后 60 分钟内再静脉滴注 05mg/kg（不超过 35mg）。
四、溶栓前的准备1、立即进行心电图、血压监测，建立静脉通路。
急性心梗溶栓治疗护理
避免劳累和情绪激 动：注意休息，避 免剧烈运动和情绪 波动
出现不适及时就诊： 如出现胸痛、呼吸 困难等症状，及时 就诊
定期复查要求
01
出院后1个月内复查心 电图
02
出院后3个月内复查心 脏彩超
03
出院后6个月内复查心 肌酶谱
04
出院后1年内复查血脂、 血糖、血压等指标
05
出院后2年内复查心脏 功能
药物治疗：抗 凝、抗血小板、 降脂等药物治 疗效果良好
生活自理能力： 能够独立完成 日常生活活动
出院后注意事项
定期复查：出院后 1个月、3个月、6 个月、1年进行复 查
坚持服药：遵医嘱 按时服药，不可擅 自停药或改变剂量
饮食调理：低盐、 低脂、低糖饮食， 多吃蔬菜水果
保持良好的生活习 惯：戒烟限酒，适 当运动，保持良好 的心态
尿激酶、链激酶等。
溶栓药物的剂量：根据患者体重、年 龄、病情等因素确定溶栓药物的剂量， 一般采用标准剂量，如尿激酶100万
单位，链激酶150万单位等。
溶栓药物的使用时间：根据患者病 情和溶栓药物的半衰期确定溶栓药 物的使用时间，一般采用持续静脉
滴注的方式。
溶栓药物的副作用：溶栓药物可能 引起出血等副作用，需密切观察患 者病情，及时调整药物剂量或采取
02
过敏反应：部分患者可能出现溶栓 药物过敏反应，如皮疹、瘙痒等， 应立即停止使用溶栓药物，并采取 抗过敏治疗。
04
血栓脱落：溶栓治疗可能导致血栓 脱落，引起栓塞，应密切观察患者 症状，及时采取措施，如抗凝治疗。
病情观察
观察患者的生 命体征，如心 率、呼吸、血 压等
观察患者的意 识状态，如清 醒、嗜睡、昏 迷等
病情监测：密 切观察病情变 化，及时与医 生沟通
急性心肌梗死溶栓治疗
既考虑了心电图变化的快速直观性，也考虑了ST段抬高与不抬高 的病理生理基础、治疗及预后的明显差别
ST段抬高者是的心肌梗塞血栓闭塞冠状动脉 的结果，而ST段不抬高的病人，往往是非闭 塞性以血小板为主的血栓形成的结果；两者 的治疗方法以及预后也明显不同，ST抬高者 尽早行再灌注治疗（溶栓或者直接PTCA）， ST段不抬高者不能溶栓，应在有效抗栓治疗 的基础上危险分层，据此决定是否进行介入 干预。
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尽早：时间就是心肌
完全：AMI溶栓治疗评价
TIMI分级 0级：阻塞远端无血流通过 1级：造影剂能够通过阻塞部位，但不能完全充盈远端血管 2级：造影剂能够完全充盈IRA，但充盈和排空延迟 3级：完全正常的血流充盈和排空 TIMI0级和1级：未通 TIMI2级和3级：再通 充分的冠状动脉血流才能有效改善预后
溶栓药物与分类
非特异性纤溶酶原激活剂
链激酶（SK）和尿激酶（UK）
特异性纤溶酶原激活剂
人重组纤溶酶原激活剂（rt-PA，阿替普酶）,瑞替普酶（rPA)，兰替普酶（n-PA）和耐替普酶（TNK-tPA)
常用溶栓药物
一、 UK ：直接地激活纤溶酶原使之转化为纤
溶酶，半衰期14分钟一20分钟，但是降解纤 维蛋白原和凝血因子的作用可以持续到 12 小 时~ 24小时。UK无抗原性，不引起过敏反应。 用法： 2.2 万 U/Kg,150 万 U, 于 30-60 分钟内静 脉滴注，配合肝素静滴 7500~ 10000U，使 APTT 维持在 50-70 秒之间，或低分子量肝素 皮下注射，每日2次。
透壁心肌梗塞 非透壁心肌梗塞 心内膜下心肌梗塞
静脉溶栓的适应症
静脉溶栓的适应症1. 发病6小时内最好3小时内。
2. 脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。
3. 年龄在18岁以上，80岁以下。
4. 血压在180/100mmHg以下。
5. 病人本人及家属理解与合作。
1.既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血;近3个月有头颅外伤史;近3周内有胃肠或泌尿系统出血;近2周内进行过大的外科手术;近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。
2.近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。
3.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。
4.体检发现有活动性出血或外伤如骨折的证据。
5.已口服抗凝药，且国际标准化比值>15; 48h内接受过肝素治疗APTT超出正常范围。
6.血小板计数低于100×109/L，血糖<2.7mmol/L。
7.血压：>180/100mmHg。
8，妊娠。
9.不合作。
1、未正确掌握静脉输液的适应症或禁忌症。
静脉输液前，应认清静脉输液的适应症与禁忌症。
其适应症为：输入药物，治疗疾病;补充营养，供给热能;纠正水和电解质失调，维持酸碱平衡;增加血容量，维持血压;利消肿。
其禁忌症为：不能经静脉途径给药的药物或输注的液体。
静脉留置针适用于需长期输液者，静脉留置针材料柔软，不会对所留置的血管造成伤害;保护血管，减少病人因反复受穿刺而造成血管的损伤以及精神上的痛苦;为抢救提供有效的治疗通道。
违反上述技术常规，造成严重后果的，可以认定为医疗事故。
2、输液前准备不充分。
静脉输液前应做好输液前的准备工作。
如患者输液前应排尿，避免输淮中上卫生间;准备好输液溶液遵医嘱备药液、注射盘、瓶套、开瓶器、小垫枕、止血带、胶布或输液贴、输液架，必要时备小夹板、绷带、约束带等一般用品，以及输液器、纱布、备用针头，必要时备留置针与静脉帽等无菌物品。
未做好上述准备工作，仓忙输液造成不良后果的，可以认定为医疗事故。
3、未严格执行查对制度。
心肌梗死溶栓药物选择、适应症、禁忌症（建议收藏）
心肌梗死溶栓药物选择、适应症、禁忌症（建议收藏）起病3 ~ 6小时，最多在12小时内，开通闭塞的冠状动脉，使得心肌得到再灌注,挽救濒临坏死的心肌或缩小心肌梗死的范围，减轻梗死后心肌重塑，是STEMI最重要的治疗措施之一。
溶栓疗法如果预计直接PCI时间大于120分钟，则首选溶栓策略，力争在10分钟给予病人溶栓药物。
（1）适应证:①两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联＞0.2mV,肢导联＞0.1 mV）,或病史提示AMI伴左束支传导阻滞，起病时间＜12小时，病人年龄＜75岁；@ST段显著抬高的MI病人年龄＞75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑;③STEMI,发病时间已达12 ~24小时，但如仍有进行性缺血性胸痛、广泛ST段抬高者也可考虑。
（2）禁忌证:①既往发生过出血性脑卒中，6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件;②中枢神经系统受损、颅内肿瘤或畸形;③近期（2 ~4周）有活动性内脏出血;④未排除主动脉夹层;⑤入院时严重且未控制的高血压（＞180/110mmHg）或慢性严重高血压病史;⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向;⑦近期（2~4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10 分钟）的心肺复苏;⑧近期（＜3周）外科大手术;⑨近期（＜2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。
（3）溶栓药物的应用：以纤溶酶原激活剂激活血栓中纤溶酶原，使其转变为纤溶酶而溶解冠状动脉内的血栓。
国内常用:①尿激酶（urokinase, UK ）30分钟内静脉滴注150万~ 200万U。
②链激酶（streptokinase ,SK）或重组链激酶（rSK）以150万U静脉滴注，在60分钟内滴完。
使用链激酶时，应注意寒战'、发热等过敏反应。
③重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue-type plasminogen activator,rt-PA）选择性激活血栓部位的纤溶酶原，100mg在90分钟内静脉给予:先静脉注人15mg,继而30分钟内静脉滴注50mg，其后60分钟内再滴注35mg（国内有报告用上述剂量的一半也能奏效）。
静脉溶栓禁忌症及适应症
3h内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证适应证1．有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状2．症状出现<3 h3．年龄≥18岁4．患者或家属签署知情同意书禁忌证1．近3个月有重大头颅外伤史或卒中史2．可疑蛛网膜下腔出血3．近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺4．既往有颅内出血5．颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤6．近期有颅内或椎管内手术7．血压升高：收缩压≥180 mm Hg，或舒张压≥100 mm Hg8．活动性内出血9．急性出血倾向，包括血小板计数低于100×109／L或其他情况10．48 h内接受过肝素治疗(Al?Tr超出正常范围上限)11．已口服抗凝剂者INR>1．7或PT>15 S12．目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常(如AP．I．r，INR，血小板计数、ECT；TT或恰当的xa因子活性测定等)13．血糖<2．7 mmol／L14．CT提示多脑叶梗死(低密度影>1／3大脑半球)相对禁忌证下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益(即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓)：1．轻型卒中或症状快速改善的卒中2．妊娠3．痫性发作后出现的神经功能损害症状4．近2周内有大型外科手术或严重外伤5．近3周内有胃肠或泌尿系统出血6．近3个月内有心肌梗死史注：rtPA：重组组织型纤溶酶原激活剂，表3同；INR：国际标准化比值；Am：活化部分凝血活酶时间；ECT：蛇静脉酶凝结时间；TT：凝血酶时间3—4．5 h内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌证和相对禁忌证适应证1．缺血性卒中导致的神经功能缺损2．症状持续3～4．5 h3．年龄≥18岁4．患者或家属签署知情同意书禁忌证同上相对禁忌证(在表2基础上另行补充如下)1．年龄>80岁2．严重卒中(NIHSS评分>25分)3．口服抗凝药(不考虑INR水平)4．有糖尿病和缺血性卒中病史注：NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表；INR：国际标准化比值6h内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证适应证1．有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状2．症状出现<6 h3．年龄18～80岁4．意识清楚或嗜睡5．脑CT无明显早期脑梗死低密度改变6．患者或家属签署知情同意书禁忌证同上静脉溶栓的监护及处理1．患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护2．定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后2 h内，每15 min进行一次血压测量和神经功能评估；然后每30 min1次，持续6 h；以后每小时1次直至治疗后24 h3．如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查4．如收缩压≥180 mmHg或舒张压≥100 mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物5．鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置6．溶栓24 h后，给予抗凝药或抗血小板药物前应复查颅脑CT／MRI （学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。
急性心肌梗死静脉溶栓治疗的健康教育
$number {01}急性心肌梗死静脉溶栓治疗的健康教育2023-11-30汇报人：•急性心肌梗死概述•静脉溶栓治疗介绍•健康教育在急性心肌梗死治疗中的意义•急性心肌梗死患者的健康教育内容•急性心肌梗死静脉溶栓治疗患者的健康教育方案•研究展望与实践建议01急性心肌梗死概述急性心肌梗死（AMI）是指因冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地缺血导致心肌坏死。
定义包括突然发作的剧烈而持久的胸骨后疼痛、发热、心动过速、恶心、呕吐等。
症状定义与症状主要病因是冠状动脉粥样硬化，当硬化斑块发生破裂或溃疡并继发血栓形成，可完全堵塞冠状动脉管腔。
包括年龄、性别、家族史、高胆固醇血症、高血压、糖尿病、吸烟等。
病因与风险因素风险因素病因诊断与检查根据典型的临床表现、特征性的心电图改变以及实验室检查，可作出诊断。
检查包括心电图、心肌酶学检查、冠状动脉造影等。
02静脉溶栓治疗介绍将纤溶酶原激活为纤溶酶，促进纤维蛋白在纤溶酶的作用下可降解为可溶性纤维蛋白降解产物，包括D-二聚体、可溶性纤维蛋白片段，与FDP中纤维蛋白在纤溶酶作用下可降解的产物一样，都由纤维蛋白在纤溶酶的作用下可降解的产物，包括D-二聚体、可溶性纤维蛋白片段，与FDP中纤维蛋白在纤溶酶作用下可降解的产物一样，都由纤维蛋白在纤溶酶的作用下可降解的产物。
特异性与纤维蛋白在纤溶酶作用下可降解的产物结合，形成复合物，促进纤溶酶对纤维蛋白的降解。
直接激活纤溶酶原，使其转变为纤溶酶，溶解纤维蛋白。
纤溶酶原激活剂组织型纤溶酶原激活物尿激酶溶栓药物的作用机制适应症急性心肌梗死发病3小时内，无禁忌症者；发病3-6小时内，建议联合使用其它治疗药物。
禁忌症2周内接受过重大外科手术、颅内出血、活动性内出血、1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件、高血压＞180/100mmHg、正在使用抗凝药物等。
溶栓治疗的适应症与禁忌症在发病3小时内进行静脉溶栓治疗，使用尿激酶或组织型纤溶酶原激活物；发病3-6小时内进行静脉溶栓治疗，使用尿激酶或组织型纤溶酶原激活物联合其它治疗药物。
溶栓的适应症、禁忌症
For personal use only in study and research; not for commercial useFor personal use only in study and research; not for commercial use溶栓的适应症、禁忌症一、动、静脉溶栓总适应症1、急性脑梗死；2、发病4.5ｈ内（选择全身静脉内溶栓）,发病在4.5h-6h以内者（如怀疑为进展性卒中可延至12ｈ,基底动脉血栓可延48ｈ）选择动脉内局部介入溶栓；3、年龄18-80岁；4、脑功能损害的体征持续在一个小时以上，且比较严重（美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS 在7~22分）；如有明显瘫痪等神经定位体征者肌力低于IV级。
5、无明显意识障碍,神志不应差于嗜睡。
但椎基底动脉血栓形成有意识障碍者,也可采用溶栓治疗。
6、脑ＣＴ无脑出血,未见明显的与神经功能缺损相对应的低密度病灶。
或血管造影证实颅内血栓及部位。
7、家属同意。
且患者或家属签署知情同意书。
二、动、静脉溶栓总禁忌症:1、年龄>80岁；2、血压>200/120ｍｍＨｇ;经治疗后，血压能降低到160/90mmHg左右者除外。
3、活动性内出血、颅内肿瘤、脑动脉瘤、脑血管畸形或近期发生脑出血者；体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据，近两周进行过大的外科手术。
4、神经系统症状核体征轻微（如肌力≤Ⅳ级）或病后症状体征明显改善者(如TIA)；5、口服抗凝药或出血素质者（INR>1.5，血小板计数<100，000/mm3）；6、严重心、肝、肾等实质脏器疾病。
三、动、静脉溶栓总体流程有局灶定位体征患者生化检查（血糖、出凝血全套、血常规、急诊九项、肌钙蛋白）头部CT低密度影或正常高密度影（缺血性卒中）（出血性卒中）4.5h以内4.5h以内6h以内静脉溶栓常规治疗动脉（无禁忌症）（有禁忌症）（无禁忌症）动脉介入溶栓流程术前处理签署同意书、商讨溶栓药（尿激酶、爱通立）、通知介入室相关人员到位术前准备术前备药术前用药（备腹股沟区皮肤尼莫通NS250ml+胞二磷胆碱0.5套尿套或停留尿管介入室已备有尿激酶NS20ml+地塞米松5mg碘试、左下肢留置如rtPA则需取药）针、静脉推注泵）立即通知介入室、尽快送介入室术后处理术后处理：密切观察生命体征，血压控制在160/90mmHg或患者发病前水平为宜24小时内绝对卧床24h，24h后复查CT不用抗凝、抗血小板药测颅规、NIHSS评分q1hX624小时后观察足背动脉q1hX6阿司匹林300mg/d，共10天观察穿刺口有无活动性出血以后改为维持量50～150mg/d。
心肌梗死溶栓的患者健康教育
心肌梗死溶栓的患者健康教育一、溶栓的适应证（1）无条件施行介入治疗或患者就诊延误，转送患者到可施行介入单位将会错过再灌注时机，如无禁忌，应立即行溶栓治疗。
（2）两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV.肢导联≥ 0.1mV）.或病史提示急性心肌梗死伴有左束支传导阻滞，起病时间<12小时，患者年龄<75岁。
（3）ST段显著抬高二尖瓣关闭不全患者，年龄>75岁，经慎重权衡利弊考虑。
（4）急性ST段抬高型心肌梗死.发病时间已经达12～24小时，但仍有进行性缺血性胸痛，广泛 ST段抬高者也可考虑。
二、溶栓的禁忌证（1）既往发生过出血性脑卒中，6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。
（2）中枢神经系统受损，有颅内肿瘤或畸形。
（3）近期2～4周有活动性内脏出血。
（4）未排除主动脉夹层。
（5）入院时有严重且未控制的高血压>180/110mmHg或有严重高血压病史。
（6）目前正在使用的抗凝药物或已知有出血倾向。
（7）近期有2～4周创伤史，包括头部外伤;创伤性心肺复苏时间>10分钟。
（8）近期有<3周外科大手术;近期曾有不能压迫部位的大血管穿刺术。
三、溶栓药物的选择溶栓药物的选择一般为尿激酶、链激酶和重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（替奈普酶、阿替普酶）。
四、溶栓再通的标志（1）心电图抬高的ST段于2小时内回降>50%。
（2）胸痛2小时内基本消失。
（3）2小时内出现再灌注性心律失常。
如短暂的加速性室性自主节律，房室或束支传导阻滞突然消失，或下后壁心梗的患者出现一过性的窦性心动过缓，窦性传导阻滞或低血压状态。
（4）血清CK-MB酶峰值提前出现（14小时内）等。
五、溶栓后并发症（1）全身出血不止（如眼结膜出血、鼻出血、牙龈出血，消化道出血，尿道出血、呼吸道出血等）。
（2）脑出血。
（3）溶栓后无效，出现恶性心律失常，病情继续恶化。
（4）药物过敏。
（5）溶栓后再次发生梗死。
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心肌梗塞静脉溶栓疗法的适应证及禁忌证
*导读：实验证明，血栓越早被溶解则对挽救濒临坏死的心
肌越有效。
于是，为了尽快溶解血栓、使血管再通以缩小梗死面积，80年代医学界开展了急性心肌梗死静脉溶栓治疗，从根本
上改善了预后，被誉为急性心肌梗死治疗学上最重要的进展。
……
冠脉造影和病理检查证实：急性心肌梗死患者冠脉内形成的血栓，可被血流中的纤维蛋白溶解酶溶解。
所以，有的病人可发生血栓自发性溶解。
实验证明，血栓越早被溶解则对挽救濒临坏死的心肌越有效。
于是，为了尽快溶解血栓、使血管再通以缩小梗死面积，80年代医学界开展了急性心肌梗死静脉溶栓治疗，从根本
上改善了预后，被誉为急性心肌梗死治疗学上最重要的进展。
临床上常应用尿激酶、链激酶或组织溶酶原激活剂r-tPA等进行溶栓治疗。
进行溶栓治疗，首先应强调病人必须是没有溶栓禁忌证。
符合下述情况者，则应及早给予溶栓治疗：
1.病人缺血性胸痛持续半小时以上；
2.胸前至少相邻两个心电图导联ST段抬高＞O.2毫伏，或Ⅱ、Ⅲ、aVF、导联ST段抬高≥0.1毫伏；
3.胸痛发作时间在6小时以内；
4.无溶栓禁忌证；
5.年龄一般不限，但高龄患者不良反应相对较多。
溶栓治疗的禁忌证：
因为应用溶栓剂最大的不良反应是出血，所以绝对禁忌证主要包括：
1.活动性内出血，如活动性溃疡病及痔疮出血等；
2.可疑主动脉离断；
3.持续时间较长的或造成损伤的心肺复苏；
4.近期内有脑外伤或颅内新生物，2周内有手术或外伤史；
5.糖尿病性出血性视网膜病及其他出血性眼病；
6.妊娠；
7.对溶栓剂如链激酶有过敏反应史；
8.血压＞24／16千帕(180／120毫米汞柱)；
9.有脑血管意外史，如脑溢血。