国家基本医疗保障医疗康复项目汇编

国家基本医疗保障医疗康复项目序号项目名称限定支付范围

运动疗法限器质性病变导致的肌力、关节活动度和平衡功能障碍的患者，1个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过2次（包括项目合并计算）。与偏瘫、脑瘫或截瘫肢体综合训练同时使用时只支付其中1项。

2 偏瘫肢体

综合训练

1个疾病过程支付不超过3个月。与运动疗法同时使用时只支付其中1项。

3 脑瘫肢体

综合训练限儿童。3岁以前，每年支付不超过6个月；3岁以后，每年支付不超过3个月。支付总年限不超过5年。与运动疗法同时使用时只支付其中1项。

4 截瘫肢体

综合训练

1个疾病过程支付不超过3个月。与运动疗法同时使用时只支付其中1项。

5 作业疗法限器质性病变导致的生活、工作能力障碍。1个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过1次。

6 认知知觉功

能障碍训练

限器质性病变导致的认知知觉功能障碍。1个疾病过程支付不超过3个月。

7 言语训练限器质性病变导致的中、重度语言障碍。1个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过1次。

8 吞咽功能

障碍训练

限中、重度功能障碍；限三级医院康复科或康复专科医院使用。1个疾病过程支付不超过3个月。

9 日常生活

能力评定

限本目录所列康复项目在具体实施中涉及的日常生活能力评定。1个疾病过程支付不超过4次。

34 (四)物理治疗与康复3401 物理治疗

340100001 红外线治疗(TDP) 包括远、近红外线：TDP、近红外线气功治疗、红外线真空拔罐治疗、红外线光浴治疗、远红外医疗舱治疗每照射区13 甲类支付

340100002 可见光治疗包括红光照射、蓝光照射、蓝紫光照射、太阳灯照射每照射区9 全额支付

340100003 偏振光照射每照射区9 全额支付

340100004 紫外线治疗包括长、中、短波紫外线、低压紫外线、高压紫外线、水冷式、导子紫外线、生物剂量测定、光化学疗法每照射区13 甲类支付

340100005 激光疗法包括原光束、散焦激光疗法每照射区11 甲类支付

340100006 光敏疗法包括紫外线、激光每照射区13 全额支付

340100007 电诊断包括直流电检查、感应电检查、直流-感应电检查、时值检查、强度-频率曲线检查、中频脉冲电检查每块肌肉、神经17 全额支付

340100008 直流电治疗包括单纯直流电治疗、直流电药物离子导入治疗、直流电水浴治疗、(单、双、四槽浴)、电化学疗法/部13 全额支付340100009 低频脉冲电治疗包括感应电治疗、神经肌肉电刺激治疗、间动电疗、经皮神经电刺激治疗、功能性电刺激治疗、温热电脉冲治疗、微机功能性电刺激治疗、银棘状刺激疗法（SSP) 部13 甲类支付

340100010 中频脉冲电治疗包括中频脉冲电治疗、音频电治疗、干扰电治疗、动态干扰电治疗、立体动态干扰电治疗、调制中频电治疗、电脑中频电治疗次17 甲类支付

340100011 共鸣火花治疗每5分钟 3 全额支付

340100012 超短波短波治疗包括小功率超短波和短波、大功率超短波和短波、脉冲超短波和短波、体腔治疗部位9 甲类支付

340100013 微波治疗

340100013a 微波治疗包括分米波、厘米波、毫米波部位17 甲类支付

340100013b 微波治疗指体腔治疗次40 全额支付

340100014 射频电疗包括大功率短波、分米波、厘米波次24 甲类支付

340100015 静电治疗

340100015a 静电治疗(治疗电压<1.5万伏) 指治疗电压<1.5万伏20-30分钟13 全额支付

340100015b 静电治疗(治疗电压≥1.5万伏) 指治疗电压≥1.5万伏次13 全额支付

340100016 空气负离子治疗每30分钟9 甲类支付

340100017 超声波治疗(单纯超声) 包括单纯超声、超声药物透入10钟17 甲类支付

340100017 超声波治疗(超声药物透入) 10分钟17 甲类支付

340100018 电子生物反馈疗法指肌电、皮温、皮电、脑电、呼吸、血容量和心生物反馈，含评估项17 甲类支付340100019 磁疗

340100019a 磁疗包括脉冲式、交变等不同机型，又分低频磁、高频磁及热点磁、强磁场刺激、热磁振次13 甲类支付340100019b 磁疗(骨质疏松) 指骨质疏松治疗次13 甲类支付

340100020 水疗包括药物浸浴、气泡浴、哈伯特槽浴(8字槽)旋涡浴(分上肢、下肢) 20-30分钟17 甲类支付340100021 蜡疗包括浸蜡、刷蜡、蜡敷部位13 全额支付

340100022 泥疗包括电泥疗、泥敷

340100022a 泥疗(局部) 指局部次13 全额支付

340100022b 泥疗(全身) 指全身次30 全额支付

340100023 牵引包括颈、腰椎牵引、悬吊治疗、脊柱矫正治疗

340100023a 牵引(简易设施) 指简易设施牵引次30 甲类支付

340100023b 牵引(计算机控制) 指计算机控制牵引次30 甲类支付

340100024 气压治疗包括肢体气压治疗、肢体正负压治疗次8 甲类支付

340100025 冷疗包括热疗部位10 甲类支付

340100025 热疗次 5 全额支付

340100026 电按摩包括电动按摩、电热按摩、局部电按摩次9 甲类支付

340100027 场效应治疗次7 全额支付

3402 康复康复类中所称“疗法”及“训练”均指由医护人员对患者直接施行或指导下的治疗和功能性训练本类“检查”、“测定”、“评定”，凡有定量标准的，均指定量检查和测评

340200001 徒手平衡功能检查次13 全额支付间隔14天

340200002 仪器平衡功能评定次34 全额支付间隔14天

340200003 日常生活能力评定次17 甲类支付一个疾病4次

340200004 等速肌力测定次27 全额支付一个疾病4次

340200005 手功能评定

340200005a 手功能评定(徒手) 指徒手次20 全额支付一个疾病4次

340200005b 手功能评定(仪器) 指仪器次20 全额支付一个疾病4次

340200006 疲劳度测定次27 全额支付一个疾病4次

340200007 步态分析检查包括三维测力台、足底压力分布、运动解析系统次20 全额支付一个疾病4次

340200007 步态分析检查(三维测力台) 次20 全额支付

340200007 步态分析检查(足底压力分布) 次20 全额支付

340200007 步态分析检查(运动解析系统) 次20 全额支付

340200008 言语能力评定(一般失语症检查) 次27 全额支付一个疾病2次340200008 言语能力评定(构音障碍检查) 次27 全额支付一个疾病2次340200008 言语能力评定(言语失用检查) 次27 全额支付一个疾病2次340200011 吞咽功能障碍评定次27 全额支付一个疾病3次340200012 认知知觉功能检查包括计算定向思维推理检查次27 全额支付340200012 认知知觉功能检查(计算定向思维推理检查) 次27 全额支付340200013 记忆力评定包括成人记忆成套测试次27 不支付

340200013 记忆力评定(成人记忆成套测试) 次27 不支付

340200014 失认失用评定次27 不支付

340200015 职业能力评定次24 不支付

340200016 记忆广度检查次24 不支付

340200017 心功能康复评定次27 不支付

340200018 肺功能康复评定次27 不支付

340200019 人体残伤测定指出具临床医学鉴定报告次82 不支付

340200020 运动疗法包括全身肌力训练、各关节活动度训练、徒手体操、器械训练、步态平衡功能训练、呼吸训练45分钟/次24 甲类支付340200021 减重支持系统训练40分钟/次21 全额支付

340200022 轮椅功能训练20分钟/次14 甲类支付

340200023 电动起立床训练20分钟/次14 甲类支付

3402000241 仪器平衡功能训练20分钟/次17 全额支付

340200024 平衡功能训练20分钟/次14 甲类支付

340200025 手功能训练支具20分钟/次10 全额支付

340200026 关节松动训练

340200026a 关节松动训练(大关节) 包括肩、髋、膝等大关节功能障碍次24 全额支付

340200026b 关节松动训练(小关节) 包括腕、踝、肘、手、指、趾关节次24 全额支付

340200028 文体训练20分钟/次17 全额支付

340200029 引导式教育训练20分钟/次17 全额支付

340200030 等速肌力训练20分钟/次27 全额支付

340200031 作业疗法含日常生活动作训练20分钟/次17 甲类支付

340200032 职业功能训练20分钟/次17 全额支付

340200033 口吃训练20分钟/次17 不支付

340200034 言语训练20分钟/次17 全额支付中重度障碍1疾病不超过3个月

340200035 儿童听力障碍语言训练20分钟/次17 全额支付6岁以下听力障碍儿童，由取得听觉口语师资格的人员开展，以个性化训练为主要方式，每周最多支付1次，支付不超过1年。

340200036 构音障碍训练20分钟/次17 全额支付中重度障碍1疾病不超过90天，每日不超过1次

340200037 吞咽功能障碍训练20分钟/次17 甲类支付中重度障碍1疾病不超过90天，限三级医院康复科或专业康复专科医院使用340200038 认知知觉功能障碍训练20分钟/次17 甲类支付器质性病变，不超过3个月

340200039 康复评定含咨询20分钟/次17 全额支付有明确的功能障碍；评定由3名以上专业人员开展，至少包含两个评估项目；一个住院期间支付不超过3次；两次评定间隔不短于14天。

340200040 偏瘫肢体综合训练40分钟/次21 甲类支付1个疾病过程支付不超过90天。与运动疗法同时使用时只支付其中1项。

340200041 脑瘫肢体综合训练40分钟/次21 甲类支付限儿童。3岁以前，每年支付不超过180天；3岁以后，每年支付不超过90天。支付总年限不超过5年。与运动疗法同时使用时支付其中1项。

340200042 截瘫肢体综合训练40分钟/次21 甲类支付1个疾病过程支付不超过90天。与运动疗法同时使用时只支付其中1项。中医中药

410000001 贴敷疗法每个创面7 全额支付

410000002 中药化腐清创术每个创面45 全额支付

410000003 中药涂擦治疗10%体表面积17 全额支付大于全身体表面积10%加收30%。

410000004 中药热奄包治疗每个部位17 全额支付

410000005 中药封包治疗

41000000501 中药封包治疗（特大）每部位27 每部位面积部位>15cm x 15cm

41000000502 中药封包治疗（大）每部位22 每部位面积部位>10 cm x 10 cm ≤15cm x 15cm

41000000503 中药封包治疗（中）每部位17 每部位面积中中>5cm x 5cm ≤15cm x 15cm

41000000504 中药封包治疗（小）每部位12 每部位面积≤5m x 5m

410000006 中药熏洗治疗每次26

410000007 中药蒸汽浴治疗每次45 超过30分钟加收30%

410000008 中药塌渍治疗10%体表面积30 甲类支付

410000009 中药熏药治疗每次26 甲类支付

410000010 赘生物中药腐蚀治疗每个赘生物17

410000011 挑治每次26

410000012 割治每次26

420000013 中医定向透药疗法含仪器使用药物次17 全额支付

43 (三)针刺含一次性针灸针、艾绒等

430000001 普通针刺包括体针、快速针、磁针、金针、银针、姜针、药针5个穴位/次17 甲类支付430000001 普通针刺(每增加1个穴位) 包括体针、快速针、磁针、金针、银针、姜针、药针每穴位 1.5 全额支付430000001 普通针刺最高(一级医院) 包括体针、快速针、磁针、金针、银针、姜针、药针次17 全额支付430000001 普通针刺最高(一级以上医院) 包括体针、快速针、磁针、金针、银针、姜针、药针次19 全额支付430000002 温针5个穴位/次30 不得与普通针刺项目重复收费全额支付

430000002 温针(每增加1个穴位) 每穴位 2 不得与普通针刺项目重复收费全额支付

430000002 温针(每次最高) 次30 不得与普通针刺项目重复收费全额支付

430000003 手指点穴5个穴位/次21 全额支付

430000003 手指点穴(每增加1个穴位) 每穴位 1 全额支付

430000003 手指点穴(每次最高) 次10 全额支付

430000004 馋针每个部位17 全额支付

430000005 微针针刺包括舌针、鼻针、腹针、腕踝针、手针、面针、口针、项针、夹髓针次17 甲类支付430000006 锋钩针次17 全额支付

430000007 头皮针次17 甲类支付

430000008 眼针单眼或次21 全额支付

430000009 梅花针包括七星针叩击次17 甲类支付

430000010 火针包括电火针3个穴位/次26 全额支付

430000010 火针(每增加1个穴位) 包括电火针次 3 全额支付

430000010 火针(每次最高) 包括电火针次16 全额支付

430000011 埋针治疗二个穴位40 全额支付每增加一个穴位加收30%

430000011a 穴位埋针每个穴位 5 全额支付

430000011b 穴位埋植包括穴位包埋、穴位埋线、穴位结扎每个穴位10 全额支付

430000012 耳针单耳17 全额支付

430000012 耳穴压丸单耳10 全额支付

430000012 耳穴埋针单耳10 全额支付

430000012 磁珠压耳穴单耳10 不支付

430000013 芒针每个穴位26 全额支付当天整个治疗过程为一次

430000014 针刺运动疗法含辅助运动五个穴位26 不得与其他项目相加收取

430000015 针刺麻醉次150 全额支付推拿麻醉加收50%

430000016 电针包括普通电针、电热针灸、电冷针灸2个穴位/次26 不得与普通针刺项目重复收费甲类支付430000016 电针(每增加1个穴位) 包括普通电针、电热针灸、电冷针灸每穴位 2 不得与普通针刺项目重复收费全额支付430000016 电针(每次最高) 包括普通电针、电热针灸、电冷针灸次20 不得与普通针刺项目重复收费全额支付430000017 浮针每个穴位13 全额支付

430000018 微波针2个穴位/次26 全额支付

430000018 微波针(每增加1个穴位) 每穴位 5 全额支付

430000018 微波针(每次最高) 次22 全额支付

430000019 激光针指插入式2个穴位/次26 全额支付

430000019 激光针(每增加1个穴位) 每穴位 5 全额支付

430000019 激光针(每次最高) 次22 全额支付

430000020 磁热疗法二个穴位26

430000021 放血疗法包括穴位放血、静脉放血每个穴位17 甲类支付

430000022 穴位注射包括穴位封闭、自血疗法药物2个穴位/次26 甲类支付

430000022 穴位注射(每增加1个穴位) 药物每穴位 3 全额支付

430000022 穴位注射(每次最高) 药物次20 全额支付

430000023 穴位贴敷治疗含药物调配及各种纳米、红外等穴位敷贴材料药物每个穴位17 甲类支付430000023 穴位贴敷治疗(每次最高) 含药物调配及各种纳米、红外等穴位敷贴材料药物次18 全额支付430000024 子午流注开穴法包括灵龟八法每个穴位17 全额支付

430000024 灵龟八法每个穴位 5 全额支付

430000025 经络穴位测评疗法包括体穴、耳穴、经络测评、经络导评次13 不支付

430000026 蜂蛰疗法指以活蜂尾针蛰刺达到蜂毒治疗作用活蜂尾针次35 全额支付

430000027 滚针包括电滚针次22 全额支付

430000028 杵针包括圆针每个穴位9 全额支付

44 (四)灸法含灸条等材料

440000001 灸法包括艾条灸、艾炷灸、艾箱灸、天灸每次26 甲类支付

440000001 灸法最高(一级医院) 次21 全额支付

440000001 灸法最高(一级以上医院) 次26 全额支付

440000002 隔物灸法包括隔姜灸、药饼灸、隔盐灸每个穴位10 全额支付

440000002 隔物灸法(最高) 次20 全额支付

440000003 灯火灸包括药线点灸每个穴位26 全额支付

440000004 拔罐疗法

440000004a 拔罐疗法包括火罐、电火罐、闪罐、着罐、电罐、磁疗罐、真空拔罐3罐/次13 甲类支付

440000004a 拔罐疗法(每增加1个穴位) 每罐 2 全额支付440000004a 拔罐疗法(每次最高) 次15 全额支付

440000004b 刺络拔罐含穴位放血、拔罐疗法3罐/次13 全额支付440000004b 刺络拔罐(每增加1个穴位) 每罐 3 全额支付440000004b 刺络拔罐(每次最高) 次24 全额支付

440000005 药物罐含药物，包括水罐单罐9 全额支付

440000006 游走罐次7 全额支付

440000007 督灸包括大灸；不含灸后处理药物次22 全额支付440000008 雷火灸包括太乙神针灸、药温灸、中国灸法次22 全额支付440000009 平衡火罐含闪罐、走罐、抖罐、留罐次25 全额支付45 (五)推拿疗法含手法理筋治疗和手法调整关节

450000001 落枕推拿治疗(一级以上医院) 次30 甲类支付450000001 落枕推拿治疗(一级医院) 次35 全额支付450000002 颈椎病推拿治疗(一级以上医院) 次35 甲类支付

450000002 颈椎病推拿治疗(一级医院) 次30 全额支付

450000003 肩周炎推拿治疗(一级以上医院) 包括肩周疾病次30 甲类支付

450000003 肩周炎推拿治疗(一级医院) 次25 全额支付

450000004 网球肘推拿治疗次30 甲类支付

450000005 急性腰扭伤推拿治疗次45 甲类支付

450000006 腰椎间盘突出推拿治疗包括强直性脊柱炎、退行性脊柱炎，包括腰部疾病次35 甲类支付

450000007 膝骨性关节炎推拿治疗次30甲类支付

450000007a 推拿治疗骨关节炎(大) 指胸、腰、骨盆次40 全额支付

450000007b 推拿治疗骨关节炎(中) 指颈、髋、膝、肘；包括关节软组织挫伤、骨折后遗症次26 全额支付

450000007c 推拿治疗骨关节炎(小) 指趾、指、腕、髁；包括关节软组织挫伤、骨折后遗症、颞颌关节炎次13 全额支付

4500000011 内科妇科疾病推拿治疗包括II型糖尿病、慢性胃病、非穿孔性胃溃疡、便秘、腹泻、胃下垂、肺气肿、失眠、月经不调、原发性高血压、中风后遗症、冠心病、咳嗽、头痛、眩晕、面神经麻痹、痛经、闭经、乳痈次26 甲类支付

450000008 其他推拿治疗包括婴儿泄泻、斜视、遗尿次25 甲类支付

450000009 小儿捏脊治疗次34 甲类支付

450000012 脊柱小关节紊乱推拿治疗包括颈椎、胸椎、腰椎次22 甲类支付

450000013 小儿斜颈推拿治疗次30 全额支付

450000014 环枢关节半脱位推拿治疗次35 甲类支付

(七)中医特殊疗法

眼结膜囊穴位注射含穴位针刺单眼10 全额支付

小针刀治疗包括刃针治疗每个部位48 全额支付

红皮病清消术含药物调配药物次85 全额支付药线引流治疗含药物调配药物3公分34 全额支付耳咽中药吹粉治疗含药物调配药物次17 全额支付中药硬膏热贴敷治疗药物次36 全额支付中药直肠滴入治疗含药物调配，包括中药冲洗滴注、中药保留灌肠药物次24 全额支付

刮痧治疗每部位24 全额支付

烫熨治疗每部位24 不支付医疗气功治疗次26 不支付

体表瘘管切开搔爬术包括耳前瘘管、乳腺瘘管次68 不支付

足底反射治疗次26 不支付

基本医疗保障管理制度和相关保障措施

基本医疗保障管理制度和相关保障措施基本医疗保障管理制度和相关保障措施、收费服务管理制度一、基本医疗保障管理制度和相关保障措施 1、为保医疗服务质量，加强医疗保障管理，医院健全医疗保障管理制度由医务科负责肩负制度落实。 2、医院应在显著位置公示定点医疗机构资格证书，对优质服务便民措施、常用药品及收费项目价格进行公示，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。 3、医院加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持以病人为中心的服务准则，热心为参保人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理用药、合理治疗、合理控制医疗费用。 4、医院在为参保人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的医疗保险，离休干部、病历、社会保险卡及医疗保险证。为保证参保人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅门诊病历上的前次就要配药记录，对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。参保人员因行动不便委托他人代配药的，由被委托人在专用病历上签字。 5、医院严格遵守药品处方限量管理的规定，急性病3-5天，慢性病7-10 天，需长期服药的慢性病30天，同类药品不超过2种，住院病人出院时不得带与本次住院病情无关的药品。 6、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。 7、医护人员要核对参保病人诊疗手册，如发现住院者与所持证件不相符合时，应及时扣留证件并及时报告医务科，严禁冒名顶替住院， 8、做好医保病人入院宣教和医保政策的宣传工作，按要求签定医

保病人自费项目同意书，因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。 9、严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的普通医保病人、肿瘤病人的人均费用指标严格控制好费用，超标费用按比例分摊到各临床科室，包括临床医技科室。 10、严格控制药品比例。各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行严格控制，严格控制自费药品比例，原则不适用自费药品，超标药品比例也将纳入当月院考评。 11、严格内置材料及特检特治，包括价格在500元以上医用材料，审批工作，要求尽可能使用国产、进口价格低廉的产品。各一包中心包括外地医保要求医生填写内置材料审批表到医保审批后才能使用，急诊病人可以先使用后审批。 12、严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、都收费、漏收费、套用收费。因乱收费造成的拒付费用由科室承担。、 13、以下不属于基本医疗保险支付范围的疾病均不能纳入医保:美容、非功能障碍性整容及矫形术、交通事故、自杀、他杀、误服、职业病、性病等 14、对参保病人实行先诊疗后结算，方便患者就医。 15、医务科对医保管理工作监督检查，发现问题及时整改。二、医疗服务收费管理服务制度为进一步加强医疗服务收费管理，规范收费行为，强化医院管理人员和计费人员的责任意识，维护广大人民群众的合法权益，构建和谐医患关系，结合医院实际，制定本制度。 1、医疗服务收费公示

公开基本医疗保障支付项目知识交流

基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目（丙类） 1.综合医疗服务类挂号费、体检费、救护车费、陪护床费、会诊费、降温取暖费、静脉氧输液仪给氧、家庭巡诊费、围产保健访视、传染病访视、出诊费、建立健康档案、疾病健康教育、尸体料理费等。 2.医技诊疗类（1）尸体解剖与防腐处理。（2）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。（3）自身免疫病的实验诊断蛋白芯片法、遗传疾病的分子生物学诊断、分子病理学诊断技术等。（4）医疗鉴定及各种科研性临床验证诊疗项目。（5）正电子发射计算机断层显象（PET）、电子束CT、照相与录象监测。（6）省物价部门未定价的项目（除医用特殊材料外）。 3.临床诊疗及手术项目类（1）属于美容类的非治疗移植项目。（2）口腔科类正畸、正颌、口腔种植、口腔修复等诊疗项目。（3）涉及产科、计划生育的诊疗项目（生育报销按规定支付）。（4）涉及义眼、助听器、眼镜、近视眼的诊疗项目。（5）各种美容、健美项目，减肥、增胖、增高项目以及非功能性整容、矫形手术、运动和康复治疗等。（6）特需服务类。（7）未开展项目及其他功效不确切、科研性、临床验证性的诊疗项目。

4.中医及民族医诊疗类磁热疗法、内科病推拿、中药蒸汽浴、足底反射治疗、医疗气功治疗、辩证施膳指导、煎药等。 5.特殊医用材料类（1）物价、卫生部门规定不可单独收费，或规定由病人（或家属）自主选择单独收费的特殊医用材料。（2）属于美容、健美、保健项目及非功能性整容、矫形手术使用的特殊医用材料类。（3）自费治疗项目的医用材料。（4）各类器官或组织移植的器官源或组织源。 6.生活服务项目和服务设施类（1）电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费。（2）膳食费。（3）文娱活动费以及其他特需要生活服务费用。 7.其他（1）省物价、卫生部门未明确规定的医疗服务项目及价格的医疗费用。（2）因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、蓄意违章、交通事故、医疗事故和违反法律、法规规定的其他情形所发生的医疗费用。基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目（乙类） 1.综合医疗服务类

我国三大医疗保险制度

我国三大医疗保险制度（一）城镇职工医疗保险城镇职工医疗保险的适用人群为城镇所有用人单位的职工，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、港澳台商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业等单位的职工。城镇职工医疗保险是根据单位的职工工资总额按一定的缴费比例，由单位统一缴纳; 其中单位要承担职工工资总额6%，个人承担本人缴费工资基数的2%。参加城镇职工医疗保险的职工可享受住院费用报销、统筹病种门诊费用报销以及用于支付门诊医疗费的个人帐户待遇，其报销比例较城镇居民医疗保险高一些。在职职工住院的费用，在扣除范围外费用以后，最低起付线以上至5000元的部分，按75%报销;5000元至10000 元的部分按80%报销;10000元以上的部分按85%报销，退休人员相应提高10%;统筹病种门诊费用报销，在职职工为80%，退休职工为85%。（二）城镇居民医疗保险城镇居民医疗保险的适用人群为，城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖范围以外的城镇居民，主要包括未成年居民，指中小学阶段学生(含职业高中、中专、技校学生)、学龄前儿童及其他未满18周岁的未成年居民;老年居民，指男满60周岁、女满55周岁以上的城镇居民;以及其他非从业的城镇成年居民。大学生将来也要纳入城镇居民医疗保险范围。城镇居民医疗保险是个人通过所在居委会或学校(幼儿园)缴费，同时政府在个人和家庭缴费的基础上给予补助。未成年居民、成年居民、老年居民的基金筹集标准每人每年分别为100元、360元、360元，其中个人缴纳分别为40元、280元、150元;政府补助分别为60元、60元、210元。可以看出，城镇居民医疗保险的筹集标准要比城镇职工医疗保险低很多，约为城镇职工医疗保险基金人均筹资额的1/5。参加城镇居民医疗保险的居民可享受住院费用报销和统筹病种门诊费用报销待遇。由于缴费费率较低，因此待遇也相对低一些。参保居民的住院费用报销，在扣除范围外费用以后，最低起付线(同城镇职工医保)以上的部分，按55%报销，每个医疗年度最高可累计报销3万元。统筹病种门诊费用，在起付线(300元)以上的，按50%报销。参加城镇居民医疗保险的居民，12周岁(含12周岁)以下的未成年居民因病住院，可直接到市辖五区范围内设有儿科病房的定点医院就医，不受医院级别限制;12周岁以上的居民，首诊需在五区范围内二级以下(含二级)定点医院就医，确因技术水平所限诊治有困难的，可本着逐级转诊的原则，办理市内转诊手续后，再转至高一级别医院进行诊治。

基本医疗保障管理制度和相应保障措施

基本医疗保障管理制度和相应保障措施一、基本医疗保障管理制度和相应保障措施 ? 1、为保证医疗服务质量加强医疗保障管理医院健全医疗保障险管理制度由医务科负责监督制度落实。 ? 2、医院应在显著位置公示定点医疗机构资格证书正本、对优质服务便民措施、常用药品及收费项目价格进行公示为就医人员提供清洁舒适的就医环境。? 3、医院加强医疗保险政策的学习和宣传坚持“以病人为中心”的服务准则热心为参保人员服务在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则合理检查合理用药合理治疗合理控制医疗费用。 ? 4、医院在为参保人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的医疗保险离休干部病历、社会保险卡及医疗保险证以下统称“证、卡” 为保证参保人员治疗的连续性和用药的安全性接诊医师应查阅门诊病历上的前次就医配药记录对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。参保人员因行动不便委托他人代配药的由被委托人在专用病历上签字。 ? 5、医院严格遵守药品处方限量管理的规定急性病3-5天、慢性病7-10天、需

长期服药的慢性病30天、同类药品不超过2种住院病人出院时不得带与本次住院病情无关的药品。 ? 、严格掌握参保人员出入院标准及时办理出入院手续。不得将不符合住院标准者收治入院严禁分解住院和挂床住院。 ? 7、医护人员要核对参保病人诊疗手册如发现住院者与所持证件不相符合时应及时扣留相关证件并及时报告医务科严禁冒名顶替住院。? 8、做好医保病人入院宣教和医保政策的宣传工作按要求签定医保病人自费项目同意书因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付则由主管医师负责赔偿。? 严格控制住院医疗总费用各科室要按照医院制定的普通医保病人、肿瘤病人的人均费用指标严格控制好费用超标费用按比例分摊到各临床科室包括临床医技科室。 ? 10、严格控制药品比例各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行控制严格控制自费药品比例原则上不使用自费药品超标药品比例也将纳入当月院考评。? 11、严格内置材料及特检、特治包括价格在500元以上医用材料审批工作要求尽可能使用国产、进口价格低廉的产品。各医保中心包括外地医保要求医师填写内置材料审批表到医保办审批后才能使用急症病人可以先使用后审批术后

我国医疗保障制度改革历史进程

我国医疗保障制度改革历史进程医疗保障制度是在新中国成立后逐步建立和发展起来的。由于各种原因，医疗保障制度是城乡分离的，城镇和农村的医疗保障制度各自有不同的特点和发展过程。一，城镇基本医疗保障制度的改革历程；

（一）公费、劳保医疗制度；背景原因建国初期，我国效仿前苏联模式建立了职工医疗保障制度，其中包括公费医疗及劳保医疗，这是一种对城市就业人口“政府全包型”的医疗制度，它属于“低水平、广覆盖”的社会福利保障制度，与计划经济体制相匹配，能够适应当时的经济发展水平，对于保障职工的身体健康，促进生产力发展，维护社会的安定，发挥了积极作用。具体措施 1、公费医疗制度公费医疗制度是根据1952年政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》建立起来的。政务院《指示》明确规定国家对全国各级人民政府、党派、工青妇等团体，各种工作队以及文化、教育、卫生、经济建设等事业单位的国家工作人员和革命残废军人，实行公费医疗预防制。医疗费用由各级人民政府领导的卫生机构，按照各单位编制人数比例分配，统收统支，不能分

给个人。门诊、住院所需的诊疗费、手术费、住院费、门诊费或住院期间经医师处方的药费，由医疗费拨付，住院的膳食费、就医的路费由个人负担。1952年8月，政务院又将享受公费医疗待遇的人员范围扩大到在乡干部和大专院校的在校生。同时，为了控制用药与不必要的检查，国家还制定了十一类西药和大部分中成药的基本药物目录、大型设备检查的规定及公费用药报销范围。公费医疗制度是我国对享受对象实行的一种免费医疗保障制度。由于公费医疗的经费主要来源于各级财政，因此，这项制度实质上是国家或政府保险型的保险制度。 2、劳保医疗制度劳保医疗制度是根据1951年政务院颁布的《劳动保险条例》及1953年劳动部公布试行的《劳动保险条例实施细则修正草案》等相关法规、政策建立和发展起来的。其适应范围主要是全民所有制工厂、矿场、铁路、航运、邮电、交通、基建等产业和部门的职工及其供养的直系亲属。集体所有制企业参照执行。职工因病或非因工负伤在企业医疗所、医院、特约医院医治时，诊疗费、住院费、手术费及普通药费由企业负担，贵重药费、住院的膳食费及就医路费由本人负担。劳保医疗制度是我国五十年代初建立起来的另一种福利型医疗社会保险，它是我国劳动保险制度的有机组成部分，是对企业职工实行免费、对职工家属实行半费的一种企业医疗保险制度。

医疗保障制度

医疗保障制度我国基本医疗保障制度五、我国基本医疗保障制度存在的主要问题（一）保障水平总体不高，人群待遇差距较大。一是但仍有1亿多人没有纳入医保体系。二是筹资和保障水平总体不高，三是城乡之间、区域之间保障水平不均衡，四是多层次医疗保障制度不健全，（二）适应流动性方面不足。一是医保关系转移接续困难。二是异地就医问题突出，（三）保证可持续性方面不足。一是统筹层次不高。目二是医药费用成本控制机制未完全建立。三是经办服务能力不适应事业的快速发展。六、我国医疗保障事业发展的建议（一）扩大覆盖面，尽快实现全民医保的目标。主要措施：一是全面解决历史遗留问题。在将关闭破产国有企业退休人员全部纳入城镇职工医保的基础上。二是推进大学生参保。三是加大推进灵活就业人员、农民工等参保力度，落实选择参保政策，提高参保率。四是新农合参合率继续保持较高水平。（二）提高并均衡医疗保障待遇水平，保障人民群众基本医疗。主要措施：一是提高封顶线。二是提高住院医疗费报销比例。三是进

一步降低大病、重病患者个人负担。四是拓宽保障范围。五是加大医疗救助力度。（三）加强医疗保险管理，提高基金使用效率。主要措施：一是编制包括医疗保险在内的社会保险预算，使基金管理更加科学、规范。二是提高医疗保险统筹层次。三是加强医疗服务管理，充分发挥医疗保险对医疗服务的监督和制约作用。四是改进支付方式，推行按人头付费、按病种付费、总额预付等。（四）改进医疗保险服务，方便参保群众。主要措施：一是推行直接结算，二是以异地安置退休人员为重点，改进异地就医结算管理服务。三是做好基本医疗保障关系转移接续工作，四是充分利用社会资源，最大限度方便参保人员。我国的医疗保障制度医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。它是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。中国的医疗保障制度根据享受对象可以分为城市医疗保障制度和农村合作医疗保障制度。80年代之前，农村建立了以合作社为基础的合作医疗，(我们一定会做的更好)其经费来源于个人和社区集团，但家庭责任承包制的出台使其跌入低谷。而在城镇实行的是二元社会医

(完整word版)基本医疗保险管理规章制度

医保管理工作制度根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24 小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。三、严格执行《广东省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5 种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、

《医保服务平台》-信息操作手册-

天津医保就医信息共享系统用户操作手册

目录 1 引言 (2) 文档目的 (2) 读者对象和职责 (2) 菜单列表 (2) 概述 (2) 功能介绍 (2) 数据展示 (4) 人员管理 (4) 授权管理 (5) 筛查分析 (10)

1引言 1.1文档目的操作手册是用户快速掌握并使用应用软件的重要途径，本文档的主要目的是便于用户快速了解和熟悉本应用软件的基本操作。本文档内容主要是各个功能的操作描述和图示说明。 1.2读者对象和职责本文档的预期读者为本应用软件的信息科人员。信息科主要使用的功能有：1、组织机构管理，管理人员和岗位。2、岗位管理，管理本院的用户的岗位。3、科室管理，对本医院的医师进行科室分类。4、医师信息：从中心下载医师信息、修改医师登录名或对医师分配科室。5、UKey申报，向社保中心申报UKey。 6、筛查数据下载：下载本医院的筛查分析数据。 1.3菜单列表 1.3.1概述菜单列表主要为操作用户提供选择的各个菜单（不同的用户能操作的菜单也不同）。 1.3.2功能介绍操作用户登录系统后，点击按钮展开菜单列表，操作用户点击菜单名后的按钮添加需要菜单到工作台（如图1-3）。建议把所有用到的菜单添加到工作台，点击按钮收回菜单列表，直接在工作台操作。

（图1-3）工作台界面菜单列表区操作用户通过点击左上角的和，弹出和收回菜单列表。第一次进系统常用菜单为空，操作用户需点击功能菜单获取所有菜单列表。操作用户可通过点击按钮展开菜单，点击按钮添加菜单到工作台（只能添加子菜单，不能添加父类菜单）；点击按钮弹出确认窗口（如图1-4），点击按钮添加菜单到常用菜单，点击按钮关闭确认窗口。（图1-4）确认窗口工作台区此区域用于放置已添加的工作菜单（如图1-4-1）。右键功能菜单，可以打开、重命名或删除此菜单（单击也可打开此菜单）。

国家基本医疗保障医疗康复项目

国家基本医疗保障医疗康复项目 34 (四)物理治疗与康复 3401 物理治疗 340100001 红外线治疗(TDP) 包括远、近红外线：TDP、近红外线气功治疗、红外线真空拔罐治疗、红外线光浴治疗、远红外医疗舱治疗每照射区10 全额支付 340100002 可见光治疗包括红光照射、蓝光照射、蓝紫光照射、太阳灯照射每照射区 5 全额支付 340100003 偏振光照射每照射区 5 全额支付

340100004 紫外线治疗包括长、中、短波紫外线、低压紫外线、高压紫外线、水冷式、导子紫外线、生物剂量测定、光化学疗法每照射区10 全额支付 340100005 激光疗法包括原光束、散焦激光疗法每照射区20 全额支付 340100006 光敏疗法包括紫外线、激光每照射区8 全额支付 340100007 电诊断包括直流电检查、感应电检查、直流-感应电检查、时值检查、强度-频率曲线检查、中频脉冲电检查次50 全额支付 340100008 直流电治疗包括单纯直流电治疗、直流电药物离子导入治疗、直流电水浴治疗、(单、双、四槽浴)、电化学疗法/次 5 全额支付340100009 低频脉冲电治疗包括感应电治疗、神经肌肉电刺激治疗、间动电疗、经皮神经电刺激治疗、功能性电刺激治疗、温热电脉冲治疗、微机功能性电刺激治疗、银棘状刺激疗法（SSP) 次20 全额支付 340100010 中频脉冲电治疗包括中频脉冲电治疗、音频电治疗、干扰电治疗、动态干扰电治疗、立体动态干扰电治疗、调制中频电治疗、电脑中频电治疗次20 全额支付 340100011 共鸣火花治疗次 3 全额支付 340100012 超短波短波治疗包括小功率超短波和短波、大功率超短波和短波、脉冲超短波和短波、体腔治疗次20 全额支付 340100013 微波治疗 340100013a 微波治疗包括分米波、厘米波、毫米波次25 全额支付 340100013b 微波治疗指体腔治疗次40 全额支付 340100014 射频电疗包括大功率短波、分米波、厘米波次30 全额支付 340100015 静电治疗 340100015a 静电治疗(治疗电压<1.5万伏) 指治疗电压<1.5万伏次 3 全额支付 340100015b 静电治疗(治疗电压≥1.5万伏) 指治疗电压≥1.5万伏次15 全额支付 340100016 空气负离子治疗次9 不支付 340100017 超声波治疗(单纯超声) 包括单纯超声、超声药物透入次20 全额支付 340100017 超声波治疗(超声药物透入) 次20 全额支付 340100018 电子生物反馈疗法指肌电、皮温、皮电、脑电、呼吸、血容量和心生物反馈，含评估项20 全额支付 340100019 磁疗 340100019a 磁疗包括脉冲式、交变等不同机型，又分低频磁、高频磁及热点磁、强磁场刺激、热磁振次10 不支付 340100019b 磁疗(骨质疏松) 指骨质疏松治疗次40 不支付

医疗保险信息系统用例图描述

用例描述?对“身份验证”用例的完整描述主参与者：参保人目标：参保人登陆查询系统范围：医疗保险管理系统前置条件：触发事件：参保人想进入查询系统进行操作主成功场景： 1）参保人输入卡号，系统验证其有效性 2）参保人输入密码，系统验证其有效性和正确性扩展： 1a：系统不存在该卡号 2a：输入密码有误，无法通过验证发生频率：一天100次 ?对“信息统计处理”用例的完整描述主参与者：参保人目标：参保人察看统计信息范围：医疗保险管理系统前置条件：参保人已登陆查询系统触发事件：参保人鼠标点击查询或键盘输入请求主成功场景： 1）参保人鼠标点击查询或键盘输入请求 2）系统内部进行查询 3）系统显示查询结果给参保人扩展： 1a：参保人输入请求有误 2a：系统内部忙发生频率：一天100次 ?对“反馈信息”用例的完整描述主参与者：医疗保险管理系统目标：显示结果给参保人范围：医疗保险管理系统前置条件：参保人发出查询请求，并经过系统处理触发事件：系统处理结束主成功场景： 1）参保人发出查询请求，并经过系统处理 2）可视化显示给参保人

扩展： 2a：系统发生错误发生频率：一天100次 ?对“录入报销记录”用例的完整描述主参与者：工作人员目标：向系统输入报销记录范围：医疗保险管理系统前置条件：参保人来到服务窗口触发事件：参保人要求报销回退主成功场景： 1）参保人来到服务窗口要求报销回退 2）参保人提供卡号及密码 3）工作人员验证报销记录并确认 4）工作人员录入报销记录扩展： 2a：参保人忘记了自己的卡号密码 3a：报销凭证有误无法通过验证 4b：录入时系统发生错误发生频率：一天100次 ?对“返回处理结果”用例的完整描述主参与者：工作人员，参保人目标：显示结果给参保人范围：医疗保险管理系统前置条件：工作人员录入记录触发事件：工作人员录入记录并保存主成功场景： 1）工作人员录入记录并保存 2）系统显示处理成功界面扩展： 1a：工作人员未能正常录入 1b：系统未能正常保存 2a：系统显示出错发生频率：一天100次 ?对“输入处方”用例的完整描述主参与者：工作人员目标：向系统输入处方范围：医疗保险管理系统前置条件：参保人来到服务窗口请求报销

(中国人力资源和社会保障部)基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范本

基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范本 (试行）人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心制订 2014年月

为保证基本医疗保险制度实施，保障参保人员的合法权益，规范定点医疗机构的医疗服务行为，构建和谐医、保、患关系，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》、《XX省（自治区、直辖市）基本医疗保险管理办法》等法律法规及相关政策，甲乙双方经过协商，就基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议。第一章总则第一条甲乙双方应当认真贯彻囯家、省（自治区、直辖市）以及本统筹地区有关基本医疗保险、医药卫生、物价等规定，保证参保人员享受基本医疗保险服务。第二条乙方提供医疗服务的对象包括：本统筹地区城镇职工基本医疗保险、〔1〕第三条乙方为参保人员提供医疗服务的范围,包括：门诊、住院、科目。第四条甲乙双方应当依照国家、省（自治区、直辖市）及本统筹地区有关的政策法规，正确行使职权，有权监督对方执行有关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议。第五条甲方应当履行以下义务：（一）及时向乙方通报基本医疗保险法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，并接受乙方咨询。 (二）加强医疗保险基金预算管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向乙方拨付应当由医疗保险基金支付的医疗费用。 (三）组织乙方与基本医疗保险管理有关的人员培训。

第六条乙方应当履行以下义务： (一）建立健全医疗保险管理服务部门，由一名院级领导分管医疗保险工作,配备专（兼）职管理人员，明确并履行管理职责，配合甲方开展医疗保险管理工作。 (二）为参保人员提供合理、必要的医疗服务，合规收费。采取有效措施控制医疗费用不合理增长，减轻参保人员个人负担。 (三）向甲方提供与基本医疗保险有关的材料，即时传输参保人员就医、结算及其他相关信息，保证材料和信息的真实、准确、完整。 *第七条甲方建立并及时维护本统筹地区为参保人员服务的医生库，对纳入医生库的医务人员所发生的符合规定的医疗费用，甲方予以支付。乙方应向甲方提供医生信息，并对医务人员开展医疗保险政策培训。〔2〕第八条甲方结合对乙方的年度考核实行分级评价与分级管理。评级结果与放宽参保人员定点就医选择限制、提高预付比例、适当提高总额控制指标、简化费用审核与结算程序等激励措施挂钩。第九条甲方应当通过媒体、政府网站、服务场所等向社会开展医疗保险宣传。乙方应当在本机构的显要位置悬挂由甲方制发的“基本医疗保险定点医疗机构”标牌，并通过宣传栏、电子屏等向就医的参保人员宣传基本医疗保险主要政策、就医流程等。甲乙双方应当为参保人员提供相关的咨询服务。第十条*甲方通过医疗保险信息监控系统对乙方的医疗服务行为及医疗费用进行实时监控。甲方定期或不定期开展监督检查，并将监控和监督检查情况及时反馈给乙方。乙方应当对甲方在监督检查中查阅参保人员病历及有关资料、询问当事人等予以配合。对乙方提供的资料，甲方应当予以保密。

基本医疗保障管理制度和相应保障措施

医院基本医疗服务保障制度 1、为保障医疗服务质量，加强医疗保障管理，医院特制定医疗保障制度，由医教科负责监督制度落实。 2、医院在显著位置公示定点医疗机构资格证书正本，对优质服务便民措施、常用药品及收费项目价格进行公示，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。 3、医院加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持“以病人为中心” 的服务准则，热心为参保人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理用药、合理治疗、合理控制医疗费用。 4、医院在为参保人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的医疗保险卡及医疗保险证，以下统称“证、卡”。为保证参保人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅门诊病历上的前次就医配药记录，对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。参保人员因行动不便委托他人代配药的，由被委托人在专用病历上签字。 5、医院严格遵守药品处方限量管理的规定，急性病3-5天、慢性病7-10天、需长期服药的慢性病30天、同类药品不超过2种，住院病人出院时不得带与本次住院病情无关的药品。 6、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。不得将不符合住院标准者收治入院。严禁分解住院和挂床住院。 7、医护人员要核对参保病人证、卡，如发现住院者与所持证件不相符合时，应及时扣留相关证件并及时报告医保科，严禁冒名顶替住院。 8、做好医保病人入院宣教和医保政策的宣传工作，按要求签定医

保病人自费项目同意书，因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。 9、严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的普通医保病人、肿瘤病人的人均费用指标严格控制好费用，超标费用按比例分摊到各临床科室，包括临床医技科室。 10、严格控制药品比例，各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行控制，严格控制自费药品比例，原则上不使用自费药品、超标药品比例也将纳入当月院考评。 11、严格内置材料及特检、特治，包括价格在500元以上医用材料，审批工作，要求尽可能使用国产、进口价格低廉的产品。患者知情同意书，经患者签字同意才能使用。 12、严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、多收费、漏收费、套用收费，因乱收费造成的拒付费用由科室承担。 13、以下不属于基本医疗保险支付范围的疾病均不能纳入医保：美容、非功能障碍性整容及矫形术、交通事故、自杀、他杀、误服、职业病、性病等。 14、对参保病人施行“先诊疗后结算”，方便患者就医。 15、医保科对基本医疗保障服务工作监督检查，发现问题及时整改。 XX医院 2020-09-23

关于中国医疗保障制度

（原创）中国需要什么样的医疗保障制度中国需要什么样的医疗保障制度作者：醒思医疗保障制度改革(以下简称医改)，事关每一个国民的健康、生活，因此，它必然牵动着全国人民的心。非常遗憾的是，改革开放20多年来，虽然我国的经济建设取得了巨大的进步，但是，医改却非常失败，而且至今仍看不到有什么实质性的起色。据最新资料显示，在医疗资源分配的公平性方面，我国位居全球191个国家的倒数第四位。现在，这个问题已经引起了占总人口大多数的中、低收入人群的强烈不满，成为社会不和谐的最强音！上层在作急，精英们在狡辩，老百姓在期盼，但迄今为止，堂堂十三亿之众，还没有人提出一套完整的、完全适合中国的医改方案。也许医改确实太难，正如咸郎平教授所言，世界上还没有一个国家医改是完全成功的(包括美国)。也许中国的国情太特殊，不但人口最多，单是农村人口就有近八亿。所以，即使国外比较成功的经验拿到中国来也行不通，甚至适得其反。咸郎平教授的话使我吃惊不小，原来，当今世界最发达的美国医改也是不成功的，那么医改成功的标准是什么呢？据我分析，医改不但涉及全民，涉及政府，而且还涉及医疗机构、保险公司和市场，任何一方不满意都不能算是完全成功。美国实行政府和个人共同出资购买医疗保险，2003年,美国投入的国民医疗费用一共16790亿美圆，占当年GDP的15。3%，其中政府投入占46%(我国为16%)，保险公司投入占36%，个人投入仅占16%(我国为55%)。即使政府投入如此巨大，也只能覆盖25%的人口，占总人口15%(约3800万人)的穷人无任何保障。北欧国家实行高福利，全民免费医疗，老百姓很满意，但政府不堪重负，难以维计。俄罗斯人均GDP3000美圆左右，政治上已实行民主，但医疗保障(以下简称医保)仍实行前苏联的社会主义福利制度，政府负担沉重，医疗机构无活力，政府想改革，但老百姓不同意，只好维持。日本根据个人收入状况决定政府和个人承担医药费的比例，假如在中国，一定会变得无法操作。如果说以上都是发达国家或较发达国家，中国不能比，那么，和我们国情最接近的印度相比呢？印度的人均GDP只有我国的50%左右，政府每年只投入几十亿美圆就做到了全民免费医疗，至于医疗设施、技术、服务质量如何则另当别论，但仅此一面就令我们既羡慕而又汗颜。纵观各国的医保制度，尽管千差万别，各具特色，但有一条是共同的，那就是没有哪一个国家把医疗完全推向市场，政府基本不管。客观地说，医疗市场化并非有百害而无一利，最大的好处当然是政府的负担大大减轻；其二是医疗机构和设施大大增加甚至过剩，医疗技术及服务质量也得到提高。但另一方面，大部份老百姓看不起病、住不起院已成为不争的事实。于是，社会出现了不和谐，医疗资源向城市倾斜，占去了资源总量的80%，占人口70%的农村医疗被边缘化；医患矛盾加剧，医商勾结、医疗腐败事件层出不穷；药品价格高居不下，暴涨的医疗费用击倒了多少低收入无保障的弱势人群，演绎了多少悲惨的故事；老百姓怕生

基本医疗保障管理工作制度

富顺华英医院基本医疗保障管理制度 1、为保证医疗服务质量，加强医疗保障管理，医院健全医疗保障险管理制度，由医务科负责监督制度落实。 2、医院应在显著位置公示定点医疗机构资格证书（正本）、对优质服务便民措施、常用药品及收费项目价格进行公示，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。 3、医院加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查，合理用药，合理治疗，合理控制医疗费用。 4、医院在为参保人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的医疗保险（离休干部）病历、社会保险卡及医疗保险证（以下统称“证、卡”），为保证参保人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅门诊病历上的前次就医配药记录，对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。参保人员因行动不便委托他人代配药的，由被委托人在专用病历上签字。 5、医院严格遵守药品处方限量管理的规定：急性病3-5天、慢性病7-10天、需长期服药的慢性病30天、同类药品不超过2种；住院病人出院时不得带与本次住院病情无关的药品。

6、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。 7、医护人员要核对参保病人诊疗手册，如发现住院者与所持证件不相符合时，应及时扣留相关证件并及时报告医务科，严禁冒名顶替住院。 8、做好医保病人入院宣教和医保政策的宣传工作，按要求签定医保病人自费项目同意书，因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。 9、严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的普通医保病人、肿瘤病人的人均费用指标严格控制好费用，超标费用按比例分摊到各临床科室（包括临床医技科室）。 10、严格控制药品比例，各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行控制；严格控制自费药品比例，原则上不使用自费药品；超标药品比例也将纳入当月院考评。 11、严格内置材料及特检、特治（包括价格在500元以上医用材料）审批工作，要求尽可能使用国产、进口价格低廉的产品。各医保中心（包括外地医保）要求医师填写内置材料审批表到医保办审批后才能使用，急症病人可以先使用后审批（术后3天内）。 12、严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、多收费、漏收费、套用收费，因乱收费造成的拒付费用由科室承担。

医疗保障局个人述职报告三篇汇总

医疗保障局个人述职报告三篇述职报告是对一年中取得的成绩、存在的问题，以及整改措施和今后的设想规划等等进行“公示”。下面是职场范文网关于医疗保障局个人述职报告，希望对您有所帮助! 医院医保办个人述职报告篇一 2018年度本人在医保办工作，在这一年的工作中，我牢固树立为医院建设服务，为科室一线服务的意识，严格要求自己，严格遵守财经纪律，在业务工作方面，将工作基点放在服务、规范和创新上，对待每一个病人我都在努力的做好服务，树立良好的窗口形象。下面，将我今年的学习、工作情况向大家作一简要陈述。这一年中我所做的工作分别如下 1、建成2017年职工及居民的住院账目。 (1)截止10月，省直医保患者住院共申报383人次，总费用49981594元，统筹24053854 元，未拨付，公务员补助380人次，金额17636125 元，未拨付。 (2)截止9月，兰州城镇职工医保患者账户支付金额27864370 元，拨付21200836 元，住院患者共申报3062人次，总费用408382617 元，统筹

261111894 元，拨付23064750.00 元(其中病例违规扣款元)，公务员补助211人次，金额6877312 元，拨付162人次507470.30 元，大额补助235人次，金额23834711 元，拨付140人次14470791 元。 (3)截止10月，兰州城镇居民医保患者账户支付金额62402元，拨付51756元，住院患者共申报1950人次，总费用271157074元，统筹99946359元，拨付1338人次5659740.00元(其中病例违规扣款119355元)。 (4)截止9月，铁路医保账户支付金额3158571元，拨付2158322元，住院患者申报290人次，总费用43025228元，统筹支付20615011元，拨付12982636元(保证金扣除284000.00元)，补助支付3661383元，拨付2722422元，大额补助10826229元，拨付6246196元。 (5)区(县)公务员补助申报283人次，金额7604111元，拨付179人次5108473元。 (6)截止10月，陇南市职工医保共申报5人次，总费用461674元，统筹支付329481元，未拨付。 (7)截止10月，异地安置人员共申报2人次，总费用173315元，统筹支付125485元，拨付54738元。

基本医疗保险基金管理制度

基本医疗保险基金管理制度加强基本医疗保险基金管理是城镇基本医疗保险制度健康运行的必要条件因此我院积极做到以下几点一、基本医疗保险基金要纳入财政专户管理，实行收支两条线，做到专款专用。二、不得从基金中提取管理费用。三、基金支出，要严格按照统筹基金和个人帐户的支付范围，量入为出，以收定支。坚持做到统筹基金起付标准以下的医疗费用，由个人帐户支付或个人自付；统筹基金要做到以收定支，收支平衡。四、要切实加强对基本医疗保险基金支付、使用的审计和监督，建立事前、事后、事中的监督机制。同时还要加强社会监督。五、建立健全基金预决定制度、财务管理制度和内部审计制度。六、增强服务意识，对定点医疗机构申报的医疗费要做到，准确无误、审核及时、结算及时、拨付及时。实施严格的管理方式（一）机构管理 1．建立医保管理小组，由组长负责，不定期召开会议，研究医保工作。2．贯彻落实上级有关医保的政策规定。

3．监督检查医保制度规定的执行情况。 4．及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。（二）医务管理 1．中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。 2．控制药品需严格掌握适应症。 3．急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。 4．患者用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。 5开药严格按规定执行，禁止挂牌就医。 6．特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。（三）药房管理 1．按药品采购供应制度采购药品。 2．划价正确。 3．医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方的药品。

医保服务平台信息操作手册

天津医保就医信息共享系统用户操作手册目录

1 引言 (2) 1.1 文档目的 (2) 1.2 读者对象和职责 (2) 1.3 菜单列表 (2) 1.3.1 概述 (2) 1.3.2 功能介绍 (2) 2.1数据展示 (4) 2.2人员管理 (5) 2.3授权管理 (9) 2.4筛查分析 (16)

1 引言 1.1 文档目的操作手册是用户快速掌握并使用应用软件的重要途径，本文档的主要目的是便于用户快速了解和熟悉本应用软件的基本操作。本文档内容主要是各个功能的操作描述和图示说明。 1.2 读者对象和职责本文档的预期读者为本应用软件的信息科人员。信息科主要使用的功能有：1、组织机构管理，管理人员和岗位。2、岗位管理，管理本院的用户的岗位。3、科室管理，对本医院的医师进行科室分类。4、医师信息：从中心下载医师信息、修改医师登录名或对医师分配科室。5、UKey申报，向社保中心申报UKey。6、筛查数据下载：下载本医院的筛查分析数据。 1.3 菜单列表 1.3.1概述菜单列表主要为操作用户提供选择的各个菜单（不同的用户能操作的菜单也不同）。 1.3.2功能介绍操作用户登录系统后，点击按钮展开菜单列表，操作用户点击菜单名后的按钮添加需要菜单到工作台（如图1-3）。建议

把所有用到的菜单添加到工作台，点击按钮收回菜单列表，直接在工作台操作。（图1-3）工作台界面 1.4菜单列表区操作用户经过点击左上角的和，弹出和收回菜单列表。第一次进系统常见菜单为空，操作用户需点击功能菜单获取所有菜单列表。操作用户可经过点击按钮展开菜单，点击按钮添加菜单到工作台（只能添加子菜单，不能添加父类菜单）；点击按钮弹出确认窗口（如图1-4），点击按钮添加菜单到常见菜单，点击按钮关闭确认窗口。（图1-4）确认窗口

公开基本医疗保障支付项目复习进程

公开基本医疗保障支付项目

（7）未开展项目及其他功效不确切、科研性、临床验证性的诊疗项目。 4.中医及民族医诊疗类磁热疗法、内科病推拿、中药蒸汽浴、足底反射治疗、医疗气功治疗、辩证施膳指导、煎药等。 5.特殊医用材料类（1）物价、卫生部门规定不可单独收费，或规定由病人（或家属）自主选择单独收费的特殊医用材料。（2）属于美容、健美、保健项目及非功能性整容、矫形手术使用的特殊医用材料类。（3）自费治疗项目的医用材料。（4）各类器官或组织移植的器官源或组织源。 6.生活服务项目和服务设施类（1）电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费。（2）膳食费。（3）文娱活动费以及其他特需要生活服务费用。 7.其他（1）省物价、卫生部门未明确规定的医疗服务项目及价格的医疗费用。（2）因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、蓄意违章、交通事故、医疗事故和违反法律、法规规定的其他情形所发生的医疗费用。