解析医保定点药店规范化管理

解析医保定点药店规范化管理

医保局医疗稽察科

自1998年国务院颁发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》以来～医保定点零售药店在整个医疗保障体系中发挥着越来越重要的角色～人们用医保卡在药店消费已经习以为常～获得医疗保险定点零售药店资格也成为药店竞争市场的重要手段～因此医保定点药店必须引起监督管理部门的充分重视和加强规范管理。

一、去年的医保个人帐户的收支情况

截止去年参保人数54万人～其中参加职工医保的人数是30万人～截止2012

年底个人帐户总额是1.3亿元～帐户支出5,500万元。

全市药店共213家～其中四大连锁132家～单体店81家。

二、什么是医疗保险个人帐户,

医疗保险的个人帐户,简称医疗卡,是基本医疗保险基金组成部分～是以参保个人名义建立的保险帐户～由参保个人缴纳的医疗保险费及用人单位缴纳的医疗保险费的一部分～共同构成医疗保险个人帐户。个人帐户的本金和利息归个人所有～由个人按规定支配和使用。可结转和继承。

三、医保卡使用范围

1、医疗卡在定点医院可支付哪些费用,

,1,可支付本人在定点医疗机构门诊就医、检查的医疗费用。

,2,参保人员住院医疗费用应由本人自付的部分。

,3,可支付健康体检、镶牙等费用。

2、医疗卡在定点零售药店可买什么,

,1,持外配处方,由定点医疗机构接诊医师开具的处方,购买与治疗相符的药品费用。

,2,支付购买药品的费用。

,3,支付购买医疗器械的费用。

四、违规刷卡潜在因素

按照规定参保人员在定点零售药店使用医保卡可以购买药品。但是～参保人员愿意使用医保卡购买其他的商品～参保人员的消费心理可以归纳为以下几种:一是用医保卡消费比较轻松～有时花钱不心疼～因为医保卡里的钱～不花费也不可能支取消费。,有的人感觉卡里钱不能买其它物品～想方设法变成现金～看不法人员粘贴的医保兑现小广告～认可自己损失点也要变现～或者购买药品低价出售,二是人们不仅愿意购买药品～也愿意使用医保卡在定点零售药店购买非药品～如化妆品、日用品等也愿意用医保卡付费。据调查～去年2月某日～在佳木斯某药店～一名参保人员要求用医保卡购买一块增白皂～店员当即答应为其刷卡～这种现象不是个别的～而成为一种普遍的社会现象～参保人员也把此种行为当作正常的医保卡消费。三是参保人员用医保卡支付费用时～对药品价格的敏感度降低,如果用医保卡购药～参保人员就不讲价～如果不是用医保卡购药～老百姓还讲讲价格～药店一般都给打打折～造成医保卡购药价格高于现金购药价格,。四是个别参保人员对医保存在着误解～认为医保卡里的钱如果积累的多～将来一旦住院～个人负担的就多。反之～个人负担的就少。

五、医保定点药店的问题

现在定点药店普遍存在违规刷卡的现象～这种行为不仅违反管理规定～更是带来不良后果。

(1)医保违规刷卡表现种类。由于市场竞争压力大～药店的毛利率普遍下滑～许多药店利用顾客对医保卡上的资金并不是很在意～会很大方地刷卡～为了留住顾

客～提高销量～在无处方的情况下～药店先出售药品～之后再伪造处方或者与医疗机构“合作”补齐处方。二是药店采取替换名称的方式协助参保人员用医保卡购买食品、保健品、日用品、化妆品等～即不按处方药品品种调配～将处方所列药品换成非准字药、保健品、其它物品,三是有的药店甚至帮助顾客将医保卡里的现金套现出来,四是持非本人医保卡而大量消费～由于医保卡没有密码设置或使用通用密码～盗窃的医保卡也可以在药店刷卡消费～而且药店认为～不用出示证件或不核对照片等不按规章操做是正常现象,五是超过外配处方的药量提供配药服务,,处方法规定～一般处方不得超过二周～慢性疾病口服药品不得超过一个月,六是正常营业时间药师空岗的情况下～定点药店也给参保人员的外配处方提供配药服务,七是向参保人员销售假冒伪劣药品。

(2)违规刷卡的后果。定点零售药店违规操作不仅违反了医疗定点零售药店的管理规定～同时也会带来严重的后果。首先～由于各个定点零售药店把这种行为当成了一种“合理”的竞争手段～长此以往～将会造成行业内的恶性竞争循环～使市场秩序混乱。其次～药店对持卡消费的人没有任何监督和约束～使丢失医疗卡的参保人员利益受到损害。最后～定点零售药店帮助顾客违规刷卡、套现～也给药品黑市提供了便利。

医保定点药店应该配有在岗药师～为百姓作相关的咨询和指导服务～而此项的服务的成本即药师的薪酬已经加入到药品的销售价格中～对于药店的其它免费服务～不应再收费用～如果要收取费用～也应明确标明～而由此产生的费用也不应由医保承担～它并不在定点零售药店医保费用范围之内。

定点药店凭借自身的“医保定点”这个招牌对药品价格定价偏高。这种现象存在的原因～一是人们在使用医保卡购药时～因为不是使用现金～所以对稍高的药品价格并不敏感,

二是医保卡只能在定点零售药店才可以使用～参保人员面对定点零售药店与非定点零售药店的价格偏差情况时～没有选择权。获得了定点药店的资格～也就是说等于获得了“行政许可”牌照～国家给予这个资格～是为了更好的推广普及医保卡的使用～服务于民～如果定点零售药店借此优势搞价格特权～把价格定得比普通药店还高～长此以往会失去市场～丧失诚信。

六、医保定点药店管理中的措施

1、增强参保者维权意识～形成网络化的监督管理。一是提高人们识别和抵御定点药店违规行为的能力～有关部门可以通过广播、电视、报纸等大众媒体进行政策宣传～开展各种各样的医保知识宣传活动～让医保政策人人皆知～使参保者维权意识不断得到增强。二是在人们注重健康的同时～引导人们理性消费～避免被药店的低价活动所吸引进行不理性狂购。

2、形成网络化的医保管理。一是行政与群众的立体网络监督～建立群众举报监督制度,二是实行动态网络监控制度～比如要求医保定点药店必须使用与监管部门联网的POS刷卡机～利用读卡机上设置条形码识别功能～杜绝保健品替换药品等违规现象～此外～还可在店内安装监控设备～防止以普通商品代替医保药品的刷卡行为。定点零售药店管理除了行政部门的管理外～还应加强群众的监督作用～使行政管

理与群众监督有效的结合起来。行政部门可以加强对定点零售药店的审核管理～而平时的日常查访以群众监督的形式为主～这样既可以节省管理的成本～又可以随时对定点药店进行监督。安装电子监视系统和实时网络管理系统～提升监管能力～对每家定点药店进行实时的监控网络管理系统～二者结合可以及时掌握药店经营动态～能有效地阻止部分违规行为的发生。

3、充分发挥社会监督作用～建立举报奖励制度。任何单位或个人均可对医患双方违反医疗保险规定的行为进行举报～举报人可采用来人、来信、来电等多种形