房颤消融围手术期处理课件
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房颤手术流程及围手术期处理ppt课件
评分 １ １ １ １ ２
7
术前准备
• 抗心律失常治疗：
胺碘酮可继续使用； 其它抗心律失常药物停5个T1/2以上； 其它药物：ACEI/ARB等 继续使用。
8
术前准备
术前一天：
术前24小时内TEE，确保左房无血栓 向家属详细交待手术成功率（PAF 85%，95%；CAF70%， 85%）、风险、预后及费用，签署知情同意书（谈两次手术可 能性） 术前6－8小时禁食水 术前30分钟留置导尿（可选） 术前去除患者随身携带的一切金属物品
4. 抗凝
首次抗凝-穿间隔完成后一次性给予普通肝素5000U或按照80 －100U/kg的标准给予普通肝素。
首剂后每小时追加1000U普通肝素。 灌注导管使用的灌注盐水按（盐水：肝素）1:1比例配置。 肝素盐水持续冲鞘，换鞘时注意回抽。 准备2000ml肝素化盐水/1例手术（盐水：肝素） 1 ml : 1 u。
18
术后管理
可常规使用抗生素点滴三天 可静脉PPI三天，口服PPI一月 嘱患者进温半流食一月，避免坚硬及热的食物 ACEI/ARB改善左房重构
19
术后管理
观察并发症 急性心脏压塞：突发呼吸困难、烦躁 意识模糊或丧失血压 HR 症状+低血压+X征可初步诊断
术后3-5天出现心包炎，伴轻度胸痛，自发性低热，阿 斯匹林即可。
13
术中操作
推荐镇静镇痛方案
NS 50ml 咪唑安定30mg 芬太尼0.5mg
1、20ml/h 起始； 2、10-15min后患者进入睡眠
状态，10-15ml/h; 3、如疼痛，可临时追加0.5ml; 4、术毕前20min停药，氟马西
尼0.2mg，iv, 60s后清醒， 无效后可重复
房颤消融围手术期抗凝策略课件
患者教育
个体化抗凝策略需要患者的积极参与和配合。因此，对患者进行教育，使其了解自己的病 情、抗凝药物的作用和注意事项，对于提高抗凝效果和安全性至关重要。
动态调整
个体化抗凝策略需要根据患者的具体情况进行动态调整。医生需定期评估患者的状况，根 据评估结果调整抗凝药物和剂量，以实现最佳的抗凝效果。
抗凝与其他治疗的联合应用
合并其他疾病的抗凝处理
高血压
慢性肾脏病
在房颤消融围手术期，高血压患者应 继续服用降压药，以保持血压稳定。 同时，应避免使用影响抗凝效果的药 物。
对于慢性肾脏病患者，应在手术前进 行肾功能评估，并根据医生建议调整 抗凝药物的使用。
糖尿病
糖尿病患者在进行房颤消融围手术期 时，应特别注意控制血糖水平，避免 高血糖对手术的影响。同时，应避免 使用影响抗凝效果的药物。
抗凝药物与手术的相互作用
华法林
华法林是常用的抗凝药物，但其与多 种药物存在相互作用。在进行手术前， 应告知医生正在使用的药物，以便医 生评估风险并调整治疗方案。
新型抗凝药物
新型抗凝药物如利伐沙班、阿哌沙班 等在围手术期应停用一段时间，以降 低出血风险。具体停用时间应根据药 物种类和手术类型确定。
抗凝药物的不良反应和应对措施
房颤消融围手术期抗凝策 略课件
目 录
• 房颤消融手术介绍 • 围手术期抗凝策略 • 房颤消融围手术期抗凝的特殊
• 房颤消融围手术期抗凝的未来
01 房颤消融手术介绍
房颤消融手术的定义和重要性
房颤消融手术定义
房颤消融手术是一种治疗心房颤动的微创介入手术，通过导管消融技术消除异 常电信号，从而恢复心律正常。
这些试验将招募大量患者，并对其使用新型抗凝药物进行长期追踪观察，
个体化抗凝策略需要患者的积极参与和配合。因此，对患者进行教育，使其了解自己的病 情、抗凝药物的作用和注意事项，对于提高抗凝效果和安全性至关重要。
动态调整
个体化抗凝策略需要根据患者的具体情况进行动态调整。医生需定期评估患者的状况，根 据评估结果调整抗凝药物和剂量，以实现最佳的抗凝效果。
抗凝与其他治疗的联合应用
合并其他疾病的抗凝处理
高血压
慢性肾脏病
在房颤消融围手术期，高血压患者应 继续服用降压药，以保持血压稳定。 同时，应避免使用影响抗凝效果的药 物。
对于慢性肾脏病患者，应在手术前进 行肾功能评估，并根据医生建议调整 抗凝药物的使用。
糖尿病
糖尿病患者在进行房颤消融围手术期 时，应特别注意控制血糖水平，避免 高血糖对手术的影响。同时，应避免 使用影响抗凝效果的药物。
抗凝药物与手术的相互作用
华法林
华法林是常用的抗凝药物，但其与多 种药物存在相互作用。在进行手术前， 应告知医生正在使用的药物，以便医 生评估风险并调整治疗方案。
新型抗凝药物
新型抗凝药物如利伐沙班、阿哌沙班 等在围手术期应停用一段时间，以降 低出血风险。具体停用时间应根据药 物种类和手术类型确定。
抗凝药物的不良反应和应对措施
房颤消融围手术期抗凝策 略课件
目 录
• 房颤消融手术介绍 • 围手术期抗凝策略 • 房颤消融围手术期抗凝的特殊
• 房颤消融围手术期抗凝的未来
01 房颤消融手术介绍
房颤消融手术的定义和重要性
房颤消融手术定义
房颤消融手术是一种治疗心房颤动的微创介入手术，通过导管消融技术消除异 常电信号，从而恢复心律正常。
这些试验将招募大量患者，并对其使用新型抗凝药物进行长期追踪观察，
房颤的围手术期处理 ppt课件
ppt课件 24
随 访
出院前建立随访卡，设立专门的随访医生、随访电
话和随访门诊 术后1、3、6月Holter随访 3月后评估疗效 注意可能的并发症 肺静脉狭窄：肺静脉CT
ppt课件
25
成功 · 复发判断标准
• 手术即刻成功
• 术后成功 • 术后复发
ppt课件
26
手术即刻成功
• 消融径线完整（肺静脉电隔离，消融线双向阻滞）
用，签署知情同意书 （谈两次手术的可能性）
ppt课件
10
Agenda
• 术前准备
• 术中准备与对策
• 术后处理、观察与随访
ppt课件
11
术中准备
• 生命体征监测： 血压，氧饱和度，心电图等 • 抗凝治疗 • 麻醉用药：芬太尼和咪唑安定 ，吗啡，安定
ppt课件
12
术中抗凝治疗
• 穿间隔完成后一次性给予普通肝素50008000U或按照80－100U/kg的标准给予普通肝 素； • 首剂后每小时追加1000U普通肝素； • 灌注导管使用的灌注盐水按(盐水：肝素)1:1或 1:2比例配置。 • 肝素盐水持续冲鞘，换鞘时注意回抽 • 监测ACT>250s,最好350－400s
• 术后早期为血栓形成高危期，术后4-6h恢复使 用LMWH及华法林，INR>2.0后停LMWH，华法林 继续用3月 • 3月后是否继续使用视具体情况，一般CHADS 评分≥2者应继续使用并使INR在2.0-3.0，6月 后如无AF复发可考虑停用；停用华法林后可以 用阿斯匹林75-325mg/d；CHADS≥1者服阿斯 匹林
规范治疗，成就未来
房颤围手术期处理简介
ppt课件
1
Agenda
随 访
出院前建立随访卡，设立专门的随访医生、随访电
话和随访门诊 术后1、3、6月Holter随访 3月后评估疗效 注意可能的并发症 肺静脉狭窄：肺静脉CT
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25
成功 · 复发判断标准
• 手术即刻成功
• 术后成功 • 术后复发
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26
手术即刻成功
• 消融径线完整（肺静脉电隔离，消融线双向阻滞）
用，签署知情同意书 （谈两次手术的可能性）
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10
Agenda
• 术前准备
• 术中准备与对策
• 术后处理、观察与随访
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术中准备
• 生命体征监测： 血压，氧饱和度，心电图等 • 抗凝治疗 • 麻醉用药：芬太尼和咪唑安定 ，吗啡，安定
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12
术中抗凝治疗
• 穿间隔完成后一次性给予普通肝素50008000U或按照80－100U/kg的标准给予普通肝 素； • 首剂后每小时追加1000U普通肝素； • 灌注导管使用的灌注盐水按(盐水：肝素)1:1或 1:2比例配置。 • 肝素盐水持续冲鞘，换鞘时注意回抽 • 监测ACT>250s,最好350－400s
• 术后早期为血栓形成高危期，术后4-6h恢复使 用LMWH及华法林，INR>2.0后停LMWH，华法林 继续用3月 • 3月后是否继续使用视具体情况，一般CHADS 评分≥2者应继续使用并使INR在2.0-3.0，6月 后如无AF复发可考虑停用；停用华法林后可以 用阿斯匹林75-325mg/d；CHADS≥1者服阿斯 匹林
规范治疗，成就未来
房颤围手术期处理简介
ppt课件
1
Agenda
心房颤动围术期管理护理课件
提供详细的出院指导，确保患者了解术后护理和注意事项。
在患者出院前，护理人员应向患者及其家属提供详细的出院 指导，包括日常活动、饮食、用药、复查等方面的注意事项 。同时，应告知患者及其家属在出现异常情况时的紧急处理 措施，以及及时就医的必要性。
随访计划与注意事项
制定合理的随访计划，确保患者得到持续的护理和关注。
监测INR
在服用抗凝药期间，需要定期监测国 际标准化比值（INR），以确保药物 效果和安全性。
如利伐沙班、阿哌沙班等，具有较高 的有效性和安全性。
抗心律失常药物
胺碘酮
一种广谱抗心律失常药物，可用 于控制心房颤动的心室率。
β受体拮抗剂
如美托洛尔、阿替洛尔等，可降低 心房颤动患者的心室率。
钙通道拮抗剂
并发症预防与处理
预防措施
采取有效的预防措施，降低患者发生并发症的风险，如定期检查、保持呼吸道通畅等。
并发症处理
对于已经发生的并发症，采取及时有效的处理措施，如药物治疗、机械通气等，确保患者的生命安全 。
04
药物治疗与护理
抗凝药物
华法林
一种常用的口服抗凝药，可以有效降 低血栓栓塞的风险。
新型口服抗凝药
病因与病理生理
病因
心房颤动的病因包括心血管疾病、高 血压、糖尿病、肥胖等。
病理生理
心房颤动发生时，心房肌细胞内钙离 子浓度增加，导致心房肌细胞兴奋性 异常，引发心律失常。
临床表现与诊断
临床表现
心房颤动患者可能出现心悸、气短、乏力等症状，严重时可导致心力衰竭和脑 卒中等并发症。
诊断
心电图是诊断心房颤动的金标准，医生通过心电图检查可确诊心房颤动。
术中护理与监测
术中监测
房颤的射频消融治疗ppt课件
❖术后复发者常与肺静脉-左房传导恢复有关
❖29例复发患者 ❖26例再次手术 ❖其中21例肺静脉-左房传导恢复 ❖无复发的7例患者均无恢复 ❖随访6个月,24例患者无房颤
Ouyang, et al. Circulation, 2005. 111:127-135
❖肺静脉-左房传导恢复也是肺静脉口节段 消融术后复发的原因成功率与复发率来自100%77.1%
80%
60%
40%
20%
0% 总成功率
国内基于6435例资料,2007
22.9%
总复发率
消融的安全性
入选16309例
并发症 死亡 心包填塞 气胸 血胸 永久性膈麻痹 动静脉瘘 瓣膜损伤 左房食管瘘 卒中
TIA 需干预的肺静脉狭窄 败血症
例数 25 215 15 4 28 88 11 3 37 115 48 2
主要内容
• 房颤的机制 • 房颤的射频消融方法 • 消融的成功率 • 消融的安全性 • 消融的适应症
房颤的机制：触发
标测：多数阵发性房颤系肺静脉电活动触发
Haissaguerre M, et al. NEJM, 1998, 339: 659
右上肺静脉局灶快速激动（绿色箭头）触发的房颤
APC
APC→AF
复杂碎裂心房电图指导房颤消融部位
• 121例房颤（阵发57例，慢性64例） • 房颤心律下通过CARTO重建左、右心房 • 选择呈现复杂碎裂心房电图（CFAE）的部位进行
消融 • 慢性房颤的CFAE部位多于阵发性房颤 • 消融CFAE部位后，115例（95％）房颤中止
Nademanee K, et al. JACC, 2004, 43: 2004-53
房颤5例。 • 年龄30岁—78岁，其中≥75岁3例。 • 并发症：右侧膈麻痹1例，术后48小时反复窦停1
房颤的射频消融治疗教学课件
导管插入和定位
2
保患者的安全和舒适。
解释导管插入的方法和技巧以及如何确
保导管准确定位到心脏。
3
射频消融过程
详细描述射频消融的步骤，包括能量传
递和消融病变部位。强调操作的准确性
结束手术
4
ห้องสมุดไป่ตู้
和超过治疗目标。
讨论手术结束后的注意事项和处理流程， 以确保患者的顺利恢复。
VI. 射频消融治疗的设备和器械
射频消融导管
描述使用的射频消融导管的 类型和特点。
导管定位工具
介绍用于导管定位的工具和 技术，确保准确放置导管。
监测设备
说明用于监测心律和导管位 置的设备，确保手术过程的 安全性。
VII. 射频消融治疗的并发症及其预防
列举射频消融治疗可能出现的并发症，并提供相应的预防措施和处理方法。
VIII. 术后的注意事项和护理
解释术后患者需要遵循的注意事项和护理措施，以加速康复和预防并发症。
III. 射频消融治疗的原理和机制
介绍射频消融治疗使用的射频能量以及它如何恢复正常心律。解释射频能量如何作用于心脏组织。
IV. 射频消融治疗的适用病例和禁忌症
列举哪些患者适合射频消融治疗以及不适合射频消融治疗的情况。提供详细的说明和临床案例。
V. 射频消融治疗的步骤和操作流程
1
麻醉与监测
介绍手术开始前的麻醉和监测过程，确
房颤的射频消融治疗教学课件
房颤是一种常见的心律失常，射频消融治疗是一种有效的治疗方法。本课件 将介绍房颤的射频消融治疗过程以及注意事项。
I. 介绍房颤和射频消融治疗
解释房颤是什么以及射频消融治疗的原理和优势。介绍房颤对患者的影响和 治疗的重要性。
房颤射频消融术PPT课件
(2)控制心率
对于已不适合药物转复或药物及电复律转复失败的老年患者，治疗目的是控制心室率
①洋地黄：对于有明显症状或伴有血流动力学变化的快速房颤，应及时控制心 室率洋地黄是最常用于减慢心率的药物。A.毛花苷C(西地兰)：用于急性房颤常 用方法：0.2～0.4mg溶于5%葡萄糖20ml中缓慢静注至心室率满意程度，半 小时后酌情重复上述剂量毛花苷C(西地兰)有加速旁道传导功能的作用对于预激 综合征伴房颤要慎用。B.地高辛：该药是目前控制心室率最常用的药物，适用于 慢性房颤控制心室、率用法一般为0.125～0.25mg/d一次口服。地高辛的作 用机制：通过迷走神经作用于房室结，从而减慢房室传导降低心室率。 ②β-受体阻滞药：此药也常用于减慢房颤病人的心室率，主要用于增强运动 时房颤心室率的控制，对静息时的心室率也有控制作用并可使心室律相对规则 用药美托洛尔(倍他乐克)。 ③钙离子拮抗药：心脏压塞如维拉帕米地尔硫卓(硫氮唑酮)可延长房室结不应 期，减慢房室结传导速度，可减慢安静及运动时房颤的心室率特别是当病人合并 有支气管炎支气管哮喘时宜首先采用维拉帕米(异搏定)静脉用药5～10mg缓 静注，口服40～120mg/d分3次口服，地尔硫卓(硫氮唑酮)主要为口服用药 30～60mg，3次/d。 ④胺碘酮：因其具有预防猝死及延长寿命的作用可以作为控制心室率药物之一 临床上应用，疗效佳
发病原因
引起房颤的原因有很多，主要疾病为风湿性瓣膜性心脏病、 冠心病。但也不可忽视其他疾病引起的房颤。除此之外，房颤可以 由急性或暂时性的原因引起：如饮酒、手术、触电、心肌炎、肺栓 塞、其它肺部疾病以及甲亢。基础疾病成功治疗可能消除房颤。与 血管疾病无关的房颤，对于轻病人，大约30％-50％阵发性房颤和 20-25％的持续性房颤为孤立性房颤。引发房颤的原因还有植物神 经功能紊乱，由于激烈运动和精神刺激引起交感神经紧张，可以发 生房颤；饭后和睡眠时迷走神经紧张状态，也可导致房颤。最后， 老化也是引起房颤的原因，随着年龄增加房颤患者也必然增加，这 与老化有着必然的联系。
房颤射频消融术围术期的处理课件
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术前准备
1、全面检查
➢ 心电图检查
常规同步十二导联心电图检查。对于慢房颤患者，最好行动态心电图检查, 以便了解伴随的心律失常及窦房结和房室结功能。
• 影像学检查 X线胸片检查，可了解心脏位置及肺上的情况，尤其要注意是否有脊柱畸 形、肺气肿及肺大泡等。左房和肺静脉多排CT（可选）了解肺静脉数量、 分支、形态和解剖变异，排除左心耳血栓。
病史较长、不伴明显器质性心脏病的长程持续性房颤（维持窦律、预防复发的治疗方
案之一）
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8
好的开端,成功的一半 术前沟通
•房颤的危害 •房颤的治疗策略 •导管消融的优势
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9
房颤的危害
中风-瘫痪
心功能衰竭
原有心脏疾病加重
生活质量严重下降，寿命缩短
房颤的治疗策略
1.预防卒中 减少死亡率和致残率
➢4.上游治疗 针对房颤的病因、基质治疗 ➢ACEI
➢ARB ➢他汀类降脂药 ➢醛固酮抑制剂
房颤的治疗策略
• 药物治疗：转复成功率不高，难以维持窦律，长期服用副作用大；不转复只 控制心室率相对简单，但是卒中风险高。
• 外科手术治疗：成功率高，但创伤大，围手术期死亡率较高，很少应用
• 左心耳封堵: 只能起到抗凝的替代作用，不能解决房颤，费用较贵。
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术前准备
1、全面检查
➢超声心动图检查 术前完善超声心动图检查，确定病人是否有某些类型的先天性心脏病， 如永存左上腔、埃勃斯坦畸形等。房颤患者需行经食道超声心动图明确 左心耳功能和血栓情况。如有心房血栓证据，须正规抗凝至少1 个月， 证实血栓消失后再行消融治疗。
➢实验室检查 主要包括血常规、尿粪常规、出凝血时间、肝肾功能、血电解质、相关 血液传染病方面的检查（如乙肝三项、梅毒、丙肝抗体、爱滋病等）。
房颤射频消融术围术期的处理
房颤消融术后心房基质标测 阵发性房颤
房颤
持续性
F. Gramley et al., Int. J. Cardiol. 2009
目前心房颤动的认识机制
LA
Wood (substrate)
PV
Lighter (trigger)
肺静脉触发灶类似火星，而心房的基质就像木柴， 基础心脏病就像把木柴烘干，这样一旦有火星就 会引发熊熊大火，对于患者就是一个早搏或短阵 房速就会引发房颤发作，而且持续时间会越来越 长、因此强调房颤早期治疗
内容
❖筛选沟通— 好的开端成功的一半 ❖术前准备— 条理清楚，重点突出 ❖术中操作— 一个中心两个基本点 ❖术后管理— 无微不至，任重道远 ❖手术评价— 不徐不疾，胸中有数
无微不至，任重道远
术后管理
• 消融结束后在透视下拔出导管和鞘管 • 监护生命体征，复查心电图 • 术后卧床12h，局部压迫止血
不徐不疾，胸中有数
手术评价成功 ·复发判断标准
• 建立术后随访制度 • 判断手术成功和复发
➢ 术后成功 ➢ 术后复发
手术评价
• 出院前建立随访卡，设立专门的随访医生、随访电话和随访门诊 • 房颤术后1、3、6月、12月随访 • ECG检查 Holter 血常规和电解质 • 3月后评估疗效
术后成功标准
术后管理
• 术后药物
➢ 房颤术后口服PPI一月，避免坚硬及过热的食物
➢ 抗心律失常：对于阵发性房颤患者术后可使用或不再使用抗心律 失常药物; 对于持续性房颤患者建议术后常规应用抗心律失常药物 3个月；术后服用胺碘酮者—个月复查ECG和甲状腺功能。
➢ 房颤术后抗凝: 因术后早期是血栓形成的高危期，应在术后第2天 继续应用口服抗凝药物（OAC)治疗至少3个月。
房颤冷冻消融共识2020PPT课件
精品课件
12
冷冻效果的评价指标
温度：有研究发现，冷冻达1min时，若温度显示下降到-40℃，说明球囊 对肺静脉的封堵良好，可作为即刻PVI的独立预测因素。冷冻的最低温度严 格控制在-55℃以内是合理的
TTI（冷冻消融开始至PVI的时间）： 封堵良好的情况下，大部分肺静脉会 在60s内达到PVI，且冷冻延长120s后，永久损伤率高达96.4%。
术中：房间隔穿刺前/后即刻给予普通肝素（按照100IU/kg体重计算），术 中调整剂量并维持ACT在250～350S
术后：术前未进行系统抗凝治疗者，应于充分止血后3～5h启动NOACs抗 凝治疗；若术后使用华法林抗凝治疗的患者，应于术后继续使用低分子肝 素桥接直到INR达标；术后持续抗凝至少2个月，随后根据卒中风险评估决 定是否继续抗凝治疗
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6
适应证
阵发房颤：对于药物不敏感、反复发作且有症状的阵发性房颤，国内外指南已将其列为导 管消融治疗的Ｉ类推荐。
持续性房颤：目前，对于症状性、药物不敏感的持续性或长程持续性房颤，国内外指南的 推荐为：持续性房颤Ⅱa，长程持续性房颤Ⅱｂ。但方法学的优化尚需深化研究。
高龄患者：现有的研究显示，CBA用于老年房颤患者是安全可行的，且与射频消融相比， 高龄房颤患者可能更适合CBA。因为CBA治疗，具有痛苦小，易于耐受，手术时间更短等 优点。
精品课件
5
原理和特点
决定冷冻消融效果的主要因素： ①最低温度：温度每降低10℃，冷冻深度可增加0.38mm； ②降温速度：降温速度越快，细胞死亡率越高； ③复温速度：复温速度越慢，越多的细胞外液回流 细胞内，加重细胞损伤，增加细胞死亡； ④冷冻时间：冷冻时间越长，损伤范围越大，一般冷冻120S即可形成稳 定透壁的损伤； ⑤冷冻次数：一般第一次冷冻后，组织的热传导速率 会增加，因此二次冷冻会明显增加损伤范围； ⑥接触程度及局部血流：没有接触就没有损伤，而局部血流是影响组织温 度的重要因素。
房颤导管消融治疗PPT课件
初发房颤（Initial AF）
阵发性房颤（Paroxysmal AF）
持续性房颤（Persistent AF）
持久性房颤（Permanent AF）
房颤的电生理机制
可分为发生机制和维持机制
发生机制：局灶触发、 局灶驱动 (尚参与维 持) Haissaguerre发现异位灶96%以上 分布于肺静脉心肌袖 维持机制：多子波折返（1959年Moe ）、 自旋波折返 （ 80年代 Winfree ) 、心房电重构等
房颤消融适应证（一）
初发房颤 – 不考虑导管消融治疗 阵发性房颤 – 发作频繁、症状严重、年龄<70岁 – 一种以上抗心律失常药物无效，或对抗心律失常药 物不能耐受 – 既往脑卒中病史是强适应征 – 无显著左心房扩大（左心房直径<50mm） – 无严重左心室功能不全 – 无严重器质性心脏疾病如严重瓣膜疾病、重度肺动 脉高压 – 不合并甲状腺疾病
四、 消融终点判断不可 靠
有时由于LASO电极移 位或接触不良，可引起电位 的变化，被误认为消融有效， 或没有达到完全的电隔离 （双向阻滞）这可以通过调
肺静脉节段性消融
环状标测电极
肺静脉节段性消融的流程
放置肺静脉环状标测电极
识别肺静脉电位(PVP) 确认肺静脉－心房的连接部位，进行消
融 消融部位应尽可能在肺静脉和心房的连 接部位 消融终点：肺静脉电位完全消失，或与 心房电位无关
隔离肺静脉失败原因分析
病例选择（70－80％成功率） 右下肺静脉起源(33%)-Haissaguerre M 隔离线的位置不合理 未达到真正的消融终点 隔离线复发 肺静脉外起源者可见于心房壁、心耳、 界脊、LOM等
失败原因分析
一、 病例选择
阵发性房颤（Paroxysmal AF）
持续性房颤（Persistent AF）
持久性房颤（Permanent AF）
房颤的电生理机制
可分为发生机制和维持机制
发生机制：局灶触发、 局灶驱动 (尚参与维 持) Haissaguerre发现异位灶96%以上 分布于肺静脉心肌袖 维持机制：多子波折返（1959年Moe ）、 自旋波折返 （ 80年代 Winfree ) 、心房电重构等
房颤消融适应证（一）
初发房颤 – 不考虑导管消融治疗 阵发性房颤 – 发作频繁、症状严重、年龄<70岁 – 一种以上抗心律失常药物无效，或对抗心律失常药 物不能耐受 – 既往脑卒中病史是强适应征 – 无显著左心房扩大（左心房直径<50mm） – 无严重左心室功能不全 – 无严重器质性心脏疾病如严重瓣膜疾病、重度肺动 脉高压 – 不合并甲状腺疾病
四、 消融终点判断不可 靠
有时由于LASO电极移 位或接触不良，可引起电位 的变化，被误认为消融有效， 或没有达到完全的电隔离 （双向阻滞）这可以通过调
肺静脉节段性消融
环状标测电极
肺静脉节段性消融的流程
放置肺静脉环状标测电极
识别肺静脉电位(PVP) 确认肺静脉－心房的连接部位，进行消
融 消融部位应尽可能在肺静脉和心房的连 接部位 消融终点：肺静脉电位完全消失，或与 心房电位无关
隔离肺静脉失败原因分析
病例选择（70－80％成功率） 右下肺静脉起源(33%)-Haissaguerre M 隔离线的位置不合理 未达到真正的消融终点 隔离线复发 肺静脉外起源者可见于心房壁、心耳、 界脊、LOM等
失败原因分析
一、 病例选择
房颤导管消融治疗课件
整LASO的位置来判断。
LASO4-5 LASO3-4
LASO2-3
LASO1-2
失败原因分析
五 、隔离线复发
要掌握好消融的 条件， 温度设置、功率、时 间等，有作者报道消 融隔离线的复发达6/8 －28％。进入肺静脉 的心肌纤维束在静脉 口处较宽、较厚。
失败原因分析
六 、肺静脉外起源 可见于心房壁(左右 心房、房间隔等）、 左右心耳、界脊、 LOM等，
房颤的分类(NASPE 2003)
初发房颤（Initial AF） 阵发性房颤（Paroxysmal AF） 持续性房颤（Persistent AF） 持久性房颤（Permanent AF）
房颤的电生理机制
可分为发生机制和维持机制
▪ 发生机制：局灶触发、 局灶驱动 (尚参与维 持) Haissaguerre发现异位灶96%以上 分布于肺静脉心肌袖
▪ 维持机制：多子波折返（1959年Moe ）、 自旋波折返 （ 80年代 Winfree ) 、心房电重构等
房颤治疗的两大策略
心室率控制（Rate Control）：控制心 室率并长期抗凝
节律控制（Rhythm Control ）：复律 并维持窦律
房颤治疗两大策略比较
AFFIRM 、RACE、PIAF、STAF等试验 证实对于>65岁AF复律与控制室率疗效 相同
失败原因分析
三 、电隔离线的位置不合理
1
2
3
I AVL AVF V1 HBEp HBEd ABL CS9-10 CS7-8 CS5-6 CS3-4 CS1-2 LASO8-9 LASO7-8 LASO6-7 LASO5-6 LASO4-5 LASO3-4 LASO2-3 LASO1-2
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镇静和镇痛
咪唑安定联合芬太尼－首选
吗啡或杜冷丁
全麻（少用）
镇静和镇痛方案（一）
NS 50ml 咪唑安定30mg 芬太尼0.5mg
1、20ml/h 起始； 2、10-15min后患者进入睡眠 状态，10-15ml/h; 3、如疼痛，可临时追加0.5ml; 4、术毕前20min停药，氟马西 尼0.2mg，iv, 60s后清醒， 无效后可重复
其他（二）
8F Preface MS和M型房间隔穿刺鞘各1根，房间隔穿刺针1根 十极Lasso电极导管和相应尾线
6F或7F动静脉短鞘管1根，1根十极冠状静脉窦电极导管和相应尾线
Carto NaviStar消融电极（“大头”D或F弯），Carto背部参考电极 微量输液泵1个和50mL注射器 芬太尼（1支0.5mg）、咪唑安定（3支10mg或6支5mg）、氟马西尼 （2支0.5mg）和地塞米松 1支（必要时术前使用）
详细采集患者的病史 收集患者EKG、Holter的资料（心电资料对照很重要） 术前去除患者随身携带的一切金属物品 术前6-8小时禁食、禁水 常规术前30min留置导尿 术前20-30分钟碘过敏试验 向家属详细交待手术成功率（一次成功率为80%左右，二 次消融可达>90%，均以手术3个月后结果为准） 、风险 （特别是左房食道瘘） 、预后及费用 备用导管室常用器材及药物（除颤仪，多导仪，刺激仪， 心电监护，输液泵，心包穿刺包，氧气，造影剂及抢救车 药物等）
镇静和镇痛方 案 （二）
芬太尼 0.05mg (0.8ug.kg-1）
消融前
咪唑安定2mg（0.03mg kg-1） 芬太尼 0.8－2ug.kg-1术中维持
芬太尼 2ug.kg-1时仍有疼痛追加咪唑安定1mg
镇静和镇痛方案（三）
不常规使用镇静剂，需要时给予安定3mg10mg/次静脉推注 不常规使用止痛药，需要时使用吗啡1mg3mg/次静脉推注，以减轻病人疼痛和不良 体验
抗 凝
完成房间隔穿刺后立即给予普通肝素3000U5000U(50-100U/kg体重)，糖尿病和其他高凝患者 可以为4000U-5000U(75-100U/kg体重) 以后追加给予普通肝素1000U/小时 灌注导管使用的灌注盐水以(盐水ml：肝素u）1:1 或1:1至1:2比例配置 肝素盐水冲鞘（建议）
非碘离子造影剂100~150mL 500mL生理盐水中加入肝素500U，4瓶/袋；或3000ml软袋1袋
围手术期的流程
术前患者的准备
术中的处理和对策 术后的观察,处理和随访
房颤CARTO手术流程
背部参考电极定位；X线及磁场对位 患者生命征监测；留置导尿；麻醉 病人资料录入；通道设置；协助设置多导仪 多导仪设置；保证起搏 消毒、铺巾、穿刺 左锁骨下/左股静脉--CS 泵管连接；背参磁场对位 房间隔穿刺
CARTO MERGE资料重建（需要时）
标测（左房重建）；肺静脉造影及定口；CARTO MERGE（需要时）
消融（肺静脉电学隔离）
术中心动过速处理（必要时）
术中的处理和对策
病人观察：注意及时发现并发症及识别药物副作 用 生命体征的监测：HR、BP、SO2 抗凝：预防栓塞 镇静和镇痛：避免LP移位及减少放电时患者不良 体验 补液：注意心脏功能，不要忽略盐水泵入量
实验室检查
血、大便、小便常规检查 肝、肾功能，血电解质 凝血指标：INR、 PT、APTT、 TT、Fib 血源性传染病标志物指标：Hbsag，AntiHIV，TP-ab，HCV-ab
影像学检查
常规心脏扇超检查（必需）
左房内径（参考其值：对导管选择及操作作指导）
LVEF（指导预测手术效果，指导冷盐水的合理使用和利尿剂的应用）
房颤的围手术期处理
三维射频消融的发展历程及现状
开展情况：由无到有、由小到大、由稚嫩 到成熟 适应症：
阵发性房颤 持续性房颤 房速、房扑 慢性房颤 室速
市场分布：CARTO（强生Cordis）引领市场
ENSITE（S.Judes）追赶主流 两者技术上的差异和行业反响：装机量、学术成果（2： 1）；手术量（3：1）；术者群、专家数量（4：1）
停用低分子肝素
◙阵发性房颤：术前4天起低分子肝素每日2次皮下注射，术前12小 时停用
胺碘酮：
持续性房颤患者术前3-4周口服胺碘酮（第一周0.2mg, Tid；第二 周0.2mg，Bid；第三周0.2mg，Qd）
Β-block CCB ARB/ACEI
其 它（一）
背 景
导管消融已经成为房颤治疗的主要手段之一 导管消融治疗房颤已逐渐为国内医生认可和采用 开展导管消融治疗房颤等复杂心律失常的医院逐年递 增 大的心脏中心已逐步形成具有自身特色的手术术式和 流程 新开展该工作的医院还处于摸索中,对整个围手术期的 流程还不甚熟悉 整理汇总大的心脏中心不同术者的手术处理流程可以 帮助新开展工作医院的医生很快熟悉并顺利开展工作
围手术期的流程
术前患者的准备
术中的处理和对策 术后的观察,处理和随访
术前准备
病例选择 相关实验室检查 影像学检查 用药 其它
病例选择
年龄不限 ？最好 < 70岁（含）；
房颤持续时间、无严重器质性心脏病、心
功能不低于二级（NYHA分级）
近半年内无脑卒中和其他血栓栓塞史 TEE示无LAA血栓 病史 （房颤发作特点及基础心脏病史）
排以上》或MRI《1.5 T 以上》扫描 ，并提供DICOM3格式原始数据光盘；
最好有放射科三维重建后的左房和肺静脉重构图的前后位、后前位、左侧 位、右侧位、头足位、足头位的X线片）
药物治疗
抗凝治疗： ◙ 持续、慢性房颤：院外口服华法令（INR2- 2.5）3-4周，入院后 术前4天起停用，改为低分子肝素每日2次皮下注射，术前12小时
有无解剖结构异常（指导导管操作） 有无收缩活动异常（预测手术效果、指导操作、减避风险）
食道超声检查（必需）
LA及LAA有无血栓（血栓是左房房颤手术禁忌）
胸片，心脏CT或MR检查（建议）
明确左房、肺静脉的解剖结构及周围结构关系（指导穿间 隔及腔内导管操作）；用于CARTO MERGE（多排螺旋CT《16