护理记录书写中存在的法律问题

目录摘要 (I)第一章绪论 (1)1.1护理记录的重要性 (1)第二章护理记录书写中存在的法律问题 (1)2.1护理记录书写中法律意识淡薄 (1)2.2 护理记录书写中存在的法律问题 (1)2.2.1护理记录前后矛盾 (1)2.2.2护理记录与医疗记录不一致和不及时 (2)2.2.3病情变化及护理措施记录不及时 (2)2.2.4护理记录不连续和不整性 (2)2.2.5护理记录真实性存在缺陷 (3)2.2.6特殊性检查没有护理宣教记录及签名 (3)2.2.7记录带主观性的描述 (3)2.2.8护理书写规范的学习和有关法律法规学习不够 (3)2.3护理记录书写中存在的问题的应对对策 (4)2.3.1加强法律知识学习也提高自我保护意识 (4)2.3.2增强护患双方就医主动性 (4)2.3.3建立护理记录监督机制 (4)2.3.4建立奖惩制度 (5)2.3.5加强护士培训 (5)2.3.6医护记录一体化管理 (5)2.3.7强化护理人员的证据意识 (6)2.3.8履行告知义务 (6)第三章总论 (6)参考文献 (7)致谢 (8)摘要随着公众法律意识的不断加强，医疗纠纷呈现逐渐上升趋势。

特别是最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》的颁布和《医疗事故处理条例》的出台，更是将医疗纠纷推向了极点。

对于医疗机构而言，发生医疗纠纷后如果要证明自己的医疗行为没有过错，医疗行为与损害后果之间没有因果关系，最直接、最有效的证据资料之一就是医疗机构在医疗行为过程中依法形成的护理记录文书等医疗文件。

同时少数护理人员缺乏法律意识，重治疗、轻书写，在护理记录的书写中存在诸多问题，为医疗纠纷埋下了隐患。

总之，在公众维权意识不断提高，医疗纠纷日益增多的新时期，一名优秀的护理人员不仅要有高尚的医德医风、精湛的护理专业技术，更要有强烈的法律意识，只有严格按照卫生管理法律法规、部门规章和医疗操作规范的要求做好护理的记录工作，才能有效避免不必要的医疗纠纷。

关键词：护理记录，重要性，责任，对策第一章绪论1.1护理记录的重要性随着公众法律意识的不断加强，医疗纠纷呈现逐渐上升趋势。

特别是最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》的颁布和《医疗事故处理条例》的出台，更是将医疗纠纷推向了极点。

对于医疗机构而言，发生医疗纠纷后如果要证明自己的医疗行为没有过错，医疗行为与损害后果之间没有因果关系，最直接、最有效的证据资料之一就是医疗机构在医疗行为过程中依法形成的护理记录文书等医疗文件。

同时少数护理人员缺乏法律意识，重治疗、轻书写，在护理记录的书写中存在诸多问题，为医疗纠纷埋下了隐患。

现就医院护理人员法律意识的重要性、当前护理记录书写存在的主要问题和对策作初步探讨。

第二章护理记录书写中存在的法律问题2.1护理记录书写中法律意识淡薄法律观念淡薄，自我保护意识差，虚填观察结果，重抄护理记录，护理措施和过程不全，署名不实，护士之间执行医嘱时代签或随意签字。

2.2护理记录书写中存在的法律问题2.2.1护理记录前后矛盾护理记录要求科学记录就医者的护理过程，用简洁规范的方式表达准确的意义，避免前后记录不一致。

例如：护理记录上患者请假外出的时间与患者所填写的请假单上的时间不一致；患者请假时间段未测到体温，应记录为患者外出未测体温，而实际护理记录单上却又显示出该时间段患者的体温。

当这种护理记录出现在法律诉讼中时，就会使护理记录的可信性有所降低，并增加许多解释、澄清等不必要的麻烦，护士记录的所有内容均要与医生的记录相一致，不仅内容要相符，而且时间也要相同。

2.2.2护理记录与医疗记录不一致和不及时护理记录具有一定的科学性，要求所记录的数据正确、陈述清楚，并能准确的反映病人的客观状况及护士为病人提供护理服务的真实过程，在658份护理记录中有19份存在着数据统计错误以及医学术语使用不准确，语句含糊，概念不清，法律责任模糊等问题，如对出入量的统计错误；病人自服某某药（法律责任不清，未交待是否有医嘱）；调整降压药剂量、停呼吸机等（并未交待清楚是否经医生同意或遵医嘱）等。

类似这些敏感的法律问题，护理记录既不能省略、也不能含糊、更不能出现错误。

2.2.3病情变化及护理措施记录不及时护理记录是病历的重要组成部分，如果记录不及时、欠准确、相符性差、病情描述不确切，用词模棱两可，使用非医学术语或语法错误，并且患者的病情变化没有及时记录，当病情进一步加重，或者差不多交班时再进行回忆性记录，容易导致记录与事实有出入，造成时间上、记录上的不相符。

例如：某医嘱时间为2015年1月28日18：00，护理记录护士执行医嘱时间为2015年1月28日17：00，医嘱执行时间与医嘱开出时间不一致，出现护士执行时间比开具医嘱时间还早的现象。

还有新病人入院时体温、脉搏、呼吸、血压在体温单上的记录与病程记录中不一致。

还有的护理记录磺胺类药物过敏史，而病程记录中无药物过敏史。

这就潜伏了一个病情变化与记录不及时或记录乱填的法律责任。

2.2.4护理记录不连续和不整性护理记录的重要性，体现在它真正地记录了护理的全过程，而护理记录的漏记现象使得护理记录的价值大打折扣，如肺结核合并糖尿病病人，医嘱要求每日监测空腹血糖，而护理记录中无测血糖的记录，同时在使用胰岛素的过程中无观察用药后的效果评估，甚至医嘱开出的自服药护理记录上，无护士对患者进行该药剂量、用法、副作用的指导记录。

2.2.5护理记录真实性存在缺陷护理记录的真实性是护理记录的基本要求，涂改、仿造护理记录严重影响了其真实性，也是医疗事故争议或技术鉴定中医患双方争论的焦点。

记录涂改多、漏记、字迹潦草某些护理人员为了书面整洁，或补上漏记的资料，不得已使用涂改的手段，另外字迹潦草、不清，一段时间后连记录者也难以辨认，不利于举证倒置。

例如，在护理记录中为患者做口腔护理一次，而实际上未做。

还有护理首页，肢体活动记录正常，实际上患者曾因外伤导致功能障碍，再有记录中帮助病人每2小时翻身一次，而实际上未做，这些假象在护理记录执行查对时很难查出，在有护患纠纷时才暴露。

2.2.6特殊性检查没有护理宣教记录及签名在给患者进行特殊检查治疗前，尤其是一些有创伤的侵入性检查前，没有将检查的意义、注意事项、可能发生的不良后果、如何配合检查的方法等知识告诉患者，并请患者或家属确认签名。

危重患者没有时间性记录，在抢救患者过程中，护士往往只顾及执行医嘱而忽视了及时记录病情的变化。

2.2.7记录带主观性的描述记录带主观性的描述，缺乏客观性、连贯性护理记录只做主观判断的描写，没有具体的数据显示。

护理记录仅陈述当班出现的问题及病情变化，采取相应的处理措施后，无追踪记录效果;或对上一班提出的护理问题无跟踪观察。

2.2.8护理书写规范的学习和有关法律法规学习不够特别是年轻护士，业务知识不扎实，实践经验少，缺乏应急抢救知识和熟练的抢救技能。

特别是基础环节和中间环节，加上科内质控员对质控的目的、意义存在认识上的偏差，有走过场之嫌，同时由于护理缺偏严重，护士长和质控人员只能每天忙于日常的护理工作，因此疏忽对病历的检查；护理人员整体素质参差不齐，尤其是我们落后地区的基础医院，再加上医院对护理工作的重视程度不够，多年来没有选派护士到上级医院规范地培训和学习，缺乏正规的书写训练，导致病历书写水平质量不高；护理记录内容复杂，记录单填写的项目较多，护士转抄记录单上的长期医嘱；近年来国家惠民政策相继出台，病人购买能力增强，致使病员量剧增，医护人员相对缺乏，工作量增大，每天只能应付日常的护理工作，没有时间很好地完善护理相关文书的书写。

2.3护理记录书写中存在的问题的应对对策2.3.1加强法律知识学习也提高自我保护意识护理人员学习相关法律知识，特别是对《医疗事故处理条例》、《护士管理办法》等与护理人员关系密切的法律知识有所了解，使自己成为一个学法、懂法、守法、用法的合格的医护人员。

讲述医疗事故争议与医疗风险的防范知识，不断增强医务人员的法制观念，使医务人员遵法守法，学会运用法律保护自己。

书写中注意衔接紧密，书写时如出现错字、错句，要用蓝黑墨水笔在错字或错句下面划双线，不得用涂刮、粘贴等方法掩盖或去除原来的字迹。

2.3.2增强护患双方就医主动性让护士的时间花在观察病情、分析护理问题上，护理记录内容应客观、真实；做了什么就写什么，最重要的是应根据病情变化及时记录，将护理程序贯穿于护理工作的始终。

彻底让护士从记录文件书写中解脱出来，把时间花在患者身上，使护理服务真正以患者的需要为中心。

这样加强医护沟通，做好病历保管；医护之间加强沟通，团结协作，当护士发现护理记录与医生的病情记录不一致时，应主动找医生核实，避免医护记录的不相符性。

病历集中妥善保管、上锁，不得擅自涂改、外借。

制定患者入院须知单、患者入院后请假单，这些护理记录均为护患交流认同后双方共同签字，增强患者在就医过程中的主动性与知情权，改变患者在接受护理过程中的被动性。

同时也增强护士的责任感，护士积极主动关心患者，减少护理记录的错记现象。

2.3.3建立护理记录监督机制加强管理，保证病历书写质量，实施岗位责任制，职责明确到人，护理部每季度及科护士长每月定期或不定期随机抽查护理记录，提出存在的问题，进行讨论、交流，不断提高护理记录质量；病区护士长每天重点对危重患者记录及对出院病历质量严格把关，发现问题及时反馈给护理人员，马上修正，保证护理病历记录质量；护理部对护理记录督查采取一系列的措施，要求护士每日自查护理记录，避免护理记录漏记、错记，最后由护理记录质量控制护士再次核查、修改签字。

对I级、危重病人的护理，护士长根据病人的实际情况和记录是否相符，护士工作做得是否到位，且对每次记录审核后并签字。

每月对护理病历普查1次，每周随机抽查科内护理记录1次。

出院时由护理记录质量控制护士整理所有患者护理记录，并在出院记录单的护理记录质量控制护士处签字。

如在检查过程中发现护理记录有缺陷，实施检查的护士要立即通知当班护士改正。

严禁涂改或编造护理记录，如因笔误或其它正当理由而要修改护理记录，必须用红笔在原处划两道红线，并注明补充时间和签名。

2.3.4建立奖惩制度加强责任心是减少护理记录缺陷的基本保证。

落实护士职责，对记录优秀的护士给予适当的鼓励。

发现涂改、仿造、漏记护理记录者，参照我院制定的《护理文件书写处罚规定》，视情节轻重给予相应处罚或扣发资金，重者待岗。

2.3.5加强护士培训组织护士加强护理记录相关规定的学习，提高业务水平。

护理文件的现实性在于它能提供永久性的记录，有自己的权威性。

护理记录应逐步规范用语，以推进护理记录的标准化进程。

护理记录确实要花费护士很多时间，但不能为缩短时间而敷衍了事，应不断增加护理记录的有效信息，有计划、有针对性地对护士进行护理记录的培训，不断强化护理记录的及时性、准确性、有效性。