食管癌护理查房

食管切除及消化道重建的选择
胃代食管 结肠代食管
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术后并发症
1.吻合口瘘： 2.肺部感染、肺不张
3.乳糜胸
4.单纯脓胸 5.吻合口狭窄 6.功能性胃排空障碍 7.反流性食管炎 8.严重腹泻
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并发症 — 食管吻合口瘘
多发生在术后 5-10天
原因： 1、食道解剖特点； 2、食管血液供应呈节 段性，易造成吻 合口缺血； 3、吻合口张力太大； 4、感染、营养不良、 贫血、低蛋白血症 等。 处理： 1、颈部吻合口瘘经切 开引流后多数可以愈 合。 2、胸内吻合口瘘则需 根据病人体质情况， 吻合口瘘发生的时间 ，原先吻合方式等情 况采用胸腔闭式引流 、重新开胸吻合、吻 合口瘘修补术及食管 外置术。
临床表现
★颈部吻合口瘘多数仅表现为低热，颈部有气 体、唾液或食物残渣从颈部伤口溢出 。 ★胸内吻合口瘘，有体温增高、心跳加快、胸 痛及呼吸困难等症状，严重者可有面色苍白、 多汗、脉搏微弱，烦躁或冷漠等休克症状。
术后极为严重的并发症 死亡率高达 50%
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并发症 —乳糜胸
原因：
手术中发生胸 导管损伤 处理：
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术前护理
营养支持
尚能进食者，应给予高热量、高蛋白、高维 生素的流质或半流质饮食。 不能进食者，应静脉补充水分、电解质及热量。 低蛋白血症的病人，应输血或血浆蛋白给予纠 正。
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术前护理
心理护理 应针对病人的心理状态进行解释、安慰 和鼓励，建立充分信赖的护患关系，使 病人认识到手术是彻底的治疗方法，使 其乐于接受手术
室必须换鞋，更换消毒衣，戴好口罩帽子，配制前洗手，戴
手套，配制时严格按无菌操作及配制程序进行。
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TPN的配制流程
先将电解质、微量元素、水溶性维生素注入葡萄糖或氨基酸 液中； 磷酸盐注入另一瓶葡萄糖或氨基酸中；
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脂溶性维生素注入脂肪乳中；
然后将上述葡萄糖和氨基酸注入一次性静脉营养液袋中，并 检查有无浑浊与杂质； 最后将脂肪乳注入营养袋中，充分混匀再次检查。
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TPN—输注护理
输入途径：分中心静脉输入和周围静脉输入二种,临床以 中心静脉输入为多。 输注的注意事项： 1、应用输液泵使营养液均匀恒速地持续输入。 2、配好的TPN应在24小时内用完。如暂时不用可放置于410℃冷藏柜中。储存时间不能超过24小时 . 3、营养液输注通道，严禁输入其它药物，以免影响营养液 的稳定性。 4、严格无菌操作，避免感染。
食管癌的诊断
1. 病史 2. X线食管钡餐检查
3. 内窥镜检查
4. 食管拉网检查
5. CT检查
6. 超声内镜检查
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内窥镜检查
目的： 了解有无粘膜红肿、糜烂、隆 起、凹陷、斑块及新生物 特点： a.直观 b.可以活检 c.早期癌阳性率高80%
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食管拉网
特点： a.简便（可用于普查） b.早期癌阳性率高90% c.分段拉网
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胸膜腔闭式引流护理
密闭 无菌 有效引流 观察和记录 拔管
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胸腔冲洗的护理
1、引流管的放置 由医生在患者胸腔内留置胸腔闭式引流管两根，上端引流 管放置在锁骨中线第 2~3肋间, 下端引流管放置在腋中线 7~8肋间。 2、冲洗液的配置 遵医嘱配置胸腔冲洗液，如0.5%甲硝唑100ml或0.9%氯化钠 注射液100ml+0.5%碘伏20ml等冲洗液胸腔滴注，若用碘伏冲洗，应遵医嘱执 行碘过敏试验，阴性者方可使用。冲洗液温度不宜过凉。冲洗液用药物加热 器, 使冲洗液温度达到35~37℃ , 过冷或过热都会引起一系列的胸腔反应。 3、冲洗的体位 胸腔冲洗时滴注工具一般选用输液管道，冲洗时用卵圆钳夹 闭下端闭式引流管。冲洗时取低斜卧位, 待冲洗液滴入后指导患者根据病灶 的部位选择合适的体位；冲洗液注入后视患者耐受程度变换体位 (一般每 30min 翻身一般) , 以使冲洗液与胸膜广泛接触 , 提高冲洗效果。 4、冲洗速度和量 冲洗液的滴注速度不宜过快，以30~40 滴/ min从上胸腔冲 洗管中滴入, 冲洗过程中以血管钳夹闭引流管。冲洗量每日也不宜过多。一 天1~2次为宜，一般遵医嘱冲洗时间为7~10天。此外，要防止气体进人胸膜腔， 勤巡视，滴注完毕及时关闭输液管活塞。保持引流管通畅，冲洗时每半小时 挤压引流管，避免堵塞。 5、患者反应的观察 冲洗过程中，要注意观察引流液的量、颜色、性质等， 观察患者有无胸闷、刺激性咳嗽, 症状较轻时，可减慢滴速, 如出现呼吸困 难、气促明显应立即停止冲洗, 给予紧急处理。
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食管癌术后
氧管
营养管
胃管
腹腔引流管 颈内静脉管
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食管癌术后各种管道
胸管
纵膈
尿管
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术后护理
体位 病情观察 饮食护理 胃肠减压护理 十二指肠营养管护理 胸腔闭式引流的护理 完全胃肠外营养的护理 健康指导
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体位护理
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食管癌的临床表现
三感：1.咽下食物哽噎感 2.食物通过停滞感 3.食管内异物感
常因咽下困难就诊，吞 咽困难呈进行性发展
营养不良、消瘦、恶病质
早期
一痛：胸骨后烧灼样、 针刺样或牵拉或擦样 疼痛
进展期
常伴有呕吐、上腹痛、 体重减轻等症状
晚期
文字内容
并可出现癌转移、压迫等 并发症。
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第三处狭窄位于 食管穿过膈的食管裂孔处， 距离中切牙约40cm。 (1.6-1.9cm)
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食管癌的定义：
食管癌也称食道癌系指由食 管鳞状上皮异常增生形成的 恶性病变。
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概述
是一种常见的恶性消化道肿瘤 全世界每年有30万人死于食管癌 中国每年死亡15人左右 中国是高发区 男多于女 发病大多40岁以上
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术前护理
胃肠道准备
术前3天改流质饮食，术前1天禁食，有食物 潴留者，术前晚用等渗盐水冲洗食管，有利 于减轻组织水肿，降低术后感染和吻合口瘘 的发生率； 拟行结肠代食管者，术前3～5天口服新霉索、 庆大霉素或甲硝唑，术前2天进无渣流食，术 前晚清洁灌肠。 术前安置胃管，如果通过梗阻部位困难时， 不能强行置入，以免戳穿食管。可将胃管留 在梗阻上方食管内，待手术中再放入胃内。
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胃肠减压的护理
胃肠减压持续3~5日，待肠
鸣音恢复或肛门排气后胃 管方可拔除
保持引流管通畅，妥善固定胃管
防止滑脱。
注意观察引流液的量、性 状、颜色，并作好记录。
如病人因胃管刺激而感咽喉 部不适，可用温开水漱口，
但一定要将含漱液吐出。
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十二指肠营养管的护理
1、食管血供呈节段性、缺乏浆膜层，故吻合口愈 合较慢，术后应严格禁食和禁水，每日静脉补液。 术后胃肠功能恢复后，经导管注入营养液，如混合 奶、菜汁、果汁、米汤等。注入量可由第一天的 500ml，分2-3次注入，以后每天根据患者的耐受量 增加至1500-2000ml。 2、输注时应取头高30-450或半坐位，以防误吸。 注入温度以380左右为宜，并用温开水或生理盐水 冲管。 3、妥善固定管道，防滑脱。 4、注意观察患者有无腹胀、腹痛、腹泻等情况。
胸腔闭式引流
临床表现：
大量胸腔积液， 病人有胸闷、气 急、心悸等，纵 隔移向健侧， BP↓，脉率↑， 重者可发生休克
行胸导管结扎术
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并发症 —吻合口狭窄
吻合口直径小于1厘米,多在手术后2～3周发生，也有迟至2～3个月后
原因：
与吻合技术、吻合 口感染、吻合口瘘 及病人本身系瘢痕 体质等因素有关
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国内食管癌高发区
食管癌的高发省份为河北、河南、 福建和重庆，其次为新疆、江苏、 山西、甘肃和安徽。食管癌在太行 山脉附近的省份明显高发。
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食管癌的病因和诱因
化学因素：亚硝胺类化合物 生物因素：霉菌的致癌作用 物理因素：烟、酒、烫食 微量元素钼、锌、铁的缺乏 某些维生素的缺乏 遗传易感因素 地理环境、气候、土质
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治疗方法
手术 治疗 放疗 放疗
化疗
食管癌 治疗
免疫 治疗 中医中 药治疗
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手术方法
1.食管癌根治术(胃、空肠、结肠代食管) 2.姑息术(转流术、胃造瘘术、腔内置管术)
手术切除率80～90%，手术死亡率5%
手术后五年生存率18.1～40.8%，早期可达90%
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TPN的护理
配 制
病情观察
输注护理
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TPN的配制要求
环境要求 配制间应设有温度、湿度、气压等监测设备及
通风换气设施，保证配制间温度20℃-25℃，相对湿度70％ 以下，保持空气流通。 设备 操作 洁净层流台是配制中心的最重要的净化设备。 营养液必需专人配制，配制前20 min启动洁净台，入
进行性吞咽困难 疼 痛
恶心呕吐
消瘦
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中 晚 期
1. 2. 3. 4.
侵犯外周：持续疼痛、气管瘘、呛咳 神经受累：声音嘶哑、Horner综合征 恶病质：消瘦、贫血、低蛋白 远处转移：黄疸、腹水、昏迷
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Horner’s syndrome
颈交感神经麻痹综 合征是由于交感神 经中枢至眼部的通 路上受到任何压迫 和破坏，引起同侧 瞳孔缩小、眼球内 陷、上睑下垂及面 部无汗的综合征。
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食管的解剖生理
颈段
胸上段
胸中段 胸下段
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食管的解剖结构特点
食管由黏膜、黏膜下层、肌层和外膜组成。 食管无浆膜层，是术后易发生吻合口瘘的主要因素之一。
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食管的三个狭窄
第一处狭窄位于 食管的起始处， 距离中切牙约15cm。 (1.4cm)
第二处狭窄位于 食管与左主支气管交点处， 距离中切牙约25cm (1.5-1.7cm)
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病理类型
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病理分型及发病率（中晚期）
髓质型
50-60%
蕈伞型
溃疡型 缩窄型
10%
15-20%
5-10%
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食管癌的转移途径
血行转移
转移途径
直接转移
淋巴转移
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早期症状
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典型症状
咽不下 去
你怎么 了？
我想 吐
■未清醒前平卧位，头偏向一侧，防止误吸。 ■术后生命体征平稳后取半卧位，鼓励及协助患
者床上经常变换体位，尽早下床活动，改善呼吸 及循环功能，利于引流
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病情观察
密切监测生命体征变化 严密观察各引流管的引流情况，注意引流的色、 质、量等。 观察有无并发症的症状，一旦发现立即汇报医生 处理。
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饮食护理
（6） 进食量过多、过快或吻合口水肿可导致进食时出现呕吐， 严重者应禁食，给予肠外营养， 3~4日待水肿消退后再继续进 食。 （7）注意观察进食反应，有无呛咳、吞咽困难，恶心、呕吐， 发热。
（8）食管胃吻合术的病人，可能有胸闷、进食后呼吸困难。建 议病人少食多餐，经1~2个月后，此症状多可缓解。 （9）进食后务必慢走或端坐半小时，避免睡前或躺着进食，应 嘱病人饭后2小时内不要平卧，睡眠时把枕头垫高。
临床表现：
处理：
进行食管扩张 食管扩张失败者， 可行食管内支架术 及吻合口狭窄处切 除，重新吻合
不同程度吞咽 困难
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食管癌的护理
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术前护理
呼吸道准备 胃肠道准备 营养支持 心理护理
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术前护理
呼吸道准备 术前严格戒烟，至少2周 术前学会有效咳痰，并进行腹式深呼吸训练 保持口腔卫生，治疗口腔疾病
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饮食护理
（1） 禁食期间不可下咽唾液，以免引起吻合口瘘； （2）胃肠减压期间禁食禁水，并做好口腔护理。 （3）禁食期间静脉补充营养和水分。 （4）胃肠减压管拔除12~24小时后，先试饮少量水，若无异常， 术后5 ～6日可给流质饮食，术后10日左右给半流质饮食，术 后三周病人可进普通饮食。 进食原则：少食多餐，由稀到干，食量逐渐增加。 （5）固体食物细嚼慢咽。避免进食生、冷、硬食物。
食管癌的护理
提纲
解剖知识回顾 疾病相关知识 病例汇报 护理问题及措施
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食道
食道（Esophagus）， 亦称食管，是消化管道 的一部分，上面连接咽， 下面连通胃，紧贴脊柱 的腹侧，具有输送食物 的功能。食道在平时是 呈现扁平状，当有食物 通过时便会扩大。是借 由食道壁的肌肉进行像 波浪般蠕动，强制将食 物推入胃中，此外食道 还会分泌一种黏液，不 分泌消化酶，因此食道 仅能帮助食物的通过而 不具有消化的功能。