易制毒备案申请书电子样版

申请编号：苏宁浦安易(经)申字第号申请日期：年月日受理编号: 苏宁浦安易(经)受字第号受理日期：年月日非药品类易制毒化学品经营备案

申请书

申请单位

取证单位

经办人

联系电话

通讯地址

填写日期年月日

江苏省安全生产监督管理局监制

申请书填写说明

一、本申请书用钢笔、签字笔填写或用打印机打印，要求字迹清晰、工整。

二、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由受理人填写，其余各项由申请企业填写。其中：“经办人”是指申请企业指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。

三、申请书中的“企业名称”、“注册地址”填写工商登记的名称和地址。

四、本申请书中的“企业类型”，按照《关于划分企业登记注册类型的规定》(国统字[1998]200号)划分的企业登记注册类型填写。

五、本申请书中的经营地址和储存地址按其实际地址填写。

六、本申请书中的储存能力按其设计能力填写。

七、申报品种按照《非药品类易制毒化学品生产、经营许可办法》（国家安监总局令第5号）的附表填报。

八、本申请书中的销售量是指申请许可品种的销售量。

九、本申请书中的经营方式是指批发、零售和厂外设点。

十、本申请书中的主要流向是指本县（市）、本市、本省、外省、国外和该品种的主要用途。

十一、《易制毒化学品经营许可证》审查意见由发证机关填写。

十二、易制毒化学品经营单位经营条件情况表按实进行填写。

易制毒化学品经营单位经营条件情况表