xx医院新药申请表
深圳市康宁医院新药申请表2020
联系人及电话：
已使用该药三甲医院：
本院在用同类品种：
申请理由：（包括但不限用于：该药是否在诊疗指南中被推荐使用？对专科疾病治疗在疗效、安全性、价格、药物经济学等方面的价值，特别是与本院在用同类品种相比较的优势：能否替代在用的同类品种？）
申请病区医生集体签名：
会议日期：年月日
科主任意见：
注：1、新药申请需由病区主任组织召开本病区医生集体讨论决定，并做好会议讨论记录备查。不得申请主要为其它专科使用的药物。
深圳市康宁医院新药申请表
科编号：
通用名：
商品名：伟
首次申购量：
批准文号/注册证号：
是否专利药品：是□否
剂型：规格：
单位：
供货价(元)： 零售价(元)：
挂网入围情况：□是 □否 □新药
挂网ID 号：
是否基本药物：
经济性质：□国产 □合资 □进口
代理商：
联系人及电话：
2、本表和《廉洁承诺书》经小组成员签字后由科室递交药学部。
海南省中医院新药申请表
海南省中医院
临床科室药品引进申请表[通用名] [商品名]
[处方组成]
[生产厂家]
[包装规格及零售价]
[英文名] [批准文号或进口证号] [医保情况]甲类（）、乙类（）、自费（）[是否挂网] [是否基药]
[是否国家谈判药品] [是否本地企业生产] [配送公司]
[申请理由]
(1)[该药在国内外应用情况]
(2)[该药的优势特点与同类药比较文献报道情况]
(3)[该药的临床不良反应与同类药比较文献报道情况]
备注：以上申请理由请详细提供相关资料
[参考文献]
[申请数量（1个月的用量）]
[用药可行性分析（能否按计划用完）]
[申请科室] 科主任签名：年月日（以上内容由临床科室主任填写，如填写不完请另附纸填写）
[初审情况汇报]
年月日。
新药申请表
优点
*药品储存条件及其有效期
（包括注射给药过程特殊要求)
全套书面材
料ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ括
l、新药申请表2、生产企业许可让3、生产企业GMIP证书4、国药准字号批件5、两个批号的药检报告(需同时提供厂检及省级药检报告)6、药品国家标准(有企业标准的也需要)7、上海市物价表8、销售委托书及销售人员身份证复印件9、药品说明书10、药品临床试验报告11、中标药品通知书12、药品彩页
备注
l、全套书面材料均需加盖公章，按序号统一使用塑料封面左侧固定成册。
2、所提供的材料必须真实、勿缺项，以免影响审评。
*申请科室
主任意见
*签名
年月日
药剂科审核
意见
*签名
年月日
药事管理小
组审评结果
*签名
年月日
再评价：
新近药品三个月临床
使用情况反馈
年月日
药事管理小组意见
年月日
上海市***医院文件编号：YY004
新药申请表
*申请人：*申请日期：年月日
*药品
通用名
药品
商品名
*药品
批准文号
*药品规格
*生产厂家
GMP
是□否□
*剂型
*包装
*零售价
医保代码
医保目录
招标品种
是□否□
*适应症
*不良反应
*每日
常用量
*医保限定范围
经销单位
*申请理由
*评价
院内同类品种
（详列）
建议淘汰院内
同类品种
新药申请表
深圳市第三人民医院用药临时采购申请表
注：1.如进入医保目录，请提供相关证件
2.请根据临床实际需要如实申请，如在申请推介之中发现存在不正之分行为，讲取消申请资格并报医院严肃处理
3.本申请表填写完毕后请将原件交临床药学室备案，复印件由申请科室保存，另外交一份复印件交与药库开展药品采购工作
药品名 称
商品名称 生产厂家
规格 价格
是否阳光采购药 品
是否医保
申请数量
申请科室
药理或临床分类(见表后附录)：1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
申请理由（注明药理作用、适应症、不良反应、医院是否有同类药物及其有何优缺点）：
申请人签名（限科主任）： 日期： 临床药学室评价及医院同类药物分析：
签名： 日期： 药剂科主任意见：
签名： 日期： 药事会审核情况：
签名： 日期：
院领导意见：
签名： 日期：
附录：
1.抗菌药
2.心血管系统
3.呼吸系统
4.消化系统
5.肝胆用药
6.泌尿系统
7.内分泌系统
8.血液系统
9.神经系统
10.镇痛、解热、抗炎、抗痛风药
11.抗变态反应药物
12.维生素类及营养药
13.调节水、电解质及酸碱平衡药物
14.酶类及生物制品
15.抗肿瘤药物
16.影响免疫功能药物
17.妇产科
18.儿科
19.骨、外科
20.麻醉科
21.肛肠科、男科
22.皮肤科
23.耳鼻喉科、眼科、口腔科
24.中成药
25.其他。
医学院新药申请表
医学院新药申请表申请人信息
- 申请人姓名：[姓名]
- 申请人职称：[职称]
- 申请人联系方式：[电话号码 / 邮箱地址]
新药信息
- 新药名称：[药物名称]
- 新药分类：[药物分类]
- 新药适应症：[适应症]
- 新药研发背景：[研发背景]
- 新药创新点：[创新点]
临床实验计划
- 临床实验目的：[实验目的]
- 临床实验范围：[实验范围]
- 临床实验设计：[实验设计]
- 临床实验时间计划：[时间计划]
安全性评价及监测
- 安全性评价方法：[评价方法] - 安全性监测计划：[监测计划] - 安全性评估指标：[评估指标]
申请材料
- 药物化学数据：[数据内容]
- 药理学数据：[数据内容]
- 毒理学数据：[数据内容]
- 临床试验方案：[方案内容]
知识产权
- 发明专利：[专利信息]
- 临床试验申请专利：[专利信息]
- 药物注册专利：[专利信息]
预计成果
- 预计市场价值：[市场价值]
- 预计营销策略：[营销策略]
- 预计利润回报：[利润回报]
以上为医学院新药申请表的内容，请申请人填写相应信息并提交申请。
医院新药申购表模板
是否医保
新农合
现有医院目录
同类或相似药品
科主任审批意见
（说明理由）
年 月 日
药剂科
审批意见
年 月 日
新药遴选专家组
讨论意见
年 月 日
药事管理与药物治疗学委员会意见
年 月 日
院长意见
年 月 日
备注
注：1、本表由申请科室医生按照要求逐项填写，严禁药品生产、供应企业人员填写。
2、药品剂型、规格、价格、生产企业仅作参考。
XXXX医院新药申购表
申购科室：医生签名：填表时间：
药品
名称
通用名
剂型
商品名
价格
药物主要成分
临床科室
药理作用、适应症、用法用量
药物主要特点
药学部门
本品的ADR
文献证据（指南、系统评价、随机对照实验等）
规格生产企业挂网情况 Nhomakorabea□常规限价□常用低价□定点生产□国家谈判□中标药品□限量采购 □急（抢）救药□妇儿专科□进口、原研□川药
医院新药申请表
申请科室：
药品名称
通用名： 商品名：
规格： 主成分：
申请时间： 批准文号： 剂型：
医保类别：甲类 乙类 自费 医保编号：
西药 中成药 基药 基药编号：
是否通过一致性评价：否 是，若通过请附《药品补充申请批件》复印件
药品生产企业：
科室预计月使用量：
网采类别： 直挂 招标 国谈 网采流水号：
挂网价格：
科务会参加 人员（至少 无人）签字
科主任： 护士长： 医保专管员：
药剂科主任见：
年
月
日
元
医保限用条件：无 有，限用条件： 品种类别：相同品种 相似品种 新药品种 恢复品种 替换院内品种
药品用途或国 内批准适应症
药品主要副作 用或注意事项
申请理由
本品种在同类品种中的优势（新药品种必填） 本品种与现有品种区别（相似、相同品种必填） 本品种恢复理由（恢复品种必填） 本品种替换院内品种原因 本品种特别说明（详附循证医学证据或临床指南内容，否则无效）
XXX医院新药引进申请表
XXXX医院新药引进申请表医院新药、特药药学评估评估日期：年月日医院新药、特药审批一、药剂科主任意见二、药事管理委员会意见三、院长或主管副院长意见医院新药、特药临床使用观察医院新药、特药临床使用期药学评估药品名称：规格：单价：生产厂家：供货单位：1.疗效及安全性评估2.制剂稳定性评估3.评价人：评价日期：年月日医院特殊药品引进申请表医院药品安全性再评价药品名称：规格：生产厂家：供货单位：一、ADR核实及临床调查（预警编号：）二、安全性再评价与处理意见：评价日期：年月日医院新药、特药形式筛查1.合法经营：□营业执照□许可证□委托书□身份证□GMP（GSP）证2.报备文件合法：□新药证书□生产批件□批准文号□注册商标批件□包装□标签说明书□价格批准文件（□企业□国家零售价：实价：扣率％：）3.质量文件齐全：□《药品质量保证书》、□法定质量标准、□法定检验报告4.是否有失效的证书、批件等文件：□有□无；与年月日补其。
5.品种费别等：□自费、□甲类、□乙类、□（）线抗菌药物、□招标品种6.查HIS系统同类品种名称与规格：结论：□符合要求□资料不齐全□不能提供有效资料签名：年月日优选品种：①医保品种；②质优价廉；③仿制药质量标准有提高；④优选国家批准的新药，“增加规格的品种”次选；⑤与医院有长期合作且未发生过任何不良事件的。
严控品种：①质量标准有缺项的。
②药名、外观与医院的同类品种极其相似，易混淆的；③辅助药品、同类品种多的。
④严格管理的二～三线抗菌药物。
不采用品种：①曾发生过严重质量事件的厂商生产的品种；②疗效不确切，作用机理不清楚的；③国家通报有严重不良反应；④外国禁用的；⑤厂家或供应商在我院有不良记录。
结论：□是优选品种第项；□是严控品种第项；□是不采用品种第项签名：年月日。
北京世纪坛医院新药申请表
北京世纪坛医院新药申请表
附件1 北京世纪坛医院新药申请表
联系人姓名: 联系方式: 录入时间: 药品名称剂型规格、包装 (通用名) 北京市医保中标价格元零售价元报销范围
药典?
原料药主要质量标准部颁? 生产企业辅料成分
企业内控标准?
中标手册页码备案采购批件有无
收入指南名称: 药典?
具体内容: 所有数据来源杂志?
本厂?
药品检验生产厂家报告单正在使用医院
说明书中要求成分含量药品保存条件用法用量每日治疗费用元疗程
注射剂:溶解度、PH值、复配后稳定性、不溶性微粒等产品特点
药剂学特点
药代动力学特点
批准文号国药准字注射用溶媒选择:
适应症
主要不良反应
市场同类
产品比较
药剂科初审意见
专科主任意见并签字
质量委员会主任意见并签字。
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医院新药采购申请表
篇一：XXX医院药品购买申请表
XXX医院药品采购申请表
填表日期：年月日
注：1、如为选择项，请在合适的“□”中打“√”。
2、请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性，以利于讨论。
3、本申请表，按年度汇总，装订成册后，报院药委会办公室归档保存。
篇二：药品采购申请表
**医院新药采购申请表
申请日期：
2、请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性，以利于讨论。
3、本申请表，按年度汇总，装订成册后，报院药委会办公室归档保存。
篇三：XXX医院药品购买申请表[1]
献县中医院新药购进申请表
填表日期：年月日
备注：1.临床科室填写药理、药效与我院有同类性价比较，是否淘汰其它同类
药品（现有两种的必须填写淘汰品种）2.药剂科填写对其初步评估，随表附首
营资料。
药品申请表
申ห้องสมุดไป่ตู้人签字：
意见：
科主任签字：
意见：
医务科长签字：
意见：
分管院长签字：
备注：
注：1、如为选择项，请在合适的“”中打“√”。
2、请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性，以利于讨论。
3、本申请表按年度汇总，装订成册后，报院药委会办公室归档保存。
汶上惠康医院新药采购申请表
申请日期：年月日
药品通用名：
规格：
申请数量：
药品适应症：
药品作用机理：
其他：
本院是否有同类药物：是否
同类药品名称
规格
药品对比优点
承诺：我保证，本申请表及所附资料真实，均由本人完成；我与申请产品的生产、经销企业没有利益关系。我同意遵守《汶上惠康医院工作制度》的要求，并承担违规导致的相关责任。
医院新药引进申请表
注：该药品在被多个指南/文献推荐时，以最新版本或最高级别的为主。
药事小组根据本专业诊疗需要，在所在党支部监督下，集体研究形成本科室药品引进申请意见。
医院新药引进申请表
申请日期：
申请科室：
编号：
通用名
剂型
规格
医保类别（打√）
医保报销备注
基药
（打√）
备注
甲
乙
丙
是
否
现目录情况
( )有同品种同规格____________ ( )有同品种不同规格_____________
( )有同类品种_______________________ ( )无同类品种
适应症
用法用量
注意事项
不良反应
申请理由
备案
资料
( )教科书推荐 教科书名称、版本及页码_____________________________________________
( )指南推荐 指南名称、版本及推荐级别
( )文献推荐 文献名称、年份______________________________________________________
广东省人民医院新药引进申请表
生产厂家
价格/元
（按最小单 位算，比如 一片，一支
医保 类别
等）
新药 类别
是否 国家 基本 药物
是否 原研 药
是否 通过 一致 性评 价
是否 国家 谈判 药物
是否政 府带量 采购药 物
是否 为儿 童用 药
GPO挂网ID
请引进新药，药品生产经营企业也可直接向医院申请引进新药。药品生产经营企业直 系人姓名。申请人对所填信息真实性负责，一旦将新药引进申请表交给药学部，则不
III、本品与竞争品种 比较有何特点和优势
填写说明
1、 医院副高职称以上医学专业技术人员均可申请引进新药，药品生产经营 接递交的，“申请人”一栏请填写企业名称与联系人姓名。申请人对所填信 允许更换。 2、 如是医保品种，注明医保类别，如不是则填“否”；如属国家新药品种 种填“是”， 如不是则填“否”； 3、 I－Ⅲ项需提供参考资料或相关指南，并清楚标识资料编号。 4、 申请人填好本表后，通过本人OA将电子版发送邮件至账号：“新药申请 5、 PPT请参照模板制作，PPT请和本表电子版一并发送邮件至OA账号“新药 遴选会现场作陈述。 6、 如有疑问，可咨询分机号36063，潘药师。
新药引进申请表
填表日期
基本信息
2021 年 月 日
药理分类
ห้องสมุดไป่ตู้
申请人所属 科室或公司
申请人
联系电话
申请引进药品 名称（通用名 规格 和商品名）
是否需要皮试， 若需要，有无皮试方法
用法用量
I、药理学（药品分类 、作用机制概述、重要 药动学参数、临床功效 与副作用）
II、与该药相应的疾病 主要治疗手段、是否为 一线用药
“否”；如属国家新药品种注明几类新药，如不是则填“否”；是原研厂家生产的品
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编号：申请科室日期：年月日
药品名称
通用名
医保等级
商品名
是否中标品
规格及单价
申购数量
主要药理作用及药效特点
主要适应症
与同类药品比较的主要特点
我院现有相同或相似品种情况
国内外多中心Βιβλιοθήκη 研究结果生产厂家厂家联系人及
联系电话
申请医师：(签名盖章)
申请科室意见
药剂科审查意见
药事委员会
审批意见
注：①编号：初审通过后，由药剂科临床药学室统一编号。
②是否中标品种：由药剂科对照《甘肃省药品网上集中招标采购中标药品目录》填写。
③医保等级：由药剂科对照《甘肃省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》填写。