降低急危重患者院内转运不安全因素发生率急诊科品管圈活动展示
创伤急救中心降低危重患者院内转运风险率品管圈ppt汇报书模板
累计百分比%
抢救 有效 率不高
6 3.33 30
转运 通道 不畅
5 2.77 25
病情 评估 不到位
4 2.22 20
患者 病情 本身
3 1.66 15
其他
2 1.11 100
合计
20 11.1
改善前柏拉图
缺失数
累计百分比
20 90%
18
16
75%
14
12
55%
抢救有效率不高
10
8 30%
6
转运通道不畅 病情评估不到位
某某 病区 流程图 某某 病区 头脑风暴法
接收患者
评估病情
改
善
处置准备
重
点
环
通知相关科室
节
转运
科室接收
时间：2019.5.4-2019.8.4 方法：跟踪调查选取同病种同数量 负责人：某某某
数据来源：危重病人登记本 转运次数：180次 风险次数：20次
开始 时间
结束 时间
6.2
9.4
占数的百分比%
降低危重患者院内转运风险率
护航圈成果汇报
科室：创伤急救中心
圈的组成
圈 名：护航圈
成立日期：2019年12月
辅导员：某某某
成员人数：8人
圈 长：某某某
所属单位：创伤急救中心
圈 员： 某某某 某某某 某某某 某某某 某某某 某某某
主要工作：针对科室在转运危重病人存在较高风险等问题，利用品管圈来解决 活动期间：2019年12月--2020年6月
解析
物
辅助科室无 氧气不足① 抢救设备②
药品过多携 带不便①
种类不全②
为 什
运用品管圈降低院内急危重患者转运不安全因素发生率
运用品管圈降低院内急危重患者转运不安全因素发生率摘要目的: 探讨品管圈活动在降低院内急危重患者转运不安全因素发生率的应用。
方法: 成立品管圈，确定“降低院内急危重患者转运不安全因素发生率”的活动主题，运用 PDCA 循环原则进行现状调查、要因分析、制定对策并组织实施、效果检查等。
结果：急危重患者转运不安全因素发生率由实施前的 26.83% 降低至实施后的 4.24% 。
结论:品管圈活动有利于降低院内急危重患者转运不安全因素发生率”，发挥团队成员的创新意识，提高团队成员的工作积极性及共同协作能力。
关键词：品管圈;急危重患者转运;不安全因素发生率我科 2015 年 4 ～ 9月开展品管圈管理，对急诊科急重患者转运进行为期 6个月的质量管理，效果明显，现报道如下。
1 临床资料全科人员通过自愿报名的方法于 2016年 4 月成立以急危重患者转运质量管理为核心的绿翼圈。
小组成员 8 名，设立圈长 1 名，由高年资主管护师担任;圈组成员 11 名，其中主任护师1 名，主管护师 2 名，护师5名，护士3名。
品管圈中每个人分工明确，小组遵循 PDCA原则开展活动。
2 活动步骤2． 1 主题选定采用头脑风暴法拟定“提高急诊患者分诊率”、“提高病人家属对急救护理服务满意率”、“提高急诊药瓶完好率”、”降低危重患者压疮的发生率“、“降低危重患者转运不安全因素发生率”、“降低急救投诉发生率”等活动主题。
通过上级政策、迫切性、可行性、圈能力等的评分比较，最终将“降低危重患者转运不安全因素发生率”确定为本次活动的主题。
其原因为在临床护理工作中，虽然都严格制定了各班次职责及工作标准，但在执行的过程中，仍然有遗漏或执行不规范的现象，而错误的原因主要：1、患者自身病情危重，不稳定，变化快，在转运过程中随时可能发生变化，患者身上的各种导管，在转运过程中容易受到挤压或是脱落导致不良后果，影响转运。
2、转运工具不完善，急诊科平车使用频率高，因缺少维护易引起安全隐患。
品管圈活动在急诊患者转运中的应用
品管圈活动在急诊患者转运中的应用目的：探讨品管圈在急诊患者转运中的应用。
方法：进行现状调查、原因分析、制定目标、制订对策及实施、结果检验等程序，开展品管圈活动。
比较急诊科患者转运在开展品管圈活动前后的目标改善情况。
结果：急诊科患者转运出现问题发生率由开展活动前的11%降低至活动开展后的3%，差异有统计学意义（字2=10.4966，P=0.0012）。
结论：通过开展品管圈活动，降低了急诊科患者转运出现问题发生率，值得在临床护理工作中推广应用。
标签：品管圈；急救；转运品管圈简称QC小组，是在自愿的原则下，由工作性质相同的人员组成，由在生产或工作岗位上从事各种劳动的员工，围绕单位的经营战略，方针目标和现场存在的问题，以改进质量，降低消耗，提高人的素质和经济效益为目的组织起来运用质量管理的理论和方法开展活动的小组[1]。
笔者所在科室于2014年5月成立“接力圈”品管圈，针对急诊患者转运交接所存在的问题，运用品管理论和方法展开活动，取得了很好的效果，现将具体做法与体会报道如下。
1 品管圈概况1.1 圈名“接力圈”喻意急救团队在院前至院内无缝隙链接的抢救过程中犹如一场接力赛，争分夺秒、为患者赢取了最佳的救治时机，保证了生命的绿色通道。
1.2 人员组成护士长为品管圈辅导员，通过投票推选出1名组织协调管理能力较强的组员担任圈长，负责整个小组的活动与策划，设1名秘书进行资料整理和校对。
1.3 活动阶段活动阶段包括：确定主题、现状调查、原因分析、制定目标、制定对策与实施、效果确认、标准化。
2 方法2.1 确定主题召开品管圈圈员会议，圈员针对本科室存在的问题，提出几个待选课题，通过脑力激荡法，小组全体成员从上级政策、可行性、迫切性、圈能力，最后确立“提高患者安全转运率”为活动课题，上报护理部审批，通过后立即展开品管圈活动。
2.2 现状调查及原因分析2.2.1 现状调查调查2014年4月1日-4月30日急诊共转运的196例患者。
急诊科品管圈活动展示
数据收集需规范
部分活动由于时间紧迫，未能深入开 展。
在收集和分析数据的过程中，存在不 规范操作的现象。
部分人员参与度不高
部分医护人员对品管圈活动的参与度 和热情有待提高。
下一步计划与展望
01
02
03
Байду номын сангаас
04
继续改进医疗流程
针对活动中发现的问题，持续 优化急诊科的医疗流程。
加强培训和教育
组织更多品管圈培训，提高医 护人员对品管圈的认识和应用
分析，以确保对策的有效性。
策落定案
总结词
创新性、针对性和可操作性
VS
详细描述
策落定案是品管圈活动的核心环节之一， 需要根据原因分析的结果，制定具有创新 性、针对性和可操作性的对策方案。在急 诊科品管圈活动中，对策方案应紧密结合 急诊科的工作特点，注重实效性，确保能 够解决实际问题。
实施与检讨
总结词
这些小组作为全面质量管理（Total Quality Management, TQM）小组的一种形式，通常以3-10人为一个小组，通过自我 启发、相互启发和品质管理方面的训练，对与工作现场直接相 关的问题进行维护和改善。
品管圈的起源与发展
品管圈起源于美国，最初是在20世纪50年代由美国Deming和Juran教授提出并发展 起来的。
活动计划制定
总结词
明确性、具体性、可行性和灵活性
详细描述
活动计划制定是实施品管圈活动的重要环节，需要明确计划的目标、时间安排、责任人、进度和资源等要素。在 急诊科品管圈活动中，活动计划应具体、可行，并保持一定的灵活性，以便应对可能的变化和突发情况。
现状把握
总结词
全面性、准确性和时效性
品管圈对于降低急危重症患者转运前不安全因素分析与研究
品管圈对于降低急危重症患者转运前不安全因素分析与研究摘要:目的：探讨品管圈在降低急危重症患者转运前不安全因素的应用与效果。
方法：将2020年11月18日至2020年12月06日的158例急危重症患者作为对照组，实施常规转运；将2021年3月14日至2021年4月4日的158例急危重症患者作为观察组，实施品管圈转运。
比较两组患者转运前不安全因素的发生率。
结果观察组的转运前不安全因素发生率明显低于对照组（P＜0.05），结论：品管圈在降低急危重症患者转运前不安全因素发生率中的应用效果非常明显，可以在临床中进行推广。
关键词：品管圈急危重症患者转运不安全因素医院品管圈是指由工作性质相同或接近的医护人员自发组成的一种改善工作的小组活动，由圈成员主动提出、讨论并解决与工作成效有关的各种问题。
急诊科作为我院急危重症患者转运的关卡，随着“胸痛中心”、“卒中中心”的创建，转运急危重症患者数量日益增加。
急危重症患者的转运质量代表一个医院的综合救治能力。
在急危重症患者转运过程中，医护人员自动建立品管圈，发挥出每个人的优势，可以降低患者不安全因素发生率。
1资料与方法1.1一般资料选取2020年11月18日至2020年12月06日的158例急危重症患者采用常规转运作为对照组；与2021年3月14日至2021年4月4日的158例急危重症患者实施品管圈转运作为观察组。
对照组男79例，女79例；年龄20-81岁，平均（45.12±4.55）岁。
观察组男80例，女78例；年龄21-80岁，平均（44.50±4.02）岁。
两组患者在性别、年龄等方面无统计学意义（P＞0.05），可做对比。
本研究在家属同意的情况下进行，并向我院伦理委员会报告，获得批准。
1.2方法对照组实施常规转运。
医生评估患者病情，下达转运医嘱，护士监测患者生命体征，医护人员与患者家属沟通并与其签署知情同意书，提前告知接受科室。
常规准备转运物品，转运途中观察患者病情；观察组创建集束化管理模式，建立安全识别系统，实施标准化转运。
降低危重患者院内转运缺陷的品管圈实践
2023 年第 9 卷第 12 期Vol.9， No.12， 2023中西医结合护理Chinese Journal of Integrative Nursing降低危重患者院内转运缺陷的品管圈实践韩静1， 冯益环2， 许远乐3， 张东霞4， 罗莉5， 付莉莉6， 韦彩珍7（1. 陕西省宝鸡市人民医院 重症医学科， 陕西 宝鸡， 721000； 2. 陕西省白河县人民医院 重症医学科， 陕西 白河， 725800；3. 西安医学院第二附属医院 消毒供应科， 陕西 西安， 710038；4. 山西省运城同德医院 CCU ， 山西 运城， 044300；5. 新疆维吾尔自治区阿克苏地区中医院 重症医学科， 新疆 阿克苏， 843000；6. 湖北省武汉市第三医院 烧伤科，湖北 武汉， 430060；7. 广西壮族自治区三江侗族自治县人民医院 重症医学科，广西 三江侗族自治县， 545500）摘要： 目的 探讨品管圈在降低危重患者院内转运缺陷中的作用，从而提高转运质量，确保患者安全。
方法 2022年8月—2023年2月成立品管圈小组，选定“降低危重患者院内转运缺陷率”为主题，现状调查影响院内转运质量的因素，设定目标，分析原因制定对策并实施。
结果 危重患者院内转运缺陷率由品管圈活动实施前的31.75%下降到实施后的10.66%。
结论 运用品管圈活动有效降低了危重患者院内转运缺陷的发生率，有助于规范转运急救物品的管理，完善转运流程。
关键词： 品管圈； 危重患者； 院内转运； 护理管理中图分类号： R 472.2 文献标志码： A 文章编号： 2709-1961（2023）12-0009-08Application of quality control circle activitiesto reduce the risk of defects in the intra -hospitaltransport of critically ill ICU patients HAN Jing 1，FENG Yihuan 2，XU Yuanle 3，ZHANG Dongxia 4，LUO Li 5，FU Lili 6，WEI Caizhen 7（1. Department of Critical Care Medicine ， Baoji People ’s Hospital ， Baoji ， Shaanxi ， Baoji ， 721000； 2. Department of Critical Care Medicine ， Baihe County People ’s Hospital ， Baoji ， Shaanxi ， Baihe ， 725800；3. Central Sterile Supply Department ， The Second Affiliated Hospital of Xi ’anMedical University ， Xi ’an ， Shaanxi ， 710038；4. CCU ， Yuncheng Tongde Hospital ， Yincheng ， Shanxi ， 044300；5. Department of Critical Care Medicine ， Traditional Chinese MedicineHospital of Aksu ， Aksu ， Xinjiang ， 843000；6. Department of Burns Medicine ， Wuhan Third Hospital ， Wuhan ， Hubei ， 430060；7. Department of Critical Care Medicine ， The People ’s Hospital of Sanjiang Dong Autonomous County ，Sanjiang Dong Autonomous County ， Guangxi ， 545500）ABSTRACT ： Objective To investigate the effect of quality control circle （QCC ）activities to re⁃duce the risk of defects in the intra -hospital transport of critically ill ICU patients.Methods A QCC team was established ， and factors influencing quality of the intra -hospital transport of criti⁃DOI ： 10.55111/j.issn 2709-1961.202304037· 多维质量管理工具应用专栏 ·收稿日期：2023 - 04 - 07第一作者简介：韩静，副主任护师，陕西省宝鸡市人民医院重症医学科护士长。
医院品管圈QC小组成果汇报降低病人院内转运风险护理课件
建立规范的转运记录制度，确保信息的完 整性和准确性，为后续的医疗护理工作提 供有力支持。
06
结ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ与展望
结论总结
病人院内转运风险的降低
通过实施品管圈活动，我们成功地降低 了病人院内转运的风险，提高了转运过
程的安全性。
团队协作与沟通的加强
在品管圈活动中，团队成员之间的沟 通和协作得到了加强，形成了更加紧
品管圈简介
定义
品管圈（Quality Control Circle, QCC）是指同一工作现场 、工作性质相似的基层人员，自 动自发地进行品质管理活动所组
成的小组。
目的
通过集体智慧，发现问题、解决 问题，提高工作效率和产品质量
。
特点
自主性、自发性、互补性、民主 性、科学性。
02
转运风险现状分析
风险识别
在主题选定阶段，QC小组通过头脑风暴、问卷调查和文献 回顾，确定了院内转运风险作为改善重点。小组收集了关于 转运过程中可能出现的问题，如病人跌倒、病情恶化、交接 不清等，并评估了这些问题对病人安全的影响。
计划制定
完整性：计划制定阶段要求完整性， 包括活动计划、时间安排、人员分工 等。
QC小组制定了详细的活动计划，包 括活动的目标、预期效果、实施步骤 、时间表和预算。小组还明确了每个 成员的职责，确保计划的顺利执行。
现状把握
准确性：现状把握要求准确收集和分析数据，了解当前院 内转运风险的实际情况。
QC小组通过收集转运病人的相关数据，如转运时间、转 运方式、转运过程中的问题等，进行了深入的分析。小组 发现，转运过程中的问题主要集中在交接不清、信息传递 不及时等方面。
目标设定
可行性：目标设定需要考虑到实施的可行性，确保目标既不过高也不过低。
品管圈在降低危重患者院内转运质量缺陷中的应用
品管圈在降低危重患者院内转运质量缺陷中的应用随着医院的发展和进步，医疗质量监控越来越受到广泛关注。
其中，患者的安全和医疗操作过程中的质量控制变得特别重要。
在危重病患者的医疗操作中，患者的安全和质量问题问题变得特别重要，院内转运质量缺陷就是其中的一个问题。
本文讨论了在降低危重患者院内转运质量缺陷方面，品管圈的应用和效果。
品管圈是一个管理思想和方法，旨在提高工作过程的质量和效率。
它有助于将整个管理团队融入到一个改进项目中，从而创造更高的盈利能力和客户满意度。
品管圈是一种短期的集中讨论和解决问题的方法，它可以在一个确定的时间内，聚集相似或有关联的问题，进行集中的分析和讨论，寻找实施改善的方案。
品管圈可以提高质量，减少成本和时间浪费，同时使员工更好地参与到“协作”的工作氛围中来。
在提高危重患者院内转运质量方面，品管圈可以被使用来改善问题领域。
首先，品管圈可以帮助医院管理团队确定和监控重要的质量和安全问题，进而评估和改进转运流程。
其次，品管圈可以增加人员间的协作和信息共享，促进全员参与，并为工作团队提供流程设计的规范指导。
最后，品管圈可以通过收集相关数据，分析数据，制定目标和监测进度，以便在短期内量化和改进转运流程。
实际应用中，品管圈可以按照以下步骤进行：1.确定问题领域：管理团队必须识别和确认患者转运的问题领域，并与所有关键利益相关者共同讨论，确保重点问题得到关注。
2.确定品管圈团队：该团队应由所有与患者转运相关的人员组成，包括医生、护士、运输员和管理人员等。
3.明确目标：品管圈的目标必须明确和可测量，以确保解决方案能够有效地解决问题，并收到必要的反馈。
4.收集数据：该团队收集有关问题领域的数据，并通过数据分析，确认问题的真正本质和原因，并确定解决问题所需的资源。
5.分析原因：通过分析数据，确定问题的本质和根本原因，并识别可能的改进方法。
6. 引入改进方案：品管圈会为改进策略提供指导，被应用的改进策略也必须与团队成员一起设立，并经过共同评估。
急诊科品管圈
两周问题
情绪躁动 家属不配合
躁动不安 心里紧张 体位不当
一月问题件数
7 5 6 3 2
现况把握（三）
• 危重病人转运
安全率月目标值： 一月安全件数
一月安全件数+一月不安全件数 （圈能力）
==
51
51+6
89.47
目标设定（三）
89.47%
95.8%
改善前
目标值
解析
患者
医护人员
司机
设备及物品
导医人员
提高急危重患者转运安全率
汾阳医院 急诊科品管圈
为响应我院护理部的号召，探索护理质
量管理新模式，以便持续改进和提高护理质 量。通过组织护理人员参加“品管圈”活动 可充分发挥每一位护理人员的聪明才智，增 强工作责任感，提高工作积极性和解决问题 的能力，不断满足患者的服务需求。
急诊团队
圈名 成员人数 圈长 所属单位
45
沟通协调
88
91
积极性
50
95
60
自信心
94
30
团队凝聚力
检讨与改进
活动项目
优点
缺点或今后努力方向
主题选定 计划拟定
圈员皆能依自身经验从各角度提出问题 圈都能依预定进度进行各项工作
投票时，有些人随大流 希望下次能根据圈员特点进行分工
现况把握 收集数据时能根据实际情况提出改进意见 查检表还不是特别的详细
自制转运交接单
交接细图
效果确认
0.7 63.20%
0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1
0
改善前
30%
目标值
28%
改善后
目标ห้องสมุดไป่ตู้ 改善后
急诊科品管圈活动展示 新
导医人员
思想上重视程度不同
医护人员
特殊时段人员安排不 到位
培训不到位
未正确及时的沟通及发现 病情变化不及时
业务学习不到位
转运仪器设备掌握不好
患者转运不安全因素
仪器故障 仪器固定不良
急救药品、物品 未携带充足 床固定失灵
监管力度 不到位 培训未到位
仪器设备和床
系统各部门
2013年2月危重患者转运不安全因素发生原因分类表
主 题 选 定
降低抢救室急危重患者院内转运不安全 因素发生率。
• 衡量指标：一月内由急诊科抢救室转运的急危重症患者 的不安全因素发生率
发生率%=
一月内由急诊科抢救室转运的急危重症患者 之中存在不安全因素的总数 一月内由急诊科抢救室转运的急危重症 患者的总数 × 100%
理由
• 我院为大型综合医院，急诊科每年的门诊量 高达八万，入抢救室的危重病人数也达到了 五千多，科室间转运病人的数量大。 • 东院病房分布分散，路途遥远，转运带来较 大风险。 • 急诊病人集中，临床护士对患者转运压力大。 • 导医人员对转运患者的风险意识较差。 • 大夫未意识到危重患者的转运风险。 • 病人要求日益增加
降低急危重患者 院内转运不安全 因素发生率
急诊科抢救室品管圈活动展示
救生圈
圈徽及其意义
圈徽以绿色为基色，代表急诊科绿色通道 的职能，以绿色橄榄枝为边代表平平安安， 生命顽强。中间以红、黄、绿三基色构成 的坚固的三角形表示急诊科的就诊三区划 分。用护士帽和英文急诊科抢救室代表我 们抢救室护理工作人员对生命的守护。 整个圈徽寓意在茫茫的大海中，给予生命 一个救生圈，呵护一条条鲜活的生命，使 生命的光芒永远闪烁。
3.4 2.4 4.6 6.0 2.8
品管圈活动降低急诊抢救护理不良事件的发生率的效果分析
进行处理。
若患者疼痛症状较为严重，可遵医嘱给予患者止痛药，并选择合适的舒适体位。
（4）术后功能锻炼，根据患者的肌力恢复情况进行功能锻炼，避免运动过量。
术后2天可协助患者进行关节的被动活动，术后7天指导患者进行主动运动。
（5）术后并发症的预防护理，在为患者留置导尿管的过程中，严格执行无菌操作，每日记录尿量，并4-6h开放一次，嘱患者多饮水，积极预防尿潴留的发生；每2h为患者翻身一次，并积极进行拍背，保持病床的清洁干燥，定期更换床单位，在身体突出部位可选择气垫垫高，教会家属便盆的正确应用方法。
1.3 护理观察指标 对比分析两组患者的护理满意度、术后并发症的发生情况、焦虑及抑郁的评分情况。
其中护理满意度的评价标准为本院自制的护理满意度量表，满分为100分，得分越高表示满意度越高，80分以上表示为满意，60-80分表示一般，60分以下表示为不满意。
焦虑评分依据为SAS量表[4]，抑郁评分依据为SDS[5]，每个量表各20个问题，满分均为80分，得分越高表明状态越严重。
1.4 统计学方法 本文所用的统计学软件选择SPSS18.0，并将研究过程中所得的数据进行分类汇总，并录入到软件中进行统计学分析。
计量资料用（x±s）表示，并用t检验；计数资料用X2检验；P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果2.1 分析患者在护理满意度方面的组间差异经统计分析发现，观察组与对照组患者的护理满意度分别为93.5%与77.4%，且组间差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。
表1 分析患者在护理满意度方面的组间差异组别例数满意一般不满意满意度观察组31281193.5%(29/31)对照组31242577.4%(24/31)X29.732P<0.052.2 分析患者术后并发症发生率的组间差异经统计分析发现，在术后并发症发生率方面，观察组与对照组分别为6.5%与16.1%，且组间相比，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。
危重病人转运品管圈
总结品管圈活动的经验教训，提出改 进建议和未来展望，为类似活动提供 参考和借鉴。
持续改进计划
01
02
03
定期评估
定期评估危重病人转运品 管圈的效果，及时发现问 题并采取改进措施。
培训与教育
加强医护人员的培训和教 育，提高危重病人转运的 专业技能和服务水平。
沟通与交流
加强与其他科室、医院之 间的沟通与交流，分享经 验和做法，共同提高危重 病人转运的质量和安全。
降低转运风险
加强转运前评估
对危重病人进行全面的转运前评估，确保病人的病情适合转运， 并提前预测和准备可能出现的风险。
提高医护人员应急能力
加强医护人员在转运过程中的应急处理能力培训，提高对突发情况 的应对能力。
配备必要的医疗设备和药品
根据病人的病情和可能出现的风险，配备必要的医疗设备和药品， 确保在转运过程中能够及时处理紧急情况。
到达目的地。
转运风险分析
01
02
03
04
病情恶化
危重病人在转运过程中可能出 现病情恶化、生命体征不稳定
等情况。
设备故障
转运设备可能出现故障，影响 病人的监护与治疗。
交通状况
转运过程中可能遇到交通拥堵 、道路状况不良等情况，增加
转运风险。
医护人员操作失误
医护人员在转运过程中的操作 失误可能导致病人病情恶化或
活动实施步骤
现状调查
通过收集数据、调查问卷等方式，了 解危重病人转运的现状和存在的问题 ，为后续改进提供依据。
分析问题
运用鱼骨图、流程图等工具，分析危 重病人转运过程中存在问题的原因， 找出关键因素。
制定对策
针对分析出的关键因素，制定具体的 改进措施和方案，如优化转运流程、 提高医护人员技能等。
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特殊时段人员安排不 到位
患者转运不安全因素
仪器故障 仪器固定不良
急救药品、物品 未携带充足 床固定失灵
监管力度 不到位
培训未到位
仪器设备和床 系统各部门
2013年2月危重患者转运不安全因素发生原因分类表
不安全因素
无医生或护士陪同 急救设备或急救药品、物品未携带充足 急救设备或急救物品途中故障 护送人员行为不规矩及应急能力欠缺 转运前的评估不到位不充分 转运器械（轮椅、平车）刹车性能不灵敏
• 东院病房分布分散，路途遥远，转运带来较 大风险。
• 急诊病人集中，临床护士对患者转运压力大。 • 导医人员对转运患者的风险意识较差。 • 大夫未意识到危重患者的转运风险。 • 病人要求日益增加
小组活动计划表
• 插入链接
现况调查
•对象：急诊科转运急危重病人 •时间：2013年02月03日－29日 •方法：跟踪调查、数据收集
2.设立仪器设备专 李昆 人管理
无医生或护士陪同
1.加强对各级人员 张广谦 的培训
2.增设抢救室辅助 护士
3.选举护理夜间小 组长
郭爱青 郭爱青
2013年3月 抢救室 2013年3月 急诊科 2013年4-5月 示教室 2013年2月 急诊科 2013年4月 急诊科
P 目标的设定
目标值设定 改善前不安全因素发生率23% 目标值=11% 改善幅度=48.02%
降低急危重患者 院内转运不安全
因素发生率
急诊科抢救室品管圈活动展示
救生圈 圈徽及其意义
圈徽以绿色为基色，代表急诊科绿色通道 的职能，以绿色橄榄枝为边代表平平安安， 生命顽强。中间以红、黄、绿三基色构成 的坚固的三角形表示急诊科的就诊三区划 分。用护士帽和英文急诊科抢救室代表我 们抢救室护理工作人员对生命的守护。 整个圈徽寓意在茫茫的大海中，给予生命 一个救生圈，呵护一条条鲜活的生命，使 生命的光芒永远闪烁。
存在例数及百 分比 30 18% 38 24% 7 4% 40 25% 27 17% 19 12%
不安全因素的发生率23%（161/703）
急诊病人转运存在不安全因素分析
急诊病人二月份转运存在不全因素分析
50
120
40
100
80 30
60 20
40
10
20
0 护送人员行为不 急救设备或急救
0 转运器械（轮椅 急救设备或急救
缺陷例数 161例
2013年2月份转运的703例患者当中 的缺陷数为161例，占到了23%
原因分析
• 通过大家一起讨论头脑风暴法，找出各个环节所存 在的不足及相关的改进措施
附：大家各抒己见，积极发言！！！
导医人员
医护人员
思想上重视程度不同
培训不到位
未正确及时的沟通及发现 病情变化不及时
业务学习不到位
分析
急迫性 可行性 圈员能 力
顺序 总分
选定
急诊科抢救室手卫生的重要性。
3.9
3.4
3.4
2.4 13.1 3
加强急诊科文化建设，增设温馨小
2.0
提示。
缩短急诊门诊候诊病人的就诊等候
2.8
时间。
降低抢救室急危重患者院内转运不
9.3
安全因素发生率。
急诊科健康教育宣教。
3.0
评分办法
分 护士重视程度 急迫性 数
what
why
对策拟定
how
who
when
where
主题
重要原因
对策拟定
负责人 实施日期
地点
降低患者 院内转运 不安全风 险发生率
途中护送人员病情识别能 1.强化导医的培训 力和应急能力欠缺
2.规范转运交接本
郭爱青 郭爱青
2013年4月 示教室 2013年2月 急诊科
急救设备及药物准备不足 1.配备院内转运急 闫素蕾 救箱
1、护士长不定期跟踪导医交接病人的过程 2、护士长不定期组织人员进行应急预案的演练
A评价
改进后效果良好
实施日期
2013年4月-2013年5月
负责人
闫素蕾
D对策拟定及组织实施
• 对各级 人员加 强急救 技能培 训及应 急能力 培训
9 非常重视
很迫切
3 重视
迫切
1 不相关
不迫切
2.4
2.0
9.3
4.6
4.2
5.2
6.0
6.0
6.0
2.8
2.0
4.0
可行性
很可行 可行 不可行
8.6 5
14.8 2
27.3 1
11.8 4 圈员能力 能胜任 尚能胜任 不能胜任
十人参与投票，依次根据护士重视程度，急迫性，可行性和圈员能力予以评分， 总分后取平均值，给予依次排序，得出重点。
设定理由 目标值=现况值-改善值 =现况值-(现况值×圈能力×改善重点) =23-（23×0.6×0.84）
=11
•在8月31日前将急诊病人转运不安全因素发生率由23%降至11%。
P 目标的设定
目标设定
25
20
15
10
5
0 பைடு நூலகம்善前
系列1
系列2
23
目标值 11
问题一、护送人员转运过程中行为不规范
P计划 D实施 C检查
主题选定
降低抢救室急危重患者院内转运不安全 因素发生率。
• 衡量指标：一月内由急诊科抢救室转运的急危重症患者 的不安全因素发生率
发生率%=
一月内由急诊科抢救室转运的急危重症患者
之中存在不安全因素的总数
× 100%
一月内由急诊科抢救室转运的急危重症
患者的总数
理由
• 我院为大型综合医院，急诊科每年的门诊量 高达八万，入抢救室的危重病人数也达到了 五千多，科室间转运病人的数量大。
救生圈成员
姓名 李 昆（圈长） 袁晓菊 张凤娥 张贵华 刘绍丽
娄曼曼 闫素蕾
姜晓真
性别 女 女 女 女 女
女 女
女
职称 主管护师 主管护师 主管护师 护师 护师
主管护师 主管护师
护师
学历 本科 本科 本科 本科 专科
本科 本科
本科
刘乃政 张广谦
女
主治医师 本科
男
主治医师 本科
问题点
主题选定
护士重 视程度
1.制定医护人员及导医人员的培训计划，规范转运前的评估 2.认真学习危重患者的转运流程2010年危重症患者转运指南 3.提高各级人员对危重患者的应急能力，进行应急预案的模拟训练
1.于2013年4月5日、6日开展导医人员培训班 2.于2013年4月15日、16日分对所有护士进行转运流程的培训 3.各级人员对急救技能的再熟练
无医生或护士陪 转运前病情评估
规范及应急能力 物品、药品携带
、担架车）刹车 物品途中出现故
同
不到位、不充分
欠缺
不充足
性能不灵敏
障
个数
40
38
30
27
19
7
累计频率
25
49
67
84
96
100
解析并明确重点
• 一、途中护送人员行为不规范及应急能力欠缺 • 二、急救设备或急救药品、物品未携带充足 • 三、无医生或护士陪同