降低急危重患者院内转运不安全因素发生率急诊科品管圈活动展示
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转运仪器设备掌握不好
特殊时段人员安排不 到位
患者转运不安全因素
仪器故障 仪器固定不良
急救药品、物品 未携带充足 床固定失灵
监管力度 不到位
培训未到位
仪器设备和床 系统各部门
2013年2月危重患者转运不安全因素发生原因分类表
不安全因素
无医生或护士陪同 急救设备或急救药品、物品未携带充足 急救设备或急救物品途中故障 护送人员行为不规矩及应急能力欠缺 转运前的评估不到位不充分 转运器械（轮椅、平车）刹车性能不灵敏
设定理由 目标值=现况值-改善值 =现况值-(现况值×圈能力×改善重点) =23-（23×0.6×0.84）
=11
•在8月31日前将急诊病人转运不安全因素发生率由23%降至11%。
P 目标的设定
目标设定
25
20
15
10
5
0 改善前
系列1
wenku.baidu.com
系列2
23
目标值 11
问题一、护送人员转运过程中行为不规范
P计划 D实施 C检查
what
why
对策拟定
how
who
when
where
主题
重要原因
对策拟定
负责人 实施日期
地点
降低患者 院内转运 不安全风 险发生率
途中护送人员病情识别能 1.强化导医的培训 力和应急能力欠缺
2.规范转运交接本
郭爱青 郭爱青
2013年4月 示教室 2013年2月 急诊科
急救设备及药物准备不足 1.配备院内转运急 闫素蕾 救箱
1、护士长不定期跟踪导医交接病人的过程 2、护士长不定期组织人员进行应急预案的演练
A评价
改进后效果良好
实施日期
2013年4月-2013年5月
负责人
闫素蕾
D对策拟定及组织实施
• 对各级 人员加 强急救 技能培 训及应 急能力 培训
2.设立仪器设备专 李昆 人管理
无医生或护士陪同
1.加强对各级人员 张广谦 的培训
2.增设抢救室辅助 护士
3.选举护理夜间小 组长
郭爱青 郭爱青
2013年3月 抢救室 2013年3月 急诊科 2013年4-5月 示教室 2013年2月 急诊科 2013年4月 急诊科
P 目标的设定
目标值设定 改善前不安全因素发生率23% 目标值=11% 改善幅度=48.02%
缺陷例数 161例
2013年2月份转运的703例患者当中 的缺陷数为161例，占到了23%
原因分析
• 通过大家一起讨论头脑风暴法，找出各个环节所存 在的不足及相关的改进措施
附：大家各抒己见，积极发言！！！
导医人员
医护人员
思想上重视程度不同
培训不到位
未正确及时的沟通及发现 病情变化不及时
业务学习不到位
存在例数及百 分比 30 18% 38 24% 7 4% 40 25% 27 17% 19 12%
不安全因素的发生率23%（161/703）
急诊病人转运存在不安全因素分析
急诊病人二月份转运存在不全因素分析
50
120
40
100
80 30
60 20
40
10
20
0 护送人员行为不 急救设备或急救
0 转运器械（轮椅 急救设备或急救
无医生或护士陪 转运前病情评估
规范及应急能力 物品、药品携带
、担架车）刹车 物品途中出现故
同
不到位、不充分
欠缺
不充足
性能不灵敏
障
个数
40
38
30
27
19
7
累计频率
25
49
67
84
96
100
解析并明确重点
• 一、途中护送人员行为不规范及应急能力欠缺 • 二、急救设备或急救药品、物品未携带充足 • 三、无医生或护士陪同
主题选定
降低抢救室急危重患者院内转运不安全 因素发生率。
• 衡量指标：一月内由急诊科抢救室转运的急危重症患者 的不安全因素发生率
发生率%=
一月内由急诊科抢救室转运的急危重症患者
之中存在不安全因素的总数
× 100%
一月内由急诊科抢救室转运的急危重症
患者的总数
理由
• 我院为大型综合医院，急诊科每年的门诊量 高达八万，入抢救室的危重病人数也达到了 五千多，科室间转运病人的数量大。
分析
急迫性 可行性 圈员能 力
顺序 总分
选定
急诊科抢救室手卫生的重要性。
3.9
3.4
3.4
2.4 13.1 3
加强急诊科文化建设，增设温馨小
2.0
提示。
缩短急诊门诊候诊病人的就诊等候
2.8
时间。
降低抢救室急危重患者院内转运不
9.3
安全因素发生率。
急诊科健康教育宣教。
3.0
评分办法
分 护士重视程度 急迫性 数
救生圈成员
姓名 李 昆（圈长） 袁晓菊 张凤娥 张贵华 刘绍丽
娄曼曼 闫素蕾
姜晓真
性别 女 女 女 女 女
女 女
女
职称 主管护师 主管护师 主管护师 护师 护师
主管护师 主管护师
护师
学历 本科 本科 本科 本科 专科
本科 本科
本科
刘乃政 张广谦
女
主治医师 本科
男
主治医师 本科
问题点
主题选定
护士重 视程度
降低急危重患者 院内转运不安全
因素发生率
急诊科抢救室品管圈活动展示
救生圈 圈徽及其意义
圈徽以绿色为基色，代表急诊科绿色通道 的职能，以绿色橄榄枝为边代表平平安安， 生命顽强。中间以红、黄、绿三基色构成 的坚固的三角形表示急诊科的就诊三区划 分。用护士帽和英文急诊科抢救室代表我 们抢救室护理工作人员对生命的守护。 整个圈徽寓意在茫茫的大海中，给予生命 一个救生圈，呵护一条条鲜活的生命，使 生命的光芒永远闪烁。
• 东院病房分布分散，路途遥远，转运带来较 大风险。
• 急诊病人集中，临床护士对患者转运压力大。 • 导医人员对转运患者的风险意识较差。 • 大夫未意识到危重患者的转运风险。 • 病人要求日益增加
小组活动计划表
• 插入链接
现况调查
•对象：急诊科转运急危重病人 •时间：2013年02月03日－29日 •方法：跟踪调查、数据收集
9 非常重视
很迫切
3 重视
迫切
1 不相关
不迫切
2.4
2.0
9.3
4.6
4.2
5.2
6.0
6.0
6.0
2.8
2.0
4.0
可行性
很可行 可行 不可行
8.6 5
14.8 2
27.3 1
11.8 4 圈员能力 能胜任 尚能胜任 不能胜任
十人参与投票，依次根据护士重视程度，急迫性，可行性和圈员能力予以评分， 总分后取平均值，给予依次排序，得出重点。
1.制定医护人员及导医人员的培训计划，规范转运前的评估 2.认真学习危重患者的转运流程2010年危重症患者转运指南 3.提高各级人员对危重患者的应急能力，进行应急预案的模拟训练
1.于2013年4月5日、6日开展导医人员培训班 2.于2013年4月15日、16日分对所有护士进行转运流程的培训 3.各级人员对急救技能的再熟练
特殊时段人员安排不 到位
患者转运不安全因素
仪器故障 仪器固定不良
急救药品、物品 未携带充足 床固定失灵
监管力度 不到位
培训未到位
仪器设备和床 系统各部门
2013年2月危重患者转运不安全因素发生原因分类表
不安全因素
无医生或护士陪同 急救设备或急救药品、物品未携带充足 急救设备或急救物品途中故障 护送人员行为不规矩及应急能力欠缺 转运前的评估不到位不充分 转运器械（轮椅、平车）刹车性能不灵敏
设定理由 目标值=现况值-改善值 =现况值-(现况值×圈能力×改善重点) =23-（23×0.6×0.84）
=11
•在8月31日前将急诊病人转运不安全因素发生率由23%降至11%。
P 目标的设定
目标设定
25
20
15
10
5
0 改善前
系列1
wenku.baidu.com
系列2
23
目标值 11
问题一、护送人员转运过程中行为不规范
P计划 D实施 C检查
what
why
对策拟定
how
who
when
where
主题
重要原因
对策拟定
负责人 实施日期
地点
降低患者 院内转运 不安全风 险发生率
途中护送人员病情识别能 1.强化导医的培训 力和应急能力欠缺
2.规范转运交接本
郭爱青 郭爱青
2013年4月 示教室 2013年2月 急诊科
急救设备及药物准备不足 1.配备院内转运急 闫素蕾 救箱
1、护士长不定期跟踪导医交接病人的过程 2、护士长不定期组织人员进行应急预案的演练
A评价
改进后效果良好
实施日期
2013年4月-2013年5月
负责人
闫素蕾
D对策拟定及组织实施
• 对各级 人员加 强急救 技能培 训及应 急能力 培训
2.设立仪器设备专 李昆 人管理
无医生或护士陪同
1.加强对各级人员 张广谦 的培训
2.增设抢救室辅助 护士
3.选举护理夜间小 组长
郭爱青 郭爱青
2013年3月 抢救室 2013年3月 急诊科 2013年4-5月 示教室 2013年2月 急诊科 2013年4月 急诊科
P 目标的设定
目标值设定 改善前不安全因素发生率23% 目标值=11% 改善幅度=48.02%
缺陷例数 161例
2013年2月份转运的703例患者当中 的缺陷数为161例，占到了23%
原因分析
• 通过大家一起讨论头脑风暴法，找出各个环节所存 在的不足及相关的改进措施
附：大家各抒己见，积极发言！！！
导医人员
医护人员
思想上重视程度不同
培训不到位
未正确及时的沟通及发现 病情变化不及时
业务学习不到位
存在例数及百 分比 30 18% 38 24% 7 4% 40 25% 27 17% 19 12%
不安全因素的发生率23%（161/703）
急诊病人转运存在不安全因素分析
急诊病人二月份转运存在不全因素分析
50
120
40
100
80 30
60 20
40
10
20
0 护送人员行为不 急救设备或急救
0 转运器械（轮椅 急救设备或急救
无医生或护士陪 转运前病情评估
规范及应急能力 物品、药品携带
、担架车）刹车 物品途中出现故
同
不到位、不充分
欠缺
不充足
性能不灵敏
障
个数
40
38
30
27
19
7
累计频率
25
49
67
84
96
100
解析并明确重点
• 一、途中护送人员行为不规范及应急能力欠缺 • 二、急救设备或急救药品、物品未携带充足 • 三、无医生或护士陪同
主题选定
降低抢救室急危重患者院内转运不安全 因素发生率。
• 衡量指标：一月内由急诊科抢救室转运的急危重症患者 的不安全因素发生率
发生率%=
一月内由急诊科抢救室转运的急危重症患者
之中存在不安全因素的总数
× 100%
一月内由急诊科抢救室转运的急危重症
患者的总数
理由
• 我院为大型综合医院，急诊科每年的门诊量 高达八万，入抢救室的危重病人数也达到了 五千多，科室间转运病人的数量大。
分析
急迫性 可行性 圈员能 力
顺序 总分
选定
急诊科抢救室手卫生的重要性。
3.9
3.4
3.4
2.4 13.1 3
加强急诊科文化建设，增设温馨小
2.0
提示。
缩短急诊门诊候诊病人的就诊等候
2.8
时间。
降低抢救室急危重患者院内转运不
9.3
安全因素发生率。
急诊科健康教育宣教。
3.0
评分办法
分 护士重视程度 急迫性 数
救生圈成员
姓名 李 昆（圈长） 袁晓菊 张凤娥 张贵华 刘绍丽
娄曼曼 闫素蕾
姜晓真
性别 女 女 女 女 女
女 女
女
职称 主管护师 主管护师 主管护师 护师 护师
主管护师 主管护师
护师
学历 本科 本科 本科 本科 专科
本科 本科
本科
刘乃政 张广谦
女
主治医师 本科
男
主治医师 本科
问题点
主题选定
护士重 视程度
降低急危重患者 院内转运不安全
因素发生率
急诊科抢救室品管圈活动展示
救生圈 圈徽及其意义
圈徽以绿色为基色，代表急诊科绿色通道 的职能，以绿色橄榄枝为边代表平平安安， 生命顽强。中间以红、黄、绿三基色构成 的坚固的三角形表示急诊科的就诊三区划 分。用护士帽和英文急诊科抢救室代表我 们抢救室护理工作人员对生命的守护。 整个圈徽寓意在茫茫的大海中，给予生命 一个救生圈，呵护一条条鲜活的生命，使 生命的光芒永远闪烁。
• 东院病房分布分散，路途遥远，转运带来较 大风险。
• 急诊病人集中，临床护士对患者转运压力大。 • 导医人员对转运患者的风险意识较差。 • 大夫未意识到危重患者的转运风险。 • 病人要求日益增加
小组活动计划表
• 插入链接
现况调查
•对象：急诊科转运急危重病人 •时间：2013年02月03日－29日 •方法：跟踪调查、数据收集
9 非常重视
很迫切
3 重视
迫切
1 不相关
不迫切
2.4
2.0
9.3
4.6
4.2
5.2
6.0
6.0
6.0
2.8
2.0
4.0
可行性
很可行 可行 不可行
8.6 5
14.8 2
27.3 1
11.8 4 圈员能力 能胜任 尚能胜任 不能胜任
十人参与投票，依次根据护士重视程度，急迫性，可行性和圈员能力予以评分， 总分后取平均值，给予依次排序，得出重点。
1.制定医护人员及导医人员的培训计划，规范转运前的评估 2.认真学习危重患者的转运流程2010年危重症患者转运指南 3.提高各级人员对危重患者的应急能力，进行应急预案的模拟训练
1.于2013年4月5日、6日开展导医人员培训班 2.于2013年4月15日、16日分对所有护士进行转运流程的培训 3.各级人员对急救技能的再熟练