心力衰竭合理用药指南(第2版、2019年)
心力衰竭合理用药指南-预防和利尿剂的应用
心力衰竭合理用药指南-预防和利尿剂的应用近30年的医学发展使心衰成为可预防和可治疗的疾病，然而，我国传统的医疗模式重治轻防、疏于管理，大量的医疗资源被投入到终末期疾病的救治中。
将心衰预防提高到与治疗同等的重视程度，以循证医学和精准医学的理念指导临床实践，是当今心脏病领域的重要方向。
疾病的三级预防策略包括：一级预防（primary prevention），亦称病因预防，是在疾病尚未发生时针对致病因素（或危险因素）采取的措施，也是预防疾病和消灭疾病的根本措施；二级预防（secondary prevention），亦称“三早”预防，即早发现、早诊断、早治疗，是在发病初期为防止或延缓疾病进展而采取的措施。
三级预防（tertiary prevention），亦称临床预防，是在疾病发生后为防止伤残、提高生存质量、降低病死率而采取的对症治疗和康复治疗措施。
依据此防治策略，心衰的三级预防包括预防阶段A进展至阶段B，即防止有心衰危险因素者发生结构性心脏病；预防阶段B进展至阶段C，即防止无心衰症状的心脏病患者进展为症状性心衰，有临床证据显示通过控制危险因素、治疗无症状的左心室收缩功能异常等有助于延缓或预防心衰的发生；防止阶段C和阶段D的患者出现心衰加重、恶性心律失常、猝死等恶性心血管事件。
对心衰危险因素的控制与治疗高血压治疗治疗高血压能够帮助预防或延缓心衰的发生并延长患者寿命（Ⅰ类，A级）。
高血压是心衰的首要危险因素，其机制可能是长期增大的压力负荷引起心室肥厚、心肌损害，继而激活神经内分泌系统导致心肌细胞增生、基质纤维化、心肌重构，从而导致心衰的发生。
对于大多数高血压患者而言，最重要的目标是“血压达标”，然而目前国际上对于高血压的降压目标值尚未完全统一，且不断被更正。
宜依据患者实际情况制订个体化降压方案，利用诊室血压、动态血压及家庭血压监测等方法及时发现血压升高患者，并根据高血压的分型（勺型、非勺型）、血压晨峰、平滑指数、谷峰比值等指标制订科学的个体化治疗方案。
2019急性心力衰竭基层诊疗指南
硝酸异山梨酯
初始剂量 mg/h
1
mg/h ， 最 大 剂 量
5~10 逐渐增加剂量
硝普钠
初始剂量0.2~0.3μg·kg-1 ·min-1 ，最大 每 5~10 分 钟 增 加5 μg/min，
剂量5 μg·kg-1 ·min-1
疗程≤72 h
重组人利 钠肽
负荷量1.5～2μg/kg或不用负荷量， 继以μg·kg-1 ·min-1 维持
➢急性左心衰：指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降 低、心脏负荷加重，造成急性心排血量降低、肺循环压力突然升高、周围循 环阻力增加，引起肺循环充血从而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器 官灌注不足的心原性休克的一种临床综合征。 ➢急性右心衰：指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或
右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧降 低的临床综合征。
疗程一般3d，根据血压调整剂 量
新活素简介
新活素的作用机制
新活素简介
迅速纠正血流动力学紊乱 改善呼吸困难，抢救心衰
维持心脏微环境稳态 逆转心脏重塑进程
扩张血管 降低前后负荷
利尿排钠 降低容量负荷
拮抗神经内分泌 过 度激活
无正性肌力和 正性心率作用
全面启动心脏保护
阻抑心脏纤维化 基因表达上调
抑制纤维母 细胞胶原合成
急性心衰容量管理
容量管理
01 02
03
➢ 如果评估容量负荷重，每日尿量目标可为3 000~5 000 ml， 直 至达到最佳容量状态。
➢ 无明显低血容量因素者
➢ 每天摄入液体量一般宜在1500 ml以内，不要超过2 000 ml。 ➢ 保持出入量负平衡约500 ml/d，体重下降0.5 kg ➢ 严重肺水肿者水负平衡为1 000~2 000 ml/d，甚至可达3
慢性心力衰竭基层合理用药指南(2021全文版)
慢性心力衰竭基层合理用药指南(2021全文版)ARBACEI/ARB是治疗HFrEF的基础药物，能够改善心功能、减少心脏重构、降低病死率和再住院率。
对于HFpEF患者，ACEI/ARB的疗效尚未得到证实，但在控制高血压、保护肾脏等方面具有重要作用。
在使用ACEI/ARB时要注意剂量的选择、适应证和禁忌症等。
三）β受体阻滞剂β受体阻滞剂是治疗HFrEF的重要药物，能够改善心功能、减少心脏重构、降低病死率和再住院率。
在使用β受体阻滞剂时要注意剂量的选择、适应证和禁忌症等。
对于HFpEF患者，β受体阻滞剂的疗效尚未得到证实。
四）醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂是治疗HFrEF的重要药物，能够改善心功能、减少心脏重构、降低病死率和再住院率。
对于HFpEF患者，醛固酮拮抗剂的疗效尚未得到证实。
在使用醛固酮拮抗剂时要注意适应证和禁忌症等。
五）ARNIARNI是一种新型的心衰治疗药物，具有ACEI和ARNII 双重作用，已被证实能够显著降低HFrEF患者的病死率和再住院率。
在使用ARNI时要注意适应证和禁忌症等。
六）其他药物除以上药物外，还有利钠平、心脏糖苷、硝酸酯类、钙通道阻滞剂、腺苷酸酰化酶抑制剂等药物，可以根据患者具体情况选择使用。
在使用这些药物时要注意适应证、禁忌症和副作用等。
ACEI是治疗心衰的基石和首选药物，已被证实能降低心衰患者的病死率。
作为循证医学证据积累最多的药物之一，ACEI是公认的有效药物。
ARB与ACEI基本相同，但推荐用于不能耐受ACEI的患者。
它也可用于经利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者。
ARNI是一种新型药物，具有ARB和脑啡肽酶抑制剂的作用，可升高利钠肽、缓激肽和肾上腺髓质素等内源性血管活性肽的水平。
沙库巴曲缬沙坦钠是ARNI的代表药物，它可以改善症状、改善预后，并降低心衰死亡率。
β受体阻滞剂治疗可以恢复慢性心衰患者心肌β1受体的正常功能，使之上调。
2019心衰合理用药指南解读——急性心力衰竭的药物治疗【44页】
历时3年7141病人30 Countries & 398 Sites 的大规模国际临床研究 分组：治疗组 标准治疗+奈西利肽 对照组 标准治疗（利尿剂和/或其他需要的治疗）+安慰剂 给药方法：先负荷剂量(2μg/kg)，再以 0.01μg/kg/min 静脉持续滴注奈西利肽或安慰剂，最多用药7天
积极去除诱因
治疗原发病因
对疑诊AHF的病人，应尽量缩短确诊及开始治疗的时间，在完善检查的同时即应开始药物和非药物治疗
急性心衰的治疗目标
稳定血流动力学状态，纠正低氧，维护脏器灌注和功能；纠正急性心衰的病因和诱因，预防血栓栓塞；改善急性心衰症状；避免急性心衰复发；改善生活质量，改善远期预后
根据临床分型确定治疗方案
血管扩张药物
血管扩张剂
病情稳定后逐步减量至停用，突然终止用药可能会出现反跳现象。硝酸酯类药物长期应用均可能产生耐药。
适用：急性心衰合并高血压、冠心病、二尖瓣反流的患者。紧急时刻选择舌下含服硝酸甘油，硝酸酯类药物持续应用可能会发生耐药。
硝酸酯类药物（Ⅱa,B）
硝普钠（Ⅱb,B）
适用：严重心衰、后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿的患者，特别是高血压危象、急性主动脉瓣反流、急性二尖瓣反流及急性室间隔缺损合并急性心衰等需快速减轻的后负荷的疾病
急性心力衰竭的药物治疗
2019心力衰竭合理用药指南
2019心力衰竭合理用药指南
更新要点
新增急性心衰治疗流程
新增慢性心衰诊断流程
增加推荐级别
采用心衰新的分类和诊断标准
强调心衰要早筛早诊，加强预防
1
2
3
4
5
CONTENTS 目录
急性心力衰竭概念及流行病学趋势急性心衰的诊断与鉴别诊断急性心力衰竭的治疗策略急性心力衰竭药物治疗的合理应用
超药品说明书用药目录
iu/10
2~4 岁小于胎儿
重组人生长激 注射
8
mg/3 mL 龄未实现追赶生
素
剂
②15 iu/5 长的患儿
mg/3 mL
低分子肝素
（如依诺肝 注射 9
素、达肝素、 剂
那屈肝素）
产科抗磷脂综合 征
1.美国 FDA 已批准重组人生长激素注射液用
剂量因人而异，推荐 于 2~4 岁小于胎儿龄未实现追赶生长的患儿
儿童及成人的非感染性中、后和全葡萄膜炎
儿童：10 kg 至<15 2.澳大利亚和新西兰皇家眼科学院
kg：每两周皮下注射 (RANZCO)建议：儿童时期幼年特发性关节炎
10 mg；15 kg 至<30 型慢性前葡萄膜炎的管理 （2021） kg：每两周皮下注射 3.美国风湿病学会(ACR)/关节炎基金会(AF) 20 mg；≥30 kg：每两 指南：幼年特发性关节炎相关性葡萄膜炎的 周皮下注射 40 mg 筛查，监测和治疗（2018） 成人：80 mg 皮下注 4.台湾应用全身性抗肿瘤坏死因子 α 治疗非 射 1 次，在首次剂量 感染性葡萄膜炎建议（2018）
药品信息
超说明书内容
排
序
通用名
剂型 规格 适应证
1 阿达木单抗
注射 40 mg/0.8 葡萄膜炎(大于 2
剂 mL
岁儿童)
超药品说明书用药目录
剂量
人群
大于 2岁 儿童
广东省药学会
径途
micromedex 分级
其 具体用法
他
依据以及参考文献
有效性
推荐等 级
证据强度
1.FDA 已批准阿达木单抗用于治疗大于 2 岁
磷脂综合 Class
2019心衰合理用药指南解读——急性心力衰竭的药物治疗
根据临床分型确定治疗方案
干暖
干冷
急性心力衰竭 调整体位、吸氧、镇静 维持循环和呼吸功能 评价淤血和外周灌注
湿暖
治疗心力衰竭病因 湿冷
调整口 服药物
扩容、正性 肌力药物
血管型 （血压高为
主）
心脏型 （淤血为主）
低血压
血压正常
血管扩张药 利尿剂
利尿剂 血管扩张药 超 滤（若 利 尿剂抵抗）
正性肌力药物 血管收缩药 利尿剂（低灌注纠正后） 机械循环支持
急性心衰的治疗原则
改善心脏收缩 与舒张功能
积极去除诱因
减轻心脏 前后负荷
治疗原则
治疗原发病因
对疑诊AHF的病人，应尽量缩短确诊及开始治疗的时间，在完善检查 的同时即应开始药物和非药物治疗
急性心衰的治疗目标
➢ 稳定血流动力学状态，纠正低氧，维护脏器灌注和功 能；
➢ 纠正急性心衰的病因和诱因，预防血栓栓塞； ➢ 改善急性心衰症状； ➢ 避免急性心衰复发； ➢ 改善生活质量，改善远期预后
Colucci WS, et al. Intravenous nesiritide, a natriuretic peptide, in the treatment of decompensated congestive heart failure. N Engl J Med, 2000, 343:246-253
急性心衰的药物治疗
基础治疗：
➢ 阿片类药物如：吗啡（ Ⅱb类，B级） （伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁用）
➢ 洋地黄类（ Ⅱa类，C级）
利尿剂
利尿剂（Ⅰ类，B级）
➢ 袢利尿剂：适用于液体潴留证据的急性心衰患者 ➢ 常用呋塞米、托拉塞米、布美他尼，应首选并及早应用 ➢ 推荐静脉给药而非口服，因为静脉给药生物利用度更高，常用呋塞米静脉
心血管内科疾病诊疗指南
高血压01中国高血压防治指南《中国高血压防治指南2018年修订版》在借鉴国际先进经验的基础上，结合我国高血压防治工作实践，充分应用中国证据，形成具有中国特色的高血压预防干预、诊断评估、分类分层、治疗管理指南。
02高血压基层诊疗指南我国高血压患病人数众多，基层和社区的管理至关重要。
《高血压基层诊疗指南（2019年）》的发布对基层高血压诊治的指导意义重大。
指南主要包括：高血压的病因学、病理生理机制、诊断、风险分层与转诊、治疗、基层医疗卫生机构对高血压急症和亚急症的急诊处置以及疾病管理等。
03中国老年高血压管理指南继2017年《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2017版）》之后，《中国老年高血压管理指南2019》是我国首部专门针对老年人高血压防治的指南，针对老年人血压测量、降压目标、特定人群的治疗、血压波动、多重用药、血压管理等问题做了详细阐述。
04AHA关于人体血压测量的声明血压测量作为高血压管理的第一步，其重要性不言而喻。
今年3月美国心脏协会（AHA）发布了人体血压测量的科学声明，新版声明主要内容涉及诊室血压测量、24小时动态血压监测、家庭血压监测、特殊血压测量工具、特殊人群血压测量以及血压的变异性等。
052019中国家庭血压监测指南随着高血压诊治理念的创新与发展，家庭血压监测得到普及，但其质量仍有待提高，家庭血压监测已成为有效提高高血压知晓率与控制率不可或缺的手段。
062019 JSH高血压管理指南8月日本高血压学会（JSH）发布了高血压管理指南2019年版，对很多关键问题进行了充分分析与论证，并全面客观的参考了现有研究证据，提供了基于当前标准的高血压管理策略，具有参考价值。
07β受体阻滞剂的应用β受体阻滞剂目前仍是我国指南推荐的五大类高血压治疗药物之一，可作为初始和维持用药。
但随着新证据的不断出现，其在高血压中的应用受到质疑。
《β受体阻滞剂治疗高血压的临床应用建议》建议的发布对β受体阻滞剂的作用机制、药理特点、临床研究证据及国内外相关指南推荐进行了梳理，提出了相应的临床建议。
2020正性肌力药物
改为口服地高辛维持。 ➢ AMI后24 h内、严重心肌缺血、重症心肌炎黄中毒，应监测血钾、镁水平。
国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国药师协会. 心力衰竭合理用药指南(第2版).中国医学前沿杂志,2019,11(7):1-78. 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会. 洋地黄类药物临床应用中国专家共识.中华心血管病杂志,2019,47(11):857-864.
正性肌力药物-β受体激动剂
2019年心力衰竭合理用药指南
国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国药师协会. 心力衰竭合理用药指南(第2版).中国医学前沿杂志,2019,11(7):1-78.
正性肌力药物（Ⅱb，C）
应用指征
适用于低血压（收缩压＜90mmHg）和/或组织器官低灌注的患者。短期静脉应用正性肌 力药物可增加心输出量，升高血压，缓解组织低灌注，维持重要脏器的功能。
➢ 应用时需监测患者血压和心电图，避 免血压过低和心律失常的发生。
左西孟旦的消除半衰期为1-1.5h， 其代谢产物OR-1896也有生物活性； OR-1896的半衰期为75-80h，输注 左西孟旦24h，停止用药后其心血 管效应仍可持续长达7-9d。
正性肌力药物
国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国药师协会.心力衰竭合理用药指南 (第2版).中国医学前沿杂志,2019,11(7):1-78.
正性肌力药物-钙离子增敏剂
左西孟旦
➢ Ca2+ 增敏剂，与心肌肌钙蛋白C结合 产生正性肌力作用，不增加心肌耗氧 量 ， 不影响心室舒张，还具有扩血管 的作用；
心力衰竭合理用药指南解读—急性心衰的药物治疗
心力衰竭合理用药指南解读—急性心衰的药物治疗心力衰竭是一种严重的心脏疾病，指心脏无法有效泵血，导致全身组织器官供血不足的情况。
急性心力衰竭指病情突然加重或初次发作的心力衰竭，常伴有呼吸困难、肺水肿等严重症状。
急性心力衰竭的治疗主要是通过药物来缓解症状，稳定病情，减轻病人的痛苦和风险。
以下是对心力衰竭急性期的药物治疗的合理用药指南的解读。
1.利尿剂：在急性心力衰竭的治疗中，利尿剂是必不可少的药物。
利尿剂可以增加尿液排泄，减少体内液体的潴留，从而减轻心脏负担。
常用的利尿剂有袢利尿剂和噻嗪类利尿剂。
袢利尿剂（如呋塞米）通常在短时间内迅速起效，适用于急性心力衰竭的紧急情况。
噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）则适用于长期维持治疗，减少液体潴留的复发。
2.补钾剂：由于利尿剂的使用可能导致尿液中钾的丢失，因此在使用利尿剂的同时需要补充钾。
缺钾对心脏的功能有不良影响，甚至有可能导致心律失常。
常用的补钾剂有口服钾盐和静脉注射氯化钾，具体使用剂量和途径应遵循医嘱。
3.血管活性药物：急性心力衰竭时，血管活性药物可以通过扩张血管，降低心脏的前负荷和后负荷，从而减轻心脏负担。
血管活性药物主要包括硝酸酯类药物和ACE抑制剂。
硝酸酯类药物（如硝酸甘油）可以扩张冠状动脉和周围血管，减少心脏后负荷。
ACE抑制剂（如依那普利）可抑制血管紧张素转化酶的活性，降低血管紧张素Ⅱ水平，从而扩张血管，降低心脏前负荷。
4.正性肌力药物：急性心力衰竭时，由于心脏泵血功能的下降，需要使用正性肌力药物来增强心脏肌肉的收缩力。
常用的正性肌力药物有多巴胺和多巴酚丁胺。
多巴胺可以通过刺激多巴胺能受体来增加心肌收缩力，并扩张血管。
多巴酚丁胺具有强大的正性肌力作用，也被用于急性心力衰竭的治疗。
5.β受体阻滞剂：在急性心力衰竭的早期，可能需要暂停使用β受体阻滞剂。
然而，随着病情的稳定，合适的剂量的β受体阻滞剂可能对心力衰竭的长期治疗具有益处。
β受体阻滞剂可以减慢心率，减少心脏耗氧量，并改善心肌功能。
文献阅读-心力衰竭首选呋塞米还是托拉塞米
文献阅读-心力衰竭首选呋塞米还是托拉塞米目录文献阅读-心力衰竭首选呋塞米还是托拉塞米 (1)大量试验证据支持 (2)试验1： (2)试验2： (3)试验3： (3)出色的药代动力学 (3)抗纤维化作用 (5)展望未来 (5)参考文献： (5)利尿剂消除水钠潴留，可有效缓解心力衰竭患者的呼吸困难及水肿，改善运动耐量。
恰当使用利尿剂是心衰药物取得成功的关键和基础，袢利尿剂是首选利尿药物。
托拉塞米和呋塞米都是袢利尿剂，属于高效利尿药物，用于需要迅速利尿的充血性心力衰竭患者。
在临床上，呋塞米的使用更为广泛。
而哈佛医学院Breu副教授认为，在为心力衰竭患者选择新的袢利尿剂治疗时，强烈建议使用托拉塞米，而不是呋塞米。
至少有三个原因可以考虑将托拉塞米视为心力衰竭的一线治疗方法。
表1 慢性HFrEF常用口服利尿剂及其剂量大量试验证据支持目前的证据显示，对于心衰患者的利尿治疗，托拉塞米优于呋塞米。
托拉塞米相比于呋塞米和其他心衰患者治疗药物，能够更好地改善NYHA分级，减少心衰住院，甚至可能降低患者死亡率。
试验1：2001年发表的一项研究纳入234名心衰患者，随机接受托拉塞米或呋塞米治疗1个月，评估患者因心衰或其他心血管原因住院的情况。
研究发现，与呋塞米组相比，托拉塞米组因心力衰竭（17% vs 32%；P＜0.01）或其他心血管原因（44% vs 59%；p=0.03）住院的比例更低。
相比于呋塞米组，托拉塞米组因心衰（23 vs 61；p＜0.01）和心血管原因（78 vs 130；p=0.02）住院的总次数也更少。
试验2：一项开放标签的试验纳入237名NYHA II-IV级心衰患者，随机接受托拉塞米或呋塞米治疗。
相比于呋塞米组，托拉塞米组患者NYHA分级改善≥1级的比例更高（40%；p=0.00 1 vs 31%；p=0.3）。
相比于托拉塞米治疗，呋塞米治疗的患者在9个月时日常生活限制更明显（p＜0.001）。
2023心衰患者利尿剂的合理使用及电解质管理
2023心衰患者利尿剂的合理使用及电解质管理心血管病死亡占我国城乡居民总死亡原因的首位，而心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下，是心血管疾病防控中的重点和难点。
利尿剂是心衰治疗的基石，75%的心衰患者出院后口服利尿剂，利尿剂最常见的不良反应是电解质紊乱，特别是低钾、低镁会显著增加致命性心律失常发生率和猝死的风险。
而补钾.补镁可有效降低心力衰竭或使用利尿剂患者的复杂性心律失常发生率和全因死亡风险。
因此心衰患者应合理使用利尿剂并关注钾镁的补充。
临床常用的门冬氨酸钾镁片等药物补充钾镁离子。
利尿剂是治疗心衰的重要基石心衰的病理生理机制主要是血流动力学障碍和神经内分泌系统的异常激活。
这些因素可导致肾血流灌注和尿钠排出减少、估算肾小球滤过率(eGFR)下降。
利尿剂可促进尿钠排泄，消除水钠潴留，有效缓解心衰患者呼吸困难及水肿症状，改善心功能和运动耐量。
《急性心力衰竭中国急诊管理指南(2023)》明确指出，利尿剂是治疗心衰的重要基石，无论病因为何，有容量超负荷证据的急性心衰患者均应在初始治疗中采用静脉利尿剂。
《心力衰竭合理用药指南（第2版）》亦强调，对于有液体潴留的心衰患者，利尿剂是仅有能充分控制和有效消除液体潴留的药物，是心衰标准治疗中必不可少的组成部分。
在具体适应证上，有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂。
在诸多的利尿剂中，拌利尿剂是心衰患者中最常用的利尿剂。
数据显示，约90%的急性心衰患者会选择静脉使用伴利尿剂，约85%的慢性心衰患者有长期口服吠塞米的情况。
分类适用人群杵利尿剂映塞米死拉塞米布其他尼法用于大部分心衰患者，特别适用于有明显液体潴留或伴肾功能受损的患者一旦症状康解、病情控制，唯噱类利尿剂氢氯唾嗥曝腺类利尿剂仅适用于有轻度液体防即、伴有高血压目肾功能正常的心衰忠者.即以最小行效剂•长期维：，预防再次液体潴留，并根据液体流留的情况随时调熟剂量.阿利新/蝶呢阿米洛利氨学蝉嚏和阿米洛利利尿作用弱，一般与其他利尿剂联合使用祥利尿剂在崎味最为常用，其次为爆嗪类利尿剂，使用时应注意可能引发电解质素血管加压索V2受体拮抗剂精氨检血管加压索普坦类药物托伐普坦对顽固性水肿或低钠血症疗效更显著，推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳.有低钠血症或有肾功能损害倾向的患者乱,利尿剂的分类、适用人群及注意事项利尿剂在心衰治疗中需要关注的问题关注点1利尿剂抵抗关于利尿剂抵抗，目前尚无标准定义，临床上通常指在使用足量的利尿剂后，水钠潴留等症状的改善未达到理想状态。
急性左心衰竭临床路径(2019年版)
急性左心衰竭临床路径一、急性左心衰竭临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为急性左心衰竭（ICD-10：I50.1）。
（二）诊断依据根据根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2018年）、《急性心力衰竭院前及院内早期管理建议》（ESC，2015年）、《急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南》（ESC，2016年）。
1.临床表现：不同程度的呼吸困难（端坐呼吸或阵发性夜间呼吸困难，重者可出现低灌注症状如四肢湿冷、尿少、神志模糊、头晕。
2.体征：奔马律、肺部啰音（双侧）、外周水肿（双侧），重者脉压窄、低血压。
3.辅助检查：心力衰竭的生化标志物（如BNP或NT-ProBNP）升高，X线胸片可呈肺淤血或肺水肿表现，超声心动图可提示心脏扩大、心功能严重低下，心电图可出现严重心肌缺血、心律失常的客观证据。
（三）治疗方案的选择及依据根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2018年）、《急性心力衰竭院前及院内早期管理建议》（ESC，2015年）、《急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南》（ESC，2016年）、《心力衰竭合理用药指南》（国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会，2016年）。
1.一般治疗：半卧位或端坐位，必要时吸氧，无创监测包括血氧饱和度、血压、呼吸、尿量及持续心电监测，适当限制液体和钠的入量。
2.药物治疗：（1）应用利尿剂消除肺循环淤血和（或）体循环淤血症状和（或）体征，应用强效袢利尿剂。
（2）血管扩张剂的应用：对于收缩压＞90mmHg，可静脉用血管扩张剂。
收缩压＞110mmHg，可安全使用，90～110mmHg，密切观察下使用。
（3）正性肌力药物：如伴症状性低血压（≤85mmHg）或心输出量降低伴循环淤血患者可以考虑短期静脉内输入。
（4）血管收缩药物：应用了正性肌力药仍有心源性休克表现或合并显著低血压状态时可应用。
（5）阿片类药物：如吗啡可缓解焦虑和呼吸困难，急性肺水肿患者可谨慎使用。
【基层常见疾病诊疗指南】2019慢性心力衰竭基层诊疗指南(完整版)
【基层常见疾病诊疗指南】2019慢性心力衰竭基层诊疗指南（完整版）一、概述（一）定义心力衰竭（心衰）是一种临床综合征，定义为由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征。
其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限）以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。
（二）流行病学中国心衰注册登记研究对国内132家医院13 687例心衰患者数据进行分析，心衰患者住院死亡率为4.1%[1]。
国外研究显示，慢性心衰影响全球约2%的成年人口。
心衰的患病率与年龄相关，<60岁人群患病率<2%，而≥75岁人群可>10%。
此外，由于人口的老龄化和对急性心血管疾病的治疗进展，预计在未来20年内，心衰的患病率将增加25%[2]。
（三）分类及诊断标准依据左心室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF），将心衰分为射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF）、射血分数保留的心衰（heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF）和射血分数中间值的心衰（heart failure with mid-range ejection fraction, HFmrEF），3种心衰类型的定义见表1[3]。
根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰，在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状和体征的为慢性心衰。
慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。
慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。
（四）心衰发生、发展的4个阶段根据心衰的发生、发展过程，分为4个阶段[4]，各阶段的定义和患者群见表2。
二、病因和发病机制（一）病因及诱因心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段。
由于经济发展水平和地域的不同，引起心衰的主要病因（或病因构成）不尽相同。
心力衰竭合理用药指南
在 70 岁及以上人群中患病率≥ 10%。根据中国 2003 年对 15 518 人随机抽样调查显示，中国心力 衰竭患病率为 0.9%，其中男性为 0.7%，女性为 1.0%， 并随年龄增加而升高。10 714 例心力衰竭住院患者 回顾性调查发现 ：各年龄段心力衰竭病死率均高于 同期其他心血管疾病，其主要死亡原因依次为左 心衰竭（59%）、心律失常（13%）和猝死（13%）。 近年来，随着治疗水平的提高，心力衰竭患者生存 率有所改善，然而患者短期与长期的病死率仍非常 高，心力衰竭诊断后 5 年内死亡率约为 50%，并 具有较高的再住院率，1 个月内再住院率为 25%。 2 心力衰竭的病因及病理生理机制
注 ：* 表示也可能导致射血分数保留性心力衰竭
表 4 急性心力衰竭的诱因和病因
导致心功能迅速恶化的常见原因 导致心功能逐渐恶化的原因
快速性心律失常
感染（包括感染性心内膜炎）
严重的心动过缓 / 传导阻滞
慢性阻塞性肺疾病急性发作 / 支 气管哮喘
ACS ACS 的机械并发症 急性肺栓塞
贫血或出血
肾功能不全
表 2 心力衰竭发生发展各阶段
阶段
定义
患病人群
A（前心力衰 患者为心力衰竭的高发 高 血 压、 冠 心 病、 糖 尿 竭阶段） 危险人群，尚无心脏的 病 患 者 ；肥 胖、 代 谢 综
结构或功能异常，也无 合 征 患 者 ；有 应 用 心 脏
心力衰竭的症状和（或） 毒 性 药 物 的 病 史、 酗 酒
心室重构是心力衰竭发生发展的基本机制，其 过程受机械因素、遗传因素、神经体液因素、炎性 反应、氧化应激等机制的调控。当各种原因导致心 脏损伤、心肌收缩力下降和（或）心脏负荷增加时， 机体内各种代偿机制被激活，如交感神经系统、肾 素 - 血管紧张素系统以及各种细胞因子的参与，使 心脏前负荷增加和心肌收缩力增强。这些机制在最 初可使心功能在一定时间内维持在相对正常的水 平，患者无症状。然而，代偿机制也伴有负性效应， 随着时间的推移，代偿机制的持续存在将导致心肌 进一步损伤和左心室重构，心功能将不断恶化进展，
《心力衰竭合理用药指南(第2版)》(2019)要点
《心力衰竭合理用药指南（第2版）》（2019）要点引言心力衰竭（以下简称心衰）是各种心血管事件的最终结果和各种心脏异常的累积效应，最终导致心脏泵功能下降。
心血管患者一旦出现心衰的临床表现，提示预后差。
心衰越重，死亡风险越高。
因此，在面对心衰这种严重的可以致死的疾病时，需要临床医生正确地诊断、准确地评估病情、深刻理解心衰的病理生理机制、及时和恰当地治疗。
1 心力衰竭的概述1.1 定义心衰是多种原因导致心脏结构和（或）功能的异常改变，使心室收缩和（或）舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂的临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏及液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等。
1.2分类根据LVEF，心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）及射血分数中间值的心衰（HFmrEF），其诊断标准见表1。
1.3分期和分级心衰是慢性、自发进展性疾病，很难根治，但可以预防。
根据心衰发生、发展过程，从心衰的高危因素进展为结构性心脏病，出现心衰症状，直至难治性终末期心衰，分为4个阶段（表2）。
病情一旦进展到下一阶段，难以逆转，心衰的防控重在预防，即：预防从阶段A进展至阶段B，即防止发生结构性心脏病，2017年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）心衰指南更新中推荐对A阶段人群进行利钠肽筛查，接受专业团队的管理和以指南为导向的治疗，预防左室功能障碍（收缩性或舒张性）或新发心衰；预防从阶段B进展至阶段C，即预防出现心衰的症状和体征，这对于已有心脏病的患者尤为重要。
纽约心脏协会（NYHA）心功能分级是临床常用的心功能评估方法（表3）。
NYHA心功能分级与预后密切相关，经过治疗后患者的NYHA心功能分级可在短期内迅速发生变化，可用于判断治疗效果，临床上用于心衰B阶段至D阶段患者的症状评估。
1.4流行病学心衰发病率高、病死率高，已成为21世纪最重要的心血管疾病之一。
1.5 病因及病理生理机制1.5.1 病因原发性心肌损害和异常是引起心衰最主要的病因（表4）。
2019年“中国慢性心力衰竭诊断治疗指南”解读PPT课件.ppt
Sandberg A et al, J Clin Pharmacol 1990;30:S2-16
片剂在胃内迅速崩解 (<10分钟) 微囊分散于胃肠道
包被的美托洛尔微囊
缓释倍他乐克在胃肠道的转运
胃排空： 3.6小时
小肠传输：3.1小时
结肠传输：28.4小时
总计传输：35.1小时
Abrahamsson B, et al. International Journal of Pharmaceutics. 1996;140:229
Dose of drugs
为什么要求达到目标剂量？
Daily target dose Mean dose received
(given in divided doses bid)
Carvedilol Metoprolol
50 mg 100 mg
42 mg 85 mg
Heart rate
85
Heart rate (beats.min-1)
心动过缓、传导阻滞
减量至停用
因不良反应停用后，如有条件须再加用
治疗
β阻滞剂治疗的常见问题
不能因症状未改善而停止治疗
不能因为症状改善而停止加量 不能因为症状恶化而立即停用
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
慢性心力衰竭治疗中
β-受体阻滞剂怎样使用？ 为什么要求达到目标剂量？
加量时间表
时间(周)
1~2(自随机分组)
试验药物剂量
心脏功能不全的神经内分泌模式
心肌细胞和细胞外基质损伤
• 神经内分泌活化 – RAAS, 交感神经 • 细胞因子表达增加
• 氧化应激反应
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实验室检查和辅助检查
经胸超声心动图（Ⅰ类，C级） 经胸超声心动图是评估心脏结 构和功能的首选方法，可提供房室容量、左/右心室收缩和舒张 功能、室壁厚度、瓣膜功能及肺动脉高压的信息。
HFpEF主要的心脏结构异常包括左房扩大（左心房容积指数＞ 34 ml/m2）、左室肥厚[左心室质量指数≥ 115 g/m2（男性）或95 g/m2（女性）]；主要的心脏舒张功能异常指标包括E/e' ≥ 13、e' 平均值（ 室间隔和游离壁）＜ 9 cm/s ；其他间接指标包括纵向 应变或三尖瓣反流速度。
诊断急性心衰时，NT-proBNP水平应根据年龄和肾功能不全进行分层： 50岁以下患者NT-proBNP ＞ 450 pg/ml； 50岁以上患者NT-proBNP ＞900 pg/ml； 75岁以上患者NT-proBNP ＞ 1800 pg/ml； 肾功能不全（肾小球滤过率＜ 60 ml/min ）时NT-proBNP应＞ 1200 pg/ml。
实验室检查和辅助检查
生物学标志物 （3）其他生物学标志物：反映心肌纤维化、炎症、氧化应激的标
志物，如可溶性ST2（solublesupp ressor of tumorgenicity 2， sST2）、半乳糖凝集素3（galectin-3，Gal-3）及生长分化因子15 （growth differentiation factor-15，GDF-15）也有助于心衰患者 的危险分层和预后评估，联合检测多种生物标志物可能是未来 的发展方向。
实验室检查和辅助检查
生物学标志物 （1）血浆利钠肽[B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）]测
定： 利钠肽检测是诊断和评估心衰必不可少的部分，推荐用于心衰筛查
（Ⅱa类，B级）、诊断和鉴别诊断（Ⅰ类，A级）、病情严重程度和预后 评估（Ⅰ类，A级）。出院前的利钠肽检测有助于评估心衰患者出院后的 心血管事件风险（Ⅰ类，B级）。 （2）心脏肌钙蛋白（cardiac tropinin，cTn）：推荐心衰患者入院时行cTn检测， 用于分析急性心衰患者的病因[如急性心肌梗死（AMI）]和评估预后（ Ⅰ 类，A级）。
速性心律失常和严重缓慢性心律失常也可诱发心衰。 （3）血容量增加：钠盐摄入过多，静脉液体输入过多及过快和妊
娠等。 （4）情绪激动或过度体力消耗：如暴怒和分娩等。 （5）治疗不当或原有心脏病加重：停用降压药、利尿剂或风湿性
心瓣膜病出现风湿活动。
目录
概述 诊断与评估 心力衰竭的预防 慢性射血分数降低的心力衰竭的药物治疗 射血分数保留的心力衰竭和射血分数中间值的心力衰竭的治疗 急性心力衰竭的药物治疗 终末期心力衰竭的药物治疗 右心衰竭的药物治疗 心力衰竭病因及合并疾病的药物治疗 心力衰竭患者管理
衰不断进展恶化的基础。 心衰不是“心肌病”或“左心室功能不全”的同义词，后两个术语仅描述
了发生心衰的结构或功能原因之一。
分类和诊断标准
发生及发展的4个阶段
纽约心脏协会心功能分级
病因
病因
诱因
有基础心脏病的患者，心衰症状多由各种因素诱发。 （1）感染：呼吸道等部位感染是心衰最常见、最重要的诱因。 （2）心律失常：房颤是诱发心衰最常见的心律失常，其他各型快
症状与体征
心衰的主要症状是呼吸困难、运动耐量下降伴或不伴肺循环或体 循环淤血。
心衰最常见的症状是劳力性呼吸困难，一旦呼吸困难患者确诊为 心衰，需行NYHA心功能分级，重点观察端坐呼吸、夜间阵发性呼 吸困难的出现和伴随症状的变化，以明确心衰严重程度。
体格检查应评估患者的生命体征和判断液体潴留的严重程度，注 意有无近期体重增加、颈静脉充盈、外周水肿、端坐呼吸等（Ⅰ 类，B级）。
概述
定义：心衰是多种原因导致心脏结构和（或）功能的异常改变，使心室收 缩和（或）舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂的临床综合征，主要 表现为呼吸困难、疲乏及液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等。
病理生理机制主要是血流动力学障碍和神经内分泌系统的异常激活。 血流动力学障碍表现为心排血量减少和肺循环或体循环淤血。 神经内分泌系统（主要是RAAS）的异常激活，参与并促进心肌重构，是心
血浆脑利钠肽水平升高的常见原因
实验室检查和辅助检查
BNP或NT-proBNP的检测有助于诊断或排除心衰。 BNP ＜ 100 pg/ml、NT-proBNP ＜ 300 pg/ml通常可排除急性心衰。 BNP ＜ 35 pg/ml、NT-proBNP ＜125 pg/ml时通常可排除慢性心衰，但其 敏感性和特异性较急性心衰低。
心力衰竭合理用药指南 （2019年）
天津市中医药研究院附属医院 肾内科 Dr. HAN
Hale Waihona Puke 目录概述 诊断与评估 心力衰竭的预防 慢性射血分数降低的心力衰竭的药物治疗 射血分数保留的心力衰竭和射血分数中间值的心力衰竭的治疗 急性心力衰竭的药物治疗 终末期心力衰竭的药物治疗 右心衰竭的药物治疗 心力衰竭病因及合并疾病的药物治疗 心力衰竭患者管理
实验室检查和辅助检查
血常规、尿液分析、血生化[包括钠、钾、钙、血尿素氮、肌酐 或估算的肾小球滤过率（eGFR）、肝酶、胆红素、血清铁、铁 蛋白、总铁结合力]、空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂、促甲状 腺激素为心衰患者初始常规检查（ Ⅰ类，C级）。在病程发展中 还需重复测定电解质、肾功能等。临床怀疑某些特殊病因导致的 心衰（如血色病、自身免疫性疾病、淀粉样变性、嗜铬细胞瘤 等），应进行相应的筛查和诊断性检查（Ⅱa类，C级）。
实验室检查和辅助检查
心电图（Ⅰ类，C级）所有心衰以及怀疑心衰患者均应行心电图 检查。
胸部X线片（ Ⅰ类，C级）有呼吸困难的患者均应行胸部X线片检 查，可提示肺淤血、肺水肿、肺部基础病变及心脏增大等信息， 但胸部X线片正常并不能除外心衰。 心衰患者胸部X线片表现有肺门血管充血、上肺血管影增粗、 Kerley B线、胸腔积液。 肺门“ 蝴蝶”征是典型的肺水肿征象。