西医综合考试

1 侵润性癌（1）侵润性导管癌是乳腺癌中最常见的一种类型；可分为单纯癌，硬癌，髓样癌，腺癌（2）侵润性小叶癌；2 非侵润癌导管内癌，小叶原位癌、乳头湿疹样乳腺癌（为侵润者）3 其他乳头状癌，小管癌（高分化腺癌），腺样囊性癌，粘液腺癌，大汗腺样癌，鳞状细胞癌等膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔溃疡++），只含有上皮源性红细胞（尿中红细胞形态正常），无管型，尿蛋白《+，可为镜下或肉眼血尿。

24小时排尿》8次；夜间排尿》2次；每次尿量《200ml；伴有排尿不尽感。

分化型甲状腺癌全切术后，甲状腺球蛋白下降至0，如果术后监测增高，尤其是下降后再升高提示复发。

肿瘤的不同部位，从胃壁开始由近及远，将胃的区域淋巴结分为3站16组。

对于胃窦小弯侧胃癌，第一站淋巴结包括贲门右、贲门左、胃小弯、胃大弯、幽门上、幽门下第二站淋巴结包括胃左动脉周围、肝总动脉周围、腹腔动脉周围、脾门淋巴结、脾动脉干淋巴结第三站淋巴结包括肝十二指肠韧带内淋巴结、胰后淋巴结、肠系膜上动脉根部淋巴结、结肠中动脉周围淋巴结、腹主动脉周围淋巴结基因组中长度为300～3000 bp的富含CpG二核苷酸的一些区域，主要存在于基因的5′区域。

启动子区中CpG岛的未甲基化状态是基因转录所必需的，而CpG序列中的C 的甲基化可导致基因转录被抑制CpG双核苷酸在人类基因组中的分布很不均一，而在基因组的某些区段，CpG保持或高于正常概率，这些区段被称作CpG岛,在哺乳动物基因组中的1~2kb的DNA片段，它富含非甲基化的CpG双倍体。

CpG岛主要位于基因的启动子（promotor）和第一外显子区域纤维性斑块、硅肺的硅结节1 腰4、5和骶1发病率最高2 坐骨神经痛：从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧到足部的放射痛，咳嗽喷嚏加重。

马尾神经受压：大小便障碍，鞍区感觉异常。

3 直腿抬高试验和加强试验阳性4 腰5受累者：小腿前外侧和足内侧的痛触觉减退，踝及趾背伸力下降骶1受累者：外踝附近及足外侧痛触觉减退，趾及足跖屈力减弱，踝反射减弱5 与椎管狭窄症鉴别：是否有“神经源性间歇性跛行”1 腕管综合征正中神经受压！最常见！桡侧三个手指端麻木或疼痛，持物无力，以中指为甚。

夜间或清晨症状最重，适当抖动手腕症状减轻。

拇指示指中指感觉过敏或迟钝。

大鱼际肌萎缩，拇指对掌无力。

腕部正中神经Tinel征阳性。

屈腕试验（Phalen征）阳性。

2肘管综合征（迟发性尺神经炎）尺神经损伤！肘外翻是最常见的原因！手背尺侧，小鱼际，小指，环指尺侧半感觉异常，麻木刺痛。

小指对掌无力，手指收展不灵活。

爪型畸形。

夹纸试验阳性，Tinel征阳性。

3旋后肌综合症桡神经受压！拇指外展伸直障碍，2-5指掌指关节不能主动伸直。

4 梨状肌综合征坐骨神经受压！坐骨神经痛！臀部Tinel征阳性，“4”字试验阳性！与腰椎间盘突出症鉴别是最常见的腱鞘炎，在手指常发生屈肌腱鞘炎，又称弹响指或扳机指。

各手指发病率以中指环指最多，拇指食指次之，小指最少见，述痛常在近侧指间关节，而不在掌指关节。

远侧掌横纹出有黄豆大小的痛性结节。

“网球肘”肘关节外侧痛，在用力握拳伸腕时加重。

伸肌腱牵拉试验（Mills征）阳性。

1 神经根型颈椎病发病率最高！临床开始多为颈肩痛，短期内加重，上肢放射；皮肤可有麻木过敏等感觉异常，上肢肌力下降，手指动作不灵活，上肢姿势不当可发生剧烈闪电样锐痛，颈部肌痉挛，头喜偏向患侧，肩部上耸。

上肢牵拉试验阳性；压头试验阳性。

2 脊髓型颈椎病10%--15%。

颈部疼痛不明显，而以四肢乏力，行走持物不稳为最先症状。

随病情加重发生自下而上的上运动神经元性瘫痪。

3 交感神经型颈椎病（1）交感神经兴奋状态。

头痛，偏头痛，头晕特别在转动时加重，恶心呕吐；视物模糊，视力下降，瞳孔扩大或缩小，心跳加速，心率不齐，心前区痛和血压升高。

头颈及上肢出汗异常，耳鸣耳力下降，发音障碍。

（2）交感神经抑制状态。

头昏眼花流泪鼻塞，心动过缓，血压下降，胃肠胀气。

4 椎动脉型颈椎病眩晕，头痛，视觉障碍，猝倒中老年人，间接暴力，股骨头下型骨折最易发生股骨头坏死！摔倒受伤后，感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走，检查患肢外旋畸形，45-60度之间，患肢缩短畸形。

又称肉芽肿性甲状腺炎，巨细胞性甲状腺炎或de Qrervain甲状腺炎，与病毒感染有关，起病前常有上呼吸道感染，早期咽部疼痛，双侧肿大，可不对称，淋巴细胞，多形白细胞侵润，多核巨细胞出现，肉芽肿形成，随后出现纤维化。

早期血沉增快，I131明显降低，而T3、T4可以一过性升高，所谓“分离现象”，之后T3、T4降低，TSH增高。

又称毒性弥漫性甲状腺肿，或Basedow病，甲状腺激素（TH）分泌增多的自身免疫病。

临表：20-40岁，女性多见，甲状腺肿大，高代谢症候群，突眼，胫前粘液性水肿，指端增粗。

甲状腺多成弥漫性，对称性肿大；血管增生，滤泡增生明显，线粒体增多，均提示滤泡上皮功能活跃，处于TH合成分泌功能亢进状态，淋巴样组织增生，出现淋巴组织生发中心。

胫前粘液性水肿，光镜下可见粘蛋白样透明质酸沉积，多数肥大细胞，吞噬细胞，成纤维细胞侵润，大量微纤维伴蛋白及酸性GAG沉积。

贫血首发，出血，皮肤，肺部感染多见！全血减少。

网织红细胞降低明显！骨髓增生低下，粒系及红系细胞减少，淋巴，浆细胞，嗜碱细胞癌相对增多，巨细胞未见！脾脏不大标准：网织红细胞小于0.01，绝对值小于15*109／L；中性粒绝对值小于0.5*109／L；血小板小于20*109／L.治疗：大剂量雄激素对慢性再障效果好，重症用睾丸酮衍生物司坦唑醇（康立龙）血象呈现一项或两项减少，不一定是全血细胞减少，骨髓象异常增生活跃，三系细胞病态造血。

又称地中海贫血，血红蛋白的珠蛋白链有一种或几种合成障碍引起的遗传性（常染色体遗传）溶血性贫血。

α海洋性贫血，由于DNA发生不同程度缺失缺陷；β海洋性贫血原因信使RNA（mRNA）缺乏或没有活性。

小细胞低色素性，贫血症状轻。

小细胞低色素性！贫血表现，缺铁表现：发育迟缓，体力下降，一兴奋，注意力不集中，异食癖，吞咽困难（Plummer Vinson综合征），脾脏轻度大。

小细胞低色素，红细胞平均体积MCV小于80fl，红细胞平均血红蛋白浓度MCHC小于32%，红细胞染色浅淡，中心淡染区扩大。

网织红细胞大多正常或轻度增多，白细胞计数正常或减低，骨髓增生活跃，早中幼红细胞增多，粒细胞系统和巨核细胞系统正常。

叶酸，维生素B12（回肠末端吸收）缺乏，引起DNA合成障碍所致贫血。

临表：贫血，食欲不振，腹胀，便秘，腹泻。

舌质红，舌乳头萎缩而至表面光滑（牛肉舌），由于B12缺乏，出现神经系统症状，主要由于周围神经，脊髓后侧束联合变性或脑神经受损，表现为受阻对称性麻木，深感觉障碍，共济失调，部分腱反射消失，锥体束阳性，特别老人，精神异常，无欲抑郁，嗜睡。

MCV大于100fl，全血细胞减少，红细胞大小不等，大卵圆形红细胞为主，中性粒分叶过多，网织红正常或轻度增多，骨髓增生活跃，以红系细胞最为显著。

血管内溶血：起病急，全身症状，如腰背酸痛，血红蛋白血症，血红蛋白尿，见于血型不合输血，滴注低渗溶液，阵发性睡眠性血红蛋白尿等血管外溶血：单核吞噬细胞系统，脾破坏红细胞，起病慢，可引起脾大，血清游离胆红素增高，多无血红蛋白尿。

见于遗传性球形细胞增多症，温抗体自身免疫性溶血性贫血等。

原位溶血，或称无效红细胞生成，本质也是血管外溶血，在巨幼细胞贫血及骨髓异常增生综合症等疾病，骨髓内的幼红细胞在驶入血循环前已在骨髓破坏。

急性者，如输血引起，最终导致急性肾衰；慢性者，贫血，黄疸，肝脾大三个特征。

检查：1 提示红细胞破坏的实验室检查：（1）血管外溶血：高胆红素血症，粪胆原排出增多，尿胆原排出增多（2）血管内溶血：血红蛋白血症，血清结合珠蛋白降低，血红蛋白尿，含铁血黄素尿2 提示骨髓幼红细胞代偿增生实验室检查网织红增多，0.05.-0.2，晚幼红细胞出现，豪焦小体（Howell Jolly），幼粒细胞出现3 提示红细胞寿命缩短的实验室检查（1）红细胞形态改变（2）吞噬红细胞现象和自身凝集反应（冷）（3）海因小体（Heinz）分布在红细胞膜上，是受损红细胞的包涵体，是红细胞内变性血红蛋白沉积物（4）红细胞渗透性脆性增加（5）红细胞寿命缩短------是溶血最可靠的指标！尺神经易在腕部和肘部损伤，表现在骨间肌，蚓状肌，拇收肌麻痹所致，环，小指爪形手畸形，手指内收，外展障碍，Froment征，手部尺侧半，尺侧一个半手指感觉障碍，特别是小指感觉消失，肘上损伤还包括环，小指末节屈曲功能障碍。

尺神经损伤修复后手内肌功能恢复较差，特别是高位损伤。

桡神经在肱骨中下三分之一交界处紧贴肱骨，该处骨折所致的桡神经损伤最常见，主要表现为伸腕，伸拇，伸指，前臂旋后障碍，拇指不能外展和对掌，手背桡侧和桡侧三个半手指近侧指间关节近端的感觉障碍，典型的畸形就是垂腕。

三个鱼际肌即拇对掌肌、拇短展肌及拇短屈肌浅头瘫痪，故拇指不能对掌，不能与手掌平面形成90°角，不能用拇指指腹接触其他指尖。

大鱼际肌萎缩形成猿手畸形。

正中神经损伤对手部感觉的影响最大。

伤后，在掌侧拇、示、中指及环指桡侧半，在背侧示指、中指远节丧失感觉。

由于丧失感觉，手功能受到严重影响，拿东西易掉，无实物感，容易受到外伤及烫伤手部。

皮肤、指甲均有显著营养改变，指骨萎缩，指端变得小而尖。

胃黏膜保护剂：硫糖铝、枸橼酸铋钾、前列腺类药物米索前列醇H2受体拮抗药：雷尼替丁质子泵抑制剂（K+—A TP酶，质子泵）：奥美拉唑碱性抗酸药：氢氧化铝动力药，外周性多巴胺受体拮抗剂：吗丁啉（神经垂体不含腺体细胞，不能合成激素，所谓的神经垂体激素是指在下丘脑视上核、室旁核产生而储存于神经垂体的升压素（抗利尿激素）与催产素，在适宜的刺激下，这两种激素由神经垂体释放进入血液循环）7种）：生长激素、催乳素、促黑激素、促甲状腺激素、促肾上腺激素、促卵泡生成素、黄体生成素9种）：促甲状腺激素释放激素、促性腺激素释放激素、促黄体生成激素释放激素、生长激素释放抑制素、促肾上腺皮质激素释放激素、生长激素释放激素、促黑激素释放因子、促黑激素释放抑制因子、生乳素释放因子、生乳素抑制因子Apley）阳性；X线平片不能显示半月板形态，诊断价值有限；关节镜检查不仅可以用于诊断，还可以通过内镜进行手术；膝关节半月板破裂诊断明确者，主张在关节镜下进行手术；由于完全切除半月板后容易产生骨关节炎，目前不主张经半月板完全切除。

好发年龄20—40岁好发部位股骨下端和胫骨上端X线主要是股端偏心性溶骨性破坏，病灶骨皮质膨胀变薄，呈肥皂泡样改变，可以侵入软组织以手术治疗为主，采用切除术加灭活再植入自体或异体或骨水泥，但易复发，化疗无效对发生于手术困难部位如脊柱者可以采用放疗，但放疗后易骨肉瘤变由肺炎球菌引起，3型毒力最强！主要表现为肺泡内的纤维素渗出样炎症，一般发生在单侧肺，多见于左肺或右肺下叶。