危重症患者的营养支持及护理资料
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危重症患者的营养支持和护理
营养不良在ICU患者中常见
营养不良在ICU患者中的发生率
~
营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。 Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.
营养支持 治疗的意义
促进伤口愈合
减少损伤的 分解代谢反应
改善消化道结构
改善临床结果
降低并发症率
缩短住院期
减少相关花费
Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.
营养评估的方法
主观症状和体格检查：食欲、有无进食和吞咽困难、味嗅觉异常、腹胀腹泻等 人体测量：体重、体重指数、皮褶厚度和臂围 实验室检查：血浆白蛋白（<30g/l）、净蛋白利用率、肌酐身高指数、3-甲基组氨酸、免疫功能
肠内营养的管理
推荐意见3：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到30－45° 头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性
肠内营养的管理
在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性： 对肠内营养耐受不良（胃潴留>200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物 肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓 使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增 在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受
营养支持的原则和途径
（一）危重症患者营养支持原则 重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持 重症患者的营养支持应尽早开始，发生应激后24～48小时开始给予适当的营养支持,而后期的营养支持则是促进患者康复。 重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力 严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施
营养不良在ICU患者中的发生率
~
营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。 Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.
营养支持 治疗的意义
促进伤口愈合
减少损伤的 分解代谢反应
改善消化道结构
改善临床结果
降低并发症率
缩短住院期
减少相关花费
Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.
营养评估的方法
主观症状和体格检查：食欲、有无进食和吞咽困难、味嗅觉异常、腹胀腹泻等 人体测量：体重、体重指数、皮褶厚度和臂围 实验室检查：血浆白蛋白（<30g/l）、净蛋白利用率、肌酐身高指数、3-甲基组氨酸、免疫功能
肠内营养的管理
推荐意见3：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到30－45° 头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性
肠内营养的管理
在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性： 对肠内营养耐受不良（胃潴留>200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物 肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓 使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增 在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受
营养支持的原则和途径
（一）危重症患者营养支持原则 重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持 重症患者的营养支持应尽早开始，发生应激后24～48小时开始给予适当的营养支持,而后期的营养支持则是促进患者康复。 重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力 严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施
危重症患者营养支持护理管理
能水平。
提高护士沟通能力
加强护士与患者及其家属的沟 通能力，使其能够准确了解患 者的营养需求，并及时解决患 者在接受营养支持过程中遇到
的问题。
更新护士知识
定期组织护士学习营养支持护 理的最新研究成果和临床实践 经验，使其不断更新知识和技
能。
护理质量的监控与改进
01 02
设立质量监控指标
设立全面的质量监控指标，包括患者接受营养支持的合格率、不良反 应发生率、护士操作规范率等，以便于对护理质量进行全面评估和监 控。
代谢性并发症的预防与处理
预防
个体化评估患者的营养需求，制定合理的营养支持计划 ，定期监测患者的血糖、血脂等指标。
处理
根据并发症的类型，采取相应的措施，如补充维生素、 矿物质等微量元素，调整营养液的配方和输注速度等。
其他并发症的预防与处理
预防
加强口腔护理、皮肤护理等基础护理措施，预防吸入 性肺炎、压疮等其他并发症的发生。
案例分析
通过分析实际病例，探讨营养支持在危重症患者治疗中的应 用和效果。
03
危重症患者的肠内营养支持
肠内营养支持的原理与优势
肠内营养支持的原理
肠内营养是指通过胃肠道为机体提供代谢所需的营养物质，以满足机体对营养的需求。它是一种安全 、有效的营养支持方式，特别是对于危重症患者，肠内营养能够维持肠道黏膜的完整性，避免肠道细 菌移位，减少感染的发生。
肠外营养的原理
对于不能或不宜接受肠内营养的 病人，通过肠外途径即静脉途径 输注营养液，以提供足够的能量 和营养素。
肠外营养的特点
肠外营养可有效避免肠道刺激和应 激，减轻肝、肾等器官负担，同时 为病人提供全面、均衡的营养支持 。
肠外营养支持的实践与技巧
提高护士沟通能力
加强护士与患者及其家属的沟 通能力，使其能够准确了解患 者的营养需求，并及时解决患 者在接受营养支持过程中遇到
的问题。
更新护士知识
定期组织护士学习营养支持护 理的最新研究成果和临床实践 经验，使其不断更新知识和技
能。
护理质量的监控与改进
01 02
设立质量监控指标
设立全面的质量监控指标，包括患者接受营养支持的合格率、不良反 应发生率、护士操作规范率等，以便于对护理质量进行全面评估和监 控。
代谢性并发症的预防与处理
预防
个体化评估患者的营养需求，制定合理的营养支持计划 ，定期监测患者的血糖、血脂等指标。
处理
根据并发症的类型，采取相应的措施，如补充维生素、 矿物质等微量元素，调整营养液的配方和输注速度等。
其他并发症的预防与处理
预防
加强口腔护理、皮肤护理等基础护理措施，预防吸入 性肺炎、压疮等其他并发症的发生。
案例分析
通过分析实际病例，探讨营养支持在危重症患者治疗中的应 用和效果。
03
危重症患者的肠内营养支持
肠内营养支持的原理与优势
肠内营养支持的原理
肠内营养是指通过胃肠道为机体提供代谢所需的营养物质，以满足机体对营养的需求。它是一种安全 、有效的营养支持方式，特别是对于危重症患者，肠内营养能够维持肠道黏膜的完整性，避免肠道细 菌移位，减少感染的发生。
肠外营养的原理
对于不能或不宜接受肠内营养的 病人，通过肠外途径即静脉途径 输注营养液，以提供足够的能量 和营养素。
肠外营养的特点
肠外营养可有效避免肠道刺激和应 激，减轻肝、肾等器官负担，同时 为病人提供全面、均衡的营养支持 。
肠外营养支持的实践与技巧
危重症患者营养支持护理课件
01
在提供营养支持时，应遵守相关法律法规，确保医疗行为的合
法性。
知情同意原则
02
在为患者提供营养支持前，应充分告知患者及其家属相关风险、
益处和替代方案，并获得其知情同意。
医疗过错责任原则
03
如因医疗过错造成患者损害，医疗机构及医务人员应当承担相
应的法律责任。
营养支持过程中的沟通与知情同意
充分告知
为确保患者及其家属充分了解营养支持的目的、风险、益处和替 代方案，医护人员应进行详细说明和解答。
氮平衡监测
呼吸中氧气和二氧化碳的交换率
通过测定患者24小时尿中总氮的排出量， 计算氮平衡状态，评估患者的营养摄入与 消耗情况。
通过监测呼吸中氧气和二氧化碳的交换率， 评估患者的能量代谢状态。
护理的要点和注意事项
保持患者良好的营养状态
根据患者的病情和营养状况，制定个 性化的营养支持方案，包括肠内营养 和肠外营养。
危重症患者处于高代谢状态，能量消 耗大，对营养需求增加。
危重症患者糖类和脂肪代谢异常，容 易引起血糖波动和血脂异常。
蛋白质分解加速
危重症患者体内蛋白质分解加速，导 致肌肉萎缩和免疫功能下降。
营养支持对危重症患者的作用
01
02
03
提供能量和营养素
营养支持为危重症患者提 供所需的能量和各种营养 素，满足其高代谢状态下 的营养需求。
针对不同并发症采取相应的处理措施，如调整配 方、减缓输注速度、使用止泻药等。
注意事项
密切观察患者的反应，及时发现和处理并发症， 确保患者的安全和舒适。
04
危重症患者的肠外营养支持
肠外营养的途径和选择
肠外营养的途径
通过静脉输注的方式提供营养物质，包括中心静脉输注和周围静脉输注。
危重患者营养支持及护理
危重患者营养支持及护理一、营养评估1.了解患者的身高、体重、年龄等基本信息。
2.进一步评估患者的营养状况，包括检查患者的皮下脂肪和肌肉厚度、检测蛋白质、肌酐、白蛋白、钠、钾、血红蛋白等指标，评估患者的水电解质紊乱、营养不良的程度。
二、营养制定1.根据患者的营养评估结果，制定合理的能量和蛋白质摄入目标。
一般来说，每日能量摄入为基础代谢率（BMR）的1-1.2倍，蛋白质摄入为每公斤体重0.8-1.5克。
2.根据患者的病情和胃肠道功能，选择合适的给药途径。
对于能够正常进食的患者，可以通过口服或经鼻胃管鼻饲给予营养支持；对于不能正常进食的患者，可以通过经静脉或经肠道管饲给予营养支持。
三、营养实施1.对于能够正常进食的患者，鼓励其按时进食，并提供易消化、高能量、高蛋白的食物。
2.对于不能正常进食的患者，进行胃肠减压、胃肠洗涤、吸痰等操作，提供充足的配方和营养支持。
四、营养监测与评估1.定期监测患者的体重变化，观察患者的临床症状、体征以及实验室检查的结果。
2.根据患者的营养监测结果，及时调整营养制定，确保患者的营养支持达到目标。
五、营养护理1.加强营养教育，向患者及其家属介绍合理的营养搭配和饮食习惯。
2.做好口腔护理，定期清洁患者的口腔，避免口干、溃疡等问题。
3.提供心理支持，关心患者的营养需求和饮食习惯，了解和尊重患者的意愿。
六、营养并发症的预防与处理1.监测患者的肠道通畅情况，避免便秘和肠扩张的发生。
2.防治厌食和恶心呕吐，根据患者的实际情况给予调整营养制定。
3.防治营养不良引起的并发症，及时补充维生素、矿物质和微量元素等。
危重患者的营养支持及护理是一项需要高度专业素质和团队配合的工作，除了营养师和护士之外，还需要重症医生、呼吸治疗师、康复师等多学科的联合参与。
通过科学、规范的营养支持和护理，可以帮助患者更快恢复健康，降低并发症的发生，提高患者的生活质量。
危重病人的营养支持与护理ppt模板
3
危重病人的营 养支持方法
肠内营养支持
肠内营养支持的定义：通过胃肠道途径提
01
供营养物质，满足危重病人的营养需求。
肠内营养支持的优点：减少感染风险，促
02
进胃肠道功能恢复，提高生活质量。
肠内营养支持的适应症：胃肠道功能正
03
常或部分受损的危重病人。
肠内营养支持的禁忌症：胃肠道功能严重
04
受损或存在严重并发症的危重病人。
演讲人
危重病人的 营养支持与 护理
目录
01 危重病人的营养需求 02 危重病人的营养评估 03 危重病人的营养支持方法 04 危重病人的护理措施
1
危重病人需要更多的能 量来维持生命体征和器 官功能
02
能量需求与年龄、性别、 体重、身高等因素有关
03
能量需求包括基础代谢 率、活动水平、疾病状 态等因素
营养需求评估
1
评估目的：了解 危重病人的营养 状况，制定合理 的营养支持方案
2
3
评估方法：采用 营养风险筛查工 具（NRS2002） 进行评估
评估指标：包括 体重、身高、 BMI、血清白蛋 白、血红蛋白等
4
评估结果：根据 评估结果制定个 性化的营养支持 方案，包括营养 液的种类、剂量、 输注速度等
监测心率、呼吸、血压 等基本生命体征
监测尿量、体温等生理 指标
预防并发症
保持呼吸道通畅：定期翻身、吸痰、清理呼 吸道分泌物
预防压疮：定期翻身、使用气垫床、保持皮 肤干燥清洁
预防感染：严格执行无菌操作、定期更换导 管、注意手卫生
预防深静脉血栓：定期活动、使用抗凝药物、 使用弹力袜
心理护理与支持
提供心理疏导，帮 助患者缓解焦虑和
危重患者肠内营养及护理
小肠广泛切除 3个月内的婴儿
PN 4-6W
△完全性肠梗阻及胃肠蠕动严重减慢
△胃大部切除易产生倾倒综合症
△没有明显的肠内营养适应证的病人
3、慎用EN
△严重吸收不良综合征及长期少食衰弱者
△有足够吸收面积的空肠瘘患者 △休克、昏迷 △症状明显的糖尿病、糖耐量异常
三：肠内营养途径选择
三、肠内营养的途径及制剂选择
一次性推注
操作简单 胃肠道并发症多
间歇性重力滴注
操作简单，较多 的活动时间
胃肠道并发症仍 较多
连续性经泵输注
误吸发生率低， 胃肠道并发症少
活动时间少，病 人花费更多
五、管饲喂养及护理要点
1.浓度 2.容量 3.速度 4.温度
喂养计划
从低到高
从少到多:由500ml/d至10002500ml/d
从慢到快:由20-50ml/h至100150ml/h 温度建议使用加热器维持温度37度左 右
2.监测胃残留量:
经胃营养病人应严密检查胃腔残留量,避免误吸的 危险。如果残留量≤200ml，可维持原速度，如 果残留量≤100ml增加输注速度20ml/h,如果残留 量≥200ml，应暂时停止输注或降低输注速度。
增加肠内营养的耐受性措施
1.对肠内营养耐受不良（胃潴留＞200ml、呕吐）的病人 ，可使用胃肠动力药物（吗丁啉，莫沙比利，胃复安，足 三里注射新斯的明）
一、肠道的功能及营养支持
一、肠道的功能及营养支持
营养支持途径与演变
60年代开始
80年代中期
肠内配方饮食和胃肠外营 养同时应用于临床，但当 时人们高度赞扬肠外营养 的优点，随着临床实践增 多，TPN导致肠粘膜废用 萎缩，营养不全，导管及 代谢并发症多等缺点逐渐 暴露
危重患者的营养支持PPT课件
肠外营养实施策略
营养液配制
根据患者的营养需求和病情配制合适 的肠外营养液，包括葡萄糖、氨基酸
、脂肪乳等。
剂量与速度
根据患者情况和营养液成分逐步增加 肠外营养液的剂量和输注速度，避免
过快引起不良反应。
输注途径
选择中心静脉或周围静脉途径输注肠 外营养液，需根据患者情况和营养液 渗透压选择合适的途径。
监测与评估
脏器功能损害
如肝功能损害、肾功能损害等。预防措施包括选择合适的营养液配方、控制营养液的量和 速度等。处理措施包括停止肠外营养、使用保肝保肾药物等。
监测与调整方案
营养状况监测
包括体重、皮褶厚度、上臂肌围等指 标。通过定期监测这些指标，可以评 估患者的营养状况，及时调整营养支
持方案。
胃肠道功能监测
包括观察患者的胃肠道症状、听诊肠 鸣音等。通过监测胃肠道功能，可以 及时发现胃肠道并发症，采取相应的
儿科患者营养支持特点
生长发育快
儿科患者的生长发育速度较快，对营 养物质的需求量较大，尤其是蛋白质 、矿物质和维生素等。
免疫功能不完善
儿科患者的免疫功能相对不完善，容 易感染病菌，营养支持时应注重提高 患者的免疫力，增加抗感染能力。
消化系统不成熟
儿科患者的消化系统相对不成熟，容 易出现消化不良、吸收不良等问题， 因此应选择易于消化、吸收的营养物 质，并适当增加喂养次数。
老年患者的代谢率相对较低，因 此营养支持时应适当降低热量和 蛋白质的供给量，避免过度负担
。
消化功能减弱
老年患者常常伴有消化功能减弱， 容易出现消化不良、吸收不良等问 题，因此应选择易于消化、吸收的 营养物质。
慢性疾病多
老年患者常常患有多种慢性疾病， 如心血管疾病、糖尿病等，营养支 持时应考虑这些疾病的影响，制定 个性化的营养方案。
危重病人肠内营养的护理措施
危重病人肠内营养护理的重要性和挑战
营养液的配制和输注
危重病人往往存在消化吸收障碍பைடு நூலகம்需要精心配制营养液，并密切 监测输注速度和剂量，防止不良反应。
并发症的预防和处理
肠内营养过程中可能出现腹泻、呕吐、吸入性肺炎等并发症，需要 加强观察和护理，及时处理。
患者的心理支持
危重病人往往处于高度紧张状态，需要给予心理支持和安慰，提高 其接受肠内营养的依从性。
THANKS。
定期监测与评估
定期监测患者的营养状况和并发症情况，及 时调整护理措施。
提高护理效果
通过不断优化护理措施，提高肠内营养护理 效果，促进患者康复。
04
危重病人肠内营养的护理案例 分享
案例一：重症肺炎患者的肠内营养护理
患者情况
患者为老年男性，因重症肺炎入 院，病情严重，无法正常进食。
护理措施
采用鼻饲管进行肠内营养，选择易 消化、高蛋白的肠内营养液，定时 记录患者营养摄入量及病情变化。
经过合理的肠内营养护理，患者 病情逐渐稳定，胰腺功能得到恢
复。
案例三：重症颅脑损伤患者的肠内营养护理
患者情况
护理效果
患者为青年男性，因车祸导致重症颅 脑损伤，意识障碍，无法进食。
经过合理的肠内营养护理，患者意识 逐渐恢复，营养状况得到改善，康复 进程加快。
护理措施
采用鼻饲管进行肠内营养，选择富含必需氨 基酸、脂肪酸、维生素和矿物质的肠内营养 液，注意观察患者是否有反流、误吸等并发 症。
制定护理计划
根据病人具体情况，制定个 性化的肠内营养护理计划， 包括营养液的选择、输注方 式、输注量及速度等。
实施护理操作
按照护理计划，进行肠内营 养液的配置、输注及监测， 确保营养液的安全与有效性 。
危重患者的营养支持与-护理
养支持的总目标
营养支持的评估
包括：
营养状态 的
测定方法
能量与蛋白 质
需要量 的 评估
营养状态的测定方法
❖ 营养筛查工具 营养筛查表（NRS2002） ❖ 人体测量：体重 体重指数(BODY MASS INDEX):BMI = 体重kg/身
高2(m2)、皮褶厚度、上臂围 ❖ 生化及实验室检查：①蛋白质测定（血红蛋白、血清白蛋
合理喂养
实施过程中，
血糖监测
我们表
体位
❖ 抬高床头30-45° ❖ 保持鼻饲后30-60min
胃内残留量（GRV）
1. 胃内残留量≤200 ml，维持原速度； 2. 胃内残留量≤100 ml，增加输注速度20ml/h； 3. 胃内残留量≥200 ml，暂停输注或暂停输注速度，必要时
白、血清前蛋白、白肌酐身高指数、 氮平衡、血浆氨基酸谱测定） ②免疫测定（总淋巴细胞计数、免疫 球蛋白测定、皮肤迟发型超敏反应）
能量与蛋白质需要量的评估
❖ 能量需要评估 (kcal)
BEE（男）： 66.5+13.7W+0.5H-6.8A
BEE（女）： 66.5+9.6W+1.7H-4.7A
AEE： BEE*AF*IF*TF
选择适宜的 营养支持时 机
控制应激性 高血糖
其他
合理的能 量供给
危重症患者的选 营营择 养养适 支支宜 持的途持原则
径
危重病人能量补充原则
❖ 重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原 则（20 - 25 kcal/kg•day）；被认为是大多数重症病人 能够接受并可实现的能量供给目标,即所谓“允许性”低热 卡喂养。
BEE、REE
营养支持的评估
包括：
营养状态 的
测定方法
能量与蛋白 质
需要量 的 评估
营养状态的测定方法
❖ 营养筛查工具 营养筛查表（NRS2002） ❖ 人体测量：体重 体重指数(BODY MASS INDEX):BMI = 体重kg/身
高2(m2)、皮褶厚度、上臂围 ❖ 生化及实验室检查：①蛋白质测定（血红蛋白、血清白蛋
合理喂养
实施过程中，
血糖监测
我们表
体位
❖ 抬高床头30-45° ❖ 保持鼻饲后30-60min
胃内残留量（GRV）
1. 胃内残留量≤200 ml，维持原速度； 2. 胃内残留量≤100 ml，增加输注速度20ml/h； 3. 胃内残留量≥200 ml，暂停输注或暂停输注速度，必要时
白、血清前蛋白、白肌酐身高指数、 氮平衡、血浆氨基酸谱测定） ②免疫测定（总淋巴细胞计数、免疫 球蛋白测定、皮肤迟发型超敏反应）
能量与蛋白质需要量的评估
❖ 能量需要评估 (kcal)
BEE（男）： 66.5+13.7W+0.5H-6.8A
BEE（女）： 66.5+9.6W+1.7H-4.7A
AEE： BEE*AF*IF*TF
选择适宜的 营养支持时 机
控制应激性 高血糖
其他
合理的能 量供给
危重症患者的选 营营择 养养适 支支宜 持的途持原则
径
危重病人能量补充原则
❖ 重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原 则（20 - 25 kcal/kg•day）；被认为是大多数重症病人 能够接受并可实现的能量供给目标,即所谓“允许性”低热 卡喂养。
BEE、REE
相关主题
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利用率、肌酐身高指数、3-甲基组氨酸、免疫功 能
营养评估
（五）氮平衡（NB）
❖ 按下列公式计算 ❖ NB=摄入氮量（g/d）-﹛尿中尿氮量（g/d）+3﹜ ❖ +3指粪氮、体表丢失氮及非蛋白氮
营养评估
（六）血浆氨基酸谱
❖ 营养不良时，血浆总氨基酸值明显下降，但不同种类氨基 酸浓度下降并不一致。
危重症患者的营养支持及护理
主要内容
❖营养支持的基本概念 ❖营养支持的意义 ❖营养状态的评估方法 ❖营养支持的原则和途径 ❖营养支持治疗的常见问题 ❖营养支持的护理
营养支持
应用于20世纪上半叶
发展于20世纪下半叶
60年代末， Stanley Dudrick等 成功经深静脉置管 提供营养物质
❖临床营养支持为ICU治疗的三大支柱技术之一，与ICU技 术、器官移植并称20世纪医学发展里程碑
血糖控制与强化胰岛素治疗
❖ 推荐意见：任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗， 严格控制血糖水平≤150mg/dl，并应避免低血糖发生。 （A级） ▪ 在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及 时调整胰岛素用量，防治低血糖发生 ▪ 重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量 的主要组成部分,葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响 血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在 ≤200g/d ▪ 营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波 动
❖ 高血糖的发病原因
▪ 接受高热卡膳：(6.28~8.37) ×103kJ/L ▪ 糖尿病 ▪ 高代谢或皮质激素治疗期间 ▪ 老年患者：糖耐量不足
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364.
重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗
营养支持病人的护理
护理诊断/问题
①有误吸的危险：与喂养管移位，病人管饲体位 及胃排空速度有关
②有胃肠动力失调的危险：留置喂养管／静脉导管， 输入高渗液及长时间输液，活动受限有关
肠内营养的优点:
❖保持了正常生理； ❖口腔咀嚼分泌唾液,可促进胃肠等消化腺的分
泌,有助于吸收消化; ❖提供肠粘膜细胞的营养物质,维护其功能又减
少了应激性溃疡的发生; ❖维持消化道的完整性,包括屏障功能和免疫功
能,防止细菌移位。
肠内营养适应症：
❖ 当病人原发疾病或因治疗与诊断的需要而不能或 不愿经口摄食，或摄食量不足以满足需要时，胃 肠道功能允许而又可耐受，首先考虑采用肠内营 养。
❖ ICU患者营养不良发生率40-100%
营养不良在ICU患者中常见
营养不良在ICU患者中的发生率
~ 40%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到 40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。
Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.
❖ 胃肠功能正常、能获得足够营养。 ❖ 估计PN应用时间不超过5天。 ❖ 病人提示预后极差，如病人进人临终期。 ❖ 需及早手术的病人，不应因TPN而耽误时间。 ❖ 应用PN有危险者。
肠外营养液
❖ 将脂肪乳剂、氨基酸、碳水化合物、电解质、微 量元素及维生素混合于一个口袋（3升输液袋）中， 成为全营养液，这种配制技术又称AIO (all in one),这种营养液即可经中心静脉营养，又可经周 围静脉输注，是目前医院内和家庭中常用的非常 成功的一种方式。
接营养作用 肠道细菌易位 较少发生
无，易发生粘膜萎缩 易发生
并发症
少
多见，且较严重
总结
❖肠内营养是营养支持的最佳模式 ❖肠外营养是不得已模式 ❖肠内营养加肠外营养是妥协模式 ❖积极的模式是小肠移植---试验阶段
营养支持治疗的三大常见问题
腹泻
高血糖
腹胀
重症患者的血糖控制与治疗
❖ 应激性高血糖
▪ ICU中普遍存在的一种临床现象 ▪ 直接影响各类重症患者预后的独立因素
▪ 肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓 ▪ 使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增 ▪ 在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受
营养制剂的选择
病人能经口进食吗?
否
是
胃肠是否有功能？
有
无
是
消化吸收功能？
否
是
肠道功能问题？（腹泻便秘）
否
是
高血糖？
否
是
高血脂？
否
需要限制水的摄入？
是
标准配方
经口进食(能摄入80％以上的营养) 肠外营养
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
肠内营养输注方式
❖ 分次给予：
▪ 分次推注100-200ml，10-20min完成 ▪ 分次输注：每次量在2-3h完成，间隔2-3h
❖ 连续输注：20ml/h起，逐渐维持滴速100-120ml/h
宜从少量开始，250-500ml/d，5-7d达到全量
❖ 必须氨基酸下降较非必须氨基酸更明显
❖ 非必须氨基酸/必须氨基酸〉3，可考虑蛋白质营养不良
营养支持的原则和途径
（一）危重症患者营养支持原则
❖ 重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营 养支持
❖ 重症患者的营养支持应尽早开始，发生应激后 24～48小时开始给予适当的营养支持,而后期的营 养支持则是促进患者康复。
“全合一”输注的优点
❖ 操作过程减少，避免污染 ❖ 容器密封，避免气栓 ❖ 有利于营养物质获得更好的代谢和利用，减少代谢并
发症 ▪ 氨基酸与能源一起输注 ▪ 避免脂肪沉积 ▪ 葡萄糖稀释 ❖ 减轻工作量 ❖ 提高了经外周输注的可能性
肠内营养 EN
肠外营养 PN
价格
较低廉
昂贵
营养成分
较全面， 谷氨酰胺、精氨酸、核 苷酸、膳食纤维、中长链脂肪酸等物
Hill GL. JPEN,1992,16:197
病理性的代谢特点
❖碳水化合物代谢障碍 ❖脂肪代谢紊乱 ❖蛋白质分解加速 ❖微量元素及电解质浓度变化 ❖胃肠道功能障碍
危重症患者尤为明显
流行病学(营养不足）
❖ 住院患者营养不良发生率40-60% ❖ 年龄>75岁住院患者营养不良发生率65%
❖呼吸道疾病营养不良发生率45% ❖恶性肿瘤营养不良发生率85%
肠外补充的主要营养素
❖ 碳水化合物 ❖ 脂肪乳剂 ❖ 氨基酸/蛋白质 ❖ 水、电解质的补充 ❖ 微营养素的补充（维生素与微量元素）
肠外营养优缺点
优点 ❖ 容易满足各种营养需求 ❖ 发挥作用迅速,不受消化道功能的限制 缺点 ❖ 非生理性直接向血液中灌注营养液 ❖ 肠道细菌移位,增加感染并发症 ❖ 免疫功能受抑制
肠内营养禁忌证症 ：
❖ 年龄小于3个月的婴儿。 ❖ 空肠瘘的病人； ❖ 严重麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性
呕吐、腹膜炎或急性腹泻；
肠内营养液
❖匀浆膳：天然食物 、大分子营养素组成 ❖要素膳：无渣小分子物质组成 ❖混合奶：普通和高热能 ❖组件式：某类营养素为主 ❖特殊营养液：适合特殊病人和特殊病种
H. Lochs, S.P. Allison, R. Meier et al. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, Definitions and General Topics ,Clinical Nutrition, Volume 25, Issue 2, April 2006, 180-186
❖ 严格控制血糖的意义
▪ 降低病死率 (多器官功能衰竭引起的死亡) ▪ 降低并发症 (感染、脓毒血症等等) ▪ 缩短机械通气时间与住院时间 ▪ 降低住院总费用
危重症患者理想的目标血糖：
6.1-8.3 mmol/L
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
强化胰岛素治疗中的注意事项
Today
对营养支持的更深刻认识
营养不良
营养不足
营养过剩
Today
对营养支持的更深刻认识
2006年ESPEN的概念
营养不足：通常描述蛋白质-能量营养不良,为能量或蛋白 质摄入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏 症状。
重度营养风险：描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营 养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更好或更差的 临床结局
不同配方肠内营养制剂的特点
肠内营养治疗的途径
❖ 经鼻胃管途径
▪ 常用于胃肠功能正常，非昏迷以 及经短时间管饲即可过渡到口服 饮食的患者
▪ 优点：简单易行 ▪ 缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上
呼吸道感染的发生率增加
❖ 经鼻空肠置管
▪ 优点：返流与误吸的发生率降低、 患者对肠内营养的耐受性增加
▪ 缺点：喂养开始阶段，营养液渗 透压不宜过高
❖ 密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生 ❖ 控制葡萄糖的摄入量与速度在≤200g/d ❖ 营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动
任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素 治疗，严格控制血糖水平≤8.3mmol/L， 并应避免低血糖发生
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-37重症患者 营养不良
换气动力损害
换气依赖延长
呼吸肌衰弱
发病率死亡率 上升
营养评估
（五）氮平衡（NB）
❖ 按下列公式计算 ❖ NB=摄入氮量（g/d）-﹛尿中尿氮量（g/d）+3﹜ ❖ +3指粪氮、体表丢失氮及非蛋白氮
营养评估
（六）血浆氨基酸谱
❖ 营养不良时，血浆总氨基酸值明显下降，但不同种类氨基 酸浓度下降并不一致。
危重症患者的营养支持及护理
主要内容
❖营养支持的基本概念 ❖营养支持的意义 ❖营养状态的评估方法 ❖营养支持的原则和途径 ❖营养支持治疗的常见问题 ❖营养支持的护理
营养支持
应用于20世纪上半叶
发展于20世纪下半叶
60年代末， Stanley Dudrick等 成功经深静脉置管 提供营养物质
❖临床营养支持为ICU治疗的三大支柱技术之一，与ICU技 术、器官移植并称20世纪医学发展里程碑
血糖控制与强化胰岛素治疗
❖ 推荐意见：任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗， 严格控制血糖水平≤150mg/dl，并应避免低血糖发生。 （A级） ▪ 在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及 时调整胰岛素用量，防治低血糖发生 ▪ 重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量 的主要组成部分,葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响 血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在 ≤200g/d ▪ 营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波 动
❖ 高血糖的发病原因
▪ 接受高热卡膳：(6.28~8.37) ×103kJ/L ▪ 糖尿病 ▪ 高代谢或皮质激素治疗期间 ▪ 老年患者：糖耐量不足
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364.
重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗
营养支持病人的护理
护理诊断/问题
①有误吸的危险：与喂养管移位，病人管饲体位 及胃排空速度有关
②有胃肠动力失调的危险：留置喂养管／静脉导管， 输入高渗液及长时间输液，活动受限有关
肠内营养的优点:
❖保持了正常生理； ❖口腔咀嚼分泌唾液,可促进胃肠等消化腺的分
泌,有助于吸收消化; ❖提供肠粘膜细胞的营养物质,维护其功能又减
少了应激性溃疡的发生; ❖维持消化道的完整性,包括屏障功能和免疫功
能,防止细菌移位。
肠内营养适应症：
❖ 当病人原发疾病或因治疗与诊断的需要而不能或 不愿经口摄食，或摄食量不足以满足需要时，胃 肠道功能允许而又可耐受，首先考虑采用肠内营 养。
❖ ICU患者营养不良发生率40-100%
营养不良在ICU患者中常见
营养不良在ICU患者中的发生率
~ 40%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到 40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。
Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.
❖ 胃肠功能正常、能获得足够营养。 ❖ 估计PN应用时间不超过5天。 ❖ 病人提示预后极差，如病人进人临终期。 ❖ 需及早手术的病人，不应因TPN而耽误时间。 ❖ 应用PN有危险者。
肠外营养液
❖ 将脂肪乳剂、氨基酸、碳水化合物、电解质、微 量元素及维生素混合于一个口袋（3升输液袋）中， 成为全营养液，这种配制技术又称AIO (all in one),这种营养液即可经中心静脉营养，又可经周 围静脉输注，是目前医院内和家庭中常用的非常 成功的一种方式。
接营养作用 肠道细菌易位 较少发生
无，易发生粘膜萎缩 易发生
并发症
少
多见，且较严重
总结
❖肠内营养是营养支持的最佳模式 ❖肠外营养是不得已模式 ❖肠内营养加肠外营养是妥协模式 ❖积极的模式是小肠移植---试验阶段
营养支持治疗的三大常见问题
腹泻
高血糖
腹胀
重症患者的血糖控制与治疗
❖ 应激性高血糖
▪ ICU中普遍存在的一种临床现象 ▪ 直接影响各类重症患者预后的独立因素
▪ 肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓 ▪ 使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增 ▪ 在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受
营养制剂的选择
病人能经口进食吗?
否
是
胃肠是否有功能？
有
无
是
消化吸收功能？
否
是
肠道功能问题？（腹泻便秘）
否
是
高血糖？
否
是
高血脂？
否
需要限制水的摄入？
是
标准配方
经口进食(能摄入80％以上的营养) 肠外营养
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
肠内营养输注方式
❖ 分次给予：
▪ 分次推注100-200ml，10-20min完成 ▪ 分次输注：每次量在2-3h完成，间隔2-3h
❖ 连续输注：20ml/h起，逐渐维持滴速100-120ml/h
宜从少量开始，250-500ml/d，5-7d达到全量
❖ 必须氨基酸下降较非必须氨基酸更明显
❖ 非必须氨基酸/必须氨基酸〉3，可考虑蛋白质营养不良
营养支持的原则和途径
（一）危重症患者营养支持原则
❖ 重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营 养支持
❖ 重症患者的营养支持应尽早开始，发生应激后 24～48小时开始给予适当的营养支持,而后期的营 养支持则是促进患者康复。
“全合一”输注的优点
❖ 操作过程减少，避免污染 ❖ 容器密封，避免气栓 ❖ 有利于营养物质获得更好的代谢和利用，减少代谢并
发症 ▪ 氨基酸与能源一起输注 ▪ 避免脂肪沉积 ▪ 葡萄糖稀释 ❖ 减轻工作量 ❖ 提高了经外周输注的可能性
肠内营养 EN
肠外营养 PN
价格
较低廉
昂贵
营养成分
较全面， 谷氨酰胺、精氨酸、核 苷酸、膳食纤维、中长链脂肪酸等物
Hill GL. JPEN,1992,16:197
病理性的代谢特点
❖碳水化合物代谢障碍 ❖脂肪代谢紊乱 ❖蛋白质分解加速 ❖微量元素及电解质浓度变化 ❖胃肠道功能障碍
危重症患者尤为明显
流行病学(营养不足）
❖ 住院患者营养不良发生率40-60% ❖ 年龄>75岁住院患者营养不良发生率65%
❖呼吸道疾病营养不良发生率45% ❖恶性肿瘤营养不良发生率85%
肠外补充的主要营养素
❖ 碳水化合物 ❖ 脂肪乳剂 ❖ 氨基酸/蛋白质 ❖ 水、电解质的补充 ❖ 微营养素的补充（维生素与微量元素）
肠外营养优缺点
优点 ❖ 容易满足各种营养需求 ❖ 发挥作用迅速,不受消化道功能的限制 缺点 ❖ 非生理性直接向血液中灌注营养液 ❖ 肠道细菌移位,增加感染并发症 ❖ 免疫功能受抑制
肠内营养禁忌证症 ：
❖ 年龄小于3个月的婴儿。 ❖ 空肠瘘的病人； ❖ 严重麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性
呕吐、腹膜炎或急性腹泻；
肠内营养液
❖匀浆膳：天然食物 、大分子营养素组成 ❖要素膳：无渣小分子物质组成 ❖混合奶：普通和高热能 ❖组件式：某类营养素为主 ❖特殊营养液：适合特殊病人和特殊病种
H. Lochs, S.P. Allison, R. Meier et al. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, Definitions and General Topics ,Clinical Nutrition, Volume 25, Issue 2, April 2006, 180-186
❖ 严格控制血糖的意义
▪ 降低病死率 (多器官功能衰竭引起的死亡) ▪ 降低并发症 (感染、脓毒血症等等) ▪ 缩短机械通气时间与住院时间 ▪ 降低住院总费用
危重症患者理想的目标血糖：
6.1-8.3 mmol/L
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
强化胰岛素治疗中的注意事项
Today
对营养支持的更深刻认识
营养不良
营养不足
营养过剩
Today
对营养支持的更深刻认识
2006年ESPEN的概念
营养不足：通常描述蛋白质-能量营养不良,为能量或蛋白 质摄入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏 症状。
重度营养风险：描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营 养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更好或更差的 临床结局
不同配方肠内营养制剂的特点
肠内营养治疗的途径
❖ 经鼻胃管途径
▪ 常用于胃肠功能正常，非昏迷以 及经短时间管饲即可过渡到口服 饮食的患者
▪ 优点：简单易行 ▪ 缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上
呼吸道感染的发生率增加
❖ 经鼻空肠置管
▪ 优点：返流与误吸的发生率降低、 患者对肠内营养的耐受性增加
▪ 缺点：喂养开始阶段，营养液渗 透压不宜过高
❖ 密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生 ❖ 控制葡萄糖的摄入量与速度在≤200g/d ❖ 营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动
任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素 治疗，严格控制血糖水平≤8.3mmol/L， 并应避免低血糖发生
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-37重症患者 营养不良
换气动力损害
换气依赖延长
呼吸肌衰弱
发病率死亡率 上升