营养支持病人的护理

肠外营养适应证、禁忌证及应用

肠外营养(PN)系指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。当病人被禁食，所需营养素均经静脉途径提供时，称为全胃肠外营养(TPN)。

1.适应证

当外科病人出现下列病症且胃肠道不能充分利用时，可考虑提供肠外营养支持。

（1）营养不良。

（2）胃肠道功能障碍。

（3）疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食。

（4）高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤或大手术前后。

（6）抗肿瘤治疗期间不能正常饮食者。

2.禁忌证

（1）严重水电解质、酸碱平衡失调。

（2）出凝血功能紊乱。

（3）休克。

3.肠外营养的应用

(1)肠外营养剂主要包括能量物质(糖类和脂类)、氨基酸、维生素、微量元素和矿物质等。

①葡萄糖：是肠外营养时主要的非蛋白质能源之一，成人需要量为4～5g／(kg·d)。当供给过多或输入过快时，部分葡萄糖可转化为脂肪沉积于肝脏，导致脂肪肝；故每天葡萄糖的供给量不宜超过300～4009，约占总能量的50％～60％。为促进合成代谢和葡萄糖的利用，可按比例添加胰岛素，一般为1g糖：4～8单位胰岛素。

②脂肪：20世纪60年代初，Wretlind等研制成功以大豆油为基础的脂肪乳剂，使临床结束了主要以葡萄糖为非蛋白质能源的静脉营养的历史，开创了真正意义的肠外营养的新纪元。

脂肪乳剂是一种水包油性乳剂，主要由植物油、乳化剂和等渗剂等组成。应用脂肪乳剂的意义在于提供能量和必需脂肪酸、维持细胞膜结构和人体脂肪组织的恒定。

③氨基酸：构成肠外营养配方中的氮源，用于合成人体蛋白质。复方结晶氨基酸溶液都按一定模式配比而成，可归纳为二类：平衡型与非平衡型。平衡型氨基酸溶液所含必需与非必需氨基酸的比例符合蛋白质合成和人体基本代谢所需，适用于多数营养不良病人；非平衡型氨基酸溶液的配方多系针对某一疾病的代谢特点而设计，兼有营养支持和治疗的双重作用。临床选择须以应用目的、病情、年龄等因素为依据。氨基酸的供给量为1～1．59／(kg·d)；约占总能量的15％～20％。

近年来，个别氨基酸在代谢中的特殊意义已受到重视和强调，较具代表性的有谷氨酰胺(glutamine，Gln)。谷氨酰胺属非必需氨基酸，但在严重感染、手术、创伤等应激状态下，人体对Gln的需求远远超过内源性合成的能力，严重缺乏时可影响多脏器的代谢功能，故又将之称为“条件必需氨基酸”，现已有谷氨酰胺双肽制剂，可加入肠外营养液中应用。

④维生素和矿物质：是参与人体代谢、调节和维持内环境稳定所必需的营养物质。维生素的种类较多，按其溶解性可分为水溶性和脂溶性两大类。前者包括维生素B族、C和生

物素等，后者包括维生素A、D、E、K。水溶性维生素在体内无储备，不能正常饮食时将

缺乏；脂溶性维生素在体内有一定储备，短期禁食者一般不会缺乏。长期TPN时常规提供多种维生素可预防其缺乏。在感染、手术等应激状态下，人体对部分水溶性维生素，如维生素C、B。等的需要量增加，可适当增加供给量。

对临床较具实际意义的微量元素包括锌、铜、铁、硒、铬、锰等。这些元素均参与酶的组成、三大营养物质的代谢、上皮生长、创伤愈合等生理过程。长期TPN时，须重视可能出现的微量元素缺乏问题。此外，在有大量引流、额外丧失时，需根据血电解质水平调整和补充钠、钾、氯、钙、磷、镁等电解质。

(2)肠外营养液的输注途径包括周围静脉和中心静脉途径，其选择需视病情、营养支持时间、营养液组成、输液量及护理条件等而定。当短期(<2周)、部分补充营养或中心静脉置管和护理有困难时，可经周围静脉输注；但当长期、全量补充时则以选择中心静脉途径为宜。

(3)输注方式

①全营养混合液(total nutrient admixture，TNA)：即将每天所需的营养物质，在无菌环境(层流室和层流台)中按次序混合人由聚合材料制成的输液袋或玻璃容器后再输注。TNA又称全合一(all in one，AIO)营养液，强调同时提供完全的营养物质和有效利用；即：①以较佳的热氮比和多种营养素同时进入体内，增加节氮效果；②简化输液过程，节省护理时间；③降低代谢性并发症的发生率；④减少污染机会。

②单瓶：在不具备以TNA方式输注条件时，采用单瓶输注方式。但由于各营养素非同步输入，不利于所供营养素的有效利用。此外，若单瓶输注高渗性葡萄糖或脂肪乳剂，可因单位时间内进人体内的葡萄糖或脂肪酸量较多而增加代谢负荷甚至并发与之相关的代谢性并发症，如高糖或高脂血症。单瓶输注时氨基酸宜与非蛋白质能量溶液合理间隔输注。