第四章_外科病人营养代谢支持的护理

（三）外科病人营养的需求
机体必需营养素：糖、蛋白质、脂肪、维生素、
水和无机盐。
• 糖——占总供能量的大部分，供给充足可降低体
内蛋白质和脂肪的分解，稳定体内代谢平衡。 （100~150g/d） 注意：机体利用葡萄糖能力有限（5mg/kg*min）， 应激状态下还会下降，过快过多输入可能导致高 血糖、肝损害、高渗性非酮症昏迷等。
第一节 概述
一、外科病人代谢状况 （一）饥饿状态下的代谢变化特点
内分泌活动改变，糖原、蛋白质、脂肪分解 和动员。 （1）机体内无食物营养利用，胰岛素分泌减 少，胰高血糖素、儿茶酚胺、糖皮质激素 分泌增多——促进体内糖原分解供能。 （2）受内分泌变化的影响，蛋白质分解加速， 进入糖异生过程供能。初期严重，后期因 脂肪分解而减少。
2、支持途径的选择 ①消化道功能基本正常者，如无禁忌，应以 经口进食为主，必要时经肠外途径补充部 分营养素。
②不能进食或拒绝进食，且胃肠功能尚好的 病人，可经管饲代替口服。
③凡不能或不宜口服、管饲以及消化吸收功 能障碍者，可采用肠外营养。一般肠外营 养支持不能超过2周
支持途径选择的原则： 优选肠内营养 肠内外混合 全胃肠道外营养（TPN）是指从静脉供 给病人所需要的全部营养
护理措施
（一）肠内营养支持病人的护理
1、营养液： 无菌环境配制、低温保存、24小时内用完。 肠内营养的制剂（附）
• 大分子聚合物（自制匀浆膳、大分子聚合物制 剂） • 要素膳 • 特殊配方制剂
附：营养配方种类 ①匀浆饮食: 天然食品混合匀浆化 成分全面但残渣较多 用于消化功能好者 ②配方膳: 大分子聚合物 标准化生产，流动性好 酪蛋白和大豆为氮源 ③要素饮食: 无需消化酶
• 3.下列哪一项不是肠外营养的并发症 A.腹泻 B.导管败血症 C.低血糖 D.高渗性非酮症性昏迷 E.肝功能损害
4.全胃肠道外营养概念的正确说法是 A .是指从静脉供给病人所需要的全部 营养 B. 必要从中心静脉滴入 C. 操作容易，无菌要求较低 D .管理方便，病人不需要住院 E .并发症少而轻
（1）糖原分解和糖异生，形成高血糖（与饥饿时 不同，糖大量生成，但不被利用）。 （2）蛋白质分解加速，出现负氮平衡（与饥饿时 不同，呈进行性分解，不易纠正，称为自身相 食现象）。 （3）脂肪动员及分解加强，为能量主要来源，但 未能被机体有效利用，导致蛋白质分解持续进 行。 （4）体液平衡紊乱（ADH及ADS分泌增加）。
W-体重（kg）；H-身高（cm）；A-年龄（岁）
校正系数：外科病人能量消耗
发热（>37度，每升高1度）——1.12 大手术、严重创伤、感染——1.1~1.3 大面积烧伤——1.5~2.5 呼吸窘迫综合征——1.2
• 肠内营养：经鼻胃管或胃造 口经鼻肠管或空肠造口
• 肠外营养：经周围静脉肠外 营养支持，经中心静脉肠外 营养支持，经外周置入中心 静脉导管
低15%即提示有营养不良。
2、肱三头肌皮褶厚度：反映机体脂肪的贮备 情况。 正常：男性11.3~13.7mm；女性14.9~18.1mm 3、上臂肌肉周径：反映全身肌肉贮备情况。
上臂肌肉周径(cm) =
上臂中点周径(cm) －肱三头肌皮褶厚度(cm) ×0.314 正常：男性22.8~27.8cm；女性20.9~25.5cm
• 5．有关营养补给的途径，错误的是 A．主要取决于病人的胃肠功能 B．分胃肠营养和胃肠外营养 C．胃肠内营养分进食和管饲 D．胃肠外营养分浅静脉营养和中心静脉 营养 .E胃肠外营养比胃肠内营养简便
• 6．全胃肠外营养支持病人可能发生 的最严重的代谢并发症是
• A．高渗性非酮性昏迷 • B．高血钾症 C．高血糖 • D．肝功能异常 • E．低血钾症
• 蛋白质——提供氮源，保证体内蛋白质和其他
生物活性物质的合成。（1.0~1.5g/kg· d） 注意： ①必须充分提供热量才能保证体内蛋白质的合成； ②严重感染、损伤等应激状态下，须适当减少热量 供给，增加蛋白质补给，进行代谢支持。 ③肾衰竭、氮质血症者必须控制蛋白质供给量。
• 脂肪——在疾病等应激状态下为主要能量供应物
可以防止肠黏膜萎缩、 减少肠源性感染、避免 肝脏负荷增大等。
3、营养支持的主要并发症
（1）肠内营养：误吸、腹胀、腹泻。 （2）肠外营养：体液失衡，低钾、低磷血症； 高血糖、高渗性非酮症昏迷；导管性脓毒症。
护理诊断及合作性问题
1、营养不良：与营养物质摄入不足或过度消耗的 因素有关。
2、潜在并发症：腹泻、误吸、体液失衡、糖代谢 紊乱、脓毒症等。
第四章
外科病人营养代谢支持的护理
• 营养支持——指在饮食摄入不足或不能进
食时，通过肠内或肠外途径补充或完全提 供人体所需营养的一种技术。 • 病人营养状况的判断，目前主要依据靠临
床表现。
临床意义：
肠内营养——防止肠黏膜萎缩、减少肠源性 感染、避免肝脏负荷增大等。 肠外营养——有效改善代谢状况、阻止疾病 发展、促进创伤愈合等。
质。脂肪乳用量：1~2g/kg· d；高代谢状态下还可 以适当增加。
• 其他——电解质、维生素、微量元素。
能量需要量计算公式
男性BEE（kJ）= 4.184*（66.47+13.75W+5.0033H-6.755A） 女性BEE（kJ）= 4.184*（655.1+9.563W+1.85H-4.676A）
（3）脂肪水解供能成为饥饿时重要的
适应性改变。
（4）长期的饥饿可造成机体水、电解 质缺乏；蛋白质、脂肪的消耗使体 内酶、激素和其他重要蛋白质合成 不足，从而导致各系统组织、器官 重量减轻、功能下降，甚至死亡。
（二）严重创伤或感染时的代谢变化特点
创伤和感染等应激时，交感神经兴奋性增加和胰 岛素拮抗，机体处于高代谢高分解状态。
7.．有关营养补给的途径，错误的是 A．主要取决于病人的胃肠功能 B．分胃肠营养和胃肠外营养 C．胃肠内营养分进食和管饲 D．胃肠外营养分浅静脉营养和中心 静脉营养 E．胃肠外营养比胃肠内营养简便
（三）心理-社会状况
治疗时间长，费用较高，需要评估病人 及家属的认知程度及接受能力。
（四）辅助检查
1、血浆蛋白测定 营养评价的重要指标
项目
清蛋白 （g/L）
转铁蛋白 （g/L）
半衰期
20日
8日
正常值 轻
>35
2.0~2.5
营养不良 中
21~27
1.6~1.8
重
<21
<1.6
28~34
1.8~2.0
护理措施
1.严格无菌操作 2.做好静脉导管护理 3.加强巡视，按医嘱调整滴注速度 4.保持导管衔接牢固和输液畅通 5.做好肠外营养监测和并发症观察
（六）护理措施
1. 预防误吸
• 管道护理 固定，确定导管位置
• 合适的体位 30°～45°半卧位
• 及时评估胃内残留量 100～150ml
• 观察病情
5．其他护理措施
• 保持喂养管通畅 • 代谢及效果监测：血糖、液体量、
电解质、肝肾功能、内脏蛋白
6. 健康教育
• 必要性和重要性，降低自行拔管 的风险 • 循序渐进，恢复经口饮食 • 出院指导，掌握自我护理方法
谢 谢
例题 • 1.外科营养支持病人的营养液配制后冷藏 的有效期为 A.2h B.4h C.8h D.12h E.24h 2.不需要用管饲饮食的病人是 A.手术后不能张口进食者 B.拒绝进食者 C.昏迷病人 D.高热病人需补充高热量流质时 E.晚期食管癌病人
2、取合适体位并妥善固定喂养管：
半卧位或自由体位、防返流和误吸。
3、营养液输入时保持温度恒定（38~40摄氏度）
4、输入方式： 小剂量、低浓度、低速度开始。 5、管道护理： 清洁、通畅；加强口腔、鼻腔或胃肠造口护理。
6、营养监测和并发症观察：
肠内营养支持潜在并发症
• 机械性并发症:粘膜损伤、消化管道 梗阻 • 感染性并发症:吸入性肺炎、腹膜炎
前清蛋白 （g/L）
2日
0.18~0.45
0.14~0.18
0.10~0.14
<0.10
2、免疫功能测定 ①周围血总淋巴细胞计数——反映机体免疫状态 <1.5*109/L提示营养不良。 ②延迟型皮肤过敏实验——反映人体细胞免疫功能
附： 链激酶
链道酶 白色念株菌 0.1ml 前臂皮内 结核菌素 植物血凝素 24～28小时测皮肤硬结直径>5mm为阳性,两种以上 抗原阳性者为细胞免疫有反应。营养不良时反应 低下。
3、氮平衡测定 氮平衡(g/d)=24小时氮摄入量（g/d）－ （24小时尿素氮+3g） 说明: 3g代表经皮和肺丢失的未测定的蛋白 分解物。 营养不良时呈负氮平衡。
（五）营养治疗与反映
1、营养支持的适应症
①无法正常进食者：消化道瘘、严重胃肠道反应 等； ②病情不允许进食者：胃肠道需要休息、消化吸 收不良、长期腹泻、溃疡性结肠炎等； ③处于高代谢状态，胃肠道供给量不能满足需要 者：大面积烧伤、严重感染等； ④明确的营养不良者； ⑤具有营养不良风险或可能发生手术并发症的高 危病人。
2. 提高胃肠道耐受性 • 观察：倾听病人主诉，胃肠道不 耐受症状 • 输注环节的调控：营养液的浓度、 速度及温 度；肠内营养专用输注 泵 • 防止营养液污染：现配现用
• 支持治疗：纠正低蛋白血症
3．避免黏膜和皮肤损伤
4．感染性并发症的护理 • 吸入性肺炎
• 急性腹膜炎：加强观察、合理应
用抗生素
二、营养支持途径
肠外营养——经静脉点滴等胃肠外途径 供给病人营养的方法。
肠内营养——用口服或经胃肠道途径管 饲供给病人营养素的方法。
第二节 营养代谢支持病人的护理
护理评估 （一）健康史