外科病人营养代谢支持的护理

第四章外科病人营养代谢支持的护理

本章重点介绍外科病人营养代谢支持的护理评估和护理措施；学习难点是外科病人的代谢特点，掌握营养代谢支持的指征，并发症的观察和评估；学习过程中应注意肠内和肠外营养支持护理措施的异同、并发症观察的重点。

营养支持是指在饮食摄入不足或不能进食时，通过肠内或肠外途径补充或完全提供人体所需营养的一种技术。但是，单纯的营养支持并不能满足病人的机体代谢需要，1987年Cerra 提出了代谢支持的概念。认为应激、创伤时体内代谢发生了明显变化，此时的营养支持则必须适应这种变化，才能既达到支持目的，又避免不良反应。随着营养支持基础理论研究的不断深入，人们进一步认识到肠内营养和肠外营养同样重要。肠内营养能防止肠黏膜萎缩、减少细菌易位所造成的肠源性感染机会、避免肠外营养所致的肝脏负荷增大等。临床上，大约有５０％外科病人存在营养不良，其中不少病人因创伤、感染等应激状态而营养代谢紊乱。恰当的肠外营养能够代谢支持能够有效改善代谢状况、阻止疾病发展，促进创伤愈合，使病人早日痊愈。外科护士应了解病人的代谢特点，主动配合临床治疗工作，及时对病人的营养状况作出评估，制定相应的护理计划，做好营养代谢支持病人的护理工作。

第一节概述

为能合理实施营养支持，监测营养支持的效果，应该充分了解病人机体代谢变化，合理选择营养支持途径、营养组成，促进病人康复。

一、外科病人代谢特点及营养需求

（一）饥饿状态下的代谢变化特点

在饥饿或禁食状态下，机体为了维持代谢稳定，内分泌活动发生改变，体内的糖原、蛋白质、脂肪不断分解和动员，最终可造成机体功能的改变。①胰岛素分泌减少，胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺、糖皮质激素分泌增多，促进了糖原分解。②受内分泌变化的影响，蛋白质分解加速，进入糖异生过程；蛋白质消耗在饥饿初期比较严重，随着脂肪水解功能的增加，其消耗逐渐减少。③内分泌活动的变化，使脂肪水解的供能作用逐渐成为饥饿是重要的适应性变化。④长期的饥饿，可造成机体水、电解质缺乏；蛋白质、脂肪的不断消耗，使机体内酶、激素和其他重要蛋白质合成不足，从而导致各系统组织、器官重量减轻、功能下降，严重者可致病人死亡。

（二）严重创伤或感染时的代谢变化特点

严重创伤或感染时，机体处于应激状态，交感神经兴奋性增强，胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺、糖皮质激素分泌增多，胰岛素分泌减少或正常，对物质代谢方面可造成以下影响：①糖原分解和糖异生活跃，形成高血糖。与饥饿的情况不同，虽然糖大量生成，但不被胰岛素抑制，出现胰岛素抵抗现象，从而促成高血糖的反应。②蛋白质分解加速，出现负氮平衡。与饥饿不同的是，蛋白质呈进行性分解，而且难以被一般外源性营养所纠正，称为自身相食现象。③脂肪动员及分解加强。这虽然是体内的供能方式，但与饥饿不同的是，由于周围组织利用脂肪的能力受损，脂肪分解产物不能得到充分利用，使蛋白质的分解在持续进行。④体液平衡紊乱。应激反应使抗利尿激素和醛固酮分泌增加，有水钠潴留的倾向。

（三）外科病人的营养需求

机体所必需的营养素有糖、蛋白质、脂肪、维生素、水和无机盐六大类，其中糖、蛋白质、脂肪是生命活动的重要能量物质。临床上对病人进行营养支持时，主要供能物质是糖和脂肪，蛋白质的供给也是为了提供机体氮源，保证体内蛋白质和其他生物活性物质的组成。

１．能量需要量临床上可以用公式进行估算或用移动式测热仪直接测定病人能量

消耗情。

机体能量需要量的计算

临床上应用比较广泛的是公式估算法，先用Harris-Benedict公式推算出基础能量消耗(BBE):男性BBE(KJ)=4.184×(66.47＋13.75W＋5.0033H－6.755A),女性BBE(KJ)=4.184×(655.1＋9.563W＋1.85H－4.676A)，其中W-体重(kg)；H-身高(cm)；A-年龄(岁)。再根据病情将BBE值乘上相应的校正系数可以得出病人疾病状态下的实际能量需要量。

（1）糖：在饥饿或其他病理情况下，糖的供能应占总供能量的大部分，一般占全部能量的55%以上，成人每日生理需要至少自外源补给葡萄糖100～500g。糖充足的供给，可以降低体内蛋白质和脂肪的分解，稳定体内代谢平衡。需要注意的是，机体利用葡萄糖的能力是有限的，以体重估计在5mg/(kg·min)左右，在应激状态下还会下降，如过快过多地补糖可能导致高血糖、肝损害、高渗性非酮症昏迷等并发症。

（2）蛋白质：我国健康人，按体重估计，蛋白质的基础需要量约是1.0～1.5g/(kg·d)。一般外科病人，由于体内蛋白质分解增强，可以适当增加到2～3g/(kg·d)。需要注意：①必须充分提供热量才能保证体内蛋白质的合成；②严重感染、损伤等应激状态下，由于机体糖耐量降低，须适当减少热量供给，进行代谢支持；③肾衰竭、氮质血症者须控制蛋白质供给量。

（3）脂肪：一般认为正常人每日摄入50g脂肪即能满足要求，但在疾病等应激状态下，脂肪成为主要能量供应物质，应占40%左右。以临床上使用较多的脂肪乳剂为例，按成人体重计算，用量为1～2g/(kg·d),高代谢状态下还可适当增加。

（4）其他营养成分：根据病情适当补充各种机体需要的电解质、维生素和微量元素。

二、营养支持途径

营养支持的途径分为肠外营养与肠内营养两大类。肠外营养（parenteral nutrition,PN）是指经静脉点滴等胃肠外途径供给病人营养素的方法。如果所需的各种营养素完全由胃肠外途径供给，就称为全肠外营养（TPN）。肠内营养（enteral nutrition,EN）是用口服或经胃肠道途径管饲供给病人营养素的方法。肠内营养支持也称要素饮食，是根据人体需要，用多种分子物质配成的预消化营养制剂，不许消化即可吸收利用，对胃肠刺激小，不引起消化道分泌增加，无渣粪少，有利于肠道休息，最适合管饲。如果病人所需的各种营养素完全由胃肠道途径供给，就称为全肠内营养（TEN）.肠内营养有利于维护消化系统生理功能，预防黏膜萎缩，保护屏障功能。

第二章营养代谢支持病人的护理

【护理评估】

（一）健康史

了解病人有无相关病史：①进食不足或进食不能的病史，如油门梗阻、肠梗阻、急性腹膜炎等；②高代谢性疾病的病史，如大面积烧伤、大手术后、多发性损伤、严重感染等；③慢性消耗性疾病的病史，如恶性肿瘤、肠瘘等。