外科学外科病人的营养代谢
第7章 外科病人营养代谢支持的护理 外科护理课件
营养支持的途径
肠内营养支持（EN）
：指经口服或管饲通过 胃肠道途径，提供人体代谢所需要营养素的 一种方法。 肠外营养支持（PN） ：通过静脉途径提供人 体代谢所需营养素的一种方法
【护理评估】
（一）致病因素
1.高分解代谢状态 2.长期慢性消耗性疾病 3. 较长时间禁食的病人 4.吞咽或咀嚼障碍 5.意识障碍或昏迷
谢 谢！
【护理措施】
（一）肠内营养支持
1.输入途径及方法
2.肠内营养支持的并发症
3.肠内营养支持病人的护理 预防误吸是关键
（二）肠外营养支持
1.输入途径及方法
2.肠外营养支持的并发症
3.肠外营养支持的护理
【健康教育】 向病人及家属介绍营养不良的危害及肠外 营养支持的必要性；讲解肠外营养支持治疗 的常见并发症及护理配合.水肿
4.肱三头肌皮褶厚度测量
5.上臂肌周径测量
（三）辅助检查
1.血浆蛋白 2.氮平衡
3.免疫指标
（四）治 疗 原 则
1. 肠内营养：胃肠功能尚好的病人均可采用肠内 营养支持。 2. 肠外营养：胃肠道功能不能充分利用时即可考 虑肠外营养支持。
【护理问题】 1.营养不良 2.有误吸的危险 3.潜在并发症
第七章 外科病人营养代谢支持 的护理
鄂尔多斯市卫生学校 刘秀丽 制作
学习目标
1.营养支持的分类 2.肠内营养支持和肠外营养支持的护理措施
人体的基本营养代谢
机体的能量来源主要包括糖、脂肪、蛋白质 三大营养素
外科病人的代谢特点及营养需求
三大营养素处于高代谢状态，即分解代谢增 强而合成代谢降低的状态，这样就会使机体 很快出现营养不良，从而引起机体抵抗力降 低，使机体处于外科感染的高危状态。
第六章 外科患者的代谢及营养支持护理教案
参考书目：《外科学》陈孝平等主编，人民卫生出版社
《外科护理学》郭书芹等主编，人民卫生出版社
课后小结
教学反思
课后作业
1．记忆本章重点内容.
2．完成本章课后护资体验。
教学内容
情景导入
患者李某，男性，60岁。食道癌晚期，吞咽困难，无法正常饮食。查体：神志清楚，消瘦，贫血貌。
（1）胃肠道梗阻。
（2）胃肠道吸收功能障碍。
（3）重症胰腺炎。
（4）高分解代谢状态，如大面积பைடு நூலகம்伤、严重复合伤、感染等。
（5）严重营养不良伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养者。
2．禁忌症
（1）早期复苏阶段血流动力学不稳定或存在严重水、电解质与酸碱失衡的病人；
（2）严重肝功能障碍的病人；
（3）急性肾功能障碍病人；
工作任务
1．正确为李某进行护理评估。
2．正确为李某进行营养支持。
第一节外科患者的代谢及营养支持概述
一、机体正常的物质与能量代谢
（一）能量需求
（二）维生素
（三）无机盐和微量元素
二、机体饥饿、创伤的代谢改变
1．饥饿状态下的代谢变化特点
2．严重创伤或感染时的代谢变化特点
（1)糖原分解和糖异生，形成高血糖
（2)蛋白质分解加速，出现负氮平衡
教 案
系部：
教研室
课程名称
外科护理
学时
层次、专业
授课方式
多媒体
授课教师
专业技术职务
授课章节
第六章外科患者的代谢及营养支持护理
教学目标
1．掌握外科病人营养支持的护理评估及护理措施。
2．熟悉外科病人代谢特点及护理诊断。
11第十一章 外科病人的营养代谢(外科学第七版)
第十一章外科病人的营养代谢机体的正常代谢及良好的营养状态，是维护生命活动的重要保证。
任何代谢紊乱或营养不良，都可影响组织、器官功能，进一步恶化可使器官功能衰竭。
机体的营养状态与催病率及死亡率是密切相关的。
外科领域不少危重病症都会存在不同程度的营养不良，如果不采取积极措施予以纠正，往往很难救治成功。
在对机体代谢有足够认识的基础上，有效的输入途径的建立，以及各种符合生理、副反应小的营养制剂的相继生产及应用，使近代临床营养支持治疗获得了非常突出的效果，挽救了许多危重病人的生命。
营养支持治疗是20世纪临床医学中的重大发展之一，已经成为危重病人治疗中不可缺少的重要内容。
为能合理地实施营养支持治疗，首先应该充分了解机体的正常代谢及饥饿、创伤引起的代谢变化。
使营养支持治疗措施能适应病人的代谢状态，既有效，又较少发生并发症。
目前的营养支持方式，可分为肠内营养及肠外营养两种。
第一节人体的基本营养代谢机体代谢所涉及的面很广。
从营养治疗角度，最重要的是蛋白质代谢及能量代谢两方面。
(一)蛋白质及氨基酸代谢氨基酸是蛋白质的基本单位，可分为必需氨基酸(essential amino acids, EAA)和非必需氨基酸(nonessential amino acids, NEAA)两类。
NEAA中的一些氨基酸在体内的合成率很低，当机体需要量增加时则需体外补充，称为条件必需氨基酸，例如精氨酸、谷氨酞胺、组氨酸、酪氨酸及半胱氨酸等。
机体在患病时因摄入减少，EAA来源不足，体内NEAA的合成会受到影响。
因此从临床营养角度，应把NEAA放在与EAA相同重要的地位。
谷氨酞胺(glutamine, Gln)在组织中含量丰富，它是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。
Gln还参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成。
机体缺乏Gln可导致小肠、胰腺萎缩，肠屏障功能减退及细菌移位等。
骨骼肌中缺乏Gln可使蛋白质合成率下降。
外科病人的营养代谢-V1
外科病人的营养代谢-V1
外科病人的营养代谢
在外科手术中，营养代谢是一个非常重要的环节。
病人在手术前、手
术期间、手术后都需要接受不同种类的营养支持来维持身体正常的代
谢功能。
本文将对外科病人的营养代谢进行详细的介绍。
一、手术前营养储备
手术前，病人应具备足够的营养储备。
首先，病人应该注意多食用蛋
白质食物，以促进身体组织的修复和增长。
同时，应该保证摄入足够
的脂肪和碳水化合物，以满足身体能量需求，并增强免疫系统的功能。
二、手术期间营养支持
手术期间，病人需要接受合适的营养支持。
这些支持包括肠内营养支持、静脉营养支持和混合路线的营养支持。
其中肠内营养支持对于维
持肠功能、减少感染、促进肠上皮细胞的更新等具有重要作用。
而静
脉营养支持则可以直接提供营养物质，但可能会增加感染或并发症的
风险。
混合路线的营养支持可以将这两种方式结合起来，达到更好的
效果。
三、手术后营养恢复
手术后，病人需要适当的营养恢复。
这包括逐步恢复饮食、逐步增加
肠内营养支持、逐步减少静脉营养支持。
同时，还要注意食物的质量
和种类。
应该多食用易消化的食物，如果汁、流质米汤、面汤等。
不仅如此，还应该多食用富含维生素C、维生素E、锌、铁等营养素的食物，以促进细胞修复和免疫功能的增强。
结语
外科病人营养代谢是病人康复和恢复健康的一个重要部分。
我们应该根据病人情况制定个体化的营养计划，并及时调整营养支持的方式和量，以帮助病人尽快恢复健康。
外科学试题-外科病人的营养代谢
外科病人的营养代谢填空题1、凡肠道功能正常，或存在部分功能者，营养支持时应首选营养。
2、肠外营养常见的三类并发症是：、、。
3、创伤时机体的蛋白质增加，尿排出增加，出现氮平衡。
4、氨基酸是的基本单位，可分为和两类。
5、70公斤体重的男性，约有蛋白质。
二、判断改错题收集病人24小时尿液，测定尿素氮含量，加常数2~3g即为出氮量。
入氮量是静脉输入的脂肪乳。
饥饿时，血糖下降。
机体为维持糖代谢的稳定胰高糖素分泌立即减少，胰岛素、生长挽抑素、儿茶酚胺分泌增加。
创伤时机体对糖的利用率增高，容易发生低血糖。
4、三头肌皮皱厚度是测定体脂储备的指标。
5、体脂是机体最大的能量仓库，贮量约15公斤。
三、选择题[A型题]1、成人对静脉注入葡萄糖的利用速度一般为。
每小时2.5g/Kg体重每小时2g/Kg体重每小时1.5g/Kg体重每小时1.0g/Kg体重每小时0.3g/Kg体重2、应用浓缩白蛋白的适应证为。
术后软弱、不愿进食慢性腹泻严重营养不良急性低血浆蛋白症消化道瘘3、下列关于静脉高价营养的适应证，哪项是错误的。
十二指肠瘘严重的大面积烧伤胰十二指肠切除术后并发胰瘘复杂大手后严重营养不良4、某人体内的含水量占体重的43%，此人可能是。
新生儿正常成年人老年人消瘦者过度肥胖者5、正常人一般每日需要能量。
A．5535KJB．6535KJC．7535KJD．8535KJE．9535KJ6、一般情况下糖提供机体所需能量的。
A．40%~50%B．50%~60%C．60%~70%D．70%以上E．80%以上7、长期输注静脉高价营养后，出现高渗性非酮性昏迷的主要原因是。
深静脉插管感染导致的败血症高价营养液被污染渗透性利尿、水电解质酸碱平衡紊乱胰岛素分泌不足中枢神经系统功能失常8、下列对糖、脂肪、蛋白质三大物质互变的描述哪项是不正确的。
葡萄糖可以转变为蛋白质中的非必需氨基酸的碳架部分脂肪可转变为蛋白质脂肪中的甘油部分可转变为萄萄糖脂肪中的甘油部分可转变为葡萄糖葡萄糖可转变为脂肪9、成年病人手术后禁食期间，下列静脉输液中，哪项是错误的。
外科病人的营养代谢
肠内营养制剂
包括要素型制剂、大分子型制 剂、特殊配方型制剂等，应根
据病人病情选择。
肠内营养途径
包括口服、鼻胃/肠管、造瘘等 途径，应根据病人病情选择。
肠外营养治疗
适应证
胃肠道功能丧失或不能耐受肠内营养的病人，如重症胰腺炎、肠 梗阻等。
肠外营养制剂
包括氨基酸、脂肪乳、糖、维生素、矿物质等，应根据病人病情 选择。
肠内营养和肠外营养均是常用的营养支持方法，其中 肠内营养更符合人体生理需求。
展望未来研究方向
研究针对不同外科病人的最佳营养支持方案。 研究营养支持对外科病人免疫功能的影响及其机制。
探讨如何更有效地评估外科病人的营养状况。
关注外科病人营养支持中的新技术、新方法与新药物 。
THANKS
谢谢您的观看
02
营养代谢的调控
激素对营养代谢的调控
胰岛素
胰高血糖素
降低血糖，促进氮和脂肪合成，抑制蛋白质 分解。
升高血糖，促进糖原分解和脂肪分解，刺激 蛋白质合成。
肾上腺素
生长激素和睾酮
升高血糖，促进脂肪分解，刺激蛋白质合成 。
促进蛋白质合成，抑制蛋白质分解。
神经对营养代谢的调控
自主神经系统
调节消化系统功能，影响营养物质的吸收和利用 。
营养治疗的原则
适应证
所有营养不良或存在营养不良 风险的外科病人，如胃肠道瘘 、短肠综合征、重症胰腺炎等
。
预防胜于治疗
对于存在营养不良风险的外科病 人，应提前采取预防性营养措施 ，如肠内营养、肠外营养等。
综合治疗
营养治疗应与外科治疗相结合，以 达到更好的治疗效果。
肠内营养治疗
适应证
胃肠道功能正常或接近正常的 病人，如胃肠道瘘ຫໍສະໝຸດ 胃肠道手外科病人的代谢特点
外科病人的营养代谢
• 特殊病人：营养液的组成应有改变。 糖尿病：限制葡葡糖；补充外源性胰 岛素；增加脂肪乳剂用量。 肝硬化肝功能异常：其用量应减少 (约全量的l/2左右)；改用BCAA含量高的 氨基酸溶液，改用兼含LCT及MCT的脂肪 乳剂等，合并低蛋白血症的病人，需补 充白蛋白。 肾衰：葡萄糖及脂肪乳剂量不受限制， 氨基酸溶液常选用以EAA为主的肾病氨基 酸。
外科病人的代谢变化
（二）能量代谢
生物体内碳水化合物、蛋白质和脂肪在代谢过程中所伴随的能量释放、转移 和利用称为能量代谢。 ①集体能量消耗组成、测定及计算：机体每日的能量消耗包括：基础能量消耗 （based energy expenditure,BEE）（静息能量消耗）、食物的生热效应、 兼性生热作用和活动生热效应。其中BEE占每日总消耗的60%-70%。 BEE(kcal/d)=66+13.8W+5.0H-6.8A-------男 BEE(kcal/d)=655+9.6W+1.85H-4.7A-----女 【W：体重（kg）；H:身高（cm）；A：年龄】 ②机体能量需要量的确定：对无法测量静息能量消耗的病人（BMI<30）推荐的能量 摄入20-25kcal/(kg.d)；BMI≥30推荐摄入量为正常的70%-80%
牡丹江医学院林业医院 外科教研室
• 3. 肠内营养的输入途径: • 肠内营养制剂有特殊气味，病人不 愿口服，或口服达不到治疗剂量， 因此EN的实施基本上需经导管输入。 常用的是鼻胃管，营养液可直接进 人肠道。空肠造口管也是常用的输 入途径。
牡丹江医学院林业医院 外科教研室
• 营养液的输入应缓慢、匀速，常需用输 液泵控制输注速度。 初用时可稀释成12%浓度，以50ml/h 速度输入，每8一12h后逐次增加浓度及 加快速度， 约3一4天后达到全量即24%100ml/h， 一天总液体量约2000ml。 避免一次大量推注营养液，以免发 生腹胀、腹泻；室温较低时要将营养液 适当加温。
外科病人的营养代谢
外科病人的营养代谢汇报人：xx年xx月xx日contents •外科病人的营养需求•外科病人的营养评估•外科病人的营养支持•外科病人的营养管理•外科病人的营养与免疫•外科病人的营养与康复目录01外科病人的营养需求外科病人处于应激状态，能量代谢率升高，需要适当补充高能量营养素以满足机体需求。
能量代谢外科病人蛋白质分解加速，合成减少，需要适量补充优质蛋白质以维持组织器官功能。
蛋白质代谢能量与蛋白质代谢脂肪代谢外科病人脂肪分解代谢增强，应注意控制摄入量以维持能量平衡。
碳水化合物代谢碳水化合物是主要供能物质，应适量补充以维持机体能量需求。
脂肪与碳水化合物代谢维生素代谢外科病人处于应激状态，维生素消耗增加，需及时补充以满足机体需求。
矿物质代谢外科病人常伴有电解质紊乱，需根据具体情况补充矿物质以维持机体平衡。
维生素与矿物质代谢02外科病人的营养评估收集患者的基本信息、既往病史、家族病史等，以便了解其整体健康状况。
病史对外科病人进行全面的体格检查，包括身高、体重、皮褶厚度、四肢肌肉发达程度等，以评估患者的身体状况及营养需求。
体格检查病史与体格检查实验室检查通过测定患者的血清蛋白、转铁蛋白、前白蛋白等指标，了解患者的营养代谢状况。
影像学评估通过B超、CT等影像学检查，对外科病人的器官功能及代谢状况进行评估。
实验室检查与影像学评估频率对外科病人的营养评估应贯穿整个治疗过程，根据病情及治疗阶段的不同，评估的频率也需相应调整。
记录详细记录患者的病史、体格检查、实验室检查及影像学评估结果，综合分析患者的营养状况，为后续的营养支持提供依据。
同时，对患者的基本信息、诊断、手术情况等进行详细记录，以便后续的疗效评估及随访。
营养评估的频率与记录03外科病人的营养支持肠内营养支持适用于胃肠道功能基本正常的病人，如胃肠道手术后、创伤、烧伤等。
肠内营养支持适应症肠内营养支持可通过口服或鼻胃管、鼻肠管等方式进行。
给药途径肠内营养支持符合人体生理特点，有助于维持肠道功能，预防肠道细菌易位。
外科病人的营养代谢1
外科病人的营养代谢第一节外科病人的营养要求外科病人对营养物质的需求，与身体状况、病情及手术类型等有关。
当外源性营养物质不能满足需要时，人体将动用自身组织作为营养来源，消耗体内脂肪和蛋白质，呈氮负平衡。
外科营养就是通过对病人的营养支持来调理代谢，维持内环境稳定，增强自身调节代偿能力，提高对手术和感染的耐受力及康复能力。
人体的三大供能物质为葡萄糖、蛋白质和脂肪，他们所能提供的热能是：葡萄糖和蛋白质l6.736kJ／g（4kcal／g），脂肪37.654kJ／g（9kcal／g）。
一、人体基本的能量储备与需要1.正常成人一般每日约需能量7535kJ （1800 kcal），每公斤体重需104.6kJ（25kcal）。
人体内可供作能量贮备的物质包括糖原、蛋白质及脂肪。
（1）糖原的含量有限，仅能提供3795.6kJ（900kcal）能量，占每日正常需求量的一半。
（2）蛋白质是以多种器官、组织组成成分的形式存在的，并没有单独作为能量的蛋白质。
肝糖原耗尽后有蛋白质供能。
（3）脂肪是体内最大的能源仓库，贮存量约15kg。
1.男性，74岁，体重60Kg，全胃切除术后5天，大量肠液自腹腔引流管引出，左上腹疼痛，查体，左上腹轻压痛，无肌紧张首选的治疗措施是（）A.急症手术B.肠外营养C.要素饮食D.普通饮食E.输血答案：A2.该病人热量每天基本要求量是（）A.800kcalB.1200kcalC.1500kcalD.2000kcalE.2500kcal答案：C2.每日人体所需要的能量，由食物供给。
禁食24小时后，肝糖原即被耗尽，于是体内葡萄糖的来源转由体内蛋白质的糖异生所供给，每日约耗损75g蛋白质。
3.在禁食早期，如果每日从静脉给予葡萄糖能够明显地减少蛋白质的糖异生，节省蛋白质。
此外，补给葡萄糖还能防止脂肪分解产生的酮症。
4.人体每日的基础能耗（BEE）计算公式（1）男性BEE（kcal）=66.5＋13.7×W ＋5.0×H－6.8×A（2）女性BEE（kcal）=655.1＋9.56×W ＋1.85×H－4.68×AW为体重（kg）,H为身高（cm），A 为年龄（岁），BEE以kcal为计算单位，1kcal=4.184kJ5.还可用代谢仪测出病人实际的静息消耗值（REE），REE值比公式测出的BEE 值低10%左右。
外科病人的营养代谢
机体所有器官、组织都能利用葡萄糖 供给能量，补充葡萄糖100g/24h，就 有显著的节省蛋白质的作用。 来源丰富、价格低廉是其优点。 1g葡萄糖可产热17.4kJ（4.17kcal）
② 脂肪乳剂：是PN的另一种重要能源。
以大豆油或红花油为原料，磷脂为乳 化剂制成的乳剂，有良好的理化稳定 性，微粒直径与天然乳糜微粒相仿。 1g脂肪可产热38.9kJ(9.3kcal)。
特点： – 容量小而热量高，便于总液量和总热量的 调整。 – 与血液渗透压相当，可经外周静脉输注。 – 含大量的必需脂肪酸和足够的胆碱。 – 可作为脂溶性维生素的载体，有利于机体 吸收利用。 – 不经肾排泄，因此不存在经肾消耗能量的 问题。
常见脂肪乳剂：
a) 长链脂肪酸（LCT)：
碳链含16-20个碳原子，可提供能量和 必需脂肪酸。 需借肉毒碱转运至线粒体代谢，感染或 高代谢状态下，肉毒碱水平，可引起 脂肪积聚。 以LCT为主的脂肪乳剂可阻塞网状肉皮 系统，在肝Kuppffer细胞和脾内蓄积影 响白细胞活性，致机体免疫。
优点：
–减少操作过程，避免污染。 –容器密封，避免气栓。 –有利于营养物质获得更好的代谢和利用，减少代谢 并发症。 氨基酸与能源一起输注 避免脂肪沉积 葡萄糖稀释 –减轻工作量。 –提高了经外周输注的可能性。
⑷肠外营养途径的选择
周围静脉 经周围静脉中心静脉插管（PICC） 中心静脉
⑸肠外营养的并发症：
3.氮平衡
氮平衡，反映了机体摄入氮和排出氮的 关系。共有三种情况：
① 总氮平衡：每日摄入的氮量等于排出的量。正 常成人表现为总氮平衡。 ② 正氮平衡：每日摄入的氮量多于排出量。儿童、 孕妇、恢复期病人，表现为正氮平衡。 ③ 负氮平衡：每日摄入的氮量少于排出量。慢性 消耗性疾病、营养不良时，表现为负氮平衡。
外科患者的代谢和营养治疗
并发症监测
密切观察患者有无腹泻、 腹胀、恶心、呕吐等并发 症发生，及时处理并调整 治疗方案。
04 肠外营养治疗实践指南
适应症与禁忌症判断标准
适应症
肠功能障碍、严重营养不良、大手术或创伤后无法进食等患者。
禁忌症
肠道功能正常、能口服或经肠内营养满足需求的患者；严重代谢紊乱或器官功能衰竭等。
肠外营养液配方优化建议
操作规范
无菌操作，定期更换导管和输液器，避免感染；控制输液速度和温度，避免不良反应。
监测评估指标设置
常规监测
生命体征、血糖、电解质、肝肾功能等。
营养评估
体重、氮平衡、血浆蛋白等，评估营养状况改善 情况。
并发症监测
感染、代谢并发症等，及时发现并处理。
05
特殊外科患者群体代谢和营养 治疗策略
老年患者代谢特点及营养需求调整
在患者血流动力学稳定、胃肠道功能部分恢 复时，应尽早启动EN，以提供必要的营养 支持。
PN（肠外营养）启动时 机
对于无法耐受EN或EN无法满足营养需求的 患者，应及时启动PN。但需注意，过度使 用PN可能导致肝功能损害、感染等并发症
。
糖尿病患者血糖控制目标设定及实现方法
血糖控制目标
根据患者病情和手术类型，设定个体化的血 糖控制目标。一般来说，术前空腹血糖应控 制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在 10.0mmol/L以下。
免疫功能受影响
免疫细胞功能受损
外科患者应激状态下，免疫细胞如T淋巴细胞、巨噬细胞等的功能受到抑制，导致机体免疫力下降。
炎症反应失调
手术和创伤可引起局部和全身炎症反应，若炎症反应过强或过弱，均不利于伤口愈合和机体恢复。
02 营养治疗原则及方法
外科病人的代谢及营养治疗
注意观察病人是否出现与营养治疗相关的并发症，如电解质紊
乱、酸碱平衡失调等。
营养治疗评估
评估治疗效果
定期评估病人的治疗效果，如伤 口愈合情况、免疫功能恢复情况
等。
评估生活质量
关注病人生活质量的变化，了解 病人对营养治疗的满意度和感受。
总结经验教训
对病人的营养治疗过程进行总结， 分析治疗效果和经验教训，为今
选择合适的营养补充方式
根据病人的实际情况，选择合适的营养补充方式， 如口服营养补充、管饲或肠外营养等。
营养治疗监测
监测病人的营养状况
01
定期监测病人的体重、血清白蛋白、前白蛋白等指标，评估病
人的营养状况。
监测病情变化
02
密切关注病人的病情变化，及时调整营养治疗计划，以满足病
人代谢需求。
监测并发症
03
外科病人的代谢及营养治疗
目录
• 外科病人代谢特点 • 外科病人的营养治疗 • 外科病人营养治疗实施 • 外科病人代谢及营养治疗的临床意义 • 外科病人代谢及营养治疗的未来展望
01
外科病人代谢特点
代谢变化
01
02
03
分解代谢增强
外科病人由于疾病或手术 的应激，身体进入高分解 状态，蛋白质分解加速。
合成代谢受抑制
在分解代谢增强的同时， 合成代谢受到抑制，导致 肌肉萎缩和体重下降。
脂肪代谢改变
病人脂肪的动员和利用增 加，但脂肪酸氧化不完全， 可能导致脂肪堆积和酮症 酸中毒。
营养需求变化
蛋白质需求增加
外科病人由于损伤或手术，蛋白质需 求增加，以支持组织修复和免疫功能。
碳水化合物需求降低
脂肪需求适度增加
对病人生活质量的影响
外科患者的营养代谢
外科患者的营养代谢：大纲要求一、外科患者的营养需求1.人体基本的营养储备与需要2.创伤与感染的代谢变化与营养需求.3.营养状态的评价二、外科患者的营养补充1.肠外营养：适应症、方法及并发症的防治等2.肠内营养：适应症、方法及并发症的防治等一、外科患者的营养需求1.营养需求→正常人：25kCal/kg·d→一般手术患者：30kCal/kg·d→严重创伤、感染患者：35kCal/kg·d2.营养状态评定→体重→蛋白：白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、血红蛋白→淋巴细胞3.创伤与感染后的代谢变化与营养需求→胰岛素分泌减少，升糖激素增多，机体对糖的利用率下降，容易发生高血糖、糖尿→蛋白质分解增加，尿氮排出增加，出现负氮平衡→脂肪分解明显增加二、外科患者的营养补充1.肠内营养（2）并发症：→误吸：多见于年老体弱、昏迷者；预防-半卧位，间断停止并回抽；→腹胀、腹泻：与输入速度、溶液浓度及渗透压有关；肠内营养是首选，经济、安全、健康（肠粘膜）2.肠外营养（1）指征：→不能进食：消化道先天畸形→因病需禁食：胰腺炎、消化道瘘→单靠进食无法提供足够营养：短肠综合征、严重烧伤、感染→术前纠正营养不良等（2）途径→外周静脉：2周内，受浓度、速度限制→中心静脉：导管置入途径：锁骨下静脉、颈内静脉中心静脉导管置入途径：锁骨下静脉、颈内静脉（3）营养液要求氮热比—1:150 ～200（4）并发症：分为技术性、代谢性及感染性三类→高血糖：胰岛素用量不当所致，严重的高血糖可导致高渗性非酮性昏迷→感染性并发症：与置管技术、导管使用及护理有关，多发于术后2周左右，寒战、高热，除外其他常见感染。
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养支持治疗。
第二节 饥饿、创伤后的代谢变 化
机体在饥饿、创伤的情况下，受神经内 分泌调控，发生一系列病理生理变化， 包括物质和能量代谢的变化
(一)饥饿时的代谢变化
内分泌及代谢变化
血
胰岛素
饥
糖
胰高糖素
饿
下
生长激素
降
儿茶酚胺
糖原分解 氨基酸自肌肉动员
肝糖异生 脂肪水解
者。如昏迷病人、大面积烧伤、危重病人。
• 胃肠道功能不良者。如消化道瘘、短肠综合征。 • 胃肠功能基本正常但伴有其他脏器功能不良者。
如糖尿病、肝肾衰竭者。
第四节 肠外营养 （parentral nutrition PN）
• 凡不能或不宜经口进食5~7天的病人都是PN的适
应证。
• 营养不良的术前应用、消化道瘘、严重感染、腹
肠内营养的实施
• 管饲途径：
– 鼻胃管。 – 鼻十二指肠管。 – 鼻空肠管。 – 胃造瘘口。 – 空肠造瘘口。
并发症的防治
• 误吸
可采取半卧位。 或改用鼻空肠导管输入。
• 腹胀、腹泻
与输液速度、浓度、渗透压有关。 应缓慢输入，渗透压较高所致可应用减慢 肠蠕动 药物。
肠内营养适应证
• 胃肠功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入
相应制剂—力太。
精氨酸
• 可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白质合
成。
• 是淋巴细胞、巨噬细胞及参与伤口愈合细胞的能
源。
支链氨基酸（BCAA）
• 包括亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸三种 • 与芳香族aa竞争通过血脑屏障，在肝性脑病时有
利于对脑内氨基酸谱失衡的纠正。
• 应激状态下可以作为肌肉的能源物质。
分解增加。
第三节 肠内营养 （enternal nutrition EN）
• 凡肠道功能正常或部分存在者，首选EN。 • 肠内营养制剂经肠道吸收入肝，在肝内合成机
体所需成分，符合生理过程。
• 食物直接刺激可防止肠粘膜萎缩，保护肠屏障功
能。
• 食物中谷氨酰胺可营养肠粘膜细胞，有利于其代
谢和增生。
• EN无严重并发症。
糖生成
机体最主要能源
充分利用脂肪能源，减少糖异生，即减少蛋白质分解，是 饥饿后期机体为生存的自身保护措施
(一)饥饿时的代谢变化
机体组成的变化
水分丢失 脂肪分解 蛋白质分解
组织器官
重量减轻 功能下降
肾脏 肝脏 胃肠 肺脏 心脏
(二)创伤、感染后的代谢变化
神经内分泌反应
创伤
下丘脑
神经内分泌反应
交感神经系统兴奋
ห้องสมุดไป่ตู้
第一节 人体的基本营养代谢
• 营养支持方式
肠内营养 肠外营养
• 机体代谢主要包括
蛋白质代谢 能量代谢
（一）蛋白质及氨基酸代谢
• 氨基酸分类
必需氨基酸（EAA） 非必需氨基酸（NEAA） 条件必需氨基酸（如精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、 酪氨酸及半胱酰胺）
• 临床营养角度，必需和非必需aa都很重要，地位
肠内营养制剂
EN制剂成分均包括碳水化合物、蛋白质、脂肪及其分解 产物、也含有生理需要量的电解质、维生素和微量元素 等。 粉剂和溶液两种，最终浓度24%，可供能4.18kJ/ml 1、以整蛋白为主的制剂 渗透压较低，适用于胃肠道功能正常者。 2、以蛋白水解产物（或氨基酸）为主的制剂 渗透压较高，适用于胃肠道消化吸收功能不良。
• 每天所需热量：1800~2000kcal，即25kcal／kg。 • 热量来源：
氨基酸 15％ 碳水化合物和脂肪 85％
• 营养支持时，氨基酸作为蛋白质的合成原料
非蛋白质热量与氮量之比为100~150:1
(三)营养状态的评定
人体测量
• 体重变化，低于正常体重15％为营养不良 • 三头肌皮褶厚度—测定体脂贮备的指标 • 上壁周径测定可反映全身肌肉及脂肪的状况
部大手术后
• 短肠综合征、大面积烧伤、急性重症胰腺炎、肝
肾衰竭
• 肠道炎性疾病（CD、UC）、恶性肿瘤
肠外营养制剂
• 葡萄糖 • 脂肪乳剂 • 复方氨基酸溶液 • 电解质 • 维生素 • 微量元素
外科病人的营养代 谢
教学目的
• 掌握肠内营养和肠外营养的临床应用。 • 了解人体的基本营养代谢以及饥饿、创伤后的代谢
变化。
• 了解营养状况的判定标准与方法。
二十世纪医学的重要成就
• 营养支持 • 抗生素 • 输血技术 • 重症监护 • 麻醉技术 • 免疫调控 • 体外循环
from Sabiston Textbook of Surgery
机体蛋白质合成
• 蛋白质合成—肌肉蛋白、血浆蛋白、血红蛋白、
白细胞。
• 热量充足的情况下，才有蛋白质合成。 • 正常机体的蛋白质（氨基酸）需要量：
0.8~1.0g/(kg.d)，相当于氮量0.15g/(kg.d)。
• 应激创伤蛋白质需要量增加：
1.2~1.5g/(kg.d)，约为氮0.2~0.25 g/(kg.d)。
胰岛素
肾上腺素 去甲肾上腺素 促肾上腺皮质激素 肾上腺皮质激素 抗利尿激素
(二)创伤、感染后的代谢变化
机体• 抗代利谢尿变激素化醛固酮导致水钠潴留,以保存血容量。
• 创伤、感染导致水、电解质及酸碱平衡失调。 • 交感神经所致的高代谢状态，机体静息能量消耗
增加。
• 糖利用率下降，容易发生高血糖、糖尿。 • 蛋白质分解增加，负到平衡，糖异生活跃，脂肪
(三)营养状态的评定
内脏蛋白测定
• 包括血清清蛋白、转铁蛋白、前白蛋白浓度测
定，是营养评定的重要指标。
• 营养不良时测定值均有所不同程度的下降。
(三)营养状态的评定
淋巴细胞计数
• 周围血淋巴细胞技术可反映机体免疫状态，计
数<1.5*109/L提示营养不良
氮平衡试验
• 测定尿中尿素氮含量，根据入氮量和出氮量，
（二）能量储备及需要
机体的能量储备包括：糖原、蛋白质、脂肪。
1. 糖原含量有限，供能900kcal，占一天1/2。 2. 蛋白质没有储备，是组织器官的组成部分，被消
耗后组织器官功能受损。
3. 脂肪是最大的能源仓库（约15Kg），供能对组织
器官的供能影响不大，但同时要有部分蛋白质氧 化供能。
机体每天需要能量
同等重要
谷氨酰胺（Gln）
• 组织中含量丰富，是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞
的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖， 并参与谷胱甘肽的合成。
• 创伤应激很容易发生缺乏。 • 缺乏可导致小肠胰腺萎缩、肠屏障减弱和细菌移位 、脂
肪肝，骨骼肌缺乏可导致蛋白质合成下降。
• Gln是一种条件必需氨基酸，亦是一种特殊药物。临床有