第八版外科学-外科病人的代谢及营养治疗-田甜

7 严格无菌操作（无菌台、层流治疗室）
1 将安达美®及无磷酸盐 的电解质加入乐凡命 内。
2 将磷酸盐格利福 3. 将上述溶液灌注入袋
斯®
内(如有另外的乐凡命或
加入葡萄糖溶液。 葡萄糖溶液也应 在此时
加入袋中）
4 用维他利匹特®溶解 5 将含有复合维生素的 6 用轻摇的方法混匀袋
水乐维他 ，然后一
英脱利匹.特®加入袋中。 中
外科病人的代外谢科及学营养治疗
田 甜 重医永川医院普外1
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二十世纪医学的重要成就
抗菌药物
输血技术 体外循环
营养支持
麻醉技术 重症监护与治疗
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1992年4月8日，蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一 人。周绮思母女的事例也因此被载入. 吉尼斯世界纪录。
静脉营养发明者惠特林教授与周绮思母女合影。华瑞决定长期 无偿向周绮思提供生存所需的全. 套全静脉营养产品。
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主要内容
第1节 外科病人的基本代谢改变 第2节 营养状态的评定
第3节 肠外营养
第4节 肠内营养
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肠外营养（Parenteral Nutrition, PN）
✓ 凡一周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或 不能耐受肠内营养者；通过肠内营养无法达 到机体需要的目标量时应补充肠外营养
✓ 适应证 营养不良者的术前应用 消化道瘘 急性重症胰腺炎 短肠综合征 肿瘤 大面积烧伤 肝肾衰竭 复杂手术后 肠道炎性疾病 严重感染与脓毒症
• 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱与炎症 反应
• 调节免疫功能，增强机体抗病能力 • 影响疾病的发展与转归
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主要内容
第1节 外科病人的代谢改变 第2节 营养状态的评定
第3节 肠外营养 第4节 肠内营养
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一、正常情况下的物质代谢
糖原
提供能量，也是细胞结构的重要成分之一。 人体所需能量的55%-65%由其供应。大脑、 神经组织完全依赖。
长链甘油三酯（LCT） 含人体必需脂肪酸(三种) 中链甘油三酯（MCT） 代谢快，大量致毒性 ★临床上常选用兼含LCT及MCT. 的脂肪乳剂
肠外营养制剂
✓ 电解质
补充钾 钠 氯 钙 镁 磷
临床常用制剂 10%氯化钠 10%氯化钾
10%葡萄糖酸钙 25%硫酸镁
磷制剂 有机磷和无机磷
✓ 维生素 补充每日基本需要量
基酸中。 2 将磷酸盐溶液加入另一瓶氨基酸溶液中。 3 脂溶性维生素加入脂肪乳剂中。 4 将含有各种添加物的氨基酸液先后加入含有高渗葡萄糖
液的3L袋中。 5 最后加入脂肪乳剂并轻晃混匀。
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危重病人营养液的配制及用法
1 热量：25-30Kcal/kg.d
葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50
2 氮量：0.2-0.24g/kg.d N/C =1:100-150 (术后
2.体重指数（body mass index，BMI） BMI=体重（kg）/身高（㎡）
>40： 重度肥胖 30-40： 中度肥胖 27.5-30： 轻度肥胖 19-25： 正 常 17-18.5： 轻度营养不良 16-17： 中度营养不良 <16： 重度营养不良
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3.皮褶厚度与臂围 三头肌皮褶厚度(TSF:mm)
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二、肠外营养液的配置
将各种营养素在体外先混合在3L塑料袋内(all in one) 优点 ✓ 同时进入 各司其职 有利合成代谢 ✓ 高浓度糖被稀释 可经周围静脉输注 ✓ 单位时间脂肪乳入量减少 避免副反应 ✓ 无菌配制 减少污染机会 ✓ 全封闭输注系统
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危重病人营养液的配制及用法
TNA配制的步骤为： 1 将电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛素等加入氨
表现 血胆红素升高 转氨酶升高
预防 应用双能源 脂肪乳剂 + 葡萄糖
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• 糖利用率下降，容易发生高血糖、糖尿。 • 蛋白质分解增加，负氮平衡，糖异生活跃，
脂肪分解增加。 .
主要内容
第1节 外科病人的基本代谢改变
第2节 营养状态的评定
第3节 肠外营养 第4节 肠内营养
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一、临床检查
1.病史采集 膳食调查、病史、精神史、生 理病史等。 2.体格检查 肌肉萎缩、毛发脱落、皮肤损 害、水肿或腹水、必须脂肪酸及维生素缺乏 等体征。
降
儿茶酚胺
糖原分解 氨基酸自肌肉动员
肝糖异生 脂肪分解
糖生成
机体最主要能源
充分利用脂肪能源，减少糖异生，即减少蛋白质分解，是 饥饿后期机体为生存的自身保护措施
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1.饥饿时机体代谢变化
机体组成的变化
水分丢失 脂肪分解 蛋白质分解
组织器官
重量减轻 功能下降
肾脏 肝脏 胃肠 肺脏 心脏
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2.创伤应激状态下机体代谢变化
特殊病人的营养混合液
✓ 糖尿病 限制葡萄糖用量 增加脂肪乳剂
充分补充胰岛素 ✓ 肝硬化 用量1/2 六合氨基酸
中长链脂肪乳 ✓ 尿毒症 肾病氨基酸
严格限制入水量 ✓ 低蛋白血症 补蛋白
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三、肠外营养途径选择
1.周围静脉 ① 简便,安全, 可反复穿刺； ②管径细，长，阻力大，易堵塞，流 量小，静脉炎发病率高。
神经内分泌反应
创伤
下丘脑
神经内分泌反应
交感神经系统兴奋
胰岛素
肾上腺素 去甲肾上腺素 促肾上腺皮质激素 肾上腺皮质激素 抗利尿激素
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2.创伤应激状态下机体代谢变化
机体代谢变化
• 抗利尿激素醛固酮导致水钠潴留,以保存 血容量。
• 创伤、感染导致水、电解质及酸碱平衡失 调。
• 交感神经兴奋所致的高代谢状态，机体静 息能量消耗增加。
平衡型 8种EAA 8-12种NEAA 适用大多数病人
特殊型 专用于不同疾病，成分调整 六合氨基酸 肾必安 力肽
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肠外营养制剂——脂肪乳剂
优点 另一种重要能源 剂量为0.7-1.3g/kg*d 大豆油或红花油为原料 磷脂为乳化剂 理化稳定 能量密度大 可经周围静脉输入 应激时氧化率不变 安全无毒 速度1.2-1.7mg/kg*min
早期 1:120) 3 电解质 4 维生素 5 微量元素
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1 液中葡萄糖的浓度应＜25%；
注 2 钠、钾离子的总量应＜150mmol/L，钙与镁离子应＜4mmol/L；
意 3 TNA液的pH值应＞5.0；
：
4 应含有足量的氨基酸； 5 不加入其他药物；
6 保存在4℃～25℃，并要求在24～48h内输注。
蛋白质
构成生物体的重要成分。参与构成各种细胞 组织、维持其生长、更新和修复，参与多种 重要的生理功能及氧化供能。
脂肪
提供能量、构成身体组成、供给必须脂肪 酸并携带脂溶性维生素。
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1、机体能量消耗组成、测定及计算
•每日的能量消耗包括基础能量消耗、食物的生热效应、兼性 生热效应和活动的生热效应。基础能量消耗占每日总能量消耗 60%-70% ，是机体维持正常生理功能和内环境稳定等活动所消 耗的能量。
水溶性
脂溶性
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肠外营养制剂：矿物质, 微量元素
包括: 钠、氯、钾 (电解质) 钙、铁、镁、磷、硫 碘、铬、钼、铜、锰、氟、钴、锌、硒
功能: 1. 参与酸碱平衡, 及渗透压作用. 2. 参与化合物经细胞壁的转运. 3. 参与神经冲动的传导和肌纤维的兴奋. 4. 构成机体的组分, 如骨骼和牙齿.
需要量:根据临床变化调整
• 测定单位:千卡 (Kcal) 、千焦 (KJ) (1Kcal=4.2KJ)
• 作用：肌肉运动、代谢反应、维持体温、传递神经冲动
• 来源：1克蛋白质
4 Kcal ( 10～15%)
1克脂肪
9 Kcal ( 35～45%)
1克碳水化合物 4 Kcal ( 45～55%)
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基础能量消耗（BEE） 静息能量消耗（REE）
推荐能量
BMI＜30， 能量摄入20-25 kcal/kg*d BMI≧30，能量摄入 为正常的70%-80%
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三、饥饿、创伤状况下机体代谢变化
调节机体的能量需要 维
持
减少活动，降低基础
生
代谢率
存
减少能量消耗 减少
机体组成的分解
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1.饥饿时机体代谢变化
内分泌及代谢变化
血
胰岛素
饥
糖
胰高糖素
饿
下
生长激素
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二、人体测量
1.体重 机体脂肪组织、瘦组织群、水和矿物质的 总和。
体重(kg) = 实测体重 ×100％
标准或理想体重
体重下降和营养不良状况
％标准值
营养状况
>120% 110%-120%
>90% 80%~90% 70%~79% 0%~60%
肥胖
超重
无营养不良
轻度营养不良
中度营养不良
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重度营养不良
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代谢性并发症——糖代谢紊乱
低血糖及高血糖 低血糖 （很少见） 外源性胰岛素用量过大 突然停止输注高浓度的葡萄糖所致 高血糖 （常见） 输注速度太快 机体糖利用率下降（糖尿病 严重创伤 感染） 高渗性非酮性昏迷 增加胰岛素 1U:1-4g 监测血糖 补钾
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脏器功能损害
肝功能损害 葡萄糖的超负荷引起的肝脂肪变性
营养不良的结果
并发症
疾病
营养不良
• 并发症增加
• 伤口愈合延迟
• 吸收不良
• 死亡率增加
• 住院期延长
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营养消耗 营养需求 营养摄入
医疗费用增高
临床营养支持的目的
临 床
维持细胞正常代谢
促 进
营 养
维持氮平衡
支持组织器官功能 参与机体生理功能
病 人
支
修复组织器官机能
康
持
复
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危重病人营养支持目的
• 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维 持组织器官结构与功能
男性BEE（kcal/d） = 66 + 13.8W + 5.0H - 6.8A
女性BEE（kcal/d） = 655 + 9.6W + 1.85H - 4.7A
W-体重（kg）H-身高（cm） A-年龄（年）
Harris-Benedict公式： .
每天热量需要量 1800-2000
kcal 基本需要量 25 kcal/kg
15%来自氨基酸 85%来自碳水化合物及脂 肪 非蛋白热量(kcal)与氮量(g)之 比100-150：1
间接测热法：测定机体在单位时间内的氧耗及二氧化碳产量 来间接计算能量消耗。
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2、机体能量需要量的确定
经验性估计： 轻度应激：20～30kcal/天； 中度应激：30～40kcal/天； 重度应激：40～50kcal/天；
上臂肌围(MAC:cm) 代表全身肌肉的状况。 MAC(cm)=上臂周长(cm)-0.314×TSF
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4.握力测定
是机体营养状况评价中一个良好的客 观指标。
正常男性握力≥35kg，正常女性握力≥23kg。
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三、生化及实验室检查
1.血浆蛋白测定
①白蛋白(ALB)：半衰期长，约为18天。 ②转铁蛋白(TRF)：肝脏合成的β球蛋白，具有运 输铁的作用，半衰期8天。 ③视黄醇结合蛋白(RBP)、甲状腺素结合前白蛋白 (TTR)：半衰期短，约2-3天。
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2.氮平衡与净氮利用率 氮平衡 =24小时摄入氮量 –24小时总氮丧失量 24小时总氮丧失量＝24小时尿内尿素氮＋3g非尿素氮
3.免疫功能测定 营养不良能影响机体的细胞免疫功能。
淋巴细胞总数（TLC）=白细胞总数×淋巴细胞百分 率
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营养不良(malnutrition)
• 消瘦型营养不良 • 低蛋白型营养不良 • 混合型营养不良
PN并发症
导管相关 并发症
代谢性 并发症
脏器功能损 害：肝脏损 害；肠源性 感染
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代谢性骨病：
骨钙丢失，骨 质疏松，关节 疼痛，骨折
技术性并发症
代谢性并发症
感染性并发症
（与中心静脉导管的 放置或留置有关） 空气栓塞（最严重） 气胸 血管损伤、神经或 胸导管损伤等
主要是导管性脓毒症
代谢紊乱
临床表现 寒战、
适合用量小，PN支持不超过2周者
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肠外营养途径选择
2.中心静脉
－经外周中心静脉插管 （PICC）锁骨下静脉、颈 内静脉、股静脉
－输注高浓度和大剂量液体 －减少反复静脉穿刺的痛苦 －需要熟练的置管技术，严
格的无菌条件 －气胸、导管败血症等并发
症
适用于长期PN支持者
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图A
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图B
五、肠外营养的并发症及防治
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一、肠外营养制剂——葡萄糖
优点 缺点
主要能源物质 供给量3-3.5g/kg*d 100g/24h节省蛋白质 来源丰富 价格低廉 监测方便（血糖 尿糖） 渗透压高 刺激血管壁
输入过快致高血糖 多余糖转化为脂肪沉积在器官
（肝脂肪浸润）
★目前已不单一. 使用葡萄糖能源
肠外营养制剂—复方氨基酸
肠外营养的唯一氮源，机体合成蛋白质底物。 摄入量1.2-1.5g/kg*d
糖代谢异常
高热、感染性休克
电解质及酸碱失 衡，维生素及微 量元素缺乏
措施 细菌培养 血培养、更换输液 观察8h 热仍不退 拔除导管 细菌培养
代谢性骨病 24h不退 应用抗生素
预防：严格无菌护理
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代谢性并发症——补充不足
✓ 血清电解质紊乱
低钾、低磷常见 ✓ 微量元素缺乏
锌缺乏多见（口周及肢体皮疹，皮肤 皱痕及神经炎）等 ✓ 必需脂肪酸缺乏（EFAD） 皮肤干燥、鳞状脱屑、脱发及伤口愈合缓慢等