优选第八版外科学外科病人的代谢及营养治疗
案例分析-外科病人的代谢及营养治疗(二)
血压升至105/70mmHg。头颅CT检查提示闭合性脑挫裂伤；腹部CT检查提示脾破裂、腹腔积血、
盆腔积血。入院诊断：失血性休克、脾破裂、骨盆骨折、脑挫裂伤。遂急诊行脾切除术，术中探查 还发现存在胰腺挫裂伤、行腹腔引流、术后入外科ICU。
3
02
思考题
一、该病人是否需要营养治疗？如何选择营养治疗途径？
6
03
解题思路
三、该病人经过数日积极治疗，循环渐趋稳定，但病人出现严重腹腔感染、胰瘘、肺部感染而行气 管切开，此时如何进行营养支持治疗？ 讨论：理论上只要病人肠道有功能或有部分功能，且能耐受肠内喂养，要尽可能实施肠内营 养。病人出现严重腹腔感染、胰瘘、肺部感染而行气管切开，此时，应对该病人进行营养状态再评 价，发现病人体重较入院时明显下降，存在严重的低蛋白血症，这可能是以下原因所致：①病人持 续处于创伤、感染等高分解代谢状态；②疾病治疗过程中营养物质的摄入不足；③胰瘘等使得消化 液丢失增多。由于病人疾病尚属危重阶段, 可能在今后相当长的时间内无法正常经口进食，因而需 要积极的人工营养治疗。考虑到该病人具有部分消化道功能，且术中已经做好空肠造口，遂通过空 肠造口进行肠内喂养，在肠内营养开始的前几日，由于病人肠道耐受性较差，肠内营养无法达到病 人的热量和蛋白质的目标需要量，联合应用了部分肠外营养治疗。
融合教材
案例分析
外科病人的代谢及营养治疗（二）
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案例分析
目录
01 02
现病史
思考题
解Байду номын сангаас思路
03
2
01
现病史
病人男性，28岁，因车祸外伤急诊入院，病人入院时神志不清，处于低血容量性休克状态。体格检 查：脉搏125次/分、呼吸32次/分、血压70/40mmHg，经过输血、抗休克处理后脉搏降至100次/分，
第六章 外科患者的代谢及营养支持护理教案
参考书目：《外科学》陈孝平等主编，人民卫生出版社
《外科护理学》郭书芹等主编，人民卫生出版社
课后小结
教学反思
课后作业
1．记忆本章重点内容.
2．完成本章课后护资体验。
教学内容
情景导入
患者李某，男性，60岁。食道癌晚期，吞咽困难，无法正常饮食。查体：神志清楚，消瘦，贫血貌。
（1）胃肠道梗阻。
（2）胃肠道吸收功能障碍。
（3）重症胰腺炎。
（4）高分解代谢状态，如大面积பைடு நூலகம்伤、严重复合伤、感染等。
（5）严重营养不良伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养者。
2．禁忌症
（1）早期复苏阶段血流动力学不稳定或存在严重水、电解质与酸碱失衡的病人；
（2）严重肝功能障碍的病人；
（3）急性肾功能障碍病人；
工作任务
1．正确为李某进行护理评估。
2．正确为李某进行营养支持。
第一节外科患者的代谢及营养支持概述
一、机体正常的物质与能量代谢
（一）能量需求
（二）维生素
（三）无机盐和微量元素
二、机体饥饿、创伤的代谢改变
1．饥饿状态下的代谢变化特点
2．严重创伤或感染时的代谢变化特点
（1)糖原分解和糖异生，形成高血糖
（2)蛋白质分解加速，出现负氮平衡
教 案
系部：
教研室
课程名称
外科护理
学时
层次、专业
授课方式
多媒体
授课教师
专业技术职务
授课章节
第六章外科患者的代谢及营养支持护理
教学目标
1．掌握外科病人营养支持的护理评估及护理措施。
2．熟悉外科病人代谢特点及护理诊断。
医疗危重病人的营养与代谢管理
(标准体重尿肌酐量要查专用表)
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
(3)血清白蛋白:正常为3.5-5.0/dl。 (4)转铁蛋白(Transferrin):转铁蛋白能精 确，可靠和更早(其半衰期平均 8.8天，而 白蛋白为20天)地反映营养状态。它可通过 放免法直接测定， 也可通过总铁结合力 (Total iron binding capacity，TIBC)推 算，转铁蛋白=(0.8×TIBC)-43。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
3、机体蛋白质状态的测定
机体没有作为能源存在的蛋白质， 蛋白质的消耗即细胞功能的破坏。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
1)上臂中部周径(MAC)与上臂中 部肌肉周径(AMC)测定
MAC测量部位与TSF同. AMC=MAC-TSF×0.314正常值 20.2cm，女性18.6cm。
① Harris-Benedict公式: (W:体重 Kg; H:体高 cm; A:年龄 岁)
TPN的成份及需要量 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
TPN应当提供足量所有的营养成份,并且和普通食物尽 可能相同的比例.因此,包括氨基酸,碳水化合物,脂肪,维 生素,电解质,微量元素和水.
1、足够的热量，其数量决定于病人的基础代谢及病 情的需要， 基础需要可根据下列公式计算。（注此公式 仅用于计算健康人的基础能量消耗BEE）
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
完全胃肠外营养
TPN(Total Parenteral Nutretion)即"完全胃 肠外营养"，亦称为"人工胃肠"(Artificial Gut)，所谓的"静脉高营养"一词已不用。因强调 过高的营养和营养不良一样,可对机体产生一系 列的不良反应。
外科学试题-外科病人的营养代谢
外科病人的营养代谢填空题1、凡肠道功能正常，或存在部分功能者，营养支持时应首选营养。
2、肠外营养常见的三类并发症是：、、。
3、创伤时机体的蛋白质增加，尿排出增加，出现氮平衡。
4、氨基酸是的基本单位，可分为和两类。
5、70公斤体重的男性，约有蛋白质。
二、判断改错题收集病人24小时尿液，测定尿素氮含量，加常数2~3g即为出氮量。
入氮量是静脉输入的脂肪乳。
饥饿时，血糖下降。
机体为维持糖代谢的稳定胰高糖素分泌立即减少，胰岛素、生长挽抑素、儿茶酚胺分泌增加。
创伤时机体对糖的利用率增高，容易发生低血糖。
4、三头肌皮皱厚度是测定体脂储备的指标。
5、体脂是机体最大的能量仓库，贮量约15公斤。
三、选择题[A型题]1、成人对静脉注入葡萄糖的利用速度一般为。
每小时2.5g/Kg体重每小时2g/Kg体重每小时1.5g/Kg体重每小时1.0g/Kg体重每小时0.3g/Kg体重2、应用浓缩白蛋白的适应证为。
术后软弱、不愿进食慢性腹泻严重营养不良急性低血浆蛋白症消化道瘘3、下列关于静脉高价营养的适应证，哪项是错误的。
十二指肠瘘严重的大面积烧伤胰十二指肠切除术后并发胰瘘复杂大手后严重营养不良4、某人体内的含水量占体重的43%，此人可能是。
新生儿正常成年人老年人消瘦者过度肥胖者5、正常人一般每日需要能量。
A．5535KJB．6535KJC．7535KJD．8535KJE．9535KJ6、一般情况下糖提供机体所需能量的。
A．40%~50%B．50%~60%C．60%~70%D．70%以上E．80%以上7、长期输注静脉高价营养后，出现高渗性非酮性昏迷的主要原因是。
深静脉插管感染导致的败血症高价营养液被污染渗透性利尿、水电解质酸碱平衡紊乱胰岛素分泌不足中枢神经系统功能失常8、下列对糖、脂肪、蛋白质三大物质互变的描述哪项是不正确的。
葡萄糖可以转变为蛋白质中的非必需氨基酸的碳架部分脂肪可转变为蛋白质脂肪中的甘油部分可转变为萄萄糖脂肪中的甘油部分可转变为葡萄糖葡萄糖可转变为脂肪9、成年病人手术后禁食期间，下列静脉输液中，哪项是错误的。
外科病人的代谢变化
一、外科病人的代谢变化手术、创伤、感染后，机体通过神经一内分泌系统发生系列应激反应，表现为交感神经系统兴奋，胰岛素分泌减少，肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高糖素、促肾上腺皮质激素、，肾上腺皮质激素及抗利尿激素分泌均增加，使体内营养素处于分解代谢增强、合成代谢降低的状态。
外科病人应激状态下机体代谢变化的特征是:①静息能量消耗增加；②高血糖，伴胰岛素抵抗(insulin resistance)；③蛋白质分解加速，出现负氮平衡；④脂肪分解明显增加⑤水、电解质及酸碱平衡失调，微量元素、维生素代谢紊乱。
外科营养支持的目的是维持与改善机体器官、组织及细胞的代谢与功能，促进病人康复。
二、营养风险筛查与营养状态的评定【营养评定】营养评定(nutrition assessment)是由专业人员对病人的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估。
目的是判定机体营养状况，确定营养不良的类型与程度，估计营养不良所致后果的危险性，并监测营养支持的疗效。
(一)临床检查通过病史和膳食调查，了解有无慢性消耗性疾病、手术创伤、感染等应激状态，注意摄食量、体重变化，评估是否有呕吐、腹泻等消化道症状；通过体格检査及时发现肌肉萎缩、毛发脱落、皮肤损害、水肿等营养素缺乏的体征。
(二)人体测量1.体重综合反映蛋白质或能量的摄入、利用和储备情况。
短期内出现的体重变化可受水钠潴留或脱水影响，故应根据患病前3～6个月的体重变化来判断。
一般地，3个月内体重下降〉5%，或6个月内体重下降>10%，即存在营养不良。
2.体质指数(body mass index)是衡量人体胖瘦程度以及是否存在蛋白质一能量营养不良的可靠指标，BMI=体重(kg)/身高2(m2)。
中国肥胖问题工作组提出中国成人BMI正常参考值为18.5kg/m2≤BMI<24kg/m2，<18.5 kg/m2。
为消瘦，≥24kg/m'为超重。
3.握力测定反映肌肉功能的有效指标，与机体营养状况及手术后恢复程度相关，可在整个病程中重复测定、随访其变化。
外科病人的营养支持
一、机体正常代谢的营养需求
2．脂肪
脂肪由一分子甘油和三分子脂肪酸合成，又称三 酰甘油。
食物中的脂肪经消化道脂肪酶的作用，分解成甘 油和脂肪酸，并在胆汁酸的作用下形成水溶性的 混合微团后被肠黏膜细胞吸收入血，供给全身各 组织摄取利用。
脂肪的主要生理功能是氧化供给能量，l g脂肪完 全氧化所释放的能量为39kJ(9.3kcal)，比1g糖产 生的能量多一倍以上。
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一、机体正常代谢的营养需求
在8种必需氨基酸中，亮氨酸、异亮氨酸、 缬氨酸都有侧链结构，又称为支链氨基酸 (BCAA)。
肝几乎不代谢支链氨基酸，而骨骼肌、心脏 及脑组织可直接利用它们合成蛋白质及产生 能量。
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一、机体正常代谢的营养需求
(三)维生素的需要
维生素是维持人体健康必需的营养要素，本质属于 低分子有机化合物，它们不能在体内合成，或者合 成的量不足以供应机体的需要，故必须由食物供给。 维生素的每日需要量甚少(常以毫克或微克计)。
第一节 概 述
营养支持疗法是近代外科治疗手段的重大进展 之一。在外科病人中常见因疾病、创伤或大手 术，机体处于严重分解代谢，影响了一个或多 个器官功能，并使神经、内分泌系统紊乱，以 致发生营养障碍。而营养障碍反过来又加重了 原发疾病，使病死率升高。不少外科危重病人 最终的死因不是疾病本身，而是营养衰竭。因 此，应根据外科病人不同病情存在的不同营养 状况，进行必要的营养补充。
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二、外科病人的代谢改变
2 能量贮备耗竭
在无外源供能的情况下，机体便动用自身组织供能。 肝糖原是首选的供能物质，但其贮备量小，不足以维持机
体24小时的能量需要，而肌糖原只能被肌肉自身利用； 虽然体内最多的是蛋白质，但均以功能性组织的形式存在
外科病人营养、代谢失调的护理练习试卷2(题后含答案及解析)_0
外科病人营养、代谢失调的护理练习试卷2(题后含答案及解析) 题型有：1. A3型题 2. B1型题 3. B1型题 4. X型题男性患者，25岁，体重65kg，幽门梗阻住院治疗，自诉乏力，极度口渴，尿少而色深。
查体：血压110/70mmHg，体温36.8℃，眼窝明显凹陷，唇舌于燥，皮肤弹性差，CO2CP40容积%，血清钾4.0mmol/L1．该病人应诊断为A．轻度高渗性脱水B．中度高渗性脱水C．重度高渗性脱水D．代谢性碱中毒E．低血钾正确答案：B 涉及知识点：外科病人营养、代谢失调的护理2．该病人首先应补的液体是A．0.9%氯化钠溶液B．5%葡萄糖溶液C．10%葡萄糖溶液D．等渗盐水和5%葡萄糖溶液各半补充E．3%氯化钠溶液正确答案：B 涉及知识点：外科病人营养、代谢失调的护理A．心脏停搏于舒张期B．心室纤颤而停搏于收缩期C．呼吸有烂苹果气味D．口渴明显E．站立性昏倒3．高血钾正确答案：A 涉及知识点：外科病人营养、代谢失调的护理4．低渗性脱水正确答案：E 涉及知识点：外科病人营养、代谢失调的护理5．代谢性酸中毒正确答案：C 涉及知识点：外科病人营养、代谢失调的护理A．代谢性酸中毒B．代谢性碱中毒C．呼吸性酸中毒D．呼吸性碱中毒E．高血钾6．手术后肺不张正确答案：C 涉及知识点：外科病人营养、代谢失调的护理7．肠瘘正确答案：A 涉及知识点：外科病人营养、代谢失调的护理8．误输异型血正确答案：E 涉及知识点：外科病人营养、代谢失调的护理A．代谢性酸中毒B．代谢性碱中毒C．呼吸性酸中毒D．呼吸性碱中毒E．高血钾9．幽门梗阻正确答案：B 涉及知识点：外科病人营养、代谢失调的护理10．癔病正确答案：D 涉及知识点：外科病人营养、代谢失调的护理11．急性胃扩张正确答案：B 涉及知识点：外科病人营养、代谢失调的护理12．急性肾衰正确答案：A 涉及知识点：外科病人营养、代谢失调的护理A．5%葡萄糖溶液B．等渗盐水C．高渗盐水D．等渗盐水和5%葡萄糖溶液各半E．碳酸氢钠溶液13．高渗性脱水补充累积损失量用正确答案：A 涉及知识点：外科病人营养、代谢失调的护理14．轻度低渗性脱水补充累积损失量用正确答案：B 涉及知识点：外科病人营养、代谢失调的护理15．中度低渗性脱水补充累积损失量用正确答案：C 涉及知识点：外科病人营养、代谢失调的护理16．重度低渗性脱水补充累积损失量用正确答案：C 涉及知识点：外科病人营养、代谢失调的护理17．有关体内电解质的叙述正确的是A．高血钾时补钙，可降低血钾浓度B．镁离子与钙离子缺乏所引起的临床症状相似C．钙离子能拮抗钾离子对心肌的抑制作用D．镁离子缺乏时可用钙治疗E．氯离子增多时碳酸氢根离子减少正确答案：B,C,E 涉及知识点：外科病人营养、代谢失调的护理18．有关钾的代谢，叙述正确的是A．钾离子在血浆中浓度最高B．血钾过高可抑制心肌兴奋C．缺钾时补钾浓度不超过0.3%D．血钾过低时除补钾外还应给予考的松E．糖元合成时，钾向细胞内转移正确答案：B,C,E 涉及知识点：外科病人营养、代谢失调的护理19．要素饮食的护理正确的是A．无菌环境下配制B．要素饮食放于4℃以上冰箱内，可存放24小时C．管饲要素饮食的温度为38～40℃D．为保持管饲通畅，每天冲洗导管2次E．管饲导管每周更换1次正确答案：A,C,D 涉及知识点：外科病人营养、代谢失调的护理20．关于抗利尿激素的作用叙述正确的是A．分泌增加可引起尿量减少B．分泌不可引起尿崩症C．血液渗透压增高时分泌增加D．血容量增高时分泌增加E．抗利尿激素系垂体前叶释放正确答案：A,B,C 涉及知识点：外科病人营养、代谢失调的护理21．脱水病人如首先输入全血可发生以下哪些病理改变A．加重组织间液脱水B．增加血液黏稠度C．易形成微血栓D．血压升高E．纠正脱水正确答案：A,B,C,D 涉及知识点：外科病人营养、代谢失调的护理22．以下哪些疾病可引起等渗性脱水A．急性肠梗阻B．大面积烧伤C．腹泻D．呕吐E．急性腹膜炎正确答案：A,B,C,D,E 涉及知识点：外科病人营养、代谢失调的护理23．关于全胃肠外营养的护理正确的是A．营养液放于4℃冰箱内，可存放24小时B．每周取营养液1次做细菌培养C．保持24小时连续滴注，液体不能中断D．如病人出现寒战、高热、精神状态不佳等，应考虑导管败血症E．不可从导管处测中心静脉压正确答案：A,C,D,E 涉及知识点：外科病人营养、代谢失调的护理24．全胃肠外营养的代谢并发症包括A．低血糖症B．导管败血症C．高血糖症D．低磷血症E．空气栓塞正确答案：A,C,D 涉及知识点：外科病人营养、代谢失调的护理25．5%碳酸氢钠溶液的临床作用有A．促进钾离子向细胞外转移B．碱化细胞外液C．补充血容量D．降低游离血钙E．促使肾小管排钾正确答案：B,C,D,E 涉及知识点：外科病人营养、代谢失调的护理26．外科病人的营养支持的依据是A．病前营养状态B．病人年龄C．疾病持续时间D．疾病严重程度E．估计可能进食的时间正确答案：A,B,C,D,E 涉及知识点：外科病人营养、代谢失调的护理27．11.2%乳酸钠溶液不能用于A．休克B．肝功能不全C．缺氧D．呼吸困难E．窒息正确答案：A,B,C,D,E 涉及知识点：外科病人营养、代谢失调的护理28．可引起高血钾的因素有A．输入大量库血B．急性肾功能衰竭C．大面积烧伤D．长期胃肠减压E．挤压综合征正确答案：A,B,C,E 涉及知识点：外科病人营养、代谢失调的护理29．参与调节水、电解质平衡的激素有A．糖皮质激素B．抗利尿激素C．甲状旁腺激素D．醛固酮激素E．促肾上腺皮质激素正确答案：B,D,E 涉及知识点：外科病人营养、代谢失调的护理30．下列哪些病人需要营养支持A．肠瘘B．多发性骨折C．重症胰腺炎D．急性肾衰E．肿瘤放疗正确答案：A,B,C,D,E 涉及知识点：外科病人营养、代谢失调的护理31．降低高血钾的措施有A．透析疗法B．静滴25%葡萄糖溶液和胰岛素C．静滴5%碳酸氢钠溶液D．10%葡萄糖酸钙溶液缓慢静滴E．磺苯乙烯灌肠正确答案：A,B,C,D,E 涉及知识点：外科病人营养、代谢失调的护理32．下列哪种情况可使CO2CP降低A．创伤性休克B．急性肾功能衰竭C．胸部外伤D．癔病过度换气E．食管癌晚期正确答案：A,B,D,E 涉及知识点：外科病人营养、代谢失调的护理33．评估病人的基本状态包括A．询问病史B．测量血浆蛋白质数值C．体格检查D．测体重E．近期体重下降数值正确答案：A,B,C,D,E 涉及知识点：外科病人营养、代谢失调的护理。
8外科病人的营养代谢(A卷)20140420180458答案
8外科病人的营养代谢题目部分，（卷面共有40题，113分，各大题标有题量和总分）一、单项选择题（18小题，共18分）1、下列哪一项血液中的蛋白指标的测定不是机体营养状态评定的指标（）A、血清白蛋白B、血清球蛋白C、血清转铁蛋白D、血清前白蛋白答案：B2、肠内营养的输入，下列哪一项不正确（）A、开始时用12％的浓度B、适应后可用24％的浓度C、以50m1/h的速度输入D、可分数次集中推注E、适应后每天用量可达1500~2 000ml答案：D3、正常机体蛋白质（氨基酸）需要量，下列哪一项数据是正确的（）A、0. 6~0. 8g/ (kg·d)B、0. 8~1. 0g/ (kg·d)C、1. 0~1. 2g/ (kg·d)D、1. 2~1. 4g/ (kg·d)答案：B4、机体应激后对葡萄糖的利用很差，主要是因为（）A、胰岛素分泌不足B、胰岛素抵抗C、酮症酸中毒D、分解代谢亢进E、以上答案均不对答案：B5、下列哪一项不是肠外营养的并发症（）A、胆囊内胆泥淤积和胆结石的形成B、肝内淤胆和肝功能损害C、肠屏障功能的减退导致肠源性感染D、胃应激性溃疡引起上消化道出血答案：D6、关于肠内营养制剂，下列哪项是不正确的（）A、以整蛋白为主的制剂适用于胃肠道功能正常者B、以蛋白水解产物为主的制剂适用于胃肠道消化吸收不良者C、有些肠内营养制剂含有谷氨酰胺和膳食纤维D、肠内营养制剂中可添加增强免疫的制剂E、肠内营养制剂中应添加胰岛素以防止出现高血糖答案：E7、肠外营养的并发症有下列哪一项（）A、技术性并发症B、代谢性并发症C、感染性并发症D、以上都是答案：D8、下列哪项不是肠内营养的输注途径（）A、内镜辅助胃造口B、鼻胃管C、内镜辅助空肠造口D、鼻空肠管E、结肠造口答案：E9、下列哪类物质机体无贮备，需在每天的肠外营养液中补充（）A、脂溶性维生素B、水溶性维生素C、氯化钾D、精氨酸E、花生四烯酸答案：B10、氮平衡试验中，1g氮合几克氨基酸（）A、8. 25gB、7. 25gC、6.25gD、9gE、5. 5 g答案：C11、下列哪一项不是肠内营养的适应证（）A、胃肠道功能正常但摄食量不足者B、胃肠道功能基本正常伴肝肾衰竭者C、短肠综合征病人手术后早期应用肠内营养D、重症胰腺炎治疗3 ~ 4周后应用肠内营养答案：C12、肠屏障功能减退的后果不包括下列哪项（）A、细菌移位B、内毒素移位C、肝损害D、肠源性感染E、胰岛素抵抗答案：E13、下列哪一项关于肠内营养的优越性的描述是不正确的（）A、营养物质经肠道吸收入肝，在肝内合成机体所需的成分符合生理B、食物的直接刺激能预防肠黏膜的萎缩，保护肠黏膜的屏障功能C、食物中所含的谷氨酸是能被肠黏膜细胞直接利用的能源物质D、肠内营养没有并发症答案：D14、机体每天所需要的热量多少来自碳水化合物和脂肪（）A、15％B、50％C、70％D、85％E、以上答案均不对答案：D15、肠外营养的感染性并发症主要是（）A、导管性脓毒症B、吸入性肺炎C、无结石性胆囊炎D、肠源性感染E、以上均不对答案：A16、能反映短期内机体营养状态变化的指标是（）A、前白蛋白B、白蛋白C、免疫球蛋白D、淋巴细胞计数E、三头肌皮皱厚度答案：A17、下列哪个细胞的计数反映了机体的营养状态（）A、淋巴细胞B、中性粒细胞C、嗜酸性粒细胞D、单核细胞E、嗜碱性粒细胞答案：A18、关于谷氨酰胺，下列哪项不正确（）A、谷氨酰胺缺乏时易导致脂肪肝B、机体缺乏谷氨酰胺可导致肠屏障功能减退C、谷氨酰胺参与谷胱甘肽的合成D、创伤、应激时容易发生谷氨酰胺缺乏E、谷氨酰胺在体内有很高的合成能力答案：E二、B1类选择题（5小题，共25分）1、A、葡萄糖B、脂肪乳剂C、复方氨基酸D、维生素E、微量元素①包括铜、锌、铁和锰等（）②是肠外营养唯一的氮源（）③是肠外营养的主要能源物质（）④以大豆油或红花油为原料（）⑤包括水溶性和脂溶性两种（）答案：E|C|A|B|D2、A、谷氨酰胺B、膳食纤维C、生长激素D、支链氨基酸E、精氨酸①是巨噬细胞的主要能源物质（）②可以与芳香氨基酸竞争通过血脑屏障治疗肝性脑病（）③是小肠黏膜和胰腺细胞的主要能源物质（）④可调整结肠动力、刺激结肠黏膜细胞的增生（）⑤具有明显的促合成代谢作用（）答案：E|D|A|B|C3、A、l0％B、106.4kJ（25 kcal)／（kg·d)C、20％~40％不等D、高分解代谢E、50％~100％①正常成人的静息能量消耗(REE)约为（）②根据创伤感染的严重程度，REE可增加（）③大面积烧伤时，REE可能会增加（）④胃肠道择期手术后，REE增加大幅度约为（）⑤创伤后的代谢改变为（）答案：B|C|E|A|D4、A、肠内营养的并发症B、肠内营养C、肠外营养D、肠外营养的技术性并发症E、肠外营养的代谢性并发症①胃肠道功能正常者营养支持首选（）②误吸、腹胀和腹泻（）③气胸，空气栓塞（）④急性坏死性胰腺炎早期营养支持首选（）⑤低血糖及高血糖，微量元素缺乏和肝功能损害（）答案：B|A|D|C|E5、A、10～11kgB、0. 8～1.0 g/（kg·d)C、1. 2～1. 5g/（kg·d)D、20gE、50g①体重70kg的男性，含有的蛋白质量为（）②正常机体蛋白质需要量为（）③应激、创伤时蛋白质需要量增加为（）④每天机体合成的蛋白质中有肌蛋白（）⑤每天机体合成的蛋白质中有血浆蛋白（）答案：A|B|C|E|D三、多项选择题（6小题，共12分）1、人体创伤后有哪些内分泌物质分泌增加（）A、胰岛素和胰高糖素B、儿茶酚胺C、肾上腺皮质激素D、抗利尿激素E、促肾上腺皮质激素答案：BCDE2、下列哪些是肠内营养的适应证（）A、大面积烧伤病人B、急性重症胰腺炎早期C、肝肾衰竭D、短肠综合征代偿期E、昏迷病人答案：ACDE3、下列哪些肠内营养的描述是正确的（）A、整蛋白制剂适合于胃肠道功能不正常的病人B、蛋白水解产物为主的制剂适合于胃肠道消化吸收功能不正常的病人C、肠内营养的实施需经导管输入D、糖尿病病人不适合应用肠内营养E、急性重症胰腺炎早期不适合用肠内营养答案：BCE4、下列哪些是肠外营养的并发症（）A、腹泻和腹胀B、误吸C、血气胸D、淤胆和肝功能损害E、水、电解质平衡紊乱答案：CDE5、关于人体的基本营养代谢，下列哪些是正确的（）A、从临床营养角度，非必需氨基酸不重要B、成人每天蛋白质正常需要量为0.8~1. 0g/kgC、在提供能量不足的情况下，机体仍能维持正常的蛋白质合成D、机体正常的静息能量需要为106. 4kJ（25kca1)／（kg·d )E、机体的糖原储备不足，仅为一天需要量的1/2左右答案：BDE6、蛋白质和氨基酸的代谢．，下列哪些是正确的（）A、谷氨酰胺的缺乏可导致肠屏障功能减退B、精氨酸可刺激胰高糖素的释放C、胰岛素和生长激素可以促进蛋白质的合成D、正常人体蛋白质的需要量为1. 2~1. 5g／(kg·d)E、精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸和半胱氨酸是条件必需氨基酸答案：ACE四、填空题（6小题，共20分）1、支链氨基酸（BCAA)属（）范围，包括：亮氨酸、（）和（）三种，有利于治疗（）。
外科病人的营养代谢
外科病人的营养代谢营养状态评价1标准体重（还包括三头肌皮皱厚度、上臂周径）2化验内脏蛋白——白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白淋巴细胞计数（＜1500提示营养不良）三甲基组氨酸测定3氮平衡试验2000A2型题99.机体处于应激如创伤、手术、感染等情况下，能量代谢的变化中，错误的是A.机体出现高代谢和分解代谢B.脂肪动员加速C.蛋白质分解加速D.处理葡萄糖能力增强（D）E.机体处于负氮平衡2001A1型题22.机体对创伤或感染代谢反应不同于禁食代谢反应的主要特点是A.机体能量消耗减少B.处理葡萄糖的能力降低（B）C.体内蛋白质分解减慢D.尿氮减少E.脂肪动用减慢胃肠外营养新阳光[适应症]凡不能活不宜经口进食超过5~7天的病人。
具体：营养不良、消化道瘘、急性重症胰腺炎、短长综合症、严重感染、大面积烧伤、肝肾衰竭、复杂大手术后、溃疡性结肠炎、Crohn病、恶性肿瘤化疗期间等[肠外营养制剂]1葡萄糖2脂肪乳剂（10%溶液为等渗）3复方氨基酸溶液4电解质5维生素6微量元素7生长激素[肠外营养要求]2每日供氮量0.2~0.24g/kg3氮（g）和热量之比——1：150~200Kcal4必需氨基酸：非必需氨基酸＝1：2510%脂肪乳剂2g/kg..d[并发症]1技术性——气胸、血管损伤、神经或胸导管损伤。
空气栓塞（最严重）2代谢性——补充不足：电解质紊乱、微量元素缺乏、必需脂肪酸缺乏、糖代谢紊乱：低或高血糖（高渗性非酮性昏迷）、肝功能损害3肠道性——胆囊结石、胆汁淤积、肝酶谱升高、肠屏障功能减退4感染性——导管性脓毒症2004A3/A4型题男性，74岁，体重60kg，全胃切除术后5天，大量肠液自腹腔引流管引出，左上腹疼痛。
查体：左上腹轻压痛，无肌紧张。
130．该病人热量每天基本需要量是A．800kcalB．1200kcalC．1500kcalD．2000kcalE．2500kcal（E）2000A1型题24.全胃肠外营养治疗时，补充氮(g)和热量(kcal)的比例一般为A.1：10B.1：50C.1：100D.1：150（D）E.1：3002001A1型题23.长期全胃肠外营养治疗一般采用的置管途径是A.股静脉B.大隐静脉C.贵要静脉D.锁骨下静脉（D）E.小隐静脉[解]不超过2周的胃肠外营养，取周围静脉长期的，取中心静脉（颈内静脉和锁骨下静脉）插管（到上腔静脉），24小时连续滴注。
外科病人营养代谢支持的护理
第四章外科病人营养代谢支持的护理本章重点介绍外科病人营养代谢支持的护理评估和护理措施；学习难点是外科病人的代谢特点，掌握营养代谢支持的指征，并发症的观察和评估；学习过程中应注意肠内和肠外营养支持护理措施的异同、并发症观察的重点。
营养支持是指在饮食摄入不足或不能进食时，通过肠内或肠外途径补充或完全提供人体所需营养的一种技术。
但是，单纯的营养支持并不能满足病人的机体代谢需要，1987年Cerra 提出了代谢支持的概念。
认为应激、创伤时体内代谢发生了明显变化，此时的营养支持则必须适应这种变化，才能既达到支持目的，又避免不良反应。
随着营养支持基础理论研究的不断深入，人们进一步认识到肠内营养和肠外营养同样重要。
肠内营养能防止肠黏膜萎缩、减少细菌易位所造成的肠源性感染机会、避免肠外营养所致的肝脏负荷增大等。
临床上，大约有５０％外科病人存在营养不良，其中不少病人因创伤、感染等应激状态而营养代谢紊乱。
恰当的肠外营养能够代谢支持能够有效改善代谢状况、阻止疾病发展，促进创伤愈合，使病人早日痊愈。
外科护士应了解病人的代谢特点，主动配合临床治疗工作，及时对病人的营养状况作出评估，制定相应的护理计划，做好营养代谢支持病人的护理工作。
第一节概述为能合理实施营养支持，监测营养支持的效果，应该充分了解病人机体代谢变化，合理选择营养支持途径、营养组成，促进病人康复。
一、外科病人代谢特点及营养需求（一）饥饿状态下的代谢变化特点在饥饿或禁食状态下，机体为了维持代谢稳定，内分泌活动发生改变，体内的糖原、蛋白质、脂肪不断分解和动员，最终可造成机体功能的改变。
①胰岛素分泌减少，胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺、糖皮质激素分泌增多，促进了糖原分解。
②受内分泌变化的影响，蛋白质分解加速，进入糖异生过程；蛋白质消耗在饥饿初期比较严重，随着脂肪水解功能的增加，其消耗逐渐减少。
③内分泌活动的变化，使脂肪水解的供能作用逐渐成为饥饿是重要的适应性变化。
④长期的饥饿，可造成机体水、电解质缺乏；蛋白质、脂肪的不断消耗，使机体内酶、激素和其他重要蛋白质合成不足，从而导致各系统组织、器官重量减轻、功能下降，严重者可致病人死亡。
外科患者的代谢和营养治疗
并发症监测
密切观察患者有无腹泻、 腹胀、恶心、呕吐等并发 症发生，及时处理并调整 治疗方案。
04 肠外营养治疗实践指南
适应症与禁忌症判断标准
适应症
肠功能障碍、严重营养不良、大手术或创伤后无法进食等患者。
禁忌症
肠道功能正常、能口服或经肠内营养满足需求的患者；严重代谢紊乱或器官功能衰竭等。
肠外营养液配方优化建议
操作规范
无菌操作，定期更换导管和输液器，避免感染；控制输液速度和温度，避免不良反应。
监测评估指标设置
常规监测
生命体征、血糖、电解质、肝肾功能等。
营养评估
体重、氮平衡、血浆蛋白等，评估营养状况改善 情况。
并发症监测
感染、代谢并发症等，及时发现并处理。
05
特殊外科患者群体代谢和营养 治疗策略
老年患者代谢特点及营养需求调整
在患者血流动力学稳定、胃肠道功能部分恢 复时，应尽早启动EN，以提供必要的营养 支持。
PN（肠外营养）启动时 机
对于无法耐受EN或EN无法满足营养需求的 患者，应及时启动PN。但需注意，过度使 用PN可能导致肝功能损害、感染等并发症
。
糖尿病患者血糖控制目标设定及实现方法
血糖控制目标
根据患者病情和手术类型，设定个体化的血 糖控制目标。一般来说，术前空腹血糖应控 制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在 10.0mmol/L以下。
免疫功能受影响
免疫细胞功能受损
外科患者应激状态下，免疫细胞如T淋巴细胞、巨噬细胞等的功能受到抑制，导致机体免疫力下降。
炎症反应失调
手术和创伤可引起局部和全身炎症反应，若炎症反应过强或过弱，均不利于伤口愈合和机体恢复。
02 营养治疗原则及方法
案例分析-外科病人的代谢及营养治疗(一)
融合教材
案例分析
外科病人的代谢及营养治疗（一）
1
案例分析
目录
01 02
现病史
体格检查
辅助检查 治疗经过 思考题及解题思路
03
04 05
2
01
现病史
病人女性，66岁，因“腹痛伴恶心、呕吐1个月”入院。1个月前，病人无明显诱因下出现纳差、 饱胀感、少量进食后常出现腹痛、恶心、呕吐，排气、排便明显减少，近1个月来体重下降5.5kg。 既往患克罗恩病12年，并于10年前行小肠部分切除术，1年前行腹腔粘连松解术。6年前诊断为2型 糖尿病。其余病史无特殊。
四、该病人肠外营养时如何选择营养底物？何时可以结束肠外营养治疗？ 讨论：由于该病人存在发生再喂养综合征的风险，且患有2型糖尿病多年，手术后出现较严 重的高血糖。因此，临床上制订肠外营养治疗计划时应从低热卡开始，逐步增加热卡及营养素 的摄入，以避免再喂养综合征的发生。此外，肠外营养治疗时适当降低葡萄糖的摄入量，提高 脂肪乳剂供能的比例，可以避免大量输入葡萄糖加重病人的高血糖，有利于血糖的控制。 肠外营养支持的目标是持续到病人能够耐受足量的肠内营养，且能保持或改善病人的营养 状况时，肠外营养治疗即可停止。该病人由于手术后早期存在肠麻痹和腹腔脓肿，不适合肠内 营养治疗，故需依赖肠外营养方式。当该病人经积极肠外营养治疗一段时间后，肠道功能逐步 恢复后，我们就及时开始经肠内喂养。肠内营养从小剂量（250ml/d）、较低滴速（30ml/h）)开 始，逐渐增加投给量和滴注速度，同时辅以适量的肠外营养。肠内喂养期间我密切监测病人腹 部情况及胃肠道的耐受性，在病人胃肠道能够耐受的前提下逐渐增加肠内营养给予量，同时逐 步减少肠外营养量，直至病人能够耐受足量的肠内营养时停止肠外营养治疗。
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蛋白质
构成生物体的重要成分。参与构成各种细胞 组织、维持其生长、更新和修复，参与多种 重要的生理功能及氧化供能。
脂肪
提供能量、构成身体组成、供给必须脂肪 酸并携带脂溶性维生素。
1、机体能量消耗组成、测定及计算
•每日的能量消耗包括基础能量消耗、食物的生热效应、兼性 生热效应和活动的生热效应。基础能量消耗占每日总能量消耗 60%-70% ，是机体维持正常生理功能和内环境稳定等活动所消 耗的能量。
神经内分泌反应
创伤
下丘脑
神经内分泌反应
交感神经系统兴奋
胰岛素
肾上腺素 去甲肾上腺素 促肾上腺皮质激素 肾上腺皮质激素 抗利尿激素
2.创伤应激状态下机体代谢变化
机体代谢变化
• 抗利尿激素醛固酮导致水钠潴留,以保存血 容量。
• 创伤、感染导致水、电解质及酸碱平衡失 调。
• 交感神经兴奋所致的高代谢状态，机体静 息能量消耗增加。
Harris-Benedict公式：
男性BEE（kcal/d） = 66 + 13.8W + 5.0H - 6.8A
女性BEE（kcal/d） = 655 + 9.6W + 1.85H - 4.7A
W-体重（kg）H-身高（cm） A-年龄（年）
每天热量需要量 1800-2000
kcal 基本需要量 25 kcal/kg
• 糖利用率下降，容易发生高血糖、糖尿。 • 蛋白质分解增加，负氮平衡，糖异生活跃，
脂肪分解增加。
主要内容
第1节 外科病人的基本代谢改变
第2节 营养状态的评定
第3节 肠外营养 第4节 肠内营养
20
一、临床检查
1.病史采集 膳食调查、病史、精神史、生 理病史等。 2.体格检查 肌肉萎缩、毛发脱落、皮肤损 害、水肿或腹水、必须脂肪酸及维生素缺乏 等体征。
降
儿茶酚胺
糖原分解 氨基酸自肌肉动员
肝糖异生 脂肪分解
糖生成
机体最主要能源
充分利用脂肪能源，减少糖异生，即减少蛋白质分解，是 饥饿后期机体为生存的自身保护措施
1.饥饿时机体代谢变化
机体组成的变化
水分丢失 脂肪分解 蛋白质分解
组织器官
重量减轻 功能下降
肾脏 肝脏 胃肠 肺脏 心脏
2.创伤应激状态下机体代谢变化
上臂肌围(MAC:cm) 代表全身肌肉的状况。 MAC(cm)=上臂周长(cm)-0.314×TSF
4.握力测定
是机体营养状况评价中一个良好的客 观指标。
正常男性握力≥35kg，正常女性握力≥23kg。
三(ALB)：半衰期长，约为18天。 ②转铁蛋白(TRF)：肝脏合成的β球蛋白，具有运 输铁的作用，半衰期8天。 ③视黄醇结合蛋白(RBP)、甲状腺素结合前白蛋白 (TTR)：半衰期短，约2-3天。
推荐能量
BMI＜30， 能量摄入20-25 kcal/kg*d BMI≧30，能量摄入 为正常的70%-80%
三、饥饿、创伤状况下机体代谢变化
调节机体的能量需要 维
持
减少活动，降低基础
生
代谢率
存
减少能量消耗 减少
机体组成的分解
1.饥饿时机体代谢变化
内分泌及代谢变化
血
胰岛素
饥
糖
胰高糖素
饿
下
生长激素
2.氮平衡与净氮利用率 氮平衡 =24小时摄入氮量 –24小时总氮丧失量 24小时总氮丧失量＝24小时尿内尿素氮＋3g非尿素氮
3.免疫功能测定 营养不良能影响机体的细胞免疫功能。 淋巴细胞总数（TLC）=白细胞总数×淋巴细胞百分 率
营养不良(malnutrition)
• 消瘦型营养不良 • 低蛋白型营养不良 • 混合型营养不良
• 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱与炎症 反应
• 调节免疫功能，增强机体抗病能力 • 影响疾病的发展与转归
主要内容
第1节 外科病人的代谢改变 第2节 营养状态的评定
第3节 肠外营养 第4节 肠内营养
8
一、正常情况下的物质代谢
糖原
提供能量，也是细胞结构的重要成分之一。 人体所需能量的55%-65%由其供应。大脑、 神经组织完全依赖。
优选第八版外科学外科病人的 代谢及营养治疗
1992年4月8日，蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一 人。周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录。
静脉营养发明者惠特林教授与周绮思母女合影。华瑞决定长期 无偿向周绮思提供生存所需的全套全静脉营养产品。
营养不良的结果
并发症
疾病 营养不良
15%来自氨基酸 85%来自碳水化合物及脂 肪 非蛋白热量(kcal)与氮量(g)之 比100-150：1
间接测热法：测定机体在单位时间内的氧耗及二氧化碳产量 来间接计算能量消耗。
2、机体能量需要量的确定
经验性估计： 轻度应激：20～30kcal/天； 中度应激：30～40kcal/天； 重度应激：40～50kcal/天；
二、人体测量
1.体重 机体脂肪组织、瘦组织群、水和矿物质的总和。
体重(kg) = 实测体重 ×100％
标准或理想体重
体重下降和营养不良状况
％标准值
营养状况
>120% 110%-120%
>90% 80%~90% 70%~79% 0%~60%
肥胖 超重 无营养不良 轻度营养不良 中度营养不良 重度营养不良
2.体重指数（body mass index，BMI） BMI=体重（kg）/身高（㎡）
>40： 重度肥胖 30-40： 中度肥胖 27.5-30： 轻度肥胖 19-25： 正 常 17-18.5： 轻度营养不良 16-17： 中度营养不良 <16： 重度营养不良
3.皮褶厚度与臂围
三头肌皮褶厚度(TSF:mm)
营养消耗 营养需求 营养摄入
• 并发症增加
• 伤口愈合延迟 • 吸收不良 • 死亡率增加 • 住院期延长
医疗费用增高
临床营养支持的目的
临 床
维持细胞正常代谢
促 进
营 养
维持氮平衡
支持组织器官功能 参与机体生理功能
病 人
支
修复组织器官机能
康
持
复
危重病人营养支持目的
• 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维 持组织器官结构与功能
• 测定单位:千卡 (Kcal) 、千焦 (KJ) (1Kcal=4.2KJ)
• 作用：肌肉运动、代谢反应、维持体温、传递神经冲动
• 来源：1克蛋白质
4 Kcal ( 10～15%)
1克脂肪
9 Kcal ( 35～45%)
1克碳水化合物 4 Kcal ( 45～55%)
基础能量消耗（BEE） 静息能量消耗（REE）