外科病人的代谢变化
第六章 外科患者的代谢及营养支持护理教案
参考书目：《外科学》陈孝平等主编，人民卫生出版社
《外科护理学》郭书芹等主编，人民卫生出版社
课后小结
教学反思
课后作业
1．记忆本章重点内容.
2．完成本章课后护资体验。
教学内容
情景导入
患者李某，男性，60岁。食道癌晚期，吞咽困难，无法正常饮食。查体：神志清楚，消瘦，贫血貌。
（1）胃肠道梗阻。
（2）胃肠道吸收功能障碍。
（3）重症胰腺炎。
（4）高分解代谢状态，如大面积பைடு நூலகம்伤、严重复合伤、感染等。
（5）严重营养不良伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养者。
2．禁忌症
（1）早期复苏阶段血流动力学不稳定或存在严重水、电解质与酸碱失衡的病人；
（2）严重肝功能障碍的病人；
（3）急性肾功能障碍病人；
工作任务
1．正确为李某进行护理评估。
2．正确为李某进行营养支持。
第一节外科患者的代谢及营养支持概述
一、机体正常的物质与能量代谢
（一）能量需求
（二）维生素
（三）无机盐和微量元素
二、机体饥饿、创伤的代谢改变
1．饥饿状态下的代谢变化特点
2．严重创伤或感染时的代谢变化特点
（1)糖原分解和糖异生，形成高血糖
（2)蛋白质分解加速，出现负氮平衡
教 案
系部：
教研室
课程名称
外科护理
学时
层次、专业
授课方式
多媒体
授课教师
专业技术职务
授课章节
第六章外科患者的代谢及营养支持护理
教学目标
1．掌握外科病人营养支持的护理评估及护理措施。
2．熟悉外科病人代谢特点及护理诊断。
外科病人的代谢特点
由于外科疾病本身常常造成进食困难或不能进食，如肠道梗阻，肠道手术后不能进食，使病人机体处于饥饿状态。
饥饿初期病人发生一系列反应，如代谢率下降，血糖下降。
从而抑制胰岛素分泌，刺激胰高血糖素分泌，导致糖原分解，脂肪分解和糖原异生作用增加。
因为超过24小时的饥饿状态，体内将贮存的葡萄糖全部燃烧。
而体内的脑组织、周围神经组织和红细胞等仍需由葡萄糖供给能量，只能靠分解蛋白质和脂肪通过糖异生作用来实现。
此时每日消耗蛋白质总量约75g，相当于75g肌肉组织。
每日由尿排出的氮约10～15g。
虽然随着时间推移，由于脑组织逐渐适应改由脂肪组织氧化生成的酮体来取代葡萄糖，肌肉组织分解速度相对下降，但每日仍从尿中排出大约3～4g氮。
因此，长期饥饿状态下体重下降明显，肌肉萎缩，机体免疫功能下降。
二、创伤、手术后或感染时的代谢变化在创伤、手术后或感染时机体代谢的主要特点是代谢增高、蛋白质丢失增加、糖代谢紊乱、脂肪分解利用增加。
重度感染及严重创伤后代谢率几乎增加100％～200％，其程度与创伤感染程度成正比。
此时由于体内类固醇、胰高血糖素和神经内分泌介质增加，蛋白质分解加速并持续时间长，因此骨骼肌的分解较单纯饥饿状态下更加严重，造成病人负氮平衡。
外科病人的营养代谢-V1
外科病人的营养代谢-V1
外科病人的营养代谢
在外科手术中，营养代谢是一个非常重要的环节。
病人在手术前、手
术期间、手术后都需要接受不同种类的营养支持来维持身体正常的代
谢功能。
本文将对外科病人的营养代谢进行详细的介绍。
一、手术前营养储备
手术前，病人应具备足够的营养储备。
首先，病人应该注意多食用蛋
白质食物，以促进身体组织的修复和增长。
同时，应该保证摄入足够
的脂肪和碳水化合物，以满足身体能量需求，并增强免疫系统的功能。
二、手术期间营养支持
手术期间，病人需要接受合适的营养支持。
这些支持包括肠内营养支持、静脉营养支持和混合路线的营养支持。
其中肠内营养支持对于维
持肠功能、减少感染、促进肠上皮细胞的更新等具有重要作用。
而静
脉营养支持则可以直接提供营养物质，但可能会增加感染或并发症的
风险。
混合路线的营养支持可以将这两种方式结合起来，达到更好的
效果。
三、手术后营养恢复
手术后，病人需要适当的营养恢复。
这包括逐步恢复饮食、逐步增加
肠内营养支持、逐步减少静脉营养支持。
同时，还要注意食物的质量
和种类。
应该多食用易消化的食物，如果汁、流质米汤、面汤等。
不仅如此，还应该多食用富含维生素C、维生素E、锌、铁等营养素的食物，以促进细胞修复和免疫功能的增强。
结语
外科病人营养代谢是病人康复和恢复健康的一个重要部分。
我们应该根据病人情况制定个体化的营养计划，并及时调整营养支持的方式和量，以帮助病人尽快恢复健康。
外科病人的代谢变化
一、外科病人的代谢变化手术、创伤、感染后，机体通过神经一内分泌系统发生系列应激反应，表现为交感神经系统兴奋，胰岛素分泌减少，肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高糖素、促肾上腺皮质激素、，肾上腺皮质激素及抗利尿激素分泌均增加，使体内营养素处于分解代谢增强、合成代谢降低的状态。
外科病人应激状态下机体代谢变化的特征是:①静息能量消耗增加；②高血糖，伴胰岛素抵抗(insulin resistance)；③蛋白质分解加速，出现负氮平衡；④脂肪分解明显增加⑤水、电解质及酸碱平衡失调，微量元素、维生素代谢紊乱。
外科营养支持的目的是维持与改善机体器官、组织及细胞的代谢与功能，促进病人康复。
二、营养风险筛查与营养状态的评定【营养评定】营养评定(nutrition assessment)是由专业人员对病人的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估。
目的是判定机体营养状况，确定营养不良的类型与程度，估计营养不良所致后果的危险性，并监测营养支持的疗效。
(一)临床检查通过病史和膳食调查，了解有无慢性消耗性疾病、手术创伤、感染等应激状态，注意摄食量、体重变化，评估是否有呕吐、腹泻等消化道症状；通过体格检査及时发现肌肉萎缩、毛发脱落、皮肤损害、水肿等营养素缺乏的体征。
(二)人体测量1.体重综合反映蛋白质或能量的摄入、利用和储备情况。
短期内出现的体重变化可受水钠潴留或脱水影响，故应根据患病前3～6个月的体重变化来判断。
一般地，3个月内体重下降〉5%，或6个月内体重下降>10%，即存在营养不良。
2.体质指数(body mass index)是衡量人体胖瘦程度以及是否存在蛋白质一能量营养不良的可靠指标，BMI=体重(kg)/身高2(m2)。
中国肥胖问题工作组提出中国成人BMI正常参考值为18.5kg/m2≤BMI<24kg/m2，<18.5 kg/m2。
为消瘦，≥24kg/m'为超重。
3.握力测定反映肌肉功能的有效指标，与机体营养状况及手术后恢复程度相关，可在整个病程中重复测定、随访其变化。
外科病人的代谢变化
能量消耗的估算方法
❖ Harris-Benedict公式是估算正常情况下机体基础能量消耗的经典公式 ➢ REE(kcal/d)=66+13.7W+5.0H-6.8A……男 REE(kcal/d)=655+9.6W+1.85H-4.7A……女 W——体重（ kg ） H——身高（ cm ） A——年龄（ year ）
❖ 大脑越来越多利用酮体作为能源，减少对葡萄糖利用，较少依赖 糖异生作用，从而减少了骨骼肌蛋白分解程度
❖ 所有生命重要器官都参与适应饥饿，保存机体蛋白质，平衡有限 的葡萄糖产生和增加游离脂肪酸及酮体的氧化
❖ 机体保存LBM，使生命得以延续
创伤时糖代谢变化
❖ 高血糖，糖耐量下降，并与创伤程度一致 ❖ 肝脏葡萄糖产生增加，外周组织摄取氧化利用葡萄糖减少，存在胰岛
素阻抗 ❖ 创伤时糖代谢改变是儿茶酚胺、糖皮质激素、胰岛素、胰高糖素和生
长激素等相互作用的结果
能量代谢
❖ 能量是维持人体生命活动及内环境稳定的基础，也是营养学最基本的 问题
❖ 生物体内碳水化合物、蛋白质和脂肪在代谢过程中所伴随的能量释放、 转移和利用称为能量代谢
❖ 准确了解和测定不同状态下病人的能量消耗，是提供合理有效的营养 支持及决定营养物质需要量与比例的前提和保证
维持机体生存
饥饿早期机体代谢改变
❖ 机体首先利用碳水化合物供能直至糖原耗尽，然后再依赖糖异生作用 ❖ 肝脏及肌肉蛋白分解以提供糖异生前体物质，蛋白质合成下降，节省
能耗 ❖ 脂肪动员增加，成为主要能源物质，减少蛋白质消耗，组织对脂肪酸
利用增加 ❖ 肝脏氧化脂肪酸，酮体产生增加
长期饥饿时机体代谢改变
外科病人的代谢变化
外科病人的代谢变化
外科营养支持
第四章外科营养支持病人的护理第一节概述一、外科病人的代谢变化手术、创伤、感染后，机体通过神经-内分泌系统发生系列应激反应，表现为交感神经系统兴奋，胰岛素分泌减少，肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高糖素、促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素及抗利尿激素分泌均增加，使体内营养素处于分解代谢增强、合成代谢降低的状态。
外科病人应激状态下机体代谢变化的特征是：①静息能量消耗增加；②高血糖，伴胰岛素抵抗；③蛋白质分解加速，出现负氮平衡；④脂肪分解明显增加；⑤水、电解质及酸碱平衡失调，微量元素、维生素代谢紊乱。
外科营养支持的目的是维持与改善机体器官、组织及细胞的代谢与功能，促进病人康复。
二、营养风险筛查与营养状态的评定营养支持指南推荐的营养管理流程为营养筛查-评定-制定处方-营养支持-监测。
营养筛查、评定及干预是营养支持的关键步骤，其中，营养筛查是判断个体是否存在营养不良，或营养不良风险，或不利临床结局的营养因素，以决定是否进行详细的营养评定。
营养筛查和评定是治疗干预的前提。
【营养风险筛查】（一）营养风险营养风险是指现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术有关的不良临床结局的影响。
可从2方面理解：①有营养风险的病人由于营养因素导致不良临床结局的可能性更大；②有营养风险的病人从营养支持中受益的机会更多。
值得注意的是营养风险的概念内涵与临床结局紧密相关，强调因营养因素出现临床并发症的风险，而不仅仅是出现营养不良的风险。
（二）营养风险筛查临床上使用的多种营养筛查工具分为营养风险筛查工具和营养不良筛查工具2类，各种方法均有其特点和不足。
在临床营养筛查时，应根据被筛查对象的特点和筛查人员情况选择适当的筛查工具。
1.营养风险筛查工具适用于住院病人的营养风险筛查。
由欧洲肠外肠内营养学会推出，从疾病评分、营养状态和年龄3方面进行评分。
总评分＞3分的住院病人具有营养风险，需要结合临床制定营养支持计划，对总评分＜3分者，每周进行一次营养风险筛查。
3.营养
一、概述（一）外科病人的代谢变化应激状态：①静息能量消耗增加②高血糖，伴胰岛素抵抗（insulin resistance）③蛋白质分解加速，出现负氮平衡④脂肪分解明显增加⑤水、电解质及酸碱平衡失调，微量元素、维生素代谢紊乱临床营养支持（NS）：指经口、肠道或肠外途径为病人提供较全面的营养素，包括肠内营养（EN）和肠外营养（PN），是救治危重病人的重要措施（二）营养风险筛查1.营养风险（nutritional risk）：是指现存的或潜在的营养和代谢状态对疾病或手术有关的不良临床结局的影响2.营养风险筛查：①营养筛查工具（nutritional risk screening tool 2002，NRS-2002）②主观综合评定法（subjective global assessment，SGA）③营养不良通用筛查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）④微型营养评定法（mini nutritional assessment，MNA）（三）营养评定（nutrition assessment）：是由专业人员对病人的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估1.临床检查2.人体测量：①体重：三个月内体重下降＞5%（轻度）；＞10%（重度）②体重指数（BMI）：＜18.5（消瘦）；≥18.5，＜24（正常）；≥24（超重）③握力测定：男性≥35Kg，女性≥23Kg④其他3.实验室检查：①血浆蛋白：反应机体蛋白质营养情况，是预测疾病严重程度和手术风险的重要指标，包括血清白蛋白、转铁蛋白及前白蛋白②氮平衡实验：氮平衡=摄入氮{静脉输入氮量或口服蛋白质（g）/6.25}-排出氮（尿中尿素氮+4g）③免疫指标：周围血液总淋巴细胞计数；延迟性皮肤超敏试验4.营养不良的分类：①消瘦型营养不良（marasmus）②低蛋白型营养不良（kwashiorkor）③混合型营养不良（marasmic kwashiorkor）营养不良（malnutrition）是因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致营养不足或肥胖影响机体功能乃至临床结局（四）物质需要量：①基础能量消耗（basal energy expenditure，BEE）②静息能量消耗（resting energy expenditure，REE）③实际能量消耗（actual energy expenditure，AEE）④简易估计：20~35kcal/Kg*d二、肠内营养：指经消化道提供全面的营养素的营养支持方式优点：①营养物质经肠道和门静脉吸收，能很好的被机体利用，符合生理过程②维持肠黏膜细胞的正常结构，保护肠道屏障功能③严重代谢并发症少，安全、经济（一）肠内营养制剂1.非要素型制剂：以整蛋白为主，适用于胃肠道功能正常或基本正常者2.要素型制剂：以蛋白水解产物（或氨基酸）为主，适用于胃肠道消化、吸收功能部分受损者3.组建型制剂：以某种或某类营养素为主，适应病人的特殊需要4.疾病专用型制剂：满足个体化营养需要（二）肠内营养液的输注1.输注途径：鼻饲管或肠道管；未及空肠造瘘管2.输注方式：按时分次给予（适用于喂养管尖端位于胃内和胃肠功能良好者）；间隙重力滴注；持续连续输注（便于控制管理，尤其适用于病情危重、胃肠道功能和耐受性较差、经十二指肠或空肠造瘘管管饲的病人）（三）护措1.预防误吸（1）管道护理：①选择管径合适的喂养管：管径越大越容易反流②妥善固定喂养管③输注前确定喂养管尖端位置是否恰当（2）安置合适体位：床头抬高30°~45°（3）评估胃内残留量：每4小时测一次，若超过100~150ml，则减慢或暂停输注，必要时遵医使用胃动力药（4）加强观察2.提高胃肠道耐受性（1）输注环节的调控：低浓度、低速度、低剂量、人体温度（2）防止营养液污染：现配现用；置于4℃冰箱保存，24小时内用完（3）加强观察：注意有无腹泻、腹胀、恶心、呕吐等胃肠道不耐受症状（4）支持治疗：输注白蛋白或血浆3.避免皮肤黏膜受损：用油膏涂拭鼻腔粘膜起润滑作用；防止鼻咽部粘膜长期受压而产生溃疡；保持造瘘口四周皮肤干燥、清洁，防止造瘘口周围皮肤损伤4.感染并发症的护理（1）吸入性肺炎：多见于经鼻胃管行肠内营养发生误吸者（2）急性腹膜炎：多见于经空肠造瘘置管进行肠内营养者5.其他（1）保持喂养管通畅：①病人翻身、床上活动时防止压迫、折叠、扭曲、拉扯喂养管②每次输注前后、连续输注过程每4小时、特殊注药前后，均以温开水30ml冲洗管道，防止营养液残留堵塞官腔③只用于营养液输注，若用药，将药物碾碎、溶解后再注入，避免与营养液混合而凝结成块附着在管壁或堵塞管壁④一旦发生堵管，立即用温开水反复脉冲式冲管并回抽，必要时更换喂养管（2）代谢及效果监测6.健康教育三、肠外营养：经静脉途径提供营养素的营养支持方式所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）（一）肠外营养制剂1.葡萄糖：是肠外营养的主要能源物质，供给能量3~3.5g/Kg*d注意事项：①高浓度葡萄糖因渗透压高，对静脉壁刺激大，不易从周围静脉输入②人体利用葡萄糖的能力有限，应激状态下其利用率低下，过量或过快输入可导致糖代谢紊乱，甚至引起脂肪沉积，造成肝脂肪浸润，故强调糖和脂肪双能量来源③葡萄糖代谢依赖胰岛素，对糖尿病和手术创伤致应激性高血糖的病人必须补充外源性胰岛素2.脂肪乳剂（重要能源）：0.7~1.3g甘油三酯/Kg*d；可经外周静脉输入，但输注速度不宜过快；危重病人、肝功能异常者常选用中/长链脂肪乳剂（MCT/LCT）3.复方氨基酸（唯一氮源）：1.2~1.5g/Kg*d，应激时1.5~2.0g/Kg*d4.电解质：钾、钠、钙、镁、氯5.维生素：脂溶性维生素，禁食时间超过2~3周才需补充6.微量元素：短期禁食者不予补充，全肠外营养超过2周时需给予补充（二）肠外营养的输注1.输注途径：经周围静脉肠外营养支持（peripheral parenteral nutrition，PPN），经中心静脉肠外营养支持（central parenteral nutrition，CPN）2.输注方式：全营养混合液（total nutrients admixture，TNA），单瓶输注（三）护措1.合理输注2.定期监测和评价3.并发症护理（1）置管相关并发症：重在预防①掌握静脉置管技术，遵循静脉治疗临床实践指南规范②妥善固定静脉导管③应严格遵守操作流程④停止输注时采用脉冲式正压封管技术⑤在应用不相溶的药物或液体前、后采用脉冲式冲管（2）感染：①管道维护②规范配置和使用全肠外营养混合液③处理（3）糖代谢紊乱：高血糖和高渗性非酮性昏迷，低血糖（4）肝功能异常（5）血栓性静脉炎4.健康教育。
外科病人的代谢及营养治疗
第十章外科病人的代谢及营养治疗临床营养支持治疗是20世纪临床医学中的重大发展之一，已经成为危重病人救治中不可缺少的重要措施。
合理的营养支持应充分了解机体各种状况下的代谢变化，正确进行营养状况评价，选择合理的营养支持途径，提供合适的营养底物，尽可能地避免或减少并发症的发生。
第一节外科病人的代谢改变新陈代谢是维持人体生命活动及内环境稳定最根本的需要，也是营养学最基本的问题。
正常情况下，机体将食物中所含营养物质转化成生命活动所需的能量或转化为能量的储存形式。
疾病状态下，机体可发生一系列代谢改变，以适应疾病或治疗等状况。
一、正常情况下物质代谢人体能量的物质来源是食物，当人类消化、利用碳水化合物、蛋白质及脂肪时，可产生能量或以可能的能量形式储存。
机体需每日不断地从所摄人食物或储存的物质中进行能量转换，产生热量和机械做功，以维持机体正常的生命活动。
1.碳水化合物碳水化合物的主要生理功能是提供能量，同时也是细胞结构的重要成分之一。
正常情况下，维持成年人机体正常功能所需的能量中，一般55%~ 65%由碳水化合物供给，人体大脑、神经组织及其他一些组织则完全依赖葡萄糖氧化供能。
食物中的碳水化合物经消化道消化吸收后以葡萄糖、糖原及含糖复合物三种形式存在。
2.蛋白质蛋白质是构成生物体的重要组成成分，在生命活动中起着极其重要的作用。
蛋白质的主要生理功能是参与构成各种细胞组织，维持细胞组织生长、更新和修复，参与多种重要的生理功能及氧化供能。
3.脂肪脂肪的主要生理功能是提供能量、构成身体组织、供给必需脂肪酸并携带脂溶性维生素等。
二、能量代谢生物体内碳水化合物、蛋白质和脂肪在代谢过程中所伴随的能量释放、转移和利用称为能量代谢。
准确地了解和测定临床上不同状态下病人的能量消耗是提供合理有效的营养支持及决定营养物质需要量与比例的前提和保证。
1.机体能量消耗组成、测定及计算机体每日的能量消耗包括基础能量消耗( based energy expenditure，BEE)（或静息能量消耗）、食物的生热效应、兼性生热作用和活动的生热效应几个部分，其中基础能量消耗在每日总能量消耗所占比例最大（60%~70%），是机体维持正常生理功能和内环境稳定等活动所消耗的能量。
护理学基础知识：外科营养支持病人的护理措施有哪些？
护理学基础知识：外科营养支持病人的护理措施有哪些？各位同学们好，今天我们来学习外科营养支持病人的护理，主要内容包括两方面，一是外科病人的代谢变化;二是病人营养状态的评定。
这两方面的内容对于帮助大家了解各种营养素的需求以及掌握病人病情的动态变化都有不可替代的作用，需要同学们好好学习，特别是对重点知识做到认真把握。
一、外科营养支持病人的护理之外科病人的代谢变化对于咱们正常人来说(也就是未患病状态)，当饥饿或者禁食状态时，机体就会通过减少活动，降低基础代谢率等方式减少能量的消耗，从而维持生存。
但是对于患病的人群，像一些消耗性的疾病如甲亢等，还有外科手术、感染、创伤等的患者就会使机体呈现分解代谢增强而合成代谢降低的状态。
具体的代谢状态如下：1、高血糖伴胰岛素抵抗。
这个是什么意思呢?其实就是创伤之后糖异生活跃，导致出现高血糖;而胰岛素分泌受到抑制，出现胰岛素抵抗的状态。
2、蛋白质分解加速。
当我们平时摄入的蛋白质,除用以补充分解了的组织蛋白外,还有新的合成组织蛋白出现,并被保留在机体中，也就是说摄入的氮量多于排出的氮量时的氮平衡状态，我们叫正氮平衡。
当氮排出的多与摄入的时候，我们就叫负氮平衡。
而外科病人就是处于负氮平衡。
3、脂肪分解明显增加4、水、电解质及酸碱平衡失调5、微量元素、维生素代谢紊乱二、外科营养支持病人的护理之病人营养状态的评定1、健康史：包括病人有无手术史、有无慢性消耗性疾病等，注意观察患者的进食状态，定期进行测量体重，并加强巡视，观察患者有无呕吐、腹泻等状态的发生。
2、测量：关于测量主要跟大家分享体质指数(BMI)的计算方法，BMI=体重(Kg)/身高(m)2。
中国肥胖问题工作组提出中国成人BMI正常参考值为18.5kg/m2 BMI 24kg/m2，18.5kg/m2为消瘦，24kg/m2为肥胖。
3、其他：三头肌皮褶厚度是测量体脂储备的指标，上臂肌围用于判断骨骼肌或体内瘦体组织(其代谢可影响体重)群的量。
外科病人的代谢变化
一、外科病人的代谢变化手术、创伤、感染后,机体通过神经一内分泌系统发生系列应激反应，表现为交感神经系统兴奋,胰岛素分泌减少，肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高糖素、促肾上腺皮质激素、，肾上腺皮质激素及抗利尿激素分泌均增加，使体内营养素处于分解代谢增强、合成代谢降低的状态。
外科病人应激状态下机体代谢变化的特征是:①静息能量消耗增加;②高血糖，伴胰岛素抵抗(insulin resistance)；③蛋白质分解加速,出现负氮平衡；④脂肪分解明显增加⑤水、电解质及酸碱平衡失调,微量元素、维生素代谢紊乱。
外科营养支持的目的是维持与改善机体器官、组织及细胞的代谢与功能，促进病人康复。
二、营养风险筛查与营养状态的评定【营养评定】营养评定（nutrition assessment）是由专业人员对病人的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估。
目的是判定机体营养状况,确定营养不良的类型与程度，估计营养不良所致后果的危险性,并监测营养支持的疗效。
(一）临床检查通过病史和膳食调查,了解有无慢性消耗性疾病、手术创伤、感染等应激状态,注意摄食量、体重变化,评估是否有呕吐、腹泻等消化道症状；通过体格检査及时发现肌肉萎缩、毛发脱落、皮肤损害、水肿等营养素缺乏的体征。
(二）人体测量1.体重综合反映蛋白质或能量的摄入、利用和储备情况.短期内出现的体重变化可受水钠潴留或脱水影响，故应根据患病前3～6个月的体重变化来判断。
一般地，3个月内体重下降〉5％,或6个月内体重下降〉10％，即存在营养不良。
2.体质指数（body mass index）是衡量人体胖瘦程度以及是否存在蛋白质一能量营养不良的可靠指标，BMI=体重（kg)/身高2(m2)。
中国肥胖问题工作组提出中国成人BMI正常参考值为18.5kg/m2≤BMI<24kg/m2，〈18。
5 kg/m2.为消瘦，≥24kg/m’为超重。
3。
握力测定反映肌肉功能的有效指标，与机体营养状况及手术后恢复程度相关，可在整个病程中重复测定、随访其变化。
外科病人的代谢及营养治疗
注意观察病人是否出现与营养治疗相关的并发症，如电解质紊
乱、酸碱平衡失调等。
营养治疗评估
评估治疗效果
定期评估病人的治疗效果，如伤 口愈合情况、免疫功能恢复情况
等。
评估生活质量
关注病人生活质量的变化，了解 病人对营养治疗的满意度和感受。
总结经验教训
对病人的营养治疗过程进行总结， 分析治疗效果和经验教训，为今
选择合适的营养补充方式
根据病人的实际情况，选择合适的营养补充方式， 如口服营养补充、管饲或肠外营养等。
营养治疗监测
监测病人的营养状况
01
定期监测病人的体重、血清白蛋白、前白蛋白等指标，评估病
人的营养状况。
监测病情变化
02
密切关注病人的病情变化，及时调整营养治疗计划，以满足病
人代谢需求。
监测并发症
03
外科病人的代谢及营养治疗
目录
• 外科病人代谢特点 • 外科病人的营养治疗 • 外科病人营养治疗实施 • 外科病人代谢及营养治疗的临床意义 • 外科病人代谢及营养治疗的未来展望
01
外科病人代谢特点
代谢变化
01
02
03
分解代谢增强
外科病人由于疾病或手术 的应激，身体进入高分解 状态，蛋白质分解加速。
合成代谢受抑制
在分解代谢增强的同时， 合成代谢受到抑制，导致 肌肉萎缩和体重下降。
脂肪代谢改变
病人脂肪的动员和利用增 加，但脂肪酸氧化不完全， 可能导致脂肪堆积和酮症 酸中毒。
营养需求变化
蛋白质需求增加
外科病人由于损伤或手术，蛋白质需 求增加，以支持组织修复和免疫功能。
碳水化合物需求降低
脂肪需求适度增加
对病人生活质量的影响
外科病人的代谢与营养治疗
外科病人的代谢与营养治疗在外科手术后，病人的代谢水平会发生许多变化，造成病人的营养需求与消耗之间的不平衡，导致身体出现代谢和营养障碍。
为了避免这些问题，营养治疗被认为是手术后管理中一个非常重要的方面。
外科手术后代谢变化外科手术后，病人的身体会发生代谢率下降、蛋白质分解等变化，进而导致病人的能量需求降低。
而且，手术会引起病人的情绪和生理压力，进一步增加了代谢的需求。
这些变化会导致病人体内的水分、电解质和营养物质的平衡发生紊乱。
营养治疗的意义因此，营养治疗就显得尤为重要了。
营养治疗可以让病人得到足够的能量和营养，帮助身体恢复到最佳状态。
如果病人没有得到足够的营养物质，那么恢复速度就会缓慢，生活质量也会降低。
营养治疗的类型营养治疗有两种类型：肠内营养和肠外营养。
肠内营养肠内营养是通过口服、灌肠或直肠给药的营养物质方式。
这种治疗方式最适合病人已经恢复至能够正常再次进食的情况。
这种方法的前提是病人的胃、肠道和胰腺都能很好地接受营养物质的吸收和消化。
肠外营养肠外营养则是通过经静脉输注来提供营养物质。
这种方式适用于肠道功能受到严重影响，或者患者不能够通过口服来吸收营养素的情况。
肠外营养不仅可以补充需要的营养素，还能够保证病人的身体获得足够的能量供给。
营养治疗的实施过程在给病人进行营养治疗的过程中，医生需要考虑许多因素。
其中包括病人的体重、能量和营养素的需求、疾病的类型、病人的个人喜好和口味等因素。
营养素需求的评估为了确定病人的营养素需求，医生需要进行全面的营养素评估。
在评估过程中，医生需要了解病人的体重、身高、年龄、性别、过去的营养状况和医疗历史等因素。
营养素计划的制定根据评估结果，在制定营养计划时，医生应当充分考虑病人的个人口味和生活喜好，使得病人接受治疗的过程更加顺畅。
病人的营养计划应当在减少代谢率和保证足够能量供给两个方面取得平衡。
营养治疗的预后与风险营养治疗的预后与风险还需要在医生的专业指导下进行控制。
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一、外科病人的代谢变化
手术、创伤、感染后，机体通过神经一内分泌系统发生系列应激反应，表现为交感神经系统
兴奋，胰岛素分泌减少，肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高糖素、促肾上腺皮质激素、，肾上腺皮质激素及抗利尿激素分泌均增加，使体内营养素处于分解代谢增强、合成代谢降低的状态。
外科病人应激状态下机体代谢变化的特征是:①静息能量消耗增加；②高血糖，伴胰岛素抵抗( )；③蛋白质分解加速，出现负氮平衡；④脂肪分解明显增加⑤水、电解质及酸碱平衡失调，微量元素、维生素代谢紊乱。
外科营养支持的目的是维持与改善机体器官、组织及细胞的代谢与功能，促进病人康复。
二、营养风险筛查与营养状态的评定
【营养评定】
营养评定( )是由专业人员对病人的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估。
目的是判定机体营养状况，确定营养不良的类型与程度，估计营养不良所致后果的危险性，并监测营养支持的疗效。
(一)临床检查
通过病史和膳食调查，了解有无慢性消耗性疾病、手术
创伤、感染等应激状态，注意摄食量、体重变化，评估是否有呕吐、腹泻等消化道症状；通过体格检査及时发现肌肉萎缩、毛发脱落、皮肤损害、水肿等营养素缺乏的体征。
(二)人体测量
1.体重综合反映蛋白质或能量的摄入、利用和储备情况。
短期内出现的体重变化可受水钠潴留或脱水影响，故应根据患病前3～6个月的体重变化来判断。
一般地，3个月内体重下降〉5%，或6个月内体重下降>10%，即存在营养不良。
2.体质指数( )是衡量人体胖瘦程度以及是否存在蛋白质一能量营养不良的可靠指标，体重()/身高2(m2)。
中国肥胖问题工作组提出中国成人正常参考值为18.52≤<242，<18.5 2。
为消瘦，≥24'为超重。
3.握力测定反映肌肉功能的有效指标，与机体营养状况及手术后恢复程度相关，可在整个病程中重复测定、随访其变化。
正常男性握力≥35，女性握力≥23。
4.其他三头肌皮褶厚度是测定体脂储备的指标，上臂肌围用于判断骨骼肌或体内瘦体组织群的量。
由于缺乏中国人群正常参考值，测量误差较大且与临床结局无确定关系，临床应用价值不高。
人体成分分析是采用生物电阻抗分析法反映机休构成和营养状况，还能反映疾病的严重程度。
三、实验室检查
1.血浆蛋白反映机体蛋白质营养状况，是预测疾病严重程度和手术风险的重要指标。
血浆蛋白包括血清白蛋白(清蛋白)、转铁蛋白及前白蛋白等。
白蛋白浓度降低是营养不良最明显的生化特征，但其半衰期(18日)比转铁蛋白(8日)及前白蛋白(2日)的半衰期长，因此后两者能更好地反映短期营养状态变化，是营养不良早期诊断和营养支持效果评价的敏感指标。
2.氮平衡实验动态反映体内蛋白质的平衡情况，氮平衡一摄入氮[静脉输入氮量或口服蛋白质(g)/6.25]-排出氮(尿中尿素氮+4g)。
若氮的摄入量大于排出量为正氮平衡，体内蛋白质合成量大于分解量；反之为负氮平衡，常见于慢性消耗性疾病、创伤或手术。
3.免疫指标营养不良时常伴有免疫功能降低。
①周围血液总淋巴细胞计数低于1.5×109常提不营养不良②延迟型皮肤超敏试验:接种5种抗原，观察皮肤迟发超敏反应以了解免疫功能，但因其影响因素较多，特异性较差。
将上述各项指标的检测结果与标准值比较，以综合判断病人的营养状态。
【营养不良的分类】
营养不良()是因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致营养不足或肥胖，影响机体功能乃至临床结局。
目前，营养不良通常指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍造成的
特异性营养缺乏症状，即蛋白质一能量营养不良( )有3种类型。
1.消瘦型营养不良()由于蛋白质和能量摄入不足，肌肉组织和皮下脂肪被消耗。
表现为体重下降，人体测量值较低，但血浆蛋白指标基本正常。
2.低蛋白型营养不良()因疾病应激状态下分解代谢增加、营养摄入不足所致。
表现为血清白蛋白.，转铁蛋白测定值降低，总淋巴细胞计数及皮肤超敏试验结果异常。
由于人体测试数值基本正常而易被忽视。
3.混合型营养不良( )是长期慢性营养不良发展的结果，兼有上述2种类型的表现，可致器官功能损害、感染等并发症。