外科病人的营养代谢
11第十一章 外科病人的营养代谢(外科学第七版)
第十一章外科病人的营养代谢机体的正常代谢及良好的营养状态，是维护生命活动的重要保证。
任何代谢紊乱或营养不良，都可影响组织、器官功能，进一步恶化可使器官功能衰竭。
机体的营养状态与催病率及死亡率是密切相关的。
外科领域不少危重病症都会存在不同程度的营养不良，如果不采取积极措施予以纠正，往往很难救治成功。
在对机体代谢有足够认识的基础上，有效的输入途径的建立，以及各种符合生理、副反应小的营养制剂的相继生产及应用，使近代临床营养支持治疗获得了非常突出的效果，挽救了许多危重病人的生命。
营养支持治疗是20世纪临床医学中的重大发展之一，已经成为危重病人治疗中不可缺少的重要内容。
为能合理地实施营养支持治疗，首先应该充分了解机体的正常代谢及饥饿、创伤引起的代谢变化。
使营养支持治疗措施能适应病人的代谢状态，既有效，又较少发生并发症。
目前的营养支持方式，可分为肠内营养及肠外营养两种。
第一节人体的基本营养代谢机体代谢所涉及的面很广。
从营养治疗角度，最重要的是蛋白质代谢及能量代谢两方面。
(一)蛋白质及氨基酸代谢氨基酸是蛋白质的基本单位，可分为必需氨基酸(essential amino acids, EAA)和非必需氨基酸(nonessential amino acids, NEAA)两类。
NEAA中的一些氨基酸在体内的合成率很低，当机体需要量增加时则需体外补充，称为条件必需氨基酸，例如精氨酸、谷氨酞胺、组氨酸、酪氨酸及半胱氨酸等。
机体在患病时因摄入减少，EAA来源不足，体内NEAA的合成会受到影响。
因此从临床营养角度，应把NEAA放在与EAA相同重要的地位。
谷氨酞胺(glutamine, Gln)在组织中含量丰富，它是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。
Gln还参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成。
机体缺乏Gln可导致小肠、胰腺萎缩，肠屏障功能减退及细菌移位等。
骨骼肌中缺乏Gln可使蛋白质合成率下降。
外科病人的营养代谢-V1
外科病人的营养代谢-V1
外科病人的营养代谢
在外科手术中，营养代谢是一个非常重要的环节。
病人在手术前、手
术期间、手术后都需要接受不同种类的营养支持来维持身体正常的代
谢功能。
本文将对外科病人的营养代谢进行详细的介绍。
一、手术前营养储备
手术前，病人应具备足够的营养储备。
首先，病人应该注意多食用蛋
白质食物，以促进身体组织的修复和增长。
同时，应该保证摄入足够
的脂肪和碳水化合物，以满足身体能量需求，并增强免疫系统的功能。
二、手术期间营养支持
手术期间，病人需要接受合适的营养支持。
这些支持包括肠内营养支持、静脉营养支持和混合路线的营养支持。
其中肠内营养支持对于维
持肠功能、减少感染、促进肠上皮细胞的更新等具有重要作用。
而静
脉营养支持则可以直接提供营养物质，但可能会增加感染或并发症的
风险。
混合路线的营养支持可以将这两种方式结合起来，达到更好的
效果。
三、手术后营养恢复
手术后，病人需要适当的营养恢复。
这包括逐步恢复饮食、逐步增加
肠内营养支持、逐步减少静脉营养支持。
同时，还要注意食物的质量
和种类。
应该多食用易消化的食物，如果汁、流质米汤、面汤等。
不仅如此，还应该多食用富含维生素C、维生素E、锌、铁等营养素的食物，以促进细胞修复和免疫功能的增强。
结语
外科病人营养代谢是病人康复和恢复健康的一个重要部分。
我们应该根据病人情况制定个体化的营养计划，并及时调整营养支持的方式和量，以帮助病人尽快恢复健康。
外科病人的营养代谢
肠内营养制剂
包括要素型制剂、大分子型制 剂、特殊配方型制剂等，应根
据病人病情选择。
肠内营养途径
包括口服、鼻胃/肠管、造瘘等 途径，应根据病人病情选择。
肠外营养治疗
适应证
胃肠道功能丧失或不能耐受肠内营养的病人，如重症胰腺炎、肠 梗阻等。
肠外营养制剂
包括氨基酸、脂肪乳、糖、维生素、矿物质等，应根据病人病情 选择。
肠内营养和肠外营养均是常用的营养支持方法，其中 肠内营养更符合人体生理需求。
展望未来研究方向
研究针对不同外科病人的最佳营养支持方案。 研究营养支持对外科病人免疫功能的影响及其机制。
探讨如何更有效地评估外科病人的营养状况。
关注外科病人营养支持中的新技术、新方法与新药物 。
THANKS
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02
营养代谢的调控
激素对营养代谢的调控
胰岛素
胰高血糖素
降低血糖，促进氮和脂肪合成，抑制蛋白质 分解。
升高血糖，促进糖原分解和脂肪分解，刺激 蛋白质合成。
肾上腺素
生长激素和睾酮
升高血糖，促进脂肪分解，刺激蛋白质合成 。
促进蛋白质合成，抑制蛋白质分解。
神经对营养代谢的调控
自主神经系统
调节消化系统功能，影响营养物质的吸收和利用 。
营养治疗的原则
适应证
所有营养不良或存在营养不良 风险的外科病人，如胃肠道瘘 、短肠综合征、重症胰腺炎等
。
预防胜于治疗
对于存在营养不良风险的外科病 人，应提前采取预防性营养措施 ，如肠内营养、肠外营养等。
综合治疗
营养治疗应与外科治疗相结合，以 达到更好的治疗效果。
肠内营养治疗
适应证
胃肠道功能正常或接近正常的 病人，如胃肠道瘘ຫໍສະໝຸດ 胃肠道手外科病人的代谢特点
外科病人的营养代谢
• 特殊病人：营养液的组成应有改变。 糖尿病：限制葡葡糖；补充外源性胰 岛素；增加脂肪乳剂用量。 肝硬化肝功能异常：其用量应减少 (约全量的l/2左右)；改用BCAA含量高的 氨基酸溶液，改用兼含LCT及MCT的脂肪 乳剂等，合并低蛋白血症的病人，需补 充白蛋白。 肾衰：葡萄糖及脂肪乳剂量不受限制， 氨基酸溶液常选用以EAA为主的肾病氨基 酸。
外科病人的代谢变化
（二）能量代谢
生物体内碳水化合物、蛋白质和脂肪在代谢过程中所伴随的能量释放、转移 和利用称为能量代谢。 ①集体能量消耗组成、测定及计算：机体每日的能量消耗包括：基础能量消耗 （based energy expenditure,BEE）（静息能量消耗）、食物的生热效应、 兼性生热作用和活动生热效应。其中BEE占每日总消耗的60%-70%。 BEE(kcal/d)=66+13.8W+5.0H-6.8A-------男 BEE(kcal/d)=655+9.6W+1.85H-4.7A-----女 【W：体重（kg）；H:身高（cm）；A：年龄】 ②机体能量需要量的确定：对无法测量静息能量消耗的病人（BMI<30）推荐的能量 摄入20-25kcal/(kg.d)；BMI≥30推荐摄入量为正常的70%-80%
牡丹江医学院林业医院 外科教研室
• 3. 肠内营养的输入途径: • 肠内营养制剂有特殊气味，病人不 愿口服，或口服达不到治疗剂量， 因此EN的实施基本上需经导管输入。 常用的是鼻胃管，营养液可直接进 人肠道。空肠造口管也是常用的输 入途径。
牡丹江医学院林业医院 外科教研室
• 营养液的输入应缓慢、匀速，常需用输 液泵控制输注速度。 初用时可稀释成12%浓度，以50ml/h 速度输入，每8一12h后逐次增加浓度及 加快速度， 约3一4天后达到全量即24%100ml/h， 一天总液体量约2000ml。 避免一次大量推注营养液，以免发 生腹胀、腹泻；室温较低时要将营养液 适当加温。
外科病人的营养代谢
外科病人的营养代谢汇报人：xx年xx月xx日contents •外科病人的营养需求•外科病人的营养评估•外科病人的营养支持•外科病人的营养管理•外科病人的营养与免疫•外科病人的营养与康复目录01外科病人的营养需求外科病人处于应激状态，能量代谢率升高，需要适当补充高能量营养素以满足机体需求。
能量代谢外科病人蛋白质分解加速，合成减少，需要适量补充优质蛋白质以维持组织器官功能。
蛋白质代谢能量与蛋白质代谢脂肪代谢外科病人脂肪分解代谢增强，应注意控制摄入量以维持能量平衡。
碳水化合物代谢碳水化合物是主要供能物质，应适量补充以维持机体能量需求。
脂肪与碳水化合物代谢维生素代谢外科病人处于应激状态，维生素消耗增加，需及时补充以满足机体需求。
矿物质代谢外科病人常伴有电解质紊乱，需根据具体情况补充矿物质以维持机体平衡。
维生素与矿物质代谢02外科病人的营养评估收集患者的基本信息、既往病史、家族病史等，以便了解其整体健康状况。
病史对外科病人进行全面的体格检查，包括身高、体重、皮褶厚度、四肢肌肉发达程度等，以评估患者的身体状况及营养需求。
体格检查病史与体格检查实验室检查通过测定患者的血清蛋白、转铁蛋白、前白蛋白等指标，了解患者的营养代谢状况。
影像学评估通过B超、CT等影像学检查，对外科病人的器官功能及代谢状况进行评估。
实验室检查与影像学评估频率对外科病人的营养评估应贯穿整个治疗过程，根据病情及治疗阶段的不同，评估的频率也需相应调整。
记录详细记录患者的病史、体格检查、实验室检查及影像学评估结果，综合分析患者的营养状况，为后续的营养支持提供依据。
同时，对患者的基本信息、诊断、手术情况等进行详细记录，以便后续的疗效评估及随访。
营养评估的频率与记录03外科病人的营养支持肠内营养支持适用于胃肠道功能基本正常的病人，如胃肠道手术后、创伤、烧伤等。
肠内营养支持适应症肠内营养支持可通过口服或鼻胃管、鼻肠管等方式进行。
给药途径肠内营养支持符合人体生理特点，有助于维持肠道功能，预防肠道细菌易位。
第11章 外科病人的营养代谢
营养方式: 肠内营养（EN），肠外营养（PN）。
供给合理配比的营养素：氨基酸、脂肪、糖类、多种维生素及微量元素。
第一节人体的基本营养代谢最重要的代谢：蛋白质代谢和能量代谢。
1．蛋白质和氨基酸代谢：谷氨酰胺(Gln)在组织中含量丰富，它是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。
谷氨酰胺还参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成。
机体谷氨酰胺缺乏可导致小肠、胰腺萎缩，肠屏障功能减退及细菌移位；骨骼肌中缺乏可使蛋白质合成率下降；谷氨酰胺缺乏还易导致脂肪肝。
创伤、应激时易导致谷氨酰胺缺乏。
2．能量储备及需要：体脂是体内最大的能量仓库。
3．一些常考数据：①每日正常的热卡需求量1500～1800kcal(25～30kcal／kg)。
②每日蛋白质需求量0．8～1．0g／kg。
③每日氮需求量0．15g／kg，应激、创伤时达0．2～0．25g／kg。
④TPN时EAA：NEAA：1：2。
⑤TPN时非蛋白热卡：氮=150～200：1。
⑥TPN液葡萄糖与脂肪乳的比例为1～2：1。
⑦要素饮食供能4．18KJ／ml=1kcaL／ml(1kcal=4．18kJ)。
4．病人营养状态的评价：第二节饥饿，创伤后的代谢变化（一）饥饿时的代谢变化：饥饿状态下，受神经-内分泌的调控，调整代谢变化。
可发生一系列病理生理变化：①尿氮的排出逐渐↓②血糖轻度↓死亡前剧烈↓③脂肪酸、丙酮酸↑→代酸、酮尿④尿氨排除↑⑤尿钠、尿钾排出↑机体组成的改变：包括水分丢失，脂肪分解。
蛋白质被分解，组织、器官重量减轻，功能下降。
（二）手术创伤对机体代谢的影响：手术→促分解激素分泌增多（儿茶酚胺、糖皮质激素、促生长激素、胰高血糖素）→高血糖。
营养方法选择：①消化道是否可进食，有无功能紊乱②胃肠道的供给量是否充份③有无肠外营养的禁忌营养方法选择原则：①优先选择肠内营养②静脉营养优先选择周围静脉③肠内营养不足，可肠外营养补充④营养需要量较高或短期内需改善营养状况可用肠外营养⑤营养时间较长，应使用肠内营养第三节肠内营养肠内营养(EN)：胃肠功能正常获奖存在部分功能者。
外科学外科病人的营养代谢课件
应证。
• 营养不良的术前应用、消化道瘘、严重感染、腹
部大手术后
• 短肠综合征、大面积烧伤、急性重症胰腺炎、肝
肾衰竭
• 肠道炎性疾病（CD、UC）、恶性肿瘤
外科学外科病人的营养代谢
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肠外营养制剂
• 葡萄糖 • 脂肪乳剂 • 复方氨基酸溶液 • 电解质 • 维生素 • 微量元素
非蛋白质热量与氮量之比为100~150:1
外科学外科病人的营养代谢
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(三)营养状态的评定
人体测量
• 体重变化，低于正常体重15％为营养不良 • 三头肌皮褶厚度—测定体脂贮备的指标 • 上壁周径测定可反映全身肌肉及脂肪的状况
外科学外科病人的营养代谢
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(三)营养状态的评定
内脏蛋白测定
• 包括血清清蛋白、转铁蛋白、前白蛋白浓度测
利于对脑内氨基酸谱失衡的纠正。
• 应激状态下可以作为肌肉的能源物质。
外科学外科病人的营养代谢
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机体蛋白质合成
• 蛋白质合成—肌肉蛋白、血浆蛋白、血红蛋白、
白细胞。
• 热量充足的情况下，才有蛋白质合成。 • 正常机体的蛋白质（氨基酸）需要量：
0.8~1.0g/(kg.d)，相当于氮量0.15g/(kg.d)。
(二)创伤、感染后的代谢变化
神经内分泌反应
创伤
下丘脑
神经内分泌反应
交感神经系统兴奋
胰岛素
肾上腺素 去甲肾上腺素 促肾上腺皮质激素 肾上腺皮质激素 抗利尿激素
外科学外科病人的营养代谢
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(二)创伤、感染后的代谢变化
机体• 抗代利谢尿变激素化醛固酮导致水钠潴留,以保存血容量
10外科病人的代谢及营养治疗课件
肠内营养制剂分类
❖ 要素膳（分为：多肽为氮源的要素膳和氨基酸为氮源的要素膳）； ❖ 非要素膳（匀浆膳、整蛋白为氮源制剂）； ❖ 组件膳（蛋白质组件、糖类组件、脂肪组件、维生素组件、矿物质
组件等）； ❖ 特殊肠内营养制剂（婴儿用、肝病型、肾病型、肿瘤型、创伤型、
糖尿病型等） 。
肠内营养制剂-非要素膳
❖ 生物体内碳水化合物、蛋白质和脂肪在代谢过程中所伴随的能量释放、 转移和利用称为能量代谢；
❖ 准确了解和测定不同状态下病人的能量消耗，是提供合理有效的营养 支持及决定营养物质需要量与比例的前提和保证。
能量消耗的估算方法
❖ Harris-Benedict公式是估算正常情况下机体基础能量消耗的经典公式 ➢ REE(kcal/d)=66+13.7W+5.0H-6.8A……男 REE(kcal/d)=655+9.6W+1.85H-4.7A……女 W——体重（ kg ） H——身高（ cm ） A——年龄（ year ）
❖ 适应证： ➢肠内营养的可行性主要取决于胃肠道是否具有能吸收所提供的各种 营养素功能以及胃肠道是否能耐受肠内营养制剂； ➢当病人因原发疾病或因治疗及治疗的需要而不能或不愿经口摄食， 或摄食量不足合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干 扰较少；
肠外营养液的基本成分
➢碳水化合物； ➢葡萄糖； ➢脂肪乳剂； ➢氨基酸； ➢电解质； ➢微量元素； ➢维生素； ➢“全合一”。
肠外营养“全合一”的优点
❖ 全部营养物质经混合后同时均匀地输入体内，有利于更好的吸收和利用； ❖ 避免了传统多瓶输注时出现在某段时间中，某种营养剂输入较多，而另一些营
养剂输入较少或甚至未输入的不均匀输入现象，减少甚至避免它们单独输注时 可能发生的副反应和并发症发生的机会； ❖ 3升塑料输液袋壁薄质软，在大气挤压下随着液体的排空逐渐闭合，不需要用 进气针，成为一个全封闭的输液系统，使用方便，减轻了护士的监护工作量， 也减少被污染或发生气栓的机会； ❖ 各种营养剂在TNA液中互相稀释，渗透压降低，一般可经外周静脉输注，增加 了经外周静脉行肠外营养支持的机会。
外科病人的营养代谢
第三节 正常成人营养需要
❖ 正常成人蛋白质需求
❖ 正常成人每日蛋白质的基础需要量为0.8～ 1.0g/kg,相当于氮量0.15g/kg。但其需要量 可能随代谢的变化而提高到2g/(kg.d)，甚至 更高。
❖ 氨基酸是蛋白质的基础单位，外源性 蛋白质必须先分解为氨基酸，然后再 合成自身的蛋白质，而体内已有的蛋 白质又不断地分解进行更新。由此可 见，氨基酸是提供集体最直接、最有 效的氮源。静脉内给予的氮应由氨基 酸提供，它比蛋白质供氮更合理，可 以直接参与合成代谢，快而有效，而 无异性蛋白的副作用。
谷氨酰胺（Gln）
❖ 谷氨酰胺是人体内最丰富的游离氨基酸。其 即可为氨基酸、蛋白质和核酸的合成提供氮 源，又能氧化释放能量。肠道的主要能量来 源是谷氨酰胺，而非葡萄糖。肠道是谷氨酰 胺最主要的耗能器官。谷氨酰胺能促进氮平 衡，保持肠粘膜完整，防止细菌移位和肠道 毒素入血。
谷氨酰胺的重要代谢作用
机体蛋白质合成的必需氨基酸 核苷酸合成的必需前体 肾脏胺形成的底物 肝脏尿素生成和糖异生的底物 蛋白质合成的刺激物/蛋白质分解的抑制物 糖原合成的刺激物 迅速复制细胞（如肠道和免疫细胞）的代谢燃料
2-3mEq/kg 1-2mEq/kg 0-1mEq/kg 0.5-1mEq/kg 2-3mEq/kg 0.5-1mEq/kg
5．维生素： A 25000iu C 500mg D 100iu E 5mg K3 10mg 6. 叶酸 2.5mg
B1 1.5mg B2 5-10mg B6 6mg B12 10-15μg
第二节 能量的需要
❖ 人体的能量消耗是个极为复杂的过程，其包 括：①基础代谢；②体力和脑力活动消耗； ③食物特殊动力作用；④生长发育的消耗。
一、基础代谢
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肠外营养
（parenteral nutrition，PN）
适应症：不能或不宜经口摄食超5~7天的病 人
肠外营养制剂
• • • • 葡萄糖 脂肪乳剂 复方氨基酸溶液 电解质 • 维生素 • 微量元素 • 生长激素肠外营ຫໍສະໝຸດ 的输入途径• 经外周静脉输注：
适宜于用量小、PN支持不超过2周者
• 经中心静脉导管输入：
• 口服 • 经导管输入
常用的导管有：鼻胃管
鼻十二指肠管 鼻空肠管 空肠造瘘管
肠内营养的并发症
• 误吸 • 腹胀、腹泻
肠内营养适应症
• 胃肠功能正常 • 胃肠道功能不良者 • 胃肠功能基本组正常但伴其他 脏器功能不良者
Bey bey !
适宜于需长期PN支持者
肠外营养的并发症
• 技术性并发症 • 代谢性并发症
• 感染性并发症
肠外营养的监测
• • • • 全身情况 血清电介质、血糖及血气分析 肝肾功能测定 营养指标
肠内营养
（enteral nurition，EN）
凡胃肠道功能正常，或存在部分功能者，营 养支持时应首选肠内营养.
肠内营养的实施
外科病人的营养 代谢
陈跃平
人体的基本营养代谢
• 蛋白质及氨基酸代谢 • 能量储备及需要 • 营养状态的评定： ⒈人体测量 ⒉三甲基氨酸测定 ⒊内脏蛋白测定 ⒋淋巴细胞计数 ⒌氮平衡试验
饥饿、创伤后的代谢变化
（一）饥饿时的代谢变化
内分泌及代谢变化 机体组成的改变
（二）创伤、感染后的变化
神经、内分泌反应 机体代谢变化