入托入学儿童预防接种证查验及疫苗补种登记表和报表
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入托入学儿童预防接种证查验及疫苗补种登记表和报表
————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：
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附表1：入托、入学新生接种证查验和免疫状况登记表
______市_____县(市、区)______乡(镇)_____________幼儿园/学校_____班级招生年份 2013年
姓名
公历出生
年、月、日
年
级
班
级
是
否
有
证
是
否
补
证
儿童入托、入学时接种证查验、免疫状况登记
卡
介
苗
初
种
乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗
白
破
疫
苗
麻
疹
疫
苗
麻
风
腮
疫
苗
乙脑疫
苗
A群流脑疫
苗
A+C群流脑
疫苗
甲肝减
毒活疫
苗
是否合
格
是否补
种合格
备注
1 1
2
3 1 2 3
4 1 2 3 4 1 1 1 1 2 1 2 1 2
1
说明：1。此表用于学校儿童入托入学或转学时填，复印后报接种单位，本单位留存原件。托幼机构和学校及时根据接种单位反馈的补证和接种信息将儿童相应信息填入此表。
2.是否有证:是指入托入学或转学报到查验时是否有接种证。是填“√”，否填“×”；是否补证:是指入托入学或转学时无证，补证后填“√”，未补证时为空；
3.免疫状况登记结果：入托入学或转学报到验证时有接种记录，在相应疫苗剂次空格内填“√”；补种后，在相应疫苗剂次空格内填“△”未补种时为空；
4.是否合格：是指入托入学或转学报到验证时是否完成全部免疫规划疫苗的全程接种，是填“√”，否填“×”；
5.是否补种合格：是指入托入学或转学报到验证时未接种疫苗或剂次不全者，补种所有未种疫苗剂次后填“√”，未补种全时为空；
查验人责任人查验日期上报日期单位（印章）
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附表2：
已完成相关针次或疫苗补种儿童名单登记表
姓名出生日期年级班级补证日期
疫苗补种情况备注
卡
介
苗
初
种
乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗
白
破
疫
苗
麻
疹
疫
苗
麻
风
腮
疫
苗
乙脑疫
苗
A群
流脑
疫苗
A+C群
流脑疫
苗
甲
肝
减
毒
活
疫
苗
1 1
2
3 1 2 3
4 1 2 3 4 1 1 1 1 2 1 2 1 2 1
说明：1. 该表由接种单位根据“入托、入学新生接种证查验和免疫状况登记表”填写所有入托、入学需补证、补种儿童的信息；
2. 儿童补证、补种剂次应填在相应栏目中；
3. 通知补证、补种而本次未补证补种的儿童应在备注中注明。
4、此表复印后反馈托幼机构、学校，原表留存接种单位。接种单位将儿童接种信息按要求填入接种证和接种卡薄。
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附表3:
预防接种证查验、补种情况汇总表
（省、市、县、乡及托幼机构（学校）汇总、上报使用）
_ ___省____ __市____ __县(市、区) 乡（镇）托幼机构（学校）_ 接种单位
市县或乡（镇）托幼机构（学
校）
查验人
员培训新
入
托
入
学
或
转
学
人
数
验
证
人
数
无
证
（
卡
）
人
数
实
补
证
（
卡
）
人
数
应
补
种
人
数
实
补
种
合
格
人
数
卡介
苗
乙肝
疫苗
脊灰
疫苗
百白
破疫
苗
白破
疫苗
麻疹
疫苗
麻风
腮疫
苗
乙脑疫
苗
A群流脑
疫苗
A+C群
流脑疫
苗
甲肝减
毒活疫
苗
应
补
种
人
次
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实
补
种
人
次
数
应
补
种
人
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种
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数
应
补
种
人
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实
补
种
人
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数
应
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种
人
次
数
实
补
种
人
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数
应
补
种
人
次
数
实
补
种
人
次
数
应
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种
人
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数
实
补
种
人
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应
补
种
人
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数
实
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种
人
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数
应
补
种
人
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数
实
补
种
人
次
数
应
补
种
人
次
数
实
补
种
人
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应
补
种
人
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实
补
种
人
次
数
应
补
种
人
次
数
实
补
种
人
次
数托
幼
机
构
（
学
校
）
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位
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