留置导尿管告知书
留置尿管协议书
留置尿管协议书甲方（患者或患者法定代理人）：_______________________乙方（医疗机构）：_________________________________鉴于甲方因医疗需要，需接受留置尿管的医疗服务，经双方协商一致，特订立本协议书，以明确双方的权利、义务和责任。
一、留置尿管的医疗目的甲方因________________________（具体疾病或症状），需留置尿管以便于排尿或进行其他治疗。
二、留置尿管的程序和方法乙方将按照医疗常规和操作规程，对甲方进行留置尿管的操作。
具体方法包括但不限于________________________（详细说明留置尿管的步骤和方法）。
三、留置尿管的风险和注意事项留置尿管可能存在以下风险：________________________（列举可能的风险和并发症）。
为降低风险，甲方应遵守以下注意事项：________________________（具体说明注意事项）。
四、留置尿管的费用留置尿管的费用由以下几部分组成：________________________（详细列出费用构成）。
甲方应在________________________（时间节点）前支付上述费用。
五、甲方的权利和义务1. 甲方有权了解留置尿管的相关信息，包括但不限于医疗目的、程序、风险等。
2. 甲方有义务按照乙方的指导，配合留置尿管的操作。
3. 甲方应按时支付相关费用。
六、乙方的权利和义务1. 乙方有权根据甲方的病情，决定是否进行留置尿管的操作。
2. 乙方有义务按照医疗规范，为甲方提供安全、有效的留置尿管服务。
3. 乙方应向甲方提供留置尿管的详细信息，并解释可能的风险。
七、违约责任如一方违反本协议约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。
八、争议解决双方因本协议产生的任何争议，应首先通过协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。
九、其他本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。
导尿、留置胃管知情同意书
（导尿）姓名：性别：住院号：病室：床号：诊断：目的：1、抢救危重、休克患者时正确记录尿量、测尿比重，以观察肾功能。
2、昏迷、截瘫或会阴部有伤口者，留置导尿保持会阴部清洁干燥。
3、为尿潴留患者放出尿液，以减轻痛苦。
4、为盆腔器官手术前排空膀胱，避免手术中误伤膀胱。
5、手术后，作留置导尿，以促进膀胱功能的恢复及切口的愈合。
6、用于协助诊断，如留取无菌尿标本作细菌培养，测量膀胱容量、压力机检查残余尿量，鉴别尿闭与尿潴留。
7、为膀胱肿瘤患者进行膀胱内化疗。
8、其他：定于年月日在无菌操作条件下行留置导尿术，该操作时有发生以下情况和危险性：1、插入不畅、尿路损伤、血尿。
2、尿路感染、漏尿。
3、拔管后导致尿潴留、排尿不畅。
4、其他：置管后注意事项：1、妥善固定、防止患者自行拔出，导致尿道损伤；2、定时更换尿袋，及时倾倒尿液，翻身时，请将引流管返折，防止尿液返流；3、尿袋及引流袋位置低于耻骨联合，防止尿液返流；4、每日用温水擦洗尿道口1—2次，男性患者擦净龟头及包皮污垢；5、护理人员每日用络合碘会阴抹洗2次，保持会阴清洁；6、保持导尿管通畅，避免受压、扭曲和堵塞。
鼓励多饮水，每日2000ml以上。
注意观察尿液的颜色、性质和量；7、注意病人适当可饮：清热解毒饮料：如：鱼腥草、车前草泡水代茶饮。
8、其他：对于上述可能出现的并发症或意外情况表示理解，同意接受该项治疗，并愿意承担医疗风险。
患者或法定代理人意见：患者或法定代理人签名：与患者关系：谈话医师或护士：年月日（留置胃管）姓名：性别：住院号：病室：床号：诊断：方法：将一根胃管经鼻腔轻轻插入胃内可留置时间：硅胶胃管：7天高分子材料胃管：30-42天目的：1、鼻饲流质：对不能由口进食的患者如昏迷、口腔疾患及口腔手术后或怒能张口、拒绝进食的患者，早产儿及病情危重的婴幼儿采用鼻饲法以供给营养，保证患者能摄入足够的蛋白质与热量。
2、胃肠减压：a、解除或者缓解肠梗阻所致的症状。
放置尿管知情同意书
胃肠减压术知情同意书鉴于患者所患疾病，需实施本项操作，此操作的目的在于吸出胃及肠中的积液、积气，减轻胃及肠内压力，缓解患者的有关症状和达到治疗的目的。
但本项操作存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，因患者个体差异、器械的侵入及某些不可预测的因素，施行本项操作的过程中可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1•咽部感染。
2.食管、咽、胃黏膜损伤、出血。
3.润滑剂过敏。
4.操作未成功或吸引管堵塞。
5.胃穿孔。
6.吸入性肺炎。
7.其他可能的并发症。
如果不进行操作，患者可能面临的风险是：医师签字：日期手术/操作志愿申请及授权委托部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险, 并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日手术/操作拒绝声明部分：经过医生的详细告知，我已充分了解病情及不进行手术/操作可能发生的后果。
经认真考虑，我自主决定拒绝手术/操作治疗，并且愿意承担因不施行手术/操作而发生的一切后果。
特此签字声明。
患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日注：1.本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须同时签字。
2.在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法化疗知情同意书患者姓名：年龄：性别：病区：床号：患者ID号：化疗前诊断：拟行化疗方案：风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需实施化疗，但化疗存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，化疗中及化疗后的注意事项和可能出现的意外，包括但不限于：1.化疗作为治疗肿瘤的主要手段已广泛应用于临床，对多种肿瘤具有良好的疗效，但不是所有患者都适宜于化疗，也不是所有肿瘤都对化疗敏感。
2.化疗药物在杀死肿瘤细胞的同时，对人体的正常细胞也有一定的毒副作用，并随所用药物及患者的耐受能力而异。
管道告知书
2、胆漏、胰
3、皮肤黏膜损伤
4、尿道损伤
5、胃肠道损伤
6、重新安置所带来的相应的损伤
7、再次手术
患者签名年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关签名日期年月日
护士陈述
我已经告知患者以上注意事项及可能引起的并发症。
护士签名签名日期年月日
宜宾市第二人民医院
留置管道告知书
患者姓名
道：
1、胃管□2、尿管□
3、T管□4、腹腔引流管□
5、鼻胆管□6、其他□
注意事项：1、妥善固定于床旁
2、勿自行拔除
3、翻身时应放松管道
4、勿用力牵拉，防止管道脱落
5、防止扭曲、折叠、压迫
6、下床活动时管道应低于伤口平面
7、如有滑出、脱落及时报告医护人员
导尿及留置尿管知情同意书
导尿及留置尿管知情同意书导尿及留置尿管知情同意书科别床号姓名住院号尊敬的患者：您好！根据您的病情需要，我们将为您进行导尿术，现将有关事项向您说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答，感谢您的配合。
导尿术的目的：□腹部手术前导尿，排空膀胱，避免术中误伤；□尿失禁或会阴部有损伤的患者，可以保持局部清洁干燥，感觉舒适；□做尿细菌培养导尿，可直接从膀胱导出不受污染的尿标本，以保证细菌培养的准确性；□测量膀胱容量时导尿，检查残余尿量，鉴别无尿及尿潴留；□在抢救休克和危重患者时导尿，为准确记录尿量、尿比重，以观察休克是否纠正和肾功能的状况。
□做某些泌尿系统疾病手术后导尿，为促使膀胱功能的恢复及切口的愈合；□进行膀胱灌注，以利检查或防止膀胱内细菌感染；□为尿潴留患者引流出尿液，以减轻痛苦。
导尿术中及导尿后配合事项：1、在导尿过程中您会有一点不适或疼痛感，请您配合护士及医生做放松动作。
2、导尿后如需保留时，请您根据医生及护士的交待不要随意定期开放尿管，导尿管不要扭曲，护士会经常巡视患者尿管情况。
下床活动时，尿袋的高度不要高过膀胱，以免尿液逆流，引起感染。
3、尿管会刺激尿道有不适感，切记不要擅自拔除尿管以免损伤尿道粘膜，甚至大出血。
4、如有不适请立即告知我们医护人员予以处理。
5、如需带尿管出院，请按指定的时间回院更换尿管或拔管等。
留置导尿可能出现情况告知如下：1. 尿道损伤；2.导尿失败；3.继发感染；4.血尿或血尿加重；5．留置导尿过程中的疼痛诱发心脏骤停、严重心律失常等意外。
特此对家属告知。
护士或医生签名：年月日再次确认：我已仔细阅读（或由家属/护士向我宣读）上文并理解其含义，了解可能发生的风险。
对于我提出的问题，护理人员已经进行了详细的解答。
我申请并同意医院为我进行导尿术。
患者本人或代理人签字：与患者的关系：年月日。
支架管置入术后告知书
体内留置输尿管支架出院指导1、勤排尿，勿憋尿，防止尿液返流。
2、大量饮水，每日饮水量在2000ml以上，保证每日尿量在2000ml以上。
3、避免一切腹内压增加动作，如用力排便、咳嗽、大笑、提重物等。
4、带管期间请不要剧烈运动、重体力劳动及伸展运动（踢球、骑自行车、爬山、跳绳等），避免长时间的行走。
避免做四肢及腰部伸展动作，不做突然下蹲动作及重体力劳动，防止双J管滑落及上下移动。
5、双J管在体内一般不影响日常生活，可伴有轻微的腰部酸胀感，如症状加重，返院就诊。
6、观察尿液的颜色及排尿状况的改变，若尿液呈淡红色，可能是活动过多引起，可通过多饮水及卧床休息缓解，若尿液呈鲜红色及不自主排尿，请及时返院就诊。
7、您于2018年07月12 日（左侧留置输尿管支架管），请于2018年08月11 日至2018年08月27日之间返院拔除。
8、请遵医嘱返院拔管，并电话联系主管医师确认拔管时间。
患者签名：医师签名：体内留置输尿管支架出院指导1、勤排尿，勿憋尿，防止尿液返流。
2、大量饮水，每日饮水量在2000ml以上，保证每日尿量在2000ml以上。
3、避免一切腹内压增加动作，如用力排便、咳嗽、大笑、提重物等。
4、带管期间请不要剧烈运动、重体力劳动及伸展运动（踢球、骑自行车、爬山、跳绳等），避免长时间的行走。
避免做四肢及腰部伸展动作，不做突然下蹲动作及重体力劳动，防止双J管滑落及上下移动。
5、双J管在体内一般不影响日常生活，可伴有轻微的腰部酸胀感，如症状加重，返院就诊。
6、观察尿液的颜色及排尿状况的改变，若尿液呈淡红色，可能是活动过多引起，可通过多饮水及卧床休息缓解，若尿液呈鲜红色及不自主排尿，请及时返院就诊。
7、您于2018年07月12 日（左侧留置输尿管支架管），请于2018年08月11 日至2018年08月27日之间返院拔除。
8、请遵医嘱返院拔管，并电话联系主管医师确认拔管时间。
患者签名：医师签名：。
上海新科医院导尿术告知
上海新科医院导尿术告知
尊敬的患者及家属：
由于您的病情或做手术需要进行导尿术，有关导尿术的具体事项如下：
导尿比较安全，通过导尿能及时，有效的缓解尿潴留症状，减轻痛苦，在导尿过程中会有一点不适，但会很快过去，请您配合。
２，腹部手术前导尿的目的：是排空膀胱，避免手术中误伤。
3，在抢救休克和危重患者时导尿，是为了准确记录尿量，尿比重，以观察休克是否纠正以及肾功能的状况。
4，做某些泌尿系统疾病手术后导尿的目的，为促进膀胱功能的恢复和切口的愈合。
5，导尿后如需保留时，护士会根据医嘱定期开放尿管，并应告知您活动时的注意事项，导尿管不要扭曲，护士会经常巡视，下床活动时，尿袋的高度不高于膀胱，以免尿液逆流，引起感染。
如果无禁忌症，应该多饮水，增加尿量，冲洗膀胱和尿路，减少尿路感染的发生。
6、尿管留置时间较长者，可能会发生尿路感染，是由于长期留置尿管者，机体抵抗力比较差，尿管机械性刺激以及细菌逆行感染均会引起尿路感染。
7，感谢患者，家属的配合。
护士签名：患者（或委托监护人代理人）签名：
年月日年月日
1。
带管患者告知书(1)
薛城区人民医院
带管患者知情告知书
日期床号姓名住院号科室
患者/家属，带管潜在的风险和防范对策：
护士已告知我带管可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，护士告诉我如果我有特殊的问题可与我的医生护士联系。
所带管路：胃管尿管造瘘腹胸腔引流管心包穿刺引流管胆管引流管PICC CVC 输液港留置针
1、请您注意保持管路通畅，避免因打折、压迫造成的引流不畅。
2、注意日常活动管路切勿牵拉，锻炼活动时注意固定管路部位不宜动作过大及过度用力。
3、严禁盆浴。
淋浴时注意保护造瘘口或贴膜部位不要沾水，淋浴后检查敷料有无沾湿情况。
4、在院期间/出院后观察置管部位有无出血、疼痛、发红、肿胀、分泌物、粘膜松动、接头松动脱落等情况发生，并请及时联系我们。
附带管后可能出现的情况如下：
1、导管脱落、断裂、打折
2、皮肤过敏、发生渗液、红肿、细菌感染
3、堵管
4、异位
5、伤口敷贴周边卷起、潮湿、松动、污染等情况
患者签名：患者家属签名：与患者关系：
日期：年月日。
带尿管回家告知书精编版
2.告知留置导尿管护理及观察要点如下：
（1）每日需请所在社区或具有执业资格的护士进行必要的尿道口消毒、膀胱冲洗、更换引流袋。（2）尿袋应垂放在耻骨联合（腰部）以下，预防尿液返流。尿袋小便量超过700ml或尿袋的2/3满时，应及时倒掉，倒尿时勿使尿袋出口处受到污染，尿袋不可置于地上。（3）保持尿管引流通畅，避免尿管牵拉、受压、扭曲、堵塞。如导尿管发生梗阻，无法排出，应马上到医院请医生处理。切勿自行拔除尿管，以免引起尿道粘膜出血。（4）为保护膀胱功能，导尿管应采用间歇性引流夹管方式，使膀胱定时冲盈排空，即2~3小时放尿一次，或有尿意时才放尿。（5）在患者病情允许的情况下多饮水，以减少尿路感染及尿路阻塞的机会，禁饮浓茶和咖啡，预防尿石的形成。（6）请专业人员定期更换导尿管。（7）如出现发烧、发冷、尿道疼痛、尿液混浊、尿道口分泌物增加或其他不明病情变化请立即到医院复诊。
患者/家属签名日期年月日
带尿管回家告知书
患者姓名：性别：年龄：岁门诊号：
尊敬的患者、家属或授权委托人：
您好！患者目前的疾病状况带留置导尿管回家可能会出现以下风险，对患者的疾病、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
1、泌尿系统感染；2、漏尿；3、尿道或膀胱粘膜损伤；4、下腹部不适、疼痛；5、尿管脱出；6、拔管困难；7、拔管后尿潴留；8、可能出现其他无法预计的意外。
医护人员签名日期年月日时分
患者、患者家属或授权委托人意见：
医护人员已将患者出院后自带留置导尿管回家有可能发生的风险、不良后果及护理的注意事项向我告知，我予以理解。但仍然坚持带留置尿管回家，并且自愿承担于此相关的一切风险和不良后果。
出院带留置尿管告知书
**市第三人民医院要求带留置导尿管出院告知书患者姓名：王美丽性别：女年龄：85岁住院号：80008888尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！患者目前的疾病状况出院时需带留置导尿管回家。
自带留置导尿管回家，可能会出现以下风险，对患者的疾病、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：1、泌尿系统感染；2、漏尿；3、尿道或膀胱粘膜损伤；4、下腹部不适、疼痛；5、尿管脱出；6、拔管困难；7、拔管后尿潴留；8、可能出现其他无法预计的意外。
医护人员陈述：1.我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。
2.告知留置导尿管护理及观察要点如下：2.1每日需请所在社区或具有执业资格的护士进行必要的尿道口消毒、膀胱冲洗、更换引流袋。
2.2尿袋应垂放在耻骨联合（腰部）以下，预防尿液返流。
尿袋小便量超过700ml或尿袋的2/3满时，应及时倒掉，倒尿时勿使尿袋出口处受到污染，尿袋不可置于地上。
2.3保持尿管引流通畅，避免尿管牵拉、受压、扭曲、2.4时放尿一次，或有尿意时才放尿。
2.5在患者病情允许的情况下多饮水，以减少尿路感染及尿路阻塞的机会，禁饮浓茶和咖啡，预防尿石的形成。
2.6请专业人员定期更换导尿管。
2.7如出现发烧、发冷、尿道疼痛、尿液混浊、尿道口分泌物增加或其他不明病情变化请立即到医院复诊。
医护人员签名签名日期年月日时分患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：医护人员已将患者出院后自带留置导尿管回家有可能发生的风险、不良后果及护理的注意事项向我告知，我予以理解。
但仍然坚持带留置尿管回家，并且自愿承担于此相关的一切风险和不良后果。
距出院时间最近一次留置导尿时间：年月日时分；现留置尿管情况：留置尿管固定良好、通畅，尿道口清洁无异味，留置尿管周围黏膜完整、无破损，导尿管与引流袋连接紧密。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属（或法定监护人）在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日。
置尿管知情同意书
置尿管知情同意书
一般信息：
根据患者病情需要，需行导尿术：
口协助诊断；
口治疗需要；
口为尿潴留患者引流尿液，以减轻患者痛苦。
口手术病人排空膀胱，避免术中误伤；手术需要术中观察；
口重危病人或尿失禁患昔引流尿液，进行膀胱训练，保持会阴清洁干燥，避免继发感染；
口泌尿系统疾病手术后留置导尿管，便于引流和冲洗，并减轻手术张力；
口5其他：
留置尿管可能出现的风险和并发症：
我理解在置管过程中和留置期间，可能出现以下风险和并发症，尤其是对患有心脑血管疾患、泌尿系自身疾病患者，风险性可能加大，严重者可危及患者生命。
1、突发心脑血管意外；
2、泌尿道狭窄或生理变异，置管困难，可能扩张尿道或反复置管；
3、尿道粘膜损伤、出血；
4、泌尿道感染，男性生殖系感染；
5、术后尿道狄窄；
6、留置导尿时间过久可能致膀胱结石；
7、大量放尿致血压下降导致休克；
8、常规导尿失败，因病情需要可能改行金属导尿管导尿或膀胱造瘘；
9、导尿管断裂、气囊破裂需行相应处理；
10、留置尿管期间因保护不当或自行拔除可能致尿道撕裂、大出血可能危及生命；
11、其他不可预料的意外和并发症：
对于上述可能发生的风险和意外，医护人员会采取积极全面的预防措施。
沟通医师签名：
日期：
患者意见：签名：
监护人/委托人意见：监护人/委托人签名：
与患者关系：
日期：年月日。
留置导尿风险告知书范文
留置导尿风险告知书范文Informed Consent for Urinary Catheterization.Introduction.Urinary catheterization is a procedure in which a thin, flexible tube (catheter) is inserted into the bladder through the urethra. The catheter allows urine to drain from the bladder and can be used for a variety of purposes, such as:To empty the bladder before or after surgery.To monitor urine output.To deliver medications or fluids into the bladder.To relieve urinary retention.Risks and Benefits.As with any medical procedure, there are some risks associated with urinary catheterization. These risks include:Urinary tract infection (UTI): This is the most common complication of urinary catheterization. UTIs occur when bacteria enter the bladder through the catheter and cause an infection. Symptoms of a UTI may include pain or burning during urination, frequent urination, and cloudy or foul-smelling urine.Trauma to the urethra or bladder: The catheter can irritate or damage the urethra or bladder, especially if it is inserted or removed incorrectly. This can cause pain, bleeding, or difficulty urinating.Urethral stricture: In rare cases, the catheter can cause a narrowing of the urethra (urethral stricture). This can make it difficult to urinate and may require surgery to correct.Kidney infection: If a UTI is not treated promptly, it can spread to the kidneys and cause a kidney infection. This can be a serious condition and may require hospitalization.The benefits of urinary catheterization outweigh the risks for most patients. However, it is important to be aware of the potential risks before undergoing the procedure.Procedure.Urinary catheterization is typically performed by a nurse or doctor. The procedure usually takes about 15 minutes and is done in the following steps:1. The patient is placed on a bed or table in a comfortable position.2. The area around the urethra is cleaned with an antiseptic solution.3. A sterile catheter is inserted into the urethra and advanced into the bladder.4. The catheter is secured in place with tape or a leg bag.5. The patient is given instructions on how to care for the catheter.Care of the Catheter.It is important to take good care of the catheter to prevent infection and other complications. The patient should:Keep the catheter clean by washing it with soap and water every day.Change the catheter bag every 24 hours.Drink plenty of fluids to help flush out the bacteria from the bladder.Avoid strenuous activity that could put pressure onthe catheter.Contact the doctor immediately if there is any pain, bleeding, or difficulty urinating.Removal of the Catheter.The catheter is usually removed once the patient isable to urinate on their own. The doctor or nurse will remove the catheter by gently pulling it out of the urethra. The patient may experience some discomfort during removal, but this should subside quickly.I understand that I have been informed of the risks and benefits of urinary catheterization and that I consent to the procedure.Signature:Date:Witness:Date:中文回答：留置导尿同意书。
留置导尿管知情同意书
留置导尿管知情同意书患者姓名：[患者姓名]患者年龄：[患者年龄]诊断：[患者的诊断]手术日期：[手术日期]亲属或法定代理人姓名：[亲属或法定代理人姓名]亲属或法定代理人与患者的关系：[亲属或法定代理人与患者的关系]导尿管植入手术是一种在特定情况下必要的医疗操作，为了确保您的权益和安全，我们需要您提供知情同意。
在您进行手术之前，我们将向您解释手术目的、过程、可能的风险和并发症，并回答您的问题。
请您仔细阅读以下内容，并在理解后签字同意。
1. 我已经理解并被告知，导尿管植入手术是为了控制患者排尿功能的需要。
手术将会在专业医生的指导下进行。
2. 我明白，植入导尿管存在一些风险，包括但不限于：- 静脉出血或感染；- 导尿管被堵塞或移位；- 尿道或膀胱损伤；- 尿路感染；- 尿路反流；- 不适感，如疼痛或刺激感；- 过敏或其他药物反应。
3. 尽管植入导尿管可能存在某些风险，但我认为这种手术是必要的，并且风险比不植入导尿管更为合理。
4. 我知道，在手术过程中，医疗团队会尽力确保植入导尿管的安全和有效性，但他们无法保证手术的100%成功。
5. 我了解，手术后可能需要一段恢复时间，并可能需要额外的护理和随访。
6. 我被告知，我有权了解手术的详细信息，并可以随时询问医生或相关医护人员。
7. 如果在手术过程中发现其他问题或需要额外的操作，医生有可能必须在手术中进行决策。
我同意医生在为我或我的亲属提供最佳医疗服务的情况下，进行必要的操作。
通过签字，我声明我理解了上述内容，并同意在手术期间进行导尿管植入手术。
患者（或亲属或法定代理人）签字：_____________日期：_____________。
出院带管告知书
出院带管告知书
床号姓名住院号
肾造瘘
锁穿留置针
1、请您注意保持管路通常，避免因打折、压迫造成的引流不畅。
2、注意日常活动管路切勿牵拉，锻炼活动时注意固定管路部位不
宜动作过大及过度用力，严禁盆浴。
淋浴时注意保护造瘘口或贴膜部位不要沾水，淋浴后检查敷料有无沾湿情况，如敷料沾湿、贴膜遇水翘起请及时来院换药、更换贴膜。
3、携带留置胃管患者注意观察鼻腔有无渗血，鼻饲前后有用温水
冲洗干净导管，避免积存食物残渣。
4、观察记录引流情况，如出现引流量、引流颜色的变化，请及时
联系主管医生，或来院检查。
5、留置的PICC、锁穿遵医嘱每周来院换药，留置针留置不得超过
六天。
观察留置静脉导管穿刺部位有无红、肿、热、痛或有渗出物等异常现象，如有异常及时归院。
6、管路保持妥善固定，引流袋切勿高于穿刺部位，以免引流液回
流感染。
如有贴膜、敷料出现污染、潮湿、翘起、脱落；管路松动、脱出等情况，请及时归院进行处理。
导尿 知情同意书
实施导尿术/留置导尿术知情同意书患者性别年龄诊断科室床号住院号住院日期根据您的病情需要，遵照医师的医嘱，现需要为您实施导尿术/留置导尿术，其目的是为了：□1.解除尿潴留，引流出尿液，以减轻痛苦。
□2.协助临床诊断，如：留取未污染的尿标本，做细菌培养；测量膀胱容量、压力及检查残余尿量；进行尿道或膀胱造影等。
□3.为膀胱肿瘤患者进行膀胱化疗。
□4.抢救危重、休克患者时正确记录每小时尿量，测量尿比重，以密切观察患者的病情变化。
□5.为盆腔手术患者排空膀胱，使膀胱持续保持空虚，避免术中损伤。
□6.某些泌尿系统疾病手术后留置导尿管，便于引流和冲洗，并减轻手术切口的张力，利于伤口的愈合。
□7.为尿失禁或会阴部有伤口的患者引流尿液，保持会阴部的清洁干燥。
□8.为尿失禁患者进行膀胱功能训练。
□9.某些手术的术前准备。
本项操作是一种有效的治疗手段，一般来说是安全的，但由于该操作需要将导尿管置于患者体内，因此，且有一定的创伤性和风险性。
所以，护士不能向您完全保证操作的效果。
因个体差异及某些不可预料的因素，置管及使用过程中可能会发生意外和并发症，现告知如下：1.由于个体原因，如：尿道狭窄、男性患者前列腺肥大等原因造成置管失败，必要时需请泌尿科医生会诊，协助置管。
2.置管过程中可能造成尿道粘膜、后尿道的损伤、出血、阴茎水肿。
3.使用过程中，发生泌尿及生殖系统感染，严重时可致菌血症、败血症。
4.发生引流不畅，尿道狭窄、血尿。
5.由于患者及家属使用不当等原因造成脱管。
6.由于导尿管对尿道黏膜的压迫，导致充血、水肿、排尿疼痛，括约肌敏感度增加，发生痉挛，导致导尿管拔除后出现排尿困难甚至尿潴留。
7.气囊导尿管变性老化，气囊排气、排液不畅而造成的拔管困难，必要时需手术拔除导尿管8.导尿管留置时间过长，患者长期卧床易发生膀胱结石。
9.置管后，由于腹腔内压力突然降低，血液大量滞留腹腔血管内，导致血压下降而虚脱。
10.其他并发症：如尿道穿孔、直肠损伤、膀胱损伤、尿道瘘。
防管道脱落告知书
各管道留置后告知书
床先生／小姐：
您好！
因病情需要，现您被留置了一条导管。
在停留导管的整个疗程中，若出现以下情况：
1、自觉头晕头痛，或加重。
2、若为止痛作用者，止痛效果不明显，甚至无效。
3、若为伤口引流者，无液体引出。
4、若为胸腔引流者，无液体引出，胸腔疼痛依旧甚至加重。
5、导管留置口疼痛、瘙痒不适。
6、导管留置口处出现渗血，甚至出现血肿。
7、导管折叠、渗漏、甚至脱出。
8、出现鼻出血、齿龈出血、血尿等。
9、固定导管的胶布脱落，固定失效。
10、药物迅速减少或将用完时。
10、其它
请即时告知医务人员处理，谢谢。
我们亦会密切巡视观察。
若你理解，并能配合，请签字。
宣教护士：患者签名：日期：。
各种护理操作告知书
XX医院特殊护理操作同意书科室床号姓名住院号入院诊断拟做护理操作名称留置导尿术或尿培养导尿在护理操作过程中，可能发生以下情况：1、尿道黏膜损伤2、尿路感染3、尿道出血4、虚脱5、暂时性性功能障碍6、尿道假性通道形成7、血尿8、尿路感染9、导尿管拔出困难经护士向我们说明了可能发生上述情况及应对措施，我们考虑后，表示愿意接受改护理操作，并积极与护士合作，对护理操作中可能发生的问题表示谅解。
护士签名患者/亲属签字与患者关系年月日XX医院特殊护理操作同意书科室床号姓名住院号入院诊断拟做护理操作名称留置胃管或胃肠减压在护理操作过程中，可能发生以下情况：1、腹泻2、胃食管反流、误吸3、便秘4、鼻、咽、食道黏膜损伤和出血5、引流不畅6、插管困难8、声音嘶哑9、呼吸困难10、等其他情况经医生、护士向我们告知了可能发生上述情况及应对措施。
我们考虑后，表示愿意接受改该护理操作，并积极与护士合作，对护理操作中可能发生的问题表示谅解。
护士签名患者签字患者/亲属签字与患者关系年月日XX医院特殊护理操作同意书科室床号姓名住院号入院诊断为保护您的静脉，建立并保持静脉通路通畅，利于及时有效的治疗和抢救。
拟做护理操作名称静脉留置针置管术。
该操作适用于长期输液、静脉穿刺较困难的患者，能减少应反复穿刺造成的痛苦和血管损伤。
一般静脉留置针可以保留3-5天，最好不超过7天。
如果您在治疗过程中感到穿刺局部疼痛或不适，请及时告诉我们护士以便及时处理。
但在护理操作过程中，可能出现以下情况：1、静脉炎（局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛等）2、疼痛3、神经损伤4、静脉穿刺失败5、注射部位皮肤损伤6. 等其他可能护士已向我们说明了可能发生上述情况及应对措施，我们考虑后，表示愿意接受改护理操作，并积极与护士合作，对护理操作中可能发生的问题表示谅解。
护士签名患者/亲属签字与患者关系年月日XX医院特殊护理操作同意书科室床号姓名住院号入院诊断拟做护理操作名称灌肠或肛管排气在护理操作过程中，可能发生以下情况：1、肠道黏膜损伤2、肠道出血3、肛周皮肤擦伤4、等其他情况护士向我们说明了可能发生上述情况及应对措施，我们考虑后，表示愿意接受改护理操作，并积极与护士合作，对护理操作中可能发生的问题表示谅解。
各种护理操作告知书
特殊护理操作同意书科室床号姓名住院号入院诊断拟做护理操作名称留置导尿术或尿培养导尿在护理操作过程中，可能发生以下情况：1、尿道黏膜损伤2、尿路感染3、尿道出血4、虚脱5、暂时性性功能障碍6、尿道假性通道形成7、血尿8、尿路感染9、导尿管拔出困难经护士向我们说明了可能发生上述情况及应对措施，我们考虑后，表示愿意接受改护理操作，并积极与护士合作，对护理操作中可能发生的问题表示谅解。
护士签名患者/亲属签字与患者关系年月日特殊护理操作同意书科室床号姓名住院号入院诊断拟做护理操作名称留置胃管或胃肠减压在护理操作过程中，可能发生以下情况：1、腹泻2、胃食管反流、误吸3、便秘4、鼻、咽、食道黏膜损伤和出血5、引流不畅6、插管困难8、声音嘶哑9、呼吸困难10、等其他情况经医生、护士向我们告知了可能发生上述情况及应对措施。
我们考虑后，表示愿意接受改该护理操作，并积极与护士合作，对护理操作中可能发生的问题表示谅解。
护士签名患者签字患者/亲属签字与患者关系年月日特殊护理操作同意书科室床号姓名住院号入院诊断为保护您的静脉，建立并保持静脉通路通畅，利于及时有效的治疗和抢救。
拟做护理操作名称静脉留置针置管术。
该操作适用于长期输液、静脉穿刺较困难的患者，能减少应反复穿刺造成的痛苦和血管损伤。
一般静脉留置针可以保留3-5天，最好不超过7天。
如果您在治疗过程中感到穿刺局部疼痛或不适，请及时告诉我们护士以便及时处理。
但在护理操作过程中，可能出现以下情况：1、静脉炎（局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛等）2、疼痛3、神经损伤4、静脉穿刺失败5、注射部位皮肤损伤6. 等其他可能护士已向我们说明了可能发生上述情况及应对措施，我们考虑后，表示愿意接受改护理操作，并积极与护士合作，对护理操作中可能发生的问题表示谅解。
护士签名患者/亲属签字与患者关系年月日特殊护理操作同意书科室床号姓名住院号入院诊断拟做护理操作名称灌肠或肛管排气在护理操作过程中，可能发生以下情况：1、肠道黏膜损伤2、肠道出血3、肛周皮肤擦伤4、等其他情况护士向我们说明了可能发生上述情况及应对措施，我们考虑后，表示愿意接受改护理操作，并积极与护士合作，对护理操作中可能发生的问题表示谅解。
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留置导尿管告知书
患者姓名：毕方坤性别：男年龄：84岁
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！患者病情危重，卧床在家在家，要求我院站给予留置导尿，依据患者病情及患者。
现将可能会出现以下风险，对患者的疾病、身体的健康甚至生命造成不利影响，特告知如下：
1、泌尿系统感染；
2、漏尿；
3、尿道或膀胱粘膜损伤；
4、下腹部不适、疼痛；
5、尿管脱出；
6、拔管困难；
7、操作中心、脑、肺、血管意外及因疼痛诱发心跳骤停；
8、导尿扩张失败，需另行治疗（如转上级医院行膀胱造瘘等）
9、导尿、扩张操作可导致尿道损伤，致尿道狭窄、出血，量大时可能需另行手术治疗； 10、留置导尿管脱落需再次操作；
11、留置导尿管气囊水抽出失败，另需治疗（如手术取管等）； 12、操作后尿路感染、急性附睾睾丸炎等；13、拔管后尿潴留；14、可能出现其他无法预计的意外。
告知留置导尿管护理及观察要点如下：2.1 尿袋应垂放在耻骨联合（腰部）以下，预防尿液返流。
尿袋小便量超过700ml 或尿袋的2/3 满时，应及时倒掉，倒尿时勿使尿袋出口处受到污染，尿袋不可置于地上。
2.2 保持尿管引流通畅，避免尿管牵拉、受压、扭曲、堵塞。
如导尿管发生梗阻，无法排出，应马上到医院请医生处理。
切勿自行拔除尿管，以免引起尿道粘膜出血。
2.3 为保护膀胱功能，导尿管应采用间歇性引流夹管方式，使膀胱定时冲盈排空，即2~3 小时放尿一次，或有尿意时才放尿。
2.4 在患者病情允许的情况下多饮水，以减少尿路感染及尿路阻塞的机会，禁饮浓茶和咖啡，预防尿石的形成。
2.5如出现发烧、发冷、尿道疼痛、尿液混浊、尿道口分泌物增加或其他不明病情变化请立即到医院就诊。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：医护人员已将患者自带留置导尿管有可能发生的风险、不良后果及护理的注意事项向我告知，我予以理解。
但仍然坚持要求留置尿管在家，并且自愿承担于此相关的一切风险和不良后果。
患者亲属签名与患者关系签名日期年月日
留置导尿后情况：留置尿管固定良好、通畅，尿道口，留置尿管周围黏膜完整、如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属（或法定监护人）在此签名：
患者亲属签名与患者关系签名日期年月日。