乳腺良性肿瘤

首次病程记录

查体可触及：

1.发现右乳肿块三月

2.患者三月前无意中发现右侧乳房外下有一肿块，约1cm，无不适，三月来逐渐增大至2cm；无乳房疼痛，无乳房皮肤红肿破溃及橘皮样改变，乳头无溢液、无凹陷。现至本院门诊诊治查B超：两侧乳腺小叶增生，右乳腺囊肿，左侧乳腺低回声肿块（BI-RADS 4a）拟“右乳肿物待查：纤维腺瘤？乳腺病？”入院进一步手术治疗。

3.双乳房对称，未见畸形；乳头无溢液，无凹陷，皮肤无橘皮样改变，右侧乳房外下方可及一肿块，大约2cm,质中，活动可，边界清，无压痛。左乳未及明显异常。双侧腋下未及肿大淋巴结。

4. B超（本院，2014-01-12）：双乳腺小叶增生，右乳腺低回声肿块。

诊断依据：1、发现右乳肿块三月；2、双乳房对称，未见畸形；乳头无溢液，无凹陷，皮肤无橘皮样改变，右侧乳房外下方可及一肿块，大约2cm,质中，活动可，边界清，无压痛。左乳未及明显异常。双侧腋下未及肿大淋巴结；3、B超（本院，2014-01-12）：双乳腺小叶增生，右乳腺低回声肿块。

鉴别诊断：1、乳纤维腺瘤：青中年女性多见，多无自觉症状，肿块质地中等，活动佳，B超及低回声肿块，病理可确诊；2、乳腺囊性增生：常见中年女性，乳房涨痛，可及颗粒、结节状，大小不一肿块，质地韧，病理可确诊；3、乳腺癌：早期多为单发质硬无痛性肿块，后期可出现乳房皮肤凹陷和橘皮样改变，肿块粘连活动不佳，B超可及肿块周围彩色血流，病理可确诊。

诊疗计划：

1、二级护理，普通饮食；

2、完善术前检查，查血常规、尿常规、大便常规、生化电解质、凝血功能；

3、若无手术禁忌，择期手术切除加病理检查。

查体不可触及：

1.体检B超发现双乳肿块三月

2.患者三月前体检时B超发现双乳低回声肿块，大者约1cm；无乳房疼痛，无乳房皮肤红肿破溃及橘皮样改变，乳头无溢液、无凹陷。现至本院门诊诊治查B超：双乳腺小叶增生，双乳腺低回声肿块。拟“双乳肿物待查：纤维腺瘤？乳腺病？”入院进一步手术治疗。

3.双乳房对称，未见畸形；乳头无溢液，无凹陷，皮肤无橘皮样改变，双乳可及增生结节。双侧腋下未及肿大淋巴结。

4. B超（本院，2015-01-31）：双乳腺小叶增生，双乳腺低回声肿块。

诊断依据：1、体检B超发现双乳肿块三月；2、双乳房对称，未见畸形；乳头无溢液，无凹陷，皮肤无橘皮样改变，双乳可及增生结节。双侧腋下未及肿大淋巴结；3、B超（本院，2015-01-31）：双乳腺小叶增生，双乳腺低回声肿块。

鉴别诊断：1、乳纤维腺瘤：青中年女性多见，多无自觉症状，肿块质地中等，活动佳，B超及低回声肿块，病理可确诊；2、乳腺囊性增生：常见中年女性，乳房涨痛，可及颗粒、结节状，大小不一肿块，质地韧，病理可确诊；3、乳腺癌：早期多为单发质硬无痛性肿块，后期可出现乳房皮肤凹陷和橘皮样改变，肿块粘连活动不佳，B超可及肿块周围彩色血流，病理可确诊。

诊疗计划：

1、二级护理，普通饮食；

2、完善术前检查，查血常规、尿常规、大便常规、生化电解质、凝血功能；

3、若无手术禁忌，择期微创手术切除加病理检查。

术前小结

③出血时间--分--秒；④凝血时间--分--秒；⑤凝血酶原时间10.4秒；

6、顾兵副主任医师已诊治患者，考虑患者：右乳肿物待查：纤维腺瘤？乳腺病？，有行"右乳肿块切除术"指证，相关检查已出，血常规未见明显异常；凝血功能未见明显异常；乙肝两对半、输血组合未见明显异常。无手术禁忌，拟2014-01-22在局麻下行"右乳肿块切除术"。

手术同意书

乳房肿块切除手术

4、术中发现其他疾病可能，疾病性质视病理结果。

5、术中出血、乳腺组织损伤可能。

6、术后再出血、皮下血肿、切口感染。

7、术后复发可能。

乳房肿块麦默通旋切术

4、术中发现其他疾病可能，疾病性质视病理结果。

5、术中出血、乳腺组织损伤可能。

6、术后再出血、皮下血肿、切口感染。

7、术后复发可能。

8、麦默通穿刺针价格较高，全自费。

手术记录

体位:仰卧皮肤消毒:碘伏切口部位、方向、长度:左乳外上放射状切口约2.5cm 引流材料名称:-- 数目:-- 放置部位:--

送验标本名称:左乳肿块*1 送检人：吴方送检时间：08:25

术中用药（麻醉药除外）: 无输血：无

1、患者取仰卧位，常规消毒铺手术洞巾，肿块周围局部浸润麻醉。

2、取上述切口切开皮肤，皮下脂肪，乳腺组织，显露肿块，及肿块一个于左乳外上约2cm左右，质中，境界清，活动可；电刀沿肿块边缘完整切除肿块，送检快速病理：左乳纤维腺瘤。

3、充分冲洗止血，清点器械敷料无误后，缝合乳腺组织和皮肤，加盖敷料，手术结束。

4、术中麻醉效果满意，出血少量约2ml，未输血。

术后首次病程记录

患者冷璐，女性，21岁，因”发现左乳肿块一年”拟”左乳肿物待查：纤维腺瘤？乳腺病？"入院。入院完善相关检查，查无手术禁忌，于2014-07-18日在局麻下行"左乳肿块切除术"，术中及肿块于左乳外上约2cm，质中，界清，活动可，切除肿块，送检快速病理：左乳纤维腺瘤。术程顺利，安返病房，术后二级护理，普通饮食，予以对症治疗，观察病情。

术后第一天

患者今日查房诉左乳切口疼痛，无发热，饮食睡眠可，大小便正常。查体：生命体征平稳，神志清；左乳切口干燥无红肿。江军主治医师查房示：患者今日术后一日，病情稳定，更换敷料，继续予以对症治疗，观察病情。

术后第二天

患者今日查房诉左乳切口疼痛减轻，无发热，饮食睡眠可，大小便正常。查体：生命体征平稳，神志清；左乳切口干燥无红肿。顾兵副主任医师查房示：患者今日术后二日，病情稳定，继续予以对症治疗，观察病情；待病理报告。

术后第三天

患者今日查房诉左乳切口轻度疼痛，无发热，饮食睡眠可，大小便正常。查体：生命体征平稳，神志清；左乳切口干燥无红肿。患者今日术后三日，病情稳定，继续予以对症治疗，观察病情。

出院病程

患者今日查房无明显不适，无发热，饮食睡眠可，大小便正常。查体：生命体征平稳，神志清；左乳切口干燥无红肿。病理：左乳纤维腺瘤。江军主治医师查房示：患者术后病情稳定，恢复可，予以出院，嘱1休息2随诊。

出院情况

1.注意休息，正常饮食

2.出院带药：地奥司明片 0.45×24粒×2盒每日2次每次2粒口服

3.每周二吴方主治医师门诊复查，定期复查（每三月）

4.复诊时请携带门诊病历及本出院记录