基本公共卫生服务居民满意度调查表

基本公共卫生服务居民满意度调查表

被调查单位:

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被调查者: □孕妇或儿童家长□成年人□老年人□慢病患者□其他

联系电话：

调查形式：□电话询问□当面问卷

调查时间: 年月日

请您对该卫生室工作的满意度打分(满分10分)__________分

下面我们想向您了解一些情况，请把您的答案在选项(A B C D )上打√对号

一、您是否知道居民可以享受国家基本公共卫生服务工作项目么?如居民健康档案、孕产妇、儿童、老年人的免费体检、慢病患者的健康管理、健康教育等等？

A 、知道

B、不知道

二、您觉得该村卫生室为村民提供的公共卫生服务方便吗?

A 、非常方便

B 、方便C、一般 D 、不方便

三、您对该村卫生室人员的服务态度满意吗?

A 、非常满意

B 、满意C、一般D、不满意

四、您接受到过该卫生室提供的公共卫生服务吗?

A、经常接受

B、偶尔接受

C、接受过1-2次

D、没接受过

五、您对该村卫生室的工作有何意见或建议？