膝关节损伤诊断、治疗与康复

内外侧半月板前方有 膝横韧带
半月板股骨韧带 （Humphy-Wrisberg）
半月板生物力学不利因素
胶原纤维排列方向： 外1/3、中1/3、内 1/3，外缘呈弧形且 互相平行，可以抵抗 由内缘向外缘方向的 应力；中部和内缘是 随机排列或放射状排 列，坚固强度明显小 。抵御与弧形排列垂 直的撕裂外力小。
Apley’s Compression Test
患者俯卧，髋关节伸 直，膝关节屈曲90° ，检查者双手握脚， 用力向下挤压并向内 、外旋转，引起膝内 疼痛为阳性，提示半 月板损伤。
摇摆
36
摇摆试验
37
强力过伸或过屈试验
将膝关节强力被动过伸或过屈，如半月板前部损 伤，过伸可引起疼痛；如半月板后部损伤，过屈 可引起疼痛。
Valgus Stress Test
Assesses medial instability Must be tested in 0° and 30° (+) Test in 0°
MCL (superficial and deep) Posterior oblique ligament Posterior medial capsule ACL/PCL (+) Test in 30° MCL (superficial) Posterior oblique ligament PCL Posterior medial capsule Grading Sprains
呈活瓣样结构，
A
B
Gd-DTPA造 影冠状面像方 显示半月板体 部近囊缘水平
状撕裂 ，同 时在半月板的 囊缘已形成半 月板小囊肿。
内侧半月板前角边缘撕裂
内侧半月板边缘撕裂。
冠状面T1WI（图A） 未能发现内侧半月板体
部撕裂，Gd-DTPA造 影冠状面（图B）见半
月板局限性囊缘撕裂 ，碎片呈点状结构 。
腓侧副韧带：起自股骨外 上髁，向下延伸至腓骨头， 与外侧半月板不直接相连。
胫腓侧副韧带在伸膝时紧 张，屈膝时松弛，半屈膝 时最松弛，因此在半屈膝 位允许膝关节作少许内外 旋运动。
斜束 直束
损伤原因及类型
膝伸直位，膝或腿部外侧受强大暴力打击或 重压，使膝过度外展，内侧副韧带可发生部 分或完全断裂。
II
6-10mm
III 11-15mm
IV
16韧带损伤
部分断裂 将膝置于150～160° 屈曲位，用长腿管型石膏固定（ 不包括足踝部），1周后可带石膏 下地行走，4～6周后去除固定， 练习膝关节屈伸活动，注意锻炼 股四头肌。
完全断裂 应急症手术修复断裂 的韧带术后用长腿管型石膏固定6 周。如合并有十字韧带损伤，应 先修复十字韧带，然后修复侧副 韧带；如合并半月板损伤，应先 切除损伤的半月板，然后修损伤 的韧带。
单腿下蹲试验
用单腿持重从站立位逐渐下蹲，再从下蹲位站起 ，健侧正常，患侧下蹲或站起到一定位置时，因 损伤的半月板受挤压，可引起关节间隙处疼痛， 甚至不能下蹲或站起。
治疗原则
尽可能修复，不能修复时行半月板切除 小的、稳定的撕裂，症状轻，没有退变者，
保守治疗
卧床休息 抽吸关节内积液 弹性绷带加压包扎 以及石膏管型固定 加强股四头肌锻炼 非甾体类药物(洛索洛芬钠\美洛昔康) 葡立胶囊(硫酸氨基葡萄糖) 理疗(干扰电\TENS)
膝或腿部内侧受暴力打击或重压，使膝过度 内收，外侧副韧带可发生部分或完全断裂， 在严重创伤时，侧副韧带、十字韧带和半月 板可同时损伤。
内侧副韧带部分断裂
临床表现及诊断
一般都有明显外伤史。膝部伤侧局部 剧痛、肿胀、有时有瘀斑，膝关节不 能完全伸直。韧带损伤处压痛明显， 内侧副韧带损伤时，压痛点常在股骨 内上髁或胫骨内髁的下缘处；外侧韧 带损伤时，压痛点在股骨外上髁或腓 骨小头处。
Q-angle
The quadriceps angle (Q-angle) is the angle formed between a line drawn through the tibial tuberosity and the center of the patella and another line drawn from the anterior superior iliac spine (ASIS) of the pelvis through the center of the patella.
B 态改变，偏
内侧层面（ 图C）则清 楚显示半月 板前后角垂
直撕裂线
C
桶
柄
桶
A
B
矢状面T1WI偏内侧层面（图A)和偏 外侧层面示内侧半月板内高信号线横 向走行。 关节腔造影横断面（图C） 显示半月板前体部横向的高信号线。
C
例1
例2
内侧半月板斜行撕裂，板内高信号 线由半月板的游离缘向囊缘斜行
关节腔Gd-DTPA 造影，撕裂线两段 半月板上下叠加，
半月板损伤的分类
按部位 边缘撕裂、体部撕裂、前后角撕裂
按损伤类型 纵形裂、水平撕裂、横裂、斜裂 放射状撕裂、复合撕裂、退变性撕裂
纵向水平撕裂
内侧半月板后角水平状撕裂
外侧半外月侧板半前月角板水前平角状水撕 平状撕裂
A
内侧半月板体部后角垂直撕裂。PD像见
板内高信号线贯穿半月板上下关节缘。
T2WI（图 B）发现半 月板体 后 部半月板边 缘信号和形
关节镜的应用
可用于半月板损伤的治疗，半月板边缘撕裂 可行缝合修复，通常行半月板部分切除，保 留未损伤的部分。对早期怀疑半月板损伤者 可行急诊关节镜检查，早期处理半月板损伤 ，缩短疗程，提高治疗效果，减少损伤性关 节炎的发生。通过关节镜手术创伤小，恢复 快。
半月板修补术的指征
急性损伤优于慢性损伤
减少16%～34%半月板组织，增加350%关 节软骨的承受力，退行性骨关节病增加。
正常半月板弹性类似于轮胎的弹性
关节镜下正常半月板形态
半月板边缘富于血 管，可深达内侧半 月板边缘的10%～ 30%，外侧半月板 的10%～20%， 其余部分则靠滑液 营养。
红区
红-白区
白区
半月板外侧面借冠状 韧带疏松地附着于胫 骨髁边缘，冠状韧带 系纤维性关节囊的纤 维突出物，其周围与 关节囊纤维组织紧密 相连。
于短跑运动员。
半月板
增加膝关节的承受负 荷面
没有半月板，膝的压 力负荷是正常的3倍。
保护关节软骨，缓冲， 吸收震荡。
膝屈伸时半月板随胫 骨移动，膝旋转时半 月板随股骨移动。
Meniscii Motion
Glide anteriorly with extension （伸膝时向前滑动）
Glide posteriorly with flexion（屈 膝时向后滑动）
髌骨不稳定
髌股关节X线检查是 诊断髌骨不稳定的 常用手段，通常包 括膝关节正侧位及 髌股关节轴位像。
后者在髌股关节疾 病的诊断中更有意 义
造成髌骨不稳的因素
McMurray’s Meniscal Test
患者仰卧，患肢充分屈膝 、屈髋。检查者一手握住 患肢足部，另一手扶在膝 上，使小腿内收内旋，然 后缓缓伸直膝关节，若内 侧关节间隙有疼痛与响声 即为阳性，提示内侧半月 板前角、外侧半月板后角 损伤。
Medial Meniscus Test
患者仰卧，患肢充分屈膝 、屈髋。检查者一手握住 患肢足部，另一手扶在膝 上，使小腿外展外旋，然 后缓缓伸直膝关节，若外 侧关节间隙有疼痛与响声 即为阳性，提示外侧半月 板前角、内侧半月板后角 损伤。
急性期膝关节有明显疼痛，肿胀和积液 ，关节屈伸活动障碍，急性期过后，肿 胀和积液可自行消退，但活动时关节仍 有疼痛，尤以上下楼、上下坡、下蹲起 立、跑、跳等动作时疼痛更明显，严重 者可跛行或屈伸功能障碍。
体格检查
视：肿胀 触：关节间隙压痛 动：绞锁征、过屈痛或过伸痛 量：ROM受限 听：关节弹响
Q-angle
Knee in extension
Normal - males 11.2º±3º Normal - females 15.8º ± 4.5º
Knee in 90 degrees flexion
Both genders 8°
Q角大于20º认为有较高的髌股关节异 常发生率如髌骨软骨软化和髌股关节 行径轨迹异常
每增加5°髌股关节间压力增加50%
由Q角增加或高位髌骨等 引起的异常的髌股关节关 节面运动，从完全伸直到 屈曲开始阶段，导致髌骨 外移或半脱位，增加髌股 关节应力而引起髌股关节 应力综合征、弹跳痛、深 蹲痛等。
髌股关节面创伤性运动损 伤（如跪地伤）等，由于 瞬时中心的改变而引起进 行性关节的破坏。
(+) Test in 30°
LCL Posterior lateral capsule Arcuate complex
Grading Sprains
内侧副韧带 完全断裂， 有异常外展活动度
外侧副韧带 完全断裂， 有异常内收活动度
X线应力位摄片分级
根据应力位内侧间隙 的开大程度
I
0-5mm
退行性改变：通常是由于常需半蹲位或蹲位工 作，长期重复膝关节屈曲、旋转和伸直动作， 半月板多次被挤压和磨损而导致裂伤而成。
临床症状
病人多数有旋转内收或外展的明显外伤史 自觉关节内有撕裂感和脆响声，膝关节局部
疼痛，有压痛，出现肿胀，不能完全伸膝， 活动时膝关节有响声。有的病人可出现膝关 节交锁症状。 膝关节交锁是指膝关节在某种体位时屈伸都 受到限制，并伴有明显疼痛。半月板损伤交 锁症状多发生于膝关节伸直至130～140 °
半月板的矛盾运动 ：膝屈伸时前后角 与胫骨平台一起前 后运动；膝旋转时 体部与股骨髁一起 运动；
外侧半月板后角与 腘肌相连，故膝屈 伸时前后角与胫骨 运动幅度小于内侧 半月板。