西医鉴别诊断

喘憋待查“心源性呼吸困难”与“心源性呼吸困难”鉴别：1.支气管哮喘多有自青少年起的长期反复发作史，应用解痉药物如氨茶碱等有效，抗心衰治疗则无效，肺部以哮鸣音为主可有细、中湿罗音。

2.支气管炎特别是老年人表现为哮喘支气管炎者和本病急性左心衰相似，但支气管炎常有明显的上呼吸道感染史，肺部罗音散在且以干性罗音为主，无器质性心脏病病史和征象，通过抗支气管炎治疗可奏效以资鉴别。

3.支气管肺癌中央型肺癌由于肿瘤压迫导致支气管狭窄或伴发感染时，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难、肺部可闻及哮鸣音。

但肺癌的呼吸困难及喘鸣症状进行性加重，常无诱因，咳嗽可有血块，痰中可找到癌细胞，胸部X线摄片、CT 或MRI检查或纤支镜检查常可明确诊断。

4.变态反应性肺浸润见于热带嗜酸细胞增多症、肺嗜酸性粒细胞增多性浸润、多源性变态反应性肺泡炎等。

致病原为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等，多有接触史，症状较轻，患者常有发热，胸部X线检查可见多发性，此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影，可自行消失或再发。

肺组织活检也有助于鉴别诊断。

喘憋应鉴别以下疾病：⑴慢性阻塞性肺疾病：中年发病；症状缓慢进展；长期吸烟史；活动后气促；大部分为不可逆性气流受限；⑵支气管哮喘：早年发病（通常在儿童期）；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；也可有过敏性鼻炎和（或）湿疹史；哮喘家族史；气流受限大多可逆；⑶充血性心力衰竭：听诊肺基底部可闻细音；胸部X线片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍（而非气流受限）；根据患者病史、症状、体征、检查，尚需进一步检查以资鉴别。

循环系统心衰西医鉴别诊断：心衰与支气管哮喘鉴别，心衰可见阵发性呼吸困难，但多见于老年人，发病时需坐起，重者肺部有干湿罗音，甚则咳粉红色泡沫痰，有明确的病史和体征。

支气管哮喘多发于年轻人，发作时双肺可闻及典型哮鸣音，可以区分。

左心衰主要是以肺淤血、心排血量降低及器官低灌注临床表现为主。

症状可见呼吸困难，劳力性呼吸困难是最早出现的症状。

端坐呼吸；夜间阵发性呼吸困难；咳嗽，咳痰，咳血，痰常呈白色泡沫样状，重者呈粉红色泡沫痰。

其他如乏力、疲倦、头昏、心慌、少尿等症状。

体征可见肺部湿性啰音，慢性左心衰可有心脏扩大、心率加快、肺动脉瓣区第二心音亢进、心尖区可闻及舒张期奔马律和（或）收缩期杂音。

右心衰主要表现为体循环瘀血为主的综合症，胃肠道症状可见长期胃肠道瘀血，可以起食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、便秘及上腹疼痛症状。

肾脏瘀血引起肾功能减退，白天尿少，夜尿增多。

可有少量蛋白尿、少数透明或颗粒管型和红细胞。

血尿素氮可升高。

肝瘀血肿大，呼吸困难较左心衰时轻。

冠心病西医鉴别诊断：胸痛原因有多种，心绞痛胸痛，持续几分钟至十几分钟，能自行或含服硝甘缓解，心电图可有ST段改变，心梗三项、心肌酶谱可无异常；其他如主动脉夹层，疼痛呈撕裂样剧痛，伴大汗，累及主动脉分支时可见双上肢血压不一致，主动脉超声、CT可见血管夹层。

返流性食管炎可见胸痛，伴返酸烧心，胃镜或食道24小时PH测定可以诊断。

肺栓塞可见胸痛，伴呼吸困难，咳嗽，咯血，D-二聚体（+），血气分析可见低氧血症，ECG：SⅠQⅢTⅢ，肺血管造影可明确诊断。

高血压西医鉴别诊断：高血压病应鉴别原发性高血压与继发性高血压（如肾性高血压、妊娠高血压、嗜铬细胞瘤、醛固酮增多症），肾性高血压可有肾病史、泌尿系感染史、血尿史、肾脏病家族史（多囊肾），原发醛固酮增多症所致的高血压以高血压伴顽固低血钾为特征；嗜铬细胞瘤表现为阵发性或持续性血压升高，可伴头痛、汗出、心动过速，血、尿儿茶酚胺可升高，肾上腺CT有占位。

肾血管性高血压可见肾血管一侧或双侧狭窄，肾性高血压可见肾实质损害。

心律失常西医鉴别诊断：心律失常多有心慌症状，常见类型主要有室性早搏、房性早搏、房颤等，主要通过心电图进行鉴别。

室性早搏心电图特点：提前出现宽大畸形的QRS波群，前无P波，代偿间期完全，T波与主波方向相反；房性早搏心电图特点：提前发生的P/波，形态与窦性P波略有不同，QRS波群多呈室上性，代偿间期一般不完全；房颤心电图特点：各导联未见P波，代之以形态、大小、间距不一的f波，R-R间期绝对不齐。

可资鉴别。

神经系统脑梗塞西医鉴别诊断：两者均可见神志改变，头痛头晕，肢体活动不利等症状，脑梗塞是因为脑血管狭窄或阻塞导致局部供血障碍，脑组织缺血、水肿、坏死而产生的各种神经系统症状体征，发病可缓可急，脑CT可见低密度影，以改善脑供血为治则；脑出血是脑血管破裂导致血肿压迫脑组织，使颅内压升高为特点，一般合并高血压病，或血管畸形，发病更急，更危重，脑CT可见高密度影，以减轻颅内压，止血为治疗原则。

偏身麻木常见于脑血管疾病，如脑梗塞，是由于脑血管阻塞导致局部脑供血障碍造成脑组织局部水肿、坏死，产生偏侧肢体感觉或运动障碍，症状特点及轻重与梗塞部位有关，一般脑CT可由低密度影，小的梗塞灶CT也可正常。

另外，颈椎病、糖尿病周围神经病变等也可见到肢体麻木症状，颈椎病伴有颈部僵硬，头晕等症状，颈部X片可见颈椎间隙等异常，而糖尿病周围神经病变则需要有糖尿病病史，一般以双侧对称出现，往往合并有糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等等。

本患者根据病史及临床特点，脑血管病可能性大。

急性脑血管病当鉴别缺血性与出血性。

缺血性脑血管病又分TIA、急性脑梗塞、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞，常于安静状态起病，进展相对缓慢，以肢体或言语不利为多见，或仅见肢麻，一过性头晕、头痛等，大面积脑梗或发生在脑干部位的脑梗症状较重，可陷入昏迷。

部分患者继发于房颤。

发病部位可分为前循环与后循环。

出血性脑血管病依出血的部位不同而症状的严重程度及预后不同，较重的有蛛网膜下腔出血、脑动脉瘤破裂出血等。

出血性脑血管病多于活动中起病，疾病急骤，进展迅速，可见剧烈头痛、呕吐，迅速陷入昏迷，预后凶险。

头颅CT可鉴别。

眩晕可分中枢性、周围性。

中枢性可见于急性脑血管病、中枢神经感染、颅内占位等；周围性可见于耳源性、心源性等；又可见于全身性疾病，如贫血、血压异常、休克等。

该患者诉头昏、头晕，以额头部为主，又需排外眼疾，如青光眼等。

头晕是一非特异性症状，需进一步观察鉴别。

呼吸系统发热80%为感染所致，其中又有70-80%为病毒感染，其它可有细菌、真菌、支原体、衣原体、寄生虫等感染，可发生在人体各个系统，常见的有呼吸道、泌尿系、肠道、皮肤等，见于神经系统、循环系统、血液病者亦不少；20%为非感染性发热，可见于自身免疫性疾病、无菌性坏死物质吸收、抗原抗体反应、脑血管意外、体温调节中枢功能紊乱等；另外还要排外各种以发热为主要表现的传染病。

糖尿病患者常发生的感染部位为呼吸道、泌尿道、皮肤。

该患者属急性泌尿系感染可能大。

气短多种慢性肺系疾患均可见气短，肺间质纤维化当与支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等鉴别：肺间质纤维化患者喘憋进行性加重，听诊可闻及爆裂音，肺CT可见肺部弥漫性改变；慢性阻塞性肺疾病患者有长期吸烟史，初期可见咳嗽，症状反复发作，逐渐加重，急性加重时肺部或可闻及干湿罗音，胸片可见肺纹理增粗，或可见斑片影。

支气管哮喘为发作性痰鸣气喘疾患，吸入异味后喘憋反复发作，症状控制后如常人。

根据患者病史、症状、体征、检查，肺间质纤维化诊断成立，尚需进一步检查以资鉴别。

哮喘西医鉴别诊断：支气管哮喘可于心源性哮喘鉴别。

心源性哮喘常见于急性左心衰，发作时的症状与哮喘相似，但心源性哮喘多有高血压、冠心病、风心病等病史。

阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛湿啰音合哮鸣音，左心扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。

支气管哮喘症见反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动有关。

可资鉴别。

当鉴别肺源性、心源性，前者见于支气管哮喘，呈发作性，肺部可闻及哮鸣音；后者见于心衰，可分急性与慢性，肺底可闻及湿罗音，可伴见咯粉红色泡沫痰、下肢水肿等。

有时二者同时存在不易鉴别。

该患者属肺源性。

肺炎当与肺结核、急性支气管炎、支气管扩张、急性肺脓肿、肺梗死及肺癌相鉴别：肺部感染起病急，病程短，经治疗后阴影可完全吸收；肺结核胸部X线片、阴影可与肺部感染相似，但很少急性起病，多有午后低热，盗汗、咯血，疲乏无力，体重减轻等症状，X线胸片可见病变多在肺尖或锁骨上下，痰内可以找到结核杆菌，一般抗菌药治疗无效，生化检查可资鉴别，经抗痨治疗后阴影可吸收；急性支气管炎起病较急，通常全身症状较轻，可有发热，常无明显肺部体征，也可两肺听到散在干湿罗音，部位不固定，咳嗽后可减轻或消失，胸片检查大多为肺纹理增强，少数无异常发现；支气管扩张临床主要表现为慢性咳嗽，咯大量脓痰和（或）反复咯血，CT可见双轨征或印戒征；急性肺脓肿早期表现与肺炎链球菌肺炎相似，但随病程进展，咳出大量腥臭脓痰，X线显示脓腔及气液平；肺梗死咳嗽不剧烈，常有咳血，常可找到栓子来源，病生化及影像学可资鉴别；肺癌多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽，痰中带血、桶状胸和消瘦等症状，胸部X 线表现肺癌肿块常呈分叶状，有毛刺、切迹，癌组织坏死液化后，可以形成偏心厚壁空洞，多次痰脱落细胞和结核分枝杆菌检查和病灶活体组织检查是鉴别的重要方法。

结合病史、症状、体征，考虑吸入性肺炎诊断成立，尚需进一步检查以资鉴别。

支气管扩张当与肺脓肿、肺癌及肺梗死鉴别。

支气管扩张临床主要表现为慢性咳嗽，咯大量脓痰和（或）反复咯血，CT可见双轨征或印戒征；急性肺脓肿早期表现与肺炎链球菌肺炎相似，但随病程进展，咳出大量腥臭脓痰，X线显示脓腔及气液平；肺梗死咳嗽不剧烈，常有咳血，常可找到栓子来源，病生化及影像学可资鉴别；肺癌多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽，痰中带血、桶状胸和消瘦等症状，胸部X线表现肺癌肿块常呈分叶状，有毛刺、切迹。

癌组织坏死液化后，可以形成偏心厚壁空洞，多次痰脱落细胞和结核分枝杆菌检查和病灶活体组织检查是鉴别的重要方法。

该患者中年男性，结合病史、症状、体征、检查，考虑支气管扩张合并感染可能大，尚需进一步检查以资鉴别。

慢性阻塞性肺病应与“支气管哮喘”、“充血性心力衰竭”、“支气管扩张”相鉴别：慢性阻塞性肺疾病：中年发病，症状缓慢进展，长期吸烟史，活动后气促，大部分为不可逆性气流受限；支气管哮喘：早年发病（通常在儿童期），每日症状变化快，夜间和清晨症状明显，也可有过敏性鼻炎和（或）湿疹史，哮喘家族史，气流受限大多可逆；充血性心力衰竭：听诊肺基底部可闻细音，胸部X线片示心脏扩大、肺水肿，肺功能测定示限制性通气障碍（而非气流受限）；支气管扩张：症见大量脓痰，常伴有细菌感染，粗湿音、杵状指，X线胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚。

细菌性咽-扁桃体炎应与过敏性鼻炎、流行性感冒及急性传染病相鉴别：⑴细菌性咽-扁桃体炎：主要由溶血性链球菌引起，也可流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等致病菌引起，临床特点为起病急、咽痛明显、畏寒、发热（体温可达39℃以上）等，体检时可见咽部充血明显，扁桃体肿大、充血、表面有脓性分泌物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部检查无异常发现；⑵过敏性鼻炎：起病急骤，可在数分钟内突然发生，亦可在数分钟至2小时内症状消失；鼻腔发痒、频繁喷嚏、流出多量清水样鼻涕；发作与气温突变或接触周围环境中的变应原有关；鼻腔粘膜苍白、水肿，鼻分泌物涂片可见多量嗜酸性粒细胞。