一例妊娠合并凝血功能异常的护理查房

1.妊娠期高血压
• 其病理过程包括全身的血管痉挛、血管内皮细胞 损伤、凝血或纤溶系统活性失衡、血小板激活、 微血管内血小板聚集和血栓形成 • D-二聚体在子痫前期患者中明显升高 • 重度子痫前期比轻度子痫前期D-二聚体升高得更 明显 • 当血浆D-二聚体含量高于同孕期妇女时，应予警 惕。对妊高征的防治仍有一定意义。
5.妊娠合并静脉血栓
• D-二聚体浓度在妊娠期逐渐升高。是一个敏感度 高但特异度不高的凝血和纤溶指标。但其升高与 恶性肿瘤、手术应激、结缔组织病、肺疾病、年 龄等有关，容易出现假阳性结果，其值异常升高 也不能预测血栓性疾病的存在。 • D-二聚体在静脉血栓形成诊断中主要用于排除诊 断，不能单独作为一个绝对的诊断标准。 • D-二聚体异常升高不是绝对地提示患有血栓性疾 病，应结合临床和其他检查加以诊断和治疗。
我院参考值:
• • • • 一般人群：0-0.55mg/L 孕20周前：<1.54mg/L 孕20-32周：<3.46mg/L 孕32周后：<4.96mg/L
正常人体内凝血与纤溶系统呈动态平衡状态，两者相互 作用与制约，构成了凝血系统的完整性。妊娠—发生，孕 妇体内许多激素水平发生变化，肝脏的代谢、合成和分泌功 能受到影响，使体内凝血及纤溶系统中的某些成分发生了变 化，抗凝成分的减少以及纤溶活性的降低导致妊娠血液凝 固性增高、血栓形成倾向即所谓高凝状态。适度高凝对机体 是一种保护性生理变化，能保证产后机体快速有效的止血和 维持胎盘的完整性，但重度的高凝易导致弥漫性血管内凝血 、妊娠期及分娩期血栓病的发生。
3.妊娠期糖尿病
• 主要表现为糖代谢异常，可能存在胎盘缺血、绒 毛坏死、血管内皮细胞严重受损而出现血栓前状 态。 • 有报道GDM患者D-二聚体显著高于正常孕妇。 • 有学者提出D-二聚体是预示妊娠性糖尿病患者纤 溶系统改变的一个重要指标。 • 检测D-二聚体浓度的变化可作为临床监测妊娠性 糖尿病孕妇血管并发症发生危险的指标。
那屈肝素钙注射液的注射方法？
• 皮下注射，患者取卧位，注射部位为前外侧或后 外侧腹壁的皮下细胞组织内，左右交替。注射针 应垂直，直至完全插入注射者用拇指和食指捏起 的皮肤皱褶内，而不是水平插入。在整个注射过 程中，应维持皮肤皱褶的存在。
• 无需排气。由于注射剂量极小，如果按常规排气 会有少量药液残留注射器，导致剂量不准确。另 一方面，排气后针尖会沾有药液，接触皮肤后易 造成皮肤瘀斑,出血。 • 注射前针头朝下，把空气弹至药液上方。
• 注射后使用棉球局部按压5分钟以上，力度以皮肤 下陷1cm为准。 • 不要揉搓注射部位。 • 禁忌热敷。
讨论：
• 如果发生皮肤瘀斑，肿胀怎么处理？ • 能在手臂上注射吗？进针角度多少？
• 皮下组织是皮肤以下的疏松结缔组织和脂肪组织 • 人体皮肤厚度一般为0.5～4mm
参考文献：
• 孙曼妮，陈海英，孟涛．口服糖耐量试验与妊娠妇女血栓前状态关系的研究 [J]．血栓与止血学，2010，16(6)：277—280 • 陈宏霞，曹伍兰．小剂量低分子肝素在高凝状态复发性流产中的疗效观察[J] ．中国实用妇科与产科杂志，2009(9)：703—704 • 韦仕喻，孙蕾，李健，等．妊娠期D一二聚体的变化特征及临界值建立[J]． 现代检验医学杂志，2012，27(4)：104—105，108 • 杨春风，张媛媛.妊娠D一二聚体的变化及临床意义[J].热带医学杂志2015年2 月第15卷第2期 • 百度百科 • 《那曲肝素钙说明书》
一例妊娠合并凝血功能异常患者 的查房
——张锦沛
病例：
• 梁XX，女，年龄30岁 • 主诉：发现D二聚体升高就诊。复诊。 • 现病史：住院期间抗凝治疗，现无肢体疼痛，无 血栓，无出血等症状。 • 体格检查：呼吸平顺，心率齐，心率104次/分。 • 辅助检查： 2018.4.30：APTT23.4，D-二聚体12.75 2018.05.10：APTT24.5，D-二聚体16.35，纤维蛋 白原4.85wenku.baidu.com2018.05.28：D-二聚体14.41 2018.06.02：D-二聚体16.57 诊断：妊娠合并凝血功能异常病史；妊娠38周（+）
查房目的：
• • • • 什么是D二聚体？ 妊娠与D二聚体关系？ 妊娠期D二聚体升高代表什么？ 那屈肝素钙注射液的注射方法？
• 血浆D-二聚体（D-dimer，DD）病理状态下，机 体发生凝血时，凝血酶作用于纤维蛋白，转变为 交联纤维蛋白，同时纤溶系统被激活，降解纤维 蛋白形成各种碎片。r链能把二个含D片断的碎片 连接起来，形成D-二聚体。 • D-二聚体水平的上升，代表血块在血管循环系统 中形成。 • 目前认为血浆D-二聚体是诊断弥散性血管内凝血 的重要指标。
4.胚胎相关疾病
• 对有复发性流产病史的患者，临床检测D-二聚体 多数有异常。 • 这可能因为与胚胎相关的高凝状态引起血栓而导 致子宫胎盘供血不足，使胚胎发育不良而出现流 产。 • D-二聚体异常升高并有多次流产病史的患者在排 除遗传、子宫解剖、内分泌、封闭抗体、感染、 内外科合并症等因素后，确认妊娠后开始用小剂 量低分子肝素进行治疗。会对妊娠结局产生可喜 的疗效。
2.胎盘早剥
• 发生胎盘早剥，由于胎盘不能即刻娩出，导致凝 血系统的激活不断进行，使得大量的组织凝血活 酶进入母体血循环，较快引发DIC。 • 胎盘早剥患者D-二聚体阳性率明显高于非胎盘早 剥者. • 我国学者表明D-二聚体是所有检测胎盘早剥中最 为敏感的指标，一旦胎盘早剥发生，D-二聚体最 先发生异常。