生产许可证年度自查申报表填写要求
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经综合评价，本审查组对该企业的年审结论是：。
企业负责人签署意见
企业必须盖章
企业负责人签字(盖章)
年月日
市质量技术监督局意见
已提交年度自查报告
（签名）
年月日(盖章)
申证产品名称填写：产品名称，用圆括弧注明申证单元，如食品电烤炉(商用电烤炉、商用旋转炉2单元)。
序号
原生产场点地址
现生产场点地址
生产场点地址变化情况
填写许可证的生产场地地址
填写企业递交自查报告时的生产场地地址
企业获证产品、申证单元、规格型号情况一览表
序号
获证产品
申证单元
规格型号
生产许可证编号
按照生产许可证登记的内容填写，所有项目均填写
企业获证产品在国家或省级质量监督抽查、委托检验、自检中的有关情况一览表
应填写现企业用于生产的主要生产设备、工装
主要原材料、外购件和外协件明细表
序号
名称
型号规格
年需量
标准代号
生产单位
应填写企业取证产品的主要原材料、外购件和外协件
产品标准情况一览表
序号
国家/行业/企业标准名称
获证时标准号
现标准号
标准的变化情况
应填写企业取证产品的标准，所有项目均填写
企业生产场点变化情况一览表
附件3.
工业产品生产许可证
年度监督审查企业自查申报表
（20年度）
产品名称：
填写列入工业产品生产许可证产品目录的产品名称
企业名称：
填写营业执照的注册名称，并加盖公章
填写有效期内企业组织机构代码证编号
企业代码：
详细地址：
填写营业执照的企业地址
邮政编码：
按实际填写
联系人：
填写企业负责办理许可证工作人员的姓名
万元
现固定资产
万元
获证时流动资金
万元
现流动资金
万元
年总产值
万元
年销售额
万元
年缴税金额
万元
年利润
万元
企业主要负责人、工程技术骨干人员一览表
序号
姓名
性别
年龄
职务
职称
文化程度
专业
工作岗位
应填写现企业主要负责人、工程技术人员
主要生产设备、工装明细表
序号
名称
规格型号
数量
完好状态
使用场所
生产厂及国别
生产日期
购置日期
根据年审项目的内容，按企业实际情况填写，如：企业生产的产品与获证时一致
无增项
7
获证产品是否已按规定标明生产许可证标记和编号
根据年审项目的内容，按企业实际情况填写，如：查产品（包装、说明书）已按规定标明生产许可证标记和编号
符合要求
8
获证产品在市级以上质量监督检查中，有无不合格的情况
根据年审项目的内容，按企业实际情况填写，如：本年度，企业生产的获证产品无市级以上质量监督检查
无不符合
3
企业质量体系运行是否正常、有效，有无较严重的管理滑坡、生产条件改变、质量标准降低现象
根据年审项目的内容，按企业实际情况填写，如：公司设有专（兼）职质量管理负责人；定期或不定期培训员工；制订严于国家标准的企业标准并严格执行
质量体系运行良好
4
企业有无变更名称，是否按规定办理生产许可证更名手续
根据年审项目的内容，按企业实际情况填写，如：企业营业执照的名称与获证时企业名称一致
序号
检验类别
产品名称
合格与否
不合格原因说明
检验日期
填写递交自查报告本年度获证产品在国家或省级质量监督抽查、委托检验、自检的情况
企业获证产品委托加工备案情况
序号
产品名称
被委托加工企业名称
委托加工备案情况
填写企业有否被委托加工获证的产品
企业工业产品生产许可证年审自查表
企业名称(盖章)：企业必须盖章填表日期：年月日
5、年产量、产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写；
6、填写附表时如空间不够，可自行附页；
7、申请书封面必须加盖企业公章；
8、该表一式一份（企业公章复印无效）。
企业基本情况年变化一览表
获证时企业名称
填写许可证的企业名称
现企业名称
填写营业执照的企业名称
获证时企业生产场地地址
填写许可证的生产场地地址
现企业生产场地地址
填写企业递交自查报告时的生产场地地址
获证时法人代表
现法人代表
经济性质
现经济性质
获证时上级主管单位
现上Байду номын сангаас主管单位
获证时营业执照编号
现营业执照编号
获证时企业代码
现企业代码
获证时企业总人数
变化值
现企业总人数
获证时企业技术人员数
现企业技术人员数
获证时占地面积
米2
现占地面积
获证时建筑面积
米2
现建筑面积
获证时固定资产
无更名
5
企业有无迁址、增设生产场点或者生产条件发生较大变化，是否已办理生产许可证变更手续
根据年审项目的内容，按企业实际情况填写，如：企业生产地址、生产场点与获证时的地址、场点一致
无变化
企业工业产品生产许可证年审自查表（续）
年审项目
条款号
年审项目
企业自查记录
符合性说明
自查人签字
6
获证产品有无增加单元、扩增规格，是否已办理生产许可证变更手续
企业自检合格
9
企业有无其他列入生产许可证管理但未获证的产品
根据年审项目的内容，按企业实际情况填写，如：本企业生产的产品有家用燃气热水器、燃气灶具
均已取证
10
企业有无涂改、转让生产许可证、生产假冒伪劣产品或其他质量违法行为
根据年审项目的内容，按企业实际情况填写，如：许可证有专人保管，企业守法经营
企业守法经营
11
产品质量检验报告或检验记录数据与《实施细则》中相关标准的符合性
根据年审项目的内容，按企业实际情况填写，如：产品检验严格按照产品标准执行，且能高标准严要求
符合
工业产品生产许可证获证企业年度监督审查报告
企业名称
企业地址
产品名称
邮编
电话
申证产品名称
联系人
传真
企业
自查
结论
根据《工业产品生产许可证年度监督审查管理规定》和《燃气灶具产品生产许可证换（发）证实施细则》，本企业于年月日至年月日对生产条件进行了自查。经审查本企业在上一年度内有如下不符合：
联系电话：
填写有效的企业联系电话
填写实际申请时间，用大写数字填写，如：“二ＯＯ五年七月十五日
填报日期：
年月日
广东省质量技术监督局印制
填表说明：
1、填写要实事求是，不得弄虚作假；
2、申请书一律用钢笔填写，字迹清晰、工整，不得涂改，也可以打印；
3、企业名称要与生产许可证证书上的企业名称一致；
4、产品名称按《实施细则》规定的名称填写；
年审项目
条款号
年审项目
企业自查记录
符合性说明
自查人签字
1
企业生产是否正常，有无连续一年以上停产或已转产的情况
根据年审项目的内容，按企业实际情况填写，如：核查本企业生产计划及生产情况
无停车或转产
2
企业生产条件是否符合发证时的条件，有无严重不符合的情况
根据年审项目的内容，按企业实际情况填写，如：核查本企业主要生产设备、工装状态良好；检测设备均有按时校验，且在有效期内
企业负责人签署意见
企业必须盖章
企业负责人签字(盖章)
年月日
市质量技术监督局意见
已提交年度自查报告
（签名）
年月日(盖章)
申证产品名称填写：产品名称，用圆括弧注明申证单元，如食品电烤炉(商用电烤炉、商用旋转炉2单元)。
序号
原生产场点地址
现生产场点地址
生产场点地址变化情况
填写许可证的生产场地地址
填写企业递交自查报告时的生产场地地址
企业获证产品、申证单元、规格型号情况一览表
序号
获证产品
申证单元
规格型号
生产许可证编号
按照生产许可证登记的内容填写，所有项目均填写
企业获证产品在国家或省级质量监督抽查、委托检验、自检中的有关情况一览表
应填写现企业用于生产的主要生产设备、工装
主要原材料、外购件和外协件明细表
序号
名称
型号规格
年需量
标准代号
生产单位
应填写企业取证产品的主要原材料、外购件和外协件
产品标准情况一览表
序号
国家/行业/企业标准名称
获证时标准号
现标准号
标准的变化情况
应填写企业取证产品的标准，所有项目均填写
企业生产场点变化情况一览表
附件3.
工业产品生产许可证
年度监督审查企业自查申报表
（20年度）
产品名称：
填写列入工业产品生产许可证产品目录的产品名称
企业名称：
填写营业执照的注册名称，并加盖公章
填写有效期内企业组织机构代码证编号
企业代码：
详细地址：
填写营业执照的企业地址
邮政编码：
按实际填写
联系人：
填写企业负责办理许可证工作人员的姓名
万元
现固定资产
万元
获证时流动资金
万元
现流动资金
万元
年总产值
万元
年销售额
万元
年缴税金额
万元
年利润
万元
企业主要负责人、工程技术骨干人员一览表
序号
姓名
性别
年龄
职务
职称
文化程度
专业
工作岗位
应填写现企业主要负责人、工程技术人员
主要生产设备、工装明细表
序号
名称
规格型号
数量
完好状态
使用场所
生产厂及国别
生产日期
购置日期
根据年审项目的内容，按企业实际情况填写，如：企业生产的产品与获证时一致
无增项
7
获证产品是否已按规定标明生产许可证标记和编号
根据年审项目的内容，按企业实际情况填写，如：查产品（包装、说明书）已按规定标明生产许可证标记和编号
符合要求
8
获证产品在市级以上质量监督检查中，有无不合格的情况
根据年审项目的内容，按企业实际情况填写，如：本年度，企业生产的获证产品无市级以上质量监督检查
无不符合
3
企业质量体系运行是否正常、有效，有无较严重的管理滑坡、生产条件改变、质量标准降低现象
根据年审项目的内容，按企业实际情况填写，如：公司设有专（兼）职质量管理负责人；定期或不定期培训员工；制订严于国家标准的企业标准并严格执行
质量体系运行良好
4
企业有无变更名称，是否按规定办理生产许可证更名手续
根据年审项目的内容，按企业实际情况填写，如：企业营业执照的名称与获证时企业名称一致
序号
检验类别
产品名称
合格与否
不合格原因说明
检验日期
填写递交自查报告本年度获证产品在国家或省级质量监督抽查、委托检验、自检的情况
企业获证产品委托加工备案情况
序号
产品名称
被委托加工企业名称
委托加工备案情况
填写企业有否被委托加工获证的产品
企业工业产品生产许可证年审自查表
企业名称(盖章)：企业必须盖章填表日期：年月日
5、年产量、产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写；
6、填写附表时如空间不够，可自行附页；
7、申请书封面必须加盖企业公章；
8、该表一式一份（企业公章复印无效）。
企业基本情况年变化一览表
获证时企业名称
填写许可证的企业名称
现企业名称
填写营业执照的企业名称
获证时企业生产场地地址
填写许可证的生产场地地址
现企业生产场地地址
填写企业递交自查报告时的生产场地地址
获证时法人代表
现法人代表
经济性质
现经济性质
获证时上级主管单位
现上Байду номын сангаас主管单位
获证时营业执照编号
现营业执照编号
获证时企业代码
现企业代码
获证时企业总人数
变化值
现企业总人数
获证时企业技术人员数
现企业技术人员数
获证时占地面积
米2
现占地面积
获证时建筑面积
米2
现建筑面积
获证时固定资产
无更名
5
企业有无迁址、增设生产场点或者生产条件发生较大变化，是否已办理生产许可证变更手续
根据年审项目的内容，按企业实际情况填写，如：企业生产地址、生产场点与获证时的地址、场点一致
无变化
企业工业产品生产许可证年审自查表（续）
年审项目
条款号
年审项目
企业自查记录
符合性说明
自查人签字
6
获证产品有无增加单元、扩增规格，是否已办理生产许可证变更手续
企业自检合格
9
企业有无其他列入生产许可证管理但未获证的产品
根据年审项目的内容，按企业实际情况填写，如：本企业生产的产品有家用燃气热水器、燃气灶具
均已取证
10
企业有无涂改、转让生产许可证、生产假冒伪劣产品或其他质量违法行为
根据年审项目的内容，按企业实际情况填写，如：许可证有专人保管，企业守法经营
企业守法经营
11
产品质量检验报告或检验记录数据与《实施细则》中相关标准的符合性
根据年审项目的内容，按企业实际情况填写，如：产品检验严格按照产品标准执行，且能高标准严要求
符合
工业产品生产许可证获证企业年度监督审查报告
企业名称
企业地址
产品名称
邮编
电话
申证产品名称
联系人
传真
企业
自查
结论
根据《工业产品生产许可证年度监督审查管理规定》和《燃气灶具产品生产许可证换（发）证实施细则》，本企业于年月日至年月日对生产条件进行了自查。经审查本企业在上一年度内有如下不符合：
联系电话：
填写有效的企业联系电话
填写实际申请时间，用大写数字填写，如：“二ＯＯ五年七月十五日
填报日期：
年月日
广东省质量技术监督局印制
填表说明：
1、填写要实事求是，不得弄虚作假；
2、申请书一律用钢笔填写，字迹清晰、工整，不得涂改，也可以打印；
3、企业名称要与生产许可证证书上的企业名称一致；
4、产品名称按《实施细则》规定的名称填写；
年审项目
条款号
年审项目
企业自查记录
符合性说明
自查人签字
1
企业生产是否正常，有无连续一年以上停产或已转产的情况
根据年审项目的内容，按企业实际情况填写，如：核查本企业生产计划及生产情况
无停车或转产
2
企业生产条件是否符合发证时的条件，有无严重不符合的情况
根据年审项目的内容，按企业实际情况填写，如：核查本企业主要生产设备、工装状态良好；检测设备均有按时校验，且在有效期内