血尿,蛋白尿

肾小球性蛋白尿
肾小球性蛋白尿:是因肾小球滤过膜发生病变， 涎酸蛋白或电荷改变，致使滤过膜对血浆蛋 白质通透性增高的结果。
多见于各类肾小球疾病． 其特点为尿蛋白总量较多，常> 2g／24h，成
分以白蛋白为主，可出现大分子量的球蛋白 如IgG 及IgM 等。
肾小管性蛋白尿
肾小管性蛋白尿：肾小球本身无病变，因肾 小管受损不能将肾小球滤液中的蛋白质重吸 收导致的蛋白尿．
蛋白尿诊断思路
对肾小球性蛋白尿,首先需排除继发性肾小球疾病. 常见的继发肾小球疾病有:
风湿病(SLE,韦格纳肉芽肿,皮肌炎等) 代谢病(糖尿病,淀粉样变性等) 过敏性疾病(过敏性紫癜等) 肝病(乙肝,丙肝等) 肿瘤(多发性骨髓瘤,淋巴瘤等) 感染性疾病(感染性心内膜炎引起的肾炎等) 造血系统疾病(溶血性尿毒症综合征,ITP,等) 肾小球蛋白尿在必要且无禁忌时应行肾活检.
象或假阳性结果如高度浓缩尿、肉眼血尿、强碱性尿、x线 造影剂、青霉素类、头孢素类、磺胺类等药物所致．
（２）＞ 150mg／ 24h－需排除生理性(功能性、体位性)蛋白 尿，鉴别肾小球性蛋白尿或非肾小球性蛋白尿等。 肾小球性---中分子,大分子蛋白(白蛋白及以上) 非肾小球性---小分子,中分子(白蛋白及或以下)
多见于各种肾小管间质疾病：如肾盂肾炎、 镇痛剂肾病、急性肾功能衰竭、间质性肾炎、 多囊肾、Fanconi综合征等。
其特点为尿蛋白总量较少，一般＜ 2g／24h， 成份以溶菌酶及β －微球蛋白等小分子蛋白 为主．
溢出性蛋白尿
溢出性蛋白尿：由于肾小球滤液中有大量低分子量 蛋白质，超过了肾小管重吸收的能力而出现蛋白 尿．
(2)感染及炎症：如泌尿系感染、结核、丝虫性乳糜尿等，其 中以膀胱炎更为常见
(3)结石及高尿钙症 (4)肿瘤 (5)前列腺疾病：前列腺炎症或增生 (6)先天畸形：多囊肾，海绵肾，肾下垂，肾血管异常，如肾
动静脉瘘、动脉瘤、血管畸形和各种原因引起的肾静脉郁滞 等
(7)外伤 (8)腰痛－血尿综合征
全身疾病引起的血尿
(1) 血液病：血小板减少性紫癜、再生障碍性 贫血、白血病、血友病等
(2)感染性疾病：亚急性细菌性心内膜炎、 流行性出血热、钩端螺旋体病等。
(3)心血管疾病：心力衰竭、高血压肾动脉硬化等。 (4)免疫性疾病：系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、结
节性多动脉炎等 (5)内分泌代谢疾病：如痛风、糖尿病、淀粉样变、
血尿的诊断思维步骤
除外非泌尿系统疾患引起的血尿 有无其他部位出血? 有无邻近器官病变累及泌尿系统?
判断血尿的来源: 尿三杯试验
全程血尿进一步鉴别肾小球源性和非肾小球源性：
肾小球性与非肾小球性血尿鉴别
(1)伴有红细胞管型者为肾小球性。 伴有白细胞管型者常提示为肾盂肾炎引起的血尿。 伴有大量的结晶常提示结石引起的血尿。
血尿、蛋白尿的诊断思路
１．血尿分类及诊断程序 ２．蛋白尿分类及诊断程序 ３．病例分析
血尿分类
１．泌尿生殖系统疾患引起的血尿 ２．全身疾病引起的血尿 ３．泌尿系统邻近组织疾患引起的血尿 ４．其它：
泌尿生殖系统疾患引起的血尿
(1)肾小球疾病：肾小球肾炎，ＩgA肾病，薄 基底膜肾病，遗传性肾炎等．
体位性蛋白尿：多发生在儿童及青春发育期前后， 常见消瘦者，尿蛋白量一般< lg／24h，直立时尿蛋 白增多，平卧时消失。可能是肾小球毛细血管壁缺 陷，站立时肾脏移位或腰椎前凸压迫肾静脉，使肾 脏循环暂时性障碍所致．
蛋白尿诊断思路
初次发现：抗感染，复查２－３次． 仍阳性：２４小时尿蛋白定量, 尿蛋白电泳 （１）< 150mg／ 24h－ 表明原蛋白尿阳性可能只是一过性现
甲状旁腺功能亢进症等 (6)某些药物：磺胺类、抗凝剂、消炎痛、环磷酰胺、
卡那霉素等。
泌尿系统邻近组织疾患引起的血尿 及其他
泌尿系统邻近组织疾患引起的血尿：如急性 阑尾炎、输卵管炎、结肠癌、 宫颈癌、卵巢恶性肿瘤等
其它：胡桃夹现象，运动性血尿等
血尿的诊断思维步骤
首先必须断定是否真性血尿： (1)排除产生假阳性血尿：如月经、子宫、阴道、直
肾小管受炎症或药物刺激可分泌IgA和大分子 粘蛋白(Tamm—Hors{all蛋白，简称T—H 蛋 白)，称分泌性蛋白尿， 见于泌尿道炎症及间 质性肾炎。
功能性及体位性蛋白尿
功能性蛋白尿：包括发热、剧烈运动、过冷、过热， 交感神经兴奋等因素引起的蛋白尿， 可能是由于血 流动力学改变引起。一般蛋白定量较少，当诱因去 除后即可消失。
见于单珠γ球蛋白病，包括多发性骨髓瘤、重链病及 轻链病等．
其特点是：有引起异常血浆蛋白原发疾病的表现， 尿蛋白定性分析(电泳或免疫电泳法)可发现特殊的 蛋白质； 蛋白质初出现时肾小管的功能及形态均正 常，进而因回吸收大量蛋白质造成肾小管形态及功 能的改变．
组织性蛋白尿
组织性蛋白尿：组织遭受破坏后可以释放出 胞质中的各种酶及蛋白质，分子量小者若超 过肾小管吸收阈限，则可从尿中排出，形成 蛋白尿。
(2)伴有大量蛋白尿者为肾小球性。肉眼血尿时，血浆蛋白与 红细胞一同从尿液中溢出，其尿蛋白浓度亦< lg／24h．
(3)尿位相镜检： 变形红细胞＞８０％－肾小球源性． 形态均一或变形＜２０％－非肾小球源性． 混合性血尿－肾小球源性合并其以下泌尿系损害．
其他
约5 ％的血尿患者，经各种检查后仍不能查出病因， 其原发疾病多为：
微小的肾肿瘤、 微细的肾结石、 肾脏轻微局灶性感染、 早期多囊肾、 肾血管系统的病变、 隐蔽的肾小球疾患等 . 对这些血尿病人宜定期追踪复查。
血尿的பைடு நூலகம்断思维步骤
蛋白尿分类
（１） （２） （３） （４） （５） （６）
肾小球性蛋白尿 肾小管性蛋白尿 溢出性蛋白尿 组织性蛋白尿 功能性蛋白尿 体位性蛋白尿
肠或内痔出血以及人为因素的污染； (2)排除血红蛋白尿或肌红蛋白尿:某些药物(如大黄、
酚红、山道年、安替比林、利福平等)、苯胺染料、 食物(如甜菜、蚕豆等)所造成的红色尿; (3) 排除假阴性血尿:红细胞在酸性和低渗的环境中 极易溶解破损。尿pH值过高、过低、尿比重过低 均可使尿中红细胞遭到破坏。以致虽有血尿、尿沉 渣镜检时却见不到红细胞。如果作尿隐血试验,可获 阳性结果.