下肢深静脉血栓形成及肺栓塞风险评估表
住院患者静脉血栓栓塞症的风险评估表VTE高危评分(基于 Caprini 模型)
□抗心磷脂抗体阳性 □凝血酶原 20210A 阳性 □因子 Vlelden 阳性 □狼疮抗凝物阳性 □血清同型半胱氨酸酶升 高
Hale Waihona Puke 总分 合计评分注： 0-1 分：很低危，尽早活动、宣传教育； =2 分：较低危，宣传教育、通知医生，悬挂预警标志。 >2 分：中危 / 高危，通知医生，有出血风险，完善记录观察表。
□中心静脉置管 □腹腔镜手术 ( ＞ 45 分钟 ) □大手术（＞ 45 分钟） □关节镜手术
□选择性下肢关节置换术 □髋关节，骨盆或下肢骨 □折多发性创伤（ 1 个月 内）
实验室检查
手术 □计划小手术
2 分/项 3 分/项 5 分/项
□年龄 61-74 （岁） □石膏固定（ 1 个月内） □患者需要卧床大于 72 小时 □恶性肿瘤（既往或现患） □年龄≥ 75（岁） □深静脉血栓 / 肺栓塞历史 □血栓家族史 □肝素引起的血小板减少 HIT □来列出的先天或后天血栓形成
住院患者静脉血栓栓塞症的风险评估表
科 名： 患者姓名：
床 号： 性 别：
住院号： 年 龄：
VTE高危评分（基于 Caprini 模型）
高危评分 1 分/项
病史
□年龄 41—80（岁） □肥胖（ BMI≥ 25） □异常妊娠 □妊娠期或产后（ 1 月） □口服避孕药或激素替代治疗 □卧床的内科患者 □炎症性肠病史 □下肢水肿 □静脉曲张 □严重的肺部疾病，含肺炎（ 1 个月 内） □肺功能异常， COPD □急性心肌梗塞 □充血性心力衰竭（ 1 个月内） □败血症（ 1 个月内） □大手术（ 1 个月内） □其他高危因素
下肢深静脉血栓形成(DVT)及肺栓塞(PTE)风险评估表
下肢深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PTE）风险评
估表
科别姓名床号性别年龄住院号
（根据骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南及美国胸科医师协会抗栓溶栓治
预防措施：
1.基本措施：抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩、做深呼吸或吹气球及咳嗽动作、戒烟戒酒、多饮水、保持大便通畅。
可能的情况下早期肢体活动、下床活动。
都能做到□部分能做到□不能做到□
2.物理措施：间歇充气加压装置，使用□拒绝使用□。
穿弹力袜：使用□拒绝使用□
3.药物措施：低分子肝素皮下注射□；□服药物□
患者或家属＿＿＿＿＿关系＿＿＿＿护士＿＿＿＿＿
年月日
备注：经评估DVT危险等级为高度危险或极高危者启用此评估表，暂不入病历，由科室保存。
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
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肺栓塞评分表3
肺栓塞评分表
患者姓名：住院号：诊断：
评估时间：评估医师：
Wells肺栓塞评分表
原始版：三分类临床可能性：0~1分低度；2~6分中度；＞6高度两分类Wells评分法：＜4分，不大可能；＞4分，很可能。
简化版：＜2分，不大可能；≥2分，很可能。
改良Geneva肺栓塞评分表
原始版：三分类临床可能性：0~3分低度；4~10分中度；＞11高度二分类＜6分，不大可能；≥6分，很可能。
简化版：三分类临床可能性：0~1分低度；2~4分中度；＞5高度二分类＜3分，不大可能；≥3分，很可能。
肺栓塞严重指数（PESI）及其简化版本sPESI
注：PESI分级方法：≤65分为I级，66-85分为Ⅱ级，86-105分为Ⅲ级，106-125
分为IV级，>125分为V级。
sPESI分级方法：＜1分，低危相当于PESI分级Ⅰ～Ⅱ；≥1分，中危相当于PESI分级Ⅲ～IV。
深静脉血栓Autar评分表
一、深静脉血栓（DVT）Autar评估表：
1、基本预防：下肢主动和被动肌肉舒缩锻炼□
2、物理预防：下肢气压式血循环促进治疗仪□足底静脉泵治疗□
穿弹力袜□运动疗法□
其它：
3、药物预防：从术后第一天开始抗凝预防用药，具体如下:
低分子肝素□低分子右旋糖酐□华法林□
利伐沙班□其它:
患者在住院期间，医护人员对患者及家属进行深静脉血栓形成及肺栓塞相关风险进行宣教，希望家属住院期间配合预防和治疗，但即便采取相关措施，仍然不可避免出现相关风险，造成不良后果，医护人员一并告知受委托人或监护人。
患者签名：年月日时分
受委托人或监护人签名：与患者关系：年月日时分
医师签名：年月日时分。
深静脉血栓形成、肺栓塞危险度评分
危险因素
危险分数
得分
40-60岁
2分
61岁以上（含61岁）
3分
下肢肿胀、溃疡、静脉曲张
3分
深静脉置管及中心静脉置管
3分
下肢制动>24小时
3分
有瘫痪的中风
3分
慢性心功能衰竭或心肌梗死
3分
呼吸衰竭或慢性阻塞性肺病
3分
高凝状态：凝血异常
3分
肾病综合症：24小时蛋白尿>3mg
2分
有DVT或PE家族史
2分
恶性肿瘤及其化疗
2分
手术/麻醉时间<1小时
1分
手术/麻醉时间>1小时
2分
肥胖症
2分
结缔组织病、风湿性关节炎
1分
选择性膝关节、髋关节成型术
5分
髋关节、骨盆、腿部骨折
5分
严重创伤、脊髓损伤
5分
1、0－1分轻度危险2、2分中度危险
3、3－4分重度危险4、>5分极重度危险
结论：
医师签名：护士签名：
年月日年月日
医院下肢深静脉血栓(DVT)及肺栓塞(PTE)形成风险评估表
61－70
3
怀孕/产褥期
3
70以上
5
得分
得分
得分
肥胖程度
分值
高危疾病
分值
外科手术（只选一个）
分值
消瘦
0
溃疡性结肠炎
1
小手术＜30min
1
正常
1
红细胞增多症
2
择期大手术
2
肥胖
3
糖尿病
2
急诊大手术
3
得分静脉曲张3源自神经系统手术3活动
分值
慢性心脏病
3
胸部（肺癌）手术
3
自由活动
0
急性心肌梗死
4
腹部肿瘤手术
3
需要助行工具或他人协助
1
恶性肿瘤
5
妇科肿瘤手术
3
使用轮椅或医嘱制动
3
脑血管疾病
6
泌尿肿瘤手术
3
绝对卧床
4
静脉血栓病史
7
骨科髋膝关节置换术及髋部手术
5
得分
得分
得分
评估指引
预防措施
评估时机（说明）
分值范围
危险等级
A基本
戒烟、每2小时翻身、关节活动、下床活动、多饮水
1.内科疾病入院48小时内完成
＜10
1.低危
上饶县人民医院
静脉血栓栓塞症（VTE）风险评估表
姓名性别年龄科室床号住院号
诊断：
年龄（岁）
分值
特殊风险
分值
创伤风险
（术前评分项目）
分值
10－30岁
0
口服避孕药:
20－35岁
35岁以上
1
头部受伤
1
静脉血栓评估表
静脉血栓评估表静脉血栓评估表是一种用于评估患者是否存在静脉血栓形成风险的工具。
以下是一份静脉血栓评估表的示例，具体内容可根据实际情况进行修改和补充。
静脉血栓评估表患者信息:姓名：________________ 性别：__________ 年龄：__________ 住院天数：__________评估日期：___________________风险因素：1. 病史：- 曾经有过静脉血栓形成病史（如深静脉血栓、肺栓塞等）。
- 过去三个月曾有手术。
- 过去三个月曾有创伤。
2. 药物治疗：- 正在使用或即将使用雌激素类药物（如避孕药、替代激素等）。
- 正在使用或曾使用过抗凝药物（如华法林、阿司匹林等）。
3. 个人因素：- 已发生或家族中有静脉血栓形成的遗传疾病。
- 肥胖（定义为BMI≥30）。
- 糖尿病。
- 高血压。
- 吸烟。
评估结果：根据以上风险因素，将患者的静脉血栓形成风险进行评分，得出评估结果。
分数风险等级预防措施0-1 低风险根据患者具体情况，考虑使用静脉血栓预防措施（如弹力袜、运动等）。
2-3 中风险建议使用药物预防静脉血栓形成（如肝素等）。
≥4 高风险强烈建议使用药物预防静脉血栓形成，并在治疗中密切监测患者情况。
评估者签名：_________________ 评估日期：_________________注意事项：1. 本评估表只是作为风险评估的参考工具，具体预防措施需根据患者个体情况进行决定。
2. 高风险患者需进行更加密切的监测和干预，确保早期发现并处理静脉血栓形成。
3. 评估结果仅供临床参考，治疗决策需结合其他临床资料。
4. 评估结果需定期更新，特别是在患者病情发生变化时。
外科患者静脉血栓栓塞症(VIE)的风险评估表(Caprini评分表)
□严重的肺部疾病，含肺炎（<1月）
□肺功能异常
□急性心肌梗塞
□充血性心力衰竭(<1个月)
□脓毒血症(<1个月)
手术 □计划小手术
□年龄61-74（岁）
病史 □石膏固定（1月内）
□卧床>72小时
2分
□恶性肿瘤（既往或现患）
/项
□中心静脉置管
手术 □腹腔镜手术（>45分钟）
□大型开放手术（>45分钟）
□关节镜手术
手术患者VTE风险评估表(Caprini评分表)
患者姓名:
性别： 年龄：
床号：
住院号：
高危评分 危险因素
病人存在危险因素的分值
□年龄41-60（岁）
□体重指数>25kg/m²
□有不明原因或习惯性流产史
□妊娠期或产后
□口服避孕药或激素代替治疗
□卧床患者
1分 /项
病 □炎症性肠病史 史 □下肢肿胀
□静脉曲张
□年龄≥75（岁）
□深静脉血栓/肺栓塞历史
病史 □血栓家族史
□肝素引起的血小板减少HIT
3分
□其他先天性或获得性血栓成形倾
/项□抗心磷脂抗体阳性 Nhomakorabea实验 □凝血酶原G20210A突变
室检 □凝血因子V Leiden突变
查 □狼疮抗凝物阳性
□血清同型半胱氨酸酶升高
□脑卒中（<1个月）
5分
病史 □大手术病史（超过3小时）
□多发性创伤（1个月内）
/项
□急性脊髓损伤（瘫痪）（<1个月）
手术 □择期关节置换术
□髋/骨盆下肢骨折
总分
评估人签名
VTE发生风险及预防建议分为：极低危（0分）；低危（1-2分）建议应用机械预防；中危（3-4 分）建议应用机械预防或药物预防；高危（≥5分）推荐药物预防，或建议药物预防联合机械预 防。基础的预防措施很重要，包括：宣教、术后早期下床活动、避免脱水等。
深静脉血栓风险评估量表
深静脉血栓风险评估量表
静脉血栓栓塞（venous thromboembolism, VTE）是指血液在静脉内不正常凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病，包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症，其在长期住院患者中较为常见，且为多种疾病的并发症。
早期有效的风险评估是降低VTE发生率、改善患者预后的关键。
小编就常用的几种VTE风险评估量表作一介绍，希望能为血栓类疾病文章中预警性护理方案的制定提供理论支撑。
Caprini量表
风险因素总分0～1分为低危，2分为中危，3～4分为高危，≥5分为极高危。
患者入院2 h内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后返回后完成评估，遇抢救等情况可延长至6 h内完成评估。
低危患者每周评估1次，中危患者每周至少评估2次，高危及以上患者每日评估1次。
Caprini量表的风险因素及评分见表1。
表1 Caprini量表
Padua量表
风险因素总分＜4分为低危（不采取预防措施VTE发生率为0.30%），≥4分为高危（不采取预防措施VTE发生率为11.00%）。
Padua量表的风险因素及评分见表2。
表2 Padua量表
Khorana量表
风险因素总分0分为低危，1～2分为中危，≥3分为高危。
Khorana量表具体内容见表3。
表3 Khorana量表
Caprini量表一般用于外科住院患者VTE发生风险的评估，Padua量表一般用于内科住院患者VTE发生风险的评估，Khorana量表一般用于门诊肿瘤患者VTE发生风险的评估。
静脉血栓栓塞症Caprini风险因素评估表
静脉血栓栓塞症Caprini风险因素评估表
年龄40-59岁
计划小手术
近期大手术
肥胖(BMI>30 kg/m2)
卧床的内科患者
炎症性肠病史
下肢水肿
静脉曲张
严重的肺部疾病，含肺炎(1个月内)肺功能异常(慢性阻塞性肺病症)
急性心肌梗死(1个月内)
充血性心力衰竭(1个月内)
败血症(1个月内)
输血(1个月内)
下肢石膏或肢具固定
中心静脉置管
其他高危因素年龄60-74岁
大手术(<60 min) *
腹腔镜手术(>60 min) *
关节镜手术(>60 min) *
既往恶性肿瘤
肥胖(BMI > 40 kg/m2)
年龄＞75岁
大手术持续2-3 h *
肥胖(BMI>50 kg/m2)
浅静脉、深静脉血栓或肺栓塞病史血栓家族史
现患恶性肿瘤或化疗
肝素引起的血小板减少
未列出的先天或后天血栓形成
抗心磷脂抗体阳性
凝血酶原20210A阳性
因子Vleiden阳性
狼疮抗凝物阳性
血清同型半胧氨酸酶升高
口服避孕药或激素替代治疗
妊娠期或产后(1个月)
原因不明的死胎史，复发性自然流产(≥3次)，由于毒血症或发育受限原因早产脑卒中(1个月内)
急性脊髓损伤(瘫痪)(1个月内)选择性下肢关节置换术
关节、骨盆或下肢骨折
多发性创伤(1个月内)
大手术(超过3 h) *
危险因素总分:
注:①每个危险因素的权重取决于引起血栓事件的可能性。
如癌症的评分是3分，卧床的评分是1分，前者比后者更易引起血栓。
②*只能选择1个手术因素。
下肢静脉血栓形成及肺栓塞风险评估及护理防范措施记录
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下肢静脉血栓形成及肺栓塞风险评估及护理防范措施记录
科室 住院号 床号 姓名 性别 诊断 入院日期： 年 月 日
注：低度风险：1-2分，中度风险：2-4分，高度风险：＞4分。
2. 高危患者 ≥4分，采取预防措施并记录，床头牌放置“防栓塞”标识，定期重新评估并记录；
日期
危 险 因 子
预 防 措 施
年龄
卧床时间
手术时间 骨科大手术 有DVT 或肺栓塞病史
中心静脉置管
大手术史
下肢石膏固定 肥胖 静脉曲张 血
纤维蛋白原异
常
恶性肿瘤 肺
动脉高压
肢体 制 动 评分 戒烟，
合
理饮水
抬高患肢、 膝关节屈曲5至15度
避免下肢穿刺注射 主动运动 2-4
小时观察外周血运
机
械
预
防
遵医嘱合理药物预防
早期活动保持大便畅通
评估者 签名
41
至 60 岁 ＞60岁 预计＞72
小时
小手术＜45分钟 大手术＞45分钟 髋膝关节置换 髋部 或骨盆骨折及固定 重度创伤 急性脊髓损伤（瘫痪） 择期下肢手术 1 2 2 1 2 5 5
5 5 5
3 2 1 2 1 1 3 2 2 3。
肺栓塞疾病评分、临床评估、危险因素、危险分层、抗凝治疗、活动性出血分类、风险评估及疾病预防
肺栓塞疾病评分、临床评估、危险因素、危险分层、抗凝治疗、活动性出血分类、风险评估及疾病预防1.可根据临床经验或应用简化Wells 评分、修订Geneva 评分量表，同时结合D-二聚体检测，PTE可能性。
表1 PTE临床可能性评分表PTE：肺血栓栓塞症；DVT：深静脉血栓形成；a：修订版 Geneva 评分三类法：0—1 分为低度可能，2—4分为中度可能，≥5分为高度可能。
2.临床评估为低度可能的患者，如 D-二聚体结果阴性，可基本除外急性 PTE，如 D-二聚体阳性，建议行确诊检查。
评估为高度可能的患者，建议直接行确诊检查。
3.怀疑PTE患者，可根据是否存在血流动力学障碍采取不同诊断方式。
1）血流动力学不稳定的患者：如条件允许，建议完善 CT 肺动脉造影（CTPA）检查以明确诊断或排除 PTE。
如无条件或确实不适合行 CTPA 检查，建议行床旁超声心动图检查，如发现右心室负荷增加和（或）发现肺动脉或右心腔内血栓证据，在排除其他疾病可能性后，建议按照 PTE 进行治疗；建议行肢体加压静脉超声（CUS），如发现深静脉血栓形成（DVT）的证据，则静脉血栓栓塞症（VTE）诊断成立，可启动治疗；待临床情况稳定后再行相关检查明确诊断。
2）血流动力学稳定的 PTE 疑诊患者：首选 CTPA 作为确诊检查手段；如果存在 CTPA 检查相对禁忌（如造影剂过敏、肾功能不全、妊娠等），建议选择其他影像学确诊检查，包括核素肺通气灌注显像（V/Q 显像）、磁共振肺动脉造影（MRPA）。
说明：CTPA 对于亚段以下肺动脉栓子的评估价值受到一定限制。
MRPA 因为空间分辦率较低、技术要求高及紧急情况下不适宜应用等缺点，在急性PTE诊断中不作为一线诊断方法。
肺动脉造影长期以来一直作为诊断PTE的金标准，其有创性，更多应用于指导经皮导管内介入治疗或经导管溶栓治疗。
4.对于急性 PTE 应积极寻找相关的危险因素，尤其是某些可逆的危险因素。
全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目单位实地认证评分表三级医院版本—VTE三级医院中心建设标准
全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目单位实地认证评分表（三级医院2020版）一票否决项 成立医院内VTE防治管理委员会£是£否 实现住院患者VTE风险评估与预防信息化£是£否医院名称： 总分：100分 编号 评审项目 评审细则 评审方法 评分标准 分值 得分组织管理 （20分）医院层面成立医院内VTE防治管理委员会1-1-1 院长（或主管医疗业务副院长）担任主任委员，主持并推动防治中心的建设 提供资料：1）医院关于成立医院内VTE防治管理委员会的正式红头文件2）根据《建设标准》，结合医院实际情况，制定适合本院项目建设的标准和条目，内容包括但不限于《建设标准》涵盖内容3）管理工作例会会议记录4）根据最新的项目指导，定期修订与更新相关制度与流程（提供不断更新的版本记录），至少每年修订一次 有相关正式红头文件（0.5分）文件内容符合要求（加0.5分）11-1-2 明确组织架构，由医院相关医政管理部门负责人和临床相关科室负责人组成符合要求（1分） 11-1-3 根据本单位的实际情况制定医院内VTE防治管理制度 有管理制度（0.5分）制度内容符合要求（加0.5分）11-1-4 定期组织召开管理工作例会，对相关工作进行总结梳理和持续改进 定期召开工作例会（0.5分）会议频次不少于每季度一次（加0.5分）11-1-5 根据最新的项目指导，政策法规，结合医院情况，定期修订与更新管理制度与工作流程等文件符合要求（1分） 11-1-6 制定医院内VTE应急预案与处理流程，成立医院内VTE快速反应团队 提供资料：应急预案与快速反应团队相关文件资料有应急预案与处理流程（1分）成立快速反应团队有案例（加1分）2成立医院内VTE防治管理办公室11-1-7 医院应成立医院内VTE防治管理办公室，负责相关工作的具体执行与日常运行提供资料：1）医院关于成立医院内VTE防治管理办公室的正式红头文件2）文件内容包含但不仅限于《建设标准》涵盖内容，需根据医院实际情况，制定适合自身建设的条目3）办公室成员与职责名单4）开展质量控制、监督反馈与持续改进的工作记录或资料有相关正式红头文件（0.5分）文件内容符合要求（加0.5分）11-1-8 管理办公室成员应包括医务处、护理部、医疗相关科室与信息部门管理人员等符合要求（1分） 1 1-1-9 人员构成合理，职责明确 符合要求（1分） 11-1-10 按要求开展质控、监督反馈和持续改进工作符合要求（1分） 11-1-11负责开展日常的院内培训：包括针对院内医政管理人员的培训、医护人员的培训和医技人员的培训等符合要求（1分） 1科室层面设置PE和DVT诊疗相关科室1-2-1 医院应设置呼吸与危重症医学科、心血管内科、血管外科、急诊医学科、影像科、超声科、检验科、介入科等与VTE预防和救治相关的诊疗科室现场查看或提供资料：1）医院诊疗科目2）楼层指示3）HIS系统显示等根据科室设置情况，专家酌情评分（2分）未设置不得分2 明确医院内VTE高危科室1-2-2 有医院正式文件，根据医院具体情况，明确医院内VTE高危科室 提供资料：VTE高危科室目录符合要求（2分）未明确设置不得分2高危科室成立VTE防治管理小组1-2-3 科主任为VTE防治管理小组第一责任人，科室医护人员作为小组核心成员 提供资料：1）高危科室VTE防治管理制度2）高危科室VTE防治小组人员与VTE联络人备案表3）高危科室的专科预防方案与工作自我评估报告4）科室应急预案5）根据最新的项目指导，定期修订与更新符合要求（1分） 11-2-4 设置科室VTE应急小组与科室VTE联络人，并向医务管理部门与院内防治管理办公室备案各高危科室均设置应急小组（0.5分）各高危科室均确定联络人（加0.5分）11-2-5 科室制定本科室的VTE防治管理制度、专科应急预案，并持续改进有管理制度制度（1分）有专科应急预案与预防方案预22科室相关管理文件，至少每年一次 案（加0.5分）开展工作且持续改进（加0.5分）医疗技术 （30分）学科设置配备具有相关资质的专业技术人员2-1-1 VTE诊治相关临床科室专业医师配置应满足临床医疗工作需求，院内VTE救治团队应制定24小时排班及备班机制，做到院内新发PE及DVT及时救治提供资料：1）医师名单与简介，排班表2）护理人员名单与具体职责，护理记录3）医技科室的人员名单与简介专家根据医院专业技术人员配备情况，在分值权重范围内酌情给分（1分）无相应专业技术人员不得分12-1-2 高危科室应有熟悉VTE防治的专科医疗及护理人员2-1-3 医技人员：VTE相关的检验科、影像科、超声科、药剂科等专业技术学科人员配置满足医疗工作需求门诊设置2-1-4 具有独立/挂靠相应科室的专病门诊（血栓门诊、抗凝门诊或血管病门诊） 提供资料：1）专病门诊设置证明2）门诊排班表3）挂号系统显示等独立开设（1分）挂靠开设（0.5分）未开设不得分1病房设置2-1-5 设置呼吸或内科重症监护室（RICU/MICU）或外科重症监护室（SICU）住院床位，收治危重的PE和DVT患者提供资料：过去1年内收治VTE相关患者数及病历（电子版）现场查看：可收治危重的医院内PE和DVT患者的病床或科室设置相关床位（0.5分）有专业ICU相关床位或科室（加0.5分）未设置不得分1 多学科联合诊疗制度2-1-6 医院应建立多学科联合诊疗制度 提供资料：1）多学科联合例会制度或者联合查房制度或者联合会诊制度文件 有相关制度（1分） 12-1-7 多学科联合诊疗应由 VTE 防治的相关有多学科参与（0.5分），多学 13学科专家共同参与，联合会诊应体现多学科专家诊疗意见2）多学科讨论会议通知3）会议记录4）签到表5）现场照片6）多学科联合诊疗患者数量及名单7）多学科联合诊疗患者病历资料8）现场查看绿色通道的制度及流程科专家诊疗意见有体现（加0.5分）2-1-8 至少每季度举行1次多学科联合查房或联合会诊；建立院内DVT及PE诊治的绿色通道联合诊疗频次不低于每季度一次，专家根据开展情况，在分值权重范围内酌情给分（1分）12-2-1预防能力 医院应对住院患者进行VTE风险评估，制定针对所有住院患者的VTE风险评估标准化流程与规范制度提供资料：1）信息科提供统计数据2）评估量表嵌入信息系统的照片或证明材料3）病历医嘱与护理记录等证明材料现场查看：1）抗凝药物、机械预防设备2）在科室调取在院运行病历，查看预防情况，以及医护人员评估量表操作和理解3）中/高危患者标识医院应用信息化的VTE风险评估量表，并对中高危患者有明确标识（1分）12-2-2 医院应对有 VTE 风险的住院患者进行出血风险评估 医院应用信息化出血风险评估量表，并对高危患者有明确标识（1分）12-2-3 医院应为具有VTE风险的住院患者提供适合的药物预防与机械预防措施医院应用信息化预防措施评估量表，根据诊疗指南推荐意见，实施恰当的药物预防和机械预防措施（2分）根据诊疗指南推荐意见，实施基本正确的药物预防和机械预防措施（1分）2诊治能力 开展诊断PE与DVT相关疾病检查与检验技术提供资料：1）检验科提供已开展的相关检验技术的例数2）影像科室提供已开展的相关检查的例数3）药剂科提供医院药品目录4）临床专业科室提供溶栓、手术或介入治疗的例数、病历资料现场查看：1）现场抽查5份确诊VTE的病历，查看检验、检查及用药规范程度；2-3-1 24小时凝血监测（能在2～4小时内提供结果）每项已开展（0.5分）专家根据评分细则与要求，在分值权重范围内对开展情况酌情给分（0.5分） 72-3-2 24小时心脏标志物检测（至少包括肌钙蛋白、脑钠肽等检测）2-3-3 24小时床旁心电图和超声心动图检查2-3-4 C T肺动脉造影（C TP A）检查，并设立24小时绿色通道2-3-5 肺通气/灌注（V/Q）显像检查42-3-6 肺动脉造影检查2）在科室调取在院VTE患者，查看诊治情况2-3-7 开展静脉造影、床旁下肢静脉超声等确诊DVT的相应检查具备PE与DVT相关疾病治疗能力2-3-8 具有满足临床需求的溶栓药物（rt-P A、尿激酶、链激酶等）；具有满足临床需求的抗凝药物（普通肝素、低分子量肝素、华法林、磺达肝癸钠、阿加曲班、比伐卢定、直接口服抗凝药物等）具有基本溶栓药物和抗凝药物（普通肝素、低分子量肝素、华法林等）（0.5分）具有全部类型的溶栓和抗凝药物（加0.5分）医生能用药合理（加1分）22-3-9 能够开展溶栓、手术或介入等治疗 可开展溶栓治疗（0.5分）、介入治疗（加0.5分）、手术（加0.5分）专家根据评分细则与要求，在分值权重范围内对医院一年开展溶栓、手术、介入治疗情况酌情给分（加0.5分）2质量持续改进 明确重点监测的VTE相关质控指标2-4-1 过程指标：VTE风险评估率提供资料：1）相关质控指标及计算所需原始数据，由医务管理部门盖章确认计算依据：VTE风险评估率=完成评估人数/同期出院人数出血风险评估率=完成评估人数/同期出院人数预防措施实施率=实施预防人数/同期中高危人数高危科室患者VTE风险评估率≥90%（2分）≥80%（1分）≥70%（0.5分）<70%（0分）22-4-2 过程指标：出血风险评估率高危科室患者出血风险评估率均90%（2分）≥80%（1分）≥70%（0.5分）<70%（0分）22-4-3 过程指标：预防措施实施率为中高危风险的VTE患者提供相应有效的预防措施实施率≥70%（2分）≥60%（1分）≥50%（0.5分）<50%（0分）252-4-4 终末指标：致死性肺栓塞发生率、医院相关性VTE发生率VTE发生率=院内新发VTE人数/同期出院人数PE发生率=院内新发PE人数/同期出院人数可提供终末指标如致死性肺栓塞发生率、医院相关性VTE发生率等（1分）1质量改进计划和持续改进2-4-5 通过实施医院内VTE防治能力建设，使过程指标和终末指标有改善趋势提供资料：1）改进计划与实施文件2）改进前后的质控数据，由医务管理部门盖章确认一年内各项指标的改善幅度≥30%（1分）10%-30%（0.5分）无改善不得分1转诊会诊平台 建立区域内转诊与会诊平台2-5-1 各医疗机构开展VTE防治相关的转诊和远程会诊 提供资料：文字材料、协议、转诊量、远程会诊量、患者病历等支撑材料疑难危重患者进行远程会诊、转诊的机制建立并开展（0.5分）专家可根据评分细则与要求，在分值权重范围内对医院一年内转诊与远程会诊开展情况酌情给分（加0.5分）未建立不得分13-1-1信息化 建设 （10分）专病数据库使用项目认证的数据平台，或将本院数据接入项目数据平台，或医院自行建立专病数据库提供资料：1）病历上传数据的照片或截图；2）数据管理制度文件；3）培训有培训课件、培训记录、参会人员签到表、现场照片现场查看：1）现场查看数据库录入和调阅符合要求（1分） 13-1-2 制定数据库的管理规范、使用细则及监督管理制度，并有数据的审核制度，确保数据库的真实、客观、准确符合要求（1分） 13-1-3 前期提供至少1年的病例数据，VTE患者全部录入病例数据可提取（1分）VTE患者数据全部录入（加1分）23-1-4 设置专职或兼职数据管理员 符合要求（1分） 1 医院应根据管理制度对相关人员进行数据库使用方法和相关制度培训符合要求（1分） 1 3-2-1 量表VTE相关评估量表（VTE风险评估、出血提供资料：有信息化评估量表（1分） 26信息化 风险评估、预防措施量表）达到信息化 1）信息化评估量表的照片；2）统计数据可分析统计数据（加1分）3-2-2 VTE临床可能性评估量表（Wells评分等）达到信息化 有信息化评估量表（1分）可分析统计数据（加1分）24-1-1护理管理（10分）管理制度医院护理管理部门设有VTE防治专项护理管理小组，建立统一的VTE防治护理管理文件并根据行业标准的更新不断完善随机抽取10份近一年的VTE风险中高危患者护理记录现场查看：实地查看患者预防措施应用情况、护理人员进行VTE风险评估的流程，以及与医生沟通的记录和实施已建立护理管理组织架构（1分）各项管理制度完善（加1分）有制度的更新记录（加1分）34-2-1护理能力 护理人员（或医生）应对住院患者进行VTE风险评估，并建立医护沟通机制提供资料：随机抽取10份近一年的VTE病例护理记录现场查看：1）在科室查看患者预防措施应用情况2）护理人员在VTE预防中的参与情况3）医护沟通情况护理VTE执行风险评估到位（1分）与医生沟通准确有效（1分）24-2-2 根据风险评估分层能够实施相应的VTE预防措施VTE预防措施实施正确（1分） 14-3-1 专科培训建立院内VTE防治护理相关培训制度并内容明确，护理人员全员培训2次/年，高危科室护理人员培训或病例分析每季度一次提供资料：1）提供近一年内医院护理人员培训计划、讲稿或课件、培训记录/培训照片、培训人员/签到表2）提供新入职人员等相关人员培训计划和记录等有医院护理年度培训计划（1分）有培训工作记录且资料完整（加1分）24-4-1持续改进 医院应根据自身情况制定VTE防治护理质量评价标准、质量评价路径及每次质量评价记录和整改措施提供资料：1）护理部有VTE防治护理质量评价规范和至少每季度一次质量评价记录2）提供近一个年的护理相关评价指标完成率及记录，包括VTE风险评估率、相关预防措施的实施率及措施应用的有效率等医院有VTE防治护理质量评价规范（1分）14-4-2 定期总结分析VTE防治管理中护理评价相关指标 有VTE防治护理相关指标监测且分析整改措施（1分）15-1-1 患者管理（10分）管理制度医院应制定VTE患者管理与随访的相关制度和流程，并配备人员与场所提供资料：VTE患者管理与随访的相关管理制度文件有制度和流程（0.5分）有明确随访材料（0.5分）175-2-1健康宣教 医院应制定院内VTE防治相关知识宣教的管理制度提供资料：1）宣教制度文件2）提供宣教材料照片，如健康教育板报、宣传栏、知识手册等已制定宣教制度（1分） 15-2-2 医院应通过多种途径开展VTE防治宣教工作有宣教材料（1分） 15-2-3 针对中高危住院患者，医院应积极宣教并指导患者进行VTE预防 提供资料：一年内对患者、家属进行健康宣传的相关资料、照片或视频等护理质量评价中有患者VTE防治相关知识知晓情况记录现场访谈：由专家现场抽取5-10名高危科室住院患者（包含内、外科）进行现场询问有相关资料、照片或视频等（1分）专家可根据患者宣教工作开展情况，在分值权重范围内酌情给分（1分）25-2-4 医院应通过现场授课、报纸、杂志、广播、电视、微信等多种方式，对社会开展血栓防治教育活动提供资料：1）宣传教育活动通知2）活动照片3）活动幻灯或讲稿4）媒体材料宣教内容在国家级平台（2分）、省级平台（1分）、在市级或院级平台（0.5分）展出未开展不得分25-3-1出院后管理 医院应对VTE患者和中高风险患者进行出院后的健康指导，为出院患者复诊提供便利提供资料：1）VTE患者管理相关材料2）VTE患者病历，查看是否继续对出院患者进行院外预防、用药咨询、康复指导以及复诊要求3）随访统计情况（随访率、不良事件报告表）、随访资料患者管理工作有效开展（1分）未开展不得分15-3-2 医院应通过多种途径对出院患者进行随访，随访应及时、规律，并填写随访情况表和不良事件报告表专家可根据随访率与随访工作开展情况，在分值权重范围内酌情给分（2分）26-1-1培训教学（10分）院内人员培训医院有针对医院领导、医疗管理与行政人员的培训制度提供资料：1）培训制度文件2）培训计划（包括时间地点、讲者、参加培训人员、培训主题等内容）3）讲稿或课件4）培训记录5）签到表有培训制度和计划（1分）至少每半年一次（加1分）各类人员的培训参加率≥80%（加1.5分）3.56-1-2 医院有针对全院医护人员的培训制度，纳入入院培训常规内容，高危科室纳入新员工入科培训常规内容有培训制度和计划（1分）至少每季度一次培训（加1分）各类人员的培训参加率≥80%3.586）能显示授课时间、包括讲者及第一张幻灯片在内的照片以及包括听众在内的培训场景的照片或视频资料（加1.5分）6-2-1 区域内其他基层医疗机构人员培训医院应有针对一定区域内基层医务人员的VTE相关培训计划，以学术讲座、业务指导和远程教学等多种方式开展VTE预防和诊治相关知识培训，至少每季度一次提供资料：1）培训通知2）讲稿或课件3）培训记录4）签到表5）能显示授课时间、包括讲者及第一张幻灯片在内的照片以及包括听众在内的培训场景的照片或视频资料有培训制度和计划（1分）至少每季度一次培训（加1分）专家可根据评分细则与要求，结合全年培训影响效果，在分值权重范围内酌情给分（加1分）37-1-1科研能力 （10分）*PE-DVT 相关领域课题研究近3年承担国家级科研项目*提供资料：包括项目名称、编号、级别的表格，由医院科研部门盖章确认，最高累计2分国家级课题（2分）国家级项目子课题（1分）参与国家级课题（0.5分）27-1-2 近3年承担或参与省部级科研项目 提供资料：包括项目名称、编号、级别的表格，由医院科研部门盖章确认，最高累计1分负责项目（1分）参与项目（0.5分）17-1-3 近三年承担或参与市局级科研项目 提供资料：包括项目名称、编号、级别的表格，由医院科研部门盖章确认，最高累计1分负责项目（0.5分） 17-1-4 全国多中心临床研究提供资料：以医院机构为单位提供3年内药物或器械临床试验证明，参与非药物临床试验证明，必要时出具合同，联合发表论文等材料，最高累计0.5分负责研究（0.5分）参与研究（0.25分）0.57-2-1 科研成果近3年以第一作者或通讯作者发表SCI收录论文以自然年为准，近3年以第一作者（排名第一）或通讯作者发表SCI收录论文的影响因子累积分值提供材料：科室准备的SCI论文首页，由医院科研部门影响因子≥10分（1.5分）影响因子≥5分（1分）影响因子≥2分（0.5分）1.59盖章确认7-2-2 近3年以第一作者或通讯作者发表中文核心期刊论文 提供材料：科研处出具证明，提供论文首页复印件数量≥10（1分）数量≥5（0.5分）17-2-3 近3年国家级、部（省）级科技成果提供资料：科研处出具证明，提供获奖复印件，最高累计2分国家级第一完成人：一等奖1项（1.5分） 二等奖1项（1分）部（省）级第一完成人：一等奖（1分） 二等奖（0.5分） 三等奖（0.25分）其他完成人（0.25分）27-2-4 近3年编写教材或专著以自然年为准，可累积3年内专著等，最多累积1分提供资料：书籍首页和参编页复印件高校教材主、副编（1分）其他专著主、副编（0.5分）参编（0.25分）1注：所有评分项目，专家可根据评分细则与要求，在分值权重范围内酌情给分总计评审专家签字：日期： 年 月 日10全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目三级医院中心建设标准（2020版）全国肺栓塞（PE）和深静脉血栓形成（DVT）防治能力建设项目（以下简称“VTE项目”）的建设目标是通过构建国家PE和DVT防治管理体系，采取积极有效的风险评估手段，制定有效的预防方法和策略，规范医院内静脉血栓栓塞症（VTE）的预防、诊断与治疗，改善患者预后，提高医疗质量，保障住院患者医疗安全，降低VTE导致的疾病负担，并通过系统的流行病学和临床研究进一步探索中国人群发病规律，从而提升我国PE和DVT的综合防治水平。
神经科DVT评估表
神经内科DVT风险评估及护理干预表
床号________姓名________年龄________诊断____________________________ 一、深静脉血栓（DVT）风险评估量表：
基础预防：（1）饮食：控制血脂、血糖；戒烟、少酒；多饮水；
（2）体位：抬高下肢；
（3）早期下床活动；
（4）肢体活动（踝泵运动、肌肉舒缩运动等）；
（5）尽量避免下肢穿刺
物理预防：（1）告知医生；（2）弹力袜；（3）充气压力泵
药物预防：（1）告知医生；（2）药物治疗（普通肝素或低分子肝素）
物理预防措施禁忌症：
1）气压泵：（1）因回心血量增加导致不良后果的患者，包括充血性心力衰竭等疾病；
（2）下肢深静脉血栓症、血栓性静脉炎或肺栓塞；
（3）弥漫性肢体感染
2）弹力袜：（1）下肢严重水肿
（2）下肢局部皮肤异常，如坏疽、近期接受皮肤移植手术等；
（3）下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病；
（4）下肢严重畸形
检查项目：抗心磷脂抗体、免疫自身抗体、血清同型半胱氨酸、血脂八项。
深静脉血栓形成风险评估与防范方案
深静脉血栓形成风险评估与防范方案1. 深静脉血栓形成（Deep Vein Thrombosis, DVT）概述深静脉血栓形成是指血液在深静脉内不正常地凝结，通常发生在下肢的大腿静脉和骨盆静脉中。
DVT是一种严重的疾病，如果不及时治疗，可能导致肺栓塞等严重并发症。
2. 风险评估2.1 风险因素以下因素会增加个体患DVT的风险：- 长期卧床- 肥胖- 吸烟- 老龄- 遗传因素- 受伤或手术- 妊娠和分娩- 中心静脉置管2.2 评估方法对DVT风险的评估通常包括临床评估和生物标志物检测。
- 临床评估：评估病史、体检和影像学检查。
- 生物标志物检测：检测血液中的D-二聚体水平。
3. 防范方案3.1 一般性防范措施- 鼓励患者早期活动，包括深呼吸、咳嗽和下肢运动。
- 维持适当的水分摄入。
- 避免长时间站立或坐着不动。
- 穿着弹性袜或使用弹力绷带。
3.2 特定性防范措施- 对于高风险患者，如手术后或长期卧床的患者，应采用机械性预防措施，如使用下肢静脉泵或定期进行空气压力治疗。
- 抗凝药物：对于极高危的患者，医生可能会推荐使用抗凝药物，如华法林或其他新型抗凝药物。
4. 监测与评估- 对疑似DVT的患者进行及时的影像学检查，如超声多普勒或静脉造影。
- 定期监测D-二聚体水平，以评估治疗效果和调整预防措施。
5. 培训与教育- 对医疗人员进行DVT风险评估和防范措施的培训。
- 向患者提供DVT的认识和预防知识，包括症状识别和及时寻求医疗帮助的重要性。
6. 总结深静脉血栓形成是一种严重的疾病，通过全面的 risk评估和适当的预防措施，可以有效降低DVT的发生率。
医疗人员应积极参与DVT的防范，提高患者的生存质量和生命安全。
患者深静脉血栓-肺栓塞风险评估表
药物预防： 遵医嘱应用抗凝药物。对有出血风险的患者应权衡预防下肢静脉血栓形成与增
加出血风险的利弊。
药物预防的绝对禁忌症： ⑴近期有活动性出血及凝血障碍； ⑵骨筋膜间室综合征； ⑶严
重头颅外伤或急性脊髓损伤；⑷血小板低于
20× 109/L ；⑸肝素诱发血小板减少症者，禁用
低分子肝素和肝素；⑹孕妇禁用华法林。
于合并凝血异常疾病、 有高危出血风险的患者。 对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的 患者，可在对侧肢体实施预防。
应用前应常规筛查禁忌症： ⑴充血性心力衰竭， 肺水肿或下肢严重水肿； ⑵下肢深静脉 血栓症、 血栓性静脉炎或肺栓塞； ⑶间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部 情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术） 、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性 血管病及下肢严重畸形等。
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血栓风险分层：低危 1 分 3-4 分 极高危≥ 5 分
中危 2 分 总分
高危
山东大学第二医院住院患者深静脉血栓
精品文档
-肺栓塞风险层级及预防措施
评分及风险层级 1 分（低危） 2 分（中危）
DVT 发生率 ＜10% 10-20%
建议预防措施 无需特殊处理，尽早活动 1.基本预防 2.物理预防 3.药物预防
山东大学第二医院住院患者深静脉血栓 床号： _________ 姓名： _________
分值
危险因素
精品文档
-肺栓塞风险评估表 （基于 Caprini 模型）
住院号： ________
病区： _______
日期 / 风险评估评分
每项 1分
每项 2分
每项 3分
每项 5分
年龄 41-60 岁 肥胖（ BMI≥ 25 ㎏/ ㎡） 需要卧床休息的内科患者 败血症（ 1 个月内） 急性心肌梗塞 充血性心力衰竭（ 1 个月内） 下肢水肿 静脉曲张 严重肺部疾病，包括肺炎（ 1 个月内） 肺功能异常， COPD 肠炎病史 异常妊娠（无法解释的死胎、复发流产≥ 3 次、早产伴发毒血症或宫内生长受限） 妊娠期或产后（ 1 个月） 口服避孕药或激素替代治疗 大手术（ 1 个月内） 小手术（＜ 30 分钟） 年龄 61-74 岁 卧床或制动（＞ 72 小时） 中心静脉置管 恶性肿瘤 石膏固定 关节镜手术 大型开放手术（＞ 45 分钟） 腹腔镜手术（＞ 45 分钟） 年龄≥ 75 岁 深静脉血栓 / 肺栓塞病史 血栓家族史 凝血酶原 20210A 阳性 因子 V Leiden 阳性 狼疮抗凝物阳性 抗心磷脂抗体阳性 血清同型半胱氨酸升高 肝素诱导的血小板减少症 其他先天性或获得性易栓症 脑卒中（ 1 个月内） 择期关节置换术 髋关节、骨盆或下肢骨折 急性脊髓损伤（ 1 个月内） 多发性创伤（ 1 个月内）
血栓风险评估量表(caprini和Padua)
外科血栓风险评估量表（caprini模型）科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号： 19120167
温馨提示：利伐沙班预防剂量为10mg qd；治疗剂量为前三周15mg bid，三周后20mg qd（与食物同服）至少持续三个月，具体注意事项等详见利伐沙班使用说明书。
内科血栓风险评估量表（Padua评估量表）
温馨提示：利伐沙班预防剂量为10mg qd；治疗剂量为前三周15mg bid，三周后20mg qd（与食物同服）至少持续三个月，具体注意事项等详见利伐沙班使用说明书。
PTE临床可能性评分表（Wells评分）
PTE临床可能性评分表（Geneva评分）
温馨提示：利伐沙班预防剂量为10mg qd；治疗剂量为前三周15mg bid，三周后20mg qd（与食物同服）至少持续三个月，具体注意事项等详见利伐沙班使用说明书。
出血风险评分（HAS-BLED出血风险评分系统）
注：高出血风险 (积分≥ 3)，需要严密观察和随访；但并不表明不能使用口服抗凝药，不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证；出血高危的患者如非极高危患者，推荐物理预防措施；如属于VTE极高危患者，则应在严密监测下应用抗凝药物。
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医院ICU评分量表
注：评估总分1-2分提示低度风险，3-4分提示中度风险，＞4分提示高度风险。
每日评估一次。
素改变则及时评估。
注：每日评估一次，若意识有变化及时评估。
注：每四小时评估一次。
注：每周评估一次，总分3：患者有营养不良的风险，需营养支持治疗。
总分3：若患者接受重大手术，重新评估营养状况。
注：根据患者置管数量进行累计加分，评估总分1-3分提示低度风险，4-7分提示重度风险，＞7分提示高度风险. 每日评估一次，当评估因素或病情变化时随时评估。
注：12分提示患者高危风险，13-14提示患者中危风险，15-17提示患者低危风险，18分无风险
高危每日评估一次，中危每72小时评估一次，低危每周评估一次，如病情变化随时评估。
注：评估总分1-2分提示低度风险，3-7分提示中度风险，＞7提示高度风险，每日评估一次。
当评估因素或病情变化时随时评估。
注：评估总分1-2分提示低度风险，3-4分提示中度风险，＞4提示高度风险，每日评估一次。
当评估因素或病情变化时随时评估。
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遵化市人民医院下肢深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PTE）风险评估表
患者＿＿＿＿＿，性别＿＿，年龄＿＿，住院号＿＿＿＿，入院诊断＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，根据下列风险因素进行DVT及PTE风险评估：
1、外伤或骨折部位是＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
2、骨科大手术（髋膝关节置换、髋部骨折固定）□、重度创伤□、脊髓损伤□。
3、是否需手术治疗，是□、否□；手术时间：半小时以内□、半小时以上□。
4、年龄，小于40岁□、40~60岁□、大于60岁□。
5、既往有无DVT或肺栓塞病史，是□、否□。
6、肢体是否需要制动，是□、否□。
卧床，是□、否□。
7、既往有无恶性肿瘤病史，有□、否□。
8、既往有无血液系统疾病史，有□、否□。
9、术中应用止血带，是□、否□。
10、全麻，是□、否□。
11、肥胖，是□、否□。
12、既往有无下肢静脉系统疾病史，有□、否□。
13、既往有无服用避孕药史，有□、否□。
14、既往有无糖尿病病史，有□、否□。
15、既往有无吸烟史，有□、否□。
16、既往有无肾病综合症，有□、否□。
根据上述危险分度，您的风险为：低度□中度□高度□极高度□
预防措施：
1、基本措施：多饮水、抬高患肢、踝关节活动、做深呼吸或吹气球及咳嗽动作。
可能的情况下早期
肢体活动、下床活动。
都能做到□部分能做到□不能做到□
2、物理措施：间歇充气加压装置，使用□拒绝使用□。
穿弹力袜，使用□拒绝使用□
3、药物措施：低分子肝素皮下注射□、利伐沙班口服□、华法林口服□
患者或家属＿＿＿＿＿关系＿＿＿＿医师＿＿＿＿＿。