下肢深静脉血栓形成及肺栓塞风险评估表

遵化市人民医院下肢深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PTE）风险评估表

患者＿＿＿＿＿，性别＿＿，年龄＿＿，住院号＿＿＿＿，入院诊断＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，根据下列风险因素进行DVT及PTE风险评估：

1、外伤或骨折部位是＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

2、骨科大手术（髋膝关节置换、髋部骨折固定）□、重度创伤□、脊髓损伤□。

3、是否需手术治疗，是□、否□；手术时间：半小时以内□、半小时以上□。

4、年龄，小于40岁□、40~60岁□、大于60岁□。

5、既往有无DVT或肺栓塞病史，是□、否□。

6、肢体是否需要制动，是□、否□。卧床，是□、否□。

7、既往有无恶性肿瘤病史，有□、否□。

8、既往有无血液系统疾病史，有□、否□。

9、术中应用止血带，是□、否□。

10、全麻，是□、否□。

11、肥胖，是□、否□。

12、既往有无下肢静脉系统疾病史，有□、否□。

13、既往有无服用避孕药史，有□、否□。

14、既往有无糖尿病病史，有□、否□。

15、既往有无吸烟史，有□、否□。

16、既往有无肾病综合症，有□、否□。

根据上述危险分度，您的风险为：低度□中度□高度□极高度□

预防措施：

1、基本措施：多饮水、抬高患肢、踝关节活动、做深呼吸或吹气球及咳嗽动作。可能的情况下早期

肢体活动、下床活动。都能做到□部分能做到□不能做到□

2、物理措施：间歇充气加压装置，使用□拒绝使用□。穿弹力袜，使用□拒绝使用□

3、药物措施：低分子肝素皮下注射□、利伐沙班口服□、华法林口服□

患者或家属＿＿＿＿＿关系＿＿＿＿医师＿＿＿＿＿