深静脉血栓形成风险评估表
下肢深静脉血栓形成风险评估表格
可编辑可修改贺州广济康复医院下肢深静脉血栓形成〔DVT〕及肺栓塞〔PTE〕风险评估表患者性别年龄住院号入院诊断根据以下风险因素进行DVT及PTE风险评估〔是，请在相应工程前打√〕：1外伤或骨折部位是：8脊髓损伤、瘫痪14既往有无以下疾病史：2年龄：□＜40岁、□40~60岁、□＞60岁9肢体需要制动①DVT或肺栓塞病史3骨科大手术〔髋膝关节置换、髋部骨折固定〕10卧床②恶性肿瘤4手术时间：□＜45min、□＞45min11肥胖③下肢静脉系统疾病5全麻12吸烟史④有无服用避孕药史6术中应用止血带13 血液高凝状态⑤糖尿病病史7重度创伤⑥肾病综合症⑦血液系统疾病DVT危险等级〔根据骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南及美国胸科医师协会抗栓溶栓治疗指南〕手术患者静脉血栓栓塞危险分度非手术患者危险分度预防措施危险度判断指标危险度判断指标低度危险手术时间无危险因无危险因＜40岁低度危险<60岁根本预防<45’素素中度危险手术时间40~60无危险因无危险因<45’岁素>60岁素根本预防手术时间有危险因中度危险+物理预<45’素有危险因防手术时无危险因<60岁间>45’＜40岁素素高度危险手术时间有危险因有多项危根本+物＞60岁高度危险>60岁<45’素险因素理+药物1可编辑可修改手40~60有危因＞45’素极高危手有多危重度、＞40根本+物＞45’因素卧床、有多极高危>60理+物骨科大手重度脊髓危因+⋯素根据上述危分度，您的：□低危□中危□高危□极高危。
防措施：1、根本措施：抬高患肢、踝关活、股四肌收、做深呼吸或吹气球及咳嗽作、戒烟戒酒、多水、保持大便通。
可能的情况下早期肢体活、下床活。
□都能做到、□局部能做到、□不能做到2、物理措施：穿力袜：□使用□拒使用3、物措施：低分子肝素皮下注射患者或家属＿＿＿＿＿关系＿＿＿＿＿＿医年月日2。
深静脉血栓形成及肺栓塞风险评估表
深静脉血栓形成及肺栓塞风险评估表
下肢深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PTE）风险评估表
患者，性别，年龄，住院号，入院诊断
根据下列风险因素进行DVT及PTE风险评估（请在相应项目“□”打“√”）：
1、外伤或者骨折部位是
2、骨科大手术：髋膝关节置换□、髋部骨折固定□、重度创伤□、脊髓损伤□、
其他□
3、是否需手术治疗：是□、否□；手术时间：半小时以内□、半小时以上□
4、年龄:小于40岁□、40~60岁□、大于60岁□
5、既往有无DVT或者肺栓塞病史:是□、否□
6、肢体是否需要制动:是□、否□卧床:是□、否□
7、既往有无恶性肿瘤病史:有□、否□
8、既往有无血液系统疾病史:有□、否□
9、术中应用止血带:是□、否□
10、全麻:是□、否□
11、肥胖:是□、否□
12、既往有无下肢静脉系统疾病史:有□、否□
13、既往有无服用避孕药史:有□、否□
14、既往有无糖尿病病史:有□、否□
15、既往有无吸烟史:有□、否□
16、既往有无肾病综合症:有□、否□
手术患者危险分度：
预防措施：
1、基本措施：多饮水、抬高患肢、踝关节活动、做深呼吸或者吹气球及咳嗽动作。
可能的情况下早期肢体活动、
下床活动。
都能做到□部分能做到□不能做到□
2、物理措施：间歇充气加压装置，使用□拒绝使用□。
穿弹力袜，使用□拒绝使用□
3、药物措施：低分子肝素皮下注射□、利伐沙班口服□、华法林口服□
患者或者家属关系医师。
医院深静脉血栓评估表
**人民医院 深静脉血栓风险评估表
科别姓名年龄岁 性别：男女 住
院号
评估内容
计
分
日期
手术时间＞45分钟
1
年龄
40—60岁
1
>60岁
2
高危
因素
择期关节置换手术
5
競、骨盆或腿骨折
5
多发创伤
5
急性脊髓损伤（瘫痪）
5
危脸
因素
（累 积计 分）
肢体需要制动
1
卧床（时间＞72小时）
1
血液高凝状态
1
有深静脉血栓/肺栓塞
病史
3
下肢静脉系统疾病
1
糖尿病
1ห้องสมุดไป่ตู้
恶性肿瘤
2
静脉曲张
1
肥胖(BMI>25)
1
口服避孕药或激素替代
疗法
1
评估得分
预防措施：
①抬高患肢；②早期被动活动；③下 床活动；④使用间歇充气加压装置； ⑤使用梯度压力弹力袜；⑥其他—
护士签名
说明：1分提示低度风脸，2分提示中度风险，3—4分提示高度 风险，5分或以上提示超高度风险。危重患者评估频次：中危者每周 一次，高危者每三天一次，极高危者每天一次；采取相应护理措施并 做好记录。（可记录序号）
产科深静脉血栓形成风险评估表
血栓形成
4
高危疾病
分 值
外科手术(只选择一个 合适的手术)
分 值
红细胞增多症
2
小手术<30mi n
1
血红蛋白
v80g/L
3
手术时间〉2h
3
预防深静脉血栓的措施：
静脉曲张
3
急诊大手术
3
慢性心脏病
3
腹部手术
3
分级弹力袜 抗血栓袜 下肢静脉泵 抬高下肢20° 每2H翻身，主动屈伸下肢 其他
分 值
特殊风险
分 值
评估指引
头部受伤
1
口服避孕药：
分值范围危险等级
胸部受伤
1
20-35岁
1
<10低风险
脊柱受伤
2
35岁以上
2
10-14中风险
骨盆受伤
3
激素治疗
2
》15咼风险
下肢受伤
4
怀孕/产褥期
3
评估时机：
(1)高风险人群入院24h内手术 后患者即时兀成；
(2)〉正常
3
泌尿系手术
3
凝血酶明显升
咼(>500)
3
妇科手术
3
恶性肿瘤
5
神经系统手术
3
脑血管疾病
6
其他分
静脉栓塞病史
7
不配合护理与治疗分
1
情绪紧张、焦虑者
2
产科深静脉血栓形成风险评估表
1年龄⑵值体畀指数身高Mim)值活动分值
10-30岁
0
低体重<18.5
0
自由活动
0
31-40
1
产科深静脉血栓形成风险评估表
产科深静脉血栓形成风险评估表
Autar深静脉血栓形成风险评估表
大同县人民医院
深静脉血栓形成风险评估及护理措施表2021.7.10护理部第一次制定科室：姓名：床号：性别：年龄：住院号：
护理级别：入院日期：诊断：
备注：1、每累计分值中，危险等级≤10 低风险，10－14 中风险，≥15 高风险。
2、低风险及以上的患者（≧10分）均须建立《深静脉血栓形成风险评估表及护理措施表》，并根
据患者实际情况选择适当的预防措施。
3、高风险人群入院24h内、手术后患者即时完成；≥15分者根据活动内容的改变及时评估，（至
少每三天一次）﹤14分者每周评估一次。
4、首次评分后报告护士长，护士长进行复评并签名，指导护士加强病人管理，定期巡视病人，了解
护理措施落实情况。
5、≥15分高风险患者护士应立即通知医生，配合医生采取必要的治疗护理措施，并及时上报。
6、患者转科时，重新建立评估表，出院后由病区统一保管。
深静脉血栓评分量表
深静脉血栓评分量表
深静脉血栓评分量表是一种用于评估患者发生深静脉血栓风险的工具。
以下是常见的深静脉血栓评分量表：
1.Caprini评分量表：该量表包括13个与深静脉血栓形成相关的风险因
素，每个风险因素根据其严重程度分配不同的分数。
根据总分，将患者分为低风险（0-2分）、中风险（3-4分）和高风险（≥5分）三个等级。
2.Padua评分量表：该量表包括10个预测深静脉血栓形成的风险因素，
每个因素也根据其严重程度分配不同的分数。
总分越高，患者发生深静脉血栓的风险越大。
3.Wells评分量表：该量表包括7个预测深静脉血栓形成的风险因素，
每个因素也根据其严重程度分配不同的分数。
总分越高，患者发生深静脉血栓的风险越大。
这些评分量表可以帮助医生评估患者发生深静脉血栓的风险，并采取相应的预防措施。
然而，需要注意的是，这些评分量表并不是绝对准确的预测工具，仍需结合患者的具体情况进行评估。
深静脉血栓形成风险评估表
姓名： 床号： 手术部位： 其他： 性别： 住院号： □腰椎 分值 0 1 2 3 4 年龄： □骨盆 诊断： □髋部 □股骨 科室： □膝关节 分值 0 1 2 3 4 自由活动 自行使用助行工具 需要他人协助 使用轮椅 绝对卧床 □胫腓骨 活动 分值 0 1 2 3 4
年龄（岁） 10～30 31～40 41～50 51～60 61～70
身体重量指数体重 （kg）/[身高（cm）²] 低体重 平均体重 超重 肥胖 过度肥胖 <18.5 18.5～22.9 23.0～24.9 25.0～29.9 ≥30
70以上 5 创伤风险 分值 （术前评分项目） 分值范围 头部受伤 胸部受伤 脊柱受伤 骨盆受伤 下肢受伤 高危疾病 溃疡性结肠炎 红细胞增多症 静脉曲张 慢性心脏病 急性心肌梗死 恶性肿瘤 脑血管疾病 静脉栓塞病史 1 1 2 3 4 ≤10 10～14 ≥15
评估指引 危险等级 低风险 中风险 高风险
特殊风险 口服避孕药 20～35 35岁以上 激素治疗 怀孕/产褥期 血栓形成
分值
1 2 2 3 4
预防深静脉血栓的措施：使用的器 外科手术（只选择一个合 分值 具（请在合适的□内打“√”） 分值 适的手术） 1 2 3 3 4 5 6 7 评估指引 总分： □分级弹力袜 □抗血栓袜 □下肢静脉泵 □其他 小手术＜30min 择期大手术 急诊大手术 胸部手术 腹部手术 泌尿系手术 神经系统手术 妇科手术 骨科（腹部以下）手术 1 2 3 3 3 3 3 3 4
评估者签名： 1.患者入院24h内完成。 2.在每一个合适的条目之后的分值上画圈，并ห้องสมุดไป่ตู้分值相加，记 日期： 录总分并签名。 时间：
深静脉血栓风险评估量表
深静脉血栓风险评估量表
静脉血栓栓塞（venous thromboembolism, VTE）是指血液在静脉内不正常凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病，包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症，其在长期住院患者中较为常见，且为多种疾病的并发症。
早期有效的风险评估是降低VTE发生率、改善患者预后的关键。
小编就常用的几种VTE风险评估量表作一介绍，希望能为血栓类疾病文章中预警性护理方案的制定提供理论支撑。
Caprini量表
风险因素总分0～1分为低危，2分为中危，3～4分为高危，≥5分为极高危。
患者入院2 h内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后返回后完成评估，遇抢救等情况可延长至6 h内完成评估。
低危患者每周评估1次，中危患者每周至少评估2次，高危及以上患者每日评估1次。
Caprini量表的风险因素及评分见表1。
表1 Caprini量表
Padua量表
风险因素总分＜4分为低危（不采取预防措施VTE发生率为0.30%），≥4分为高危（不采取预防措施VTE发生率为11.00%）。
Padua量表的风险因素及评分见表2。
表2 Padua量表
Khorana量表
风险因素总分0分为低危，1～2分为中危，≥3分为高危。
Khorana量表具体内容见表3。
表3 Khorana量表
Caprini量表一般用于外科住院患者VTE发生风险的评估，Padua量表一般用于内科住院患者VTE发生风险的评估，Khorana量表一般用于门诊肿瘤患者VTE发生风险的评估。
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科室：
护理级别：
大同县人民医院
深静脉血栓形成风险评估及护理措施表2016.7.10护理部第一次制定姓名：床号：性别：年龄：住院号：
入院日期：诊断：
项目
年龄（岁）
体重指数体重（ kg） /
活动
创伤风险（术前评分
高危疾病
外科手术（只选择一个合适的手术）特殊风险口服避孕药 :
患者情况
10－30 岁
31－ 40
41－ 50
51－ 60
61－ 70
70以上
低体重＜18.5
平均体重18.5－
22.9
超重23.0－ 24.9
肥胖25.0－ 29.9
过度肥胖≥30
自由活动
自行使用助行工具
需要他人协助
使用轮椅
绝对卧床
头部受伤
胸部受伤
脊柱受伤
骨盆受伤
下肢受伤
溃疡性结肠炎
红细胞增多症
静脉曲张
慢性心脏病
急性心肌梗死
恶性肿瘤
脑血管疾病
静脉栓塞病史
小手术＜ 30min
择期大手术
急诊大手术
胸部手术
腹部手术
泌尿系手术
神经系统手术
妇科手术
骨科（腰部以下）手术
20－35 岁
35岁以上
激素治疗
怀孕 / 产褥期
分值评估时间
1
2
3
4
5
1
2
3
4
1
2
3
4
1
1
2
3
4
1
2
3
3
4
5
6
7
1
2
3
3
3
3
3
3
4
1
2
2
3
总分
护士签名
护士长复评得分 / 护士长签字
抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩
指导做深呼吸或吹气球及咳嗽动作、
使用弹力袜
护每 2h 翻身，主动屈伸下肢
理可能的情况下早期肢体活动、下床活动
措使用空气压力波治疗仪
施戒烟戒酒、
多饮水保持大便通畅
药物
其它
护士签名：
患者 / 家属签字
备注：1、每累计分值中，危险等级≤ 10低风险，10－14中风险，≥ 15高风险。
2、低风险及以上的患者（≧ 10分）均须建立《深静脉血栓形成风险评估表及护理措施表》，并根
据患者实际情况选择适当的预防措施。
3、高风险人群入院24h 内、手术后患者即时完成；≥15 分者根据活动内容的改变及时评估，（至少
每三天一次）﹤ 14 分者每周评估一次。
4、首次评分后报告护士长，护士长进行复评并签名，指导护士加强病人管理，定期巡视病人，了解
护理措施落实情况。
5、≥15 分高风险患者护士应立即通知医生，配合医生采取必要的治疗护理措施，并及时上报。
6、患者转科时，重新建立评估表，出院后由病区统一保管。