深静脉血栓形成风险评估表
产科深静脉血栓形成风险评估表
妇科手术
3
恶性肿瘤
5
神经系统手术
3
脑血管疾病
6
其他
分值
静脉栓塞病史
7
不配合护理与治疗分
1
情绪紧张、焦虑者
2
血栓形成
4
高危疾病
分值
外科手术（只选择一个合适的手术）
分值
红细胞增多症
2
小手术<30min
1
血红蛋白
＜80g/L
3
手术时间＞2h
3
预防深静脉血栓的措施：
静脉曲张
3
急诊大手术
3
慢性心脏病
3
腹部手术
3
分级弹力袜
抗血栓袜
下肢静脉泵
抬高下肢20°
每2H翻身，主动屈伸下肢
其他
血小板＞ 正常
3
泌尿系手术
3
凝血酶明显升高(＞500)
产科深静脉血栓形成风险评估表
年龄（岁）
分值
体重指数（BMI）
体重（kg）/身高（m）
分值
活动
分值
10-30岁
0
低体重 <
0
自由活动
0
31-40
1
平均体重
自行使用助行工具
1
41-50
2
超重
需要他人协助
2
肥胖
使用轮椅
3
过度肥胖 >30
4
绝对卧床
4
创伤风险（术前评分项目）
分值
特殊风险
分值
评估指引
头部受伤
1
口服避孕药：
分值范围 危险等级
胸部受伤
1
20-35岁
1
产科深静脉血栓形成风险评估表
血栓形成
4
高危疾病
分 值
外科手术(只选择一个 合适的手术)
分 值
红细胞增多症
2
小手术<30mi n
1
血红蛋白
v80g/L
3
手术时间〉2h
3
预防深静脉血栓的措施：
静脉曲张
3
急诊大手术
3
慢性心脏病
3
腹部手术
3
分级弹力袜 抗血栓袜 下肢静脉泵 抬高下肢20° 每2H翻身，主动屈伸下肢 其他
分 值
特殊风险
分 值
评估指引
头部受伤
1
口服避孕药：
分值范围危险等级
胸部受伤
1
20-35岁
1
<10低风险
脊柱受伤
2
35岁以上
2
10-14中风险
骨盆受伤
3
激素治疗
2
》15咼风险
下肢受伤
4
怀孕/产褥期
3
评估时机：
(1)高风险人群入院24h内手术 后患者即时兀成；
(2)〉正常
3
泌尿系手术
3
凝血酶明显升
咼(>500)
3
妇科手术
3
恶性肿瘤
5
神经系统手术
3
脑血管疾病
6
其他分
静脉栓塞病史
7
不配合护理与治疗分
1
情绪紧张、焦虑者
2
产科深静脉血栓形成风险评估表
1年龄⑵值体畀指数身高Mim)值活动分值
10-30岁
0
低体重<18.5
0
自由活动
0
31-40
1
深静脉血栓形成风险评估表
姓名： 床号： 手术部位： 其他： 性别： 住院号： □腰椎 分值 0 1 2 3 4 年龄： □骨盆 诊断： □髋部 □股骨 科室： □膝关节 分值 0 1 2 3 4 自由活动 自行使用助行工具 需要他人协助 使用轮椅 绝对卧床 □胫腓骨 活动 分值 0 1 2 3 4
年龄（岁） 10～30 31～40 41～50 51～60 61～70
身体重量指数体重 （kg）/[身高（cm）²] 低体重 平均体重 超重 肥胖 过度肥胖 <18.5 18.5～22.9 23.0～24.9 25.0～29.9 ≥30
70以上 5 创伤风险 分值 （术前评分项目） 分值范围 头部受伤 胸部受伤 脊柱受伤 骨盆受伤 下肢受伤 高危疾病 溃疡性结肠炎 红细胞增多症 静脉曲张 慢性心脏病 急性心肌梗死 恶性肿瘤 脑血管疾病 静脉栓塞病史 1 1 2 3 4 ≤10 10～14 ≥15
评估指引 危险等级 低风险 中风险 高风险
特殊风险 口服避孕药 20～35 35岁以上 激素治疗 怀孕/产褥期 血栓形成
分值
1 2 2 3 4
预防深静脉血栓的措施：使用的器 外科手术（只选择一个合 分值 具（请在合适的□内打“√”） 分值 适的手术） 1 2 3 3 4 5 6 7 评估指引 总分： □分级弹力袜 □抗血栓袜 □下肢静脉泵 □其他 小手术＜30min 择期大手术 急诊大手术 胸部手术 腹部手术 泌尿系手术 神经系统手术 妇科手术 骨科（腹部以下）手术 1 2 3 3 3 3 3 3 4
评估者签名： 1.患者入院24h内完成。 2.在每一个合适的条目之后的分值上画圈，并ห้องสมุดไป่ตู้分值相加，记 日期： 录总分并签名。 时间：
深静脉血栓风险评估量表
深静脉血栓风险评估量表
静脉血栓栓塞（venous thromboembolism, VTE）是指血液在静脉内不正常凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病，包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症，其在长期住院患者中较为常见，且为多种疾病的并发症。
早期有效的风险评估是降低VTE发生率、改善患者预后的关键。
小编就常用的几种VTE风险评估量表作一介绍，希望能为血栓类疾病文章中预警性护理方案的制定提供理论支撑。
Caprini量表
风险因素总分0～1分为低危，2分为中危，3～4分为高危，≥5分为极高危。
患者入院2 h内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后返回后完成评估，遇抢救等情况可延长至6 h内完成评估。
低危患者每周评估1次，中危患者每周至少评估2次，高危及以上患者每日评估1次。
Caprini量表的风险因素及评分见表1。
表1 Caprini量表
Padua量表
风险因素总分＜4分为低危（不采取预防措施VTE发生率为0.30%），≥4分为高危（不采取预防措施VTE发生率为11.00%）。
Padua量表的风险因素及评分见表2。
表2 Padua量表
Khorana量表
风险因素总分0分为低危，1～2分为中危，≥3分为高危。
Khorana量表具体内容见表3。
表3 Khorana量表
Caprini量表一般用于外科住院患者VTE发生风险的评估，Padua量表一般用于内科住院患者VTE发生风险的评估，Khorana量表一般用于门诊肿瘤患者VTE发生风险的评估。
静脉血栓风险评估表
□血栓□家族中史心静脉置管
□□ 关DV节T镜/PE手患术病史
□凝血□酶原大2手01术20A 阳性
（□45因m子in）VLeiden 阳性
□狼疮抗凝物阳性
风□ □□ □ 恶 腹血 肝性 腔清 素肿 镜同 引险瘤 手型 起（ 术半 的既 （胱 血>往氨 小4或5酸 板因m现升 减in患高 少））（H素IT)
□口小计严 服：重 避肺 孕部 药疾 或病 雌、 激含 素肺替炎 代（ 治<月）
□ 不明原因死产，习惯性流产（≥3 次），早产伴有新生儿
毒血症或发育受限
□ 其他风险因素
小计：
风险因素总
风险等级
以下以每下项每风项险风因险素记记3 分2 分
□□ 年年龄龄60≥-7654岁岁
xxx 医院 VTE 风险评估表（Caprini 模型）
以下每项风险因素记 1 分
□ □
年 下龄 肢为 水肿41（-4现6 患岁以) 下每项□□风急充险性血因心性素肌心记梗力塞衰5 分竭（<1 个月）
□□ 静 脑脉 卒曲 中（张<1 个月）
□ 卧□床内多科发患性者创伤（<1 个月）
□□ □□ □□
肥 计 败 选 髋 急胖 划 血 择 关 性（ 小 症 性 节 脊手 下 、 髓BM术 肢 骨 损I≥关 盆 伤25节 或 （) 置 下 瘫换肢痪术 骨）（折□□ □<、1 炎个大 肺症月手 功性）术 能肠史 异病常(<史1（个C月OP)O)
3-4
高危
20-40%
药物预防和/或物理
预防
5-7
极高危
DVT 发生率 40-80%，死亡 药物预防和物理预防
率 1-5%
属＿＿＿＿＿ 关系＿＿＿＿ 医师＿＿＿＿＿
内科住院患者静脉血栓栓塞风险与预防评估表
内科住院患者静脉血栓栓塞风险与预防评估表一、患者信息患者姓名：性别：年龄：入院日期：科室：二、发生血栓栓塞风险评估1. 是否有以下高危因素（可多选）- [ ] 年龄≥60岁- [ ] 有久坐不动的条件或严重卧床不起- [ ] 妊娠、分娩或产后- [ ] 手术影响遵从性- [ ] 有潜在性遗传或获得性血栓形成风险- [ ] 有先天性或获得性心脏病- [ ] 有变态反应或血液成分不正常- [ ] 患有活动性癌症- [ ] 有急性感染或正在接受抗感染治疗2. 静脉血栓栓塞风险评分根据患者的高危因素选择相应的分数：- 年龄≥60岁：1分- 有久坐不动的条件或严重卧床不起：2分- 妊娠、分娩或产后：2分- 手术影响遵从性：2分- 有潜在性遗传或获得性血栓形成风险：3分- 有先天性或获得性心脏病：3分- 有变态反应或血液成分不正常：3分- 患有活动性癌症：3分- 有急性感染或正在接受抗感染治疗：3分计算总分：将选中的分数相加，得出总分。
三、预防措施建议根据总分确定预防措施的等级：- 风险总分为0分：无需特殊预防措施- 风险总分为1分：推荐一般性预防措施- 风险总分为2-4分：推荐一般性预防措施，可酌情考虑药物预防- 风险总分为5-8分：推荐一般性预防措施，强烈建议药物预防- 风险总分为9分以上：推荐一般性预防措施，并强烈建议药物预防四、注意事项- 该评估表仅供参考，具体的预防措施应根据临床医生的专业判断进行制定。
- 请确保正确填写患者个人信息和评分结果。
- 评分结果仅作为参考，不能替代医生的诊断和治疗建议。
- 本评估表由内科专家经验基础上制定，在一定程度上可以帮助评估患者的血栓栓塞风险。
下肢深静脉血栓形成(DVT)及肺栓塞(PTE)风险评估表 -常用文件整理范本(2022参考新模板)
下肢深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PTE）风险评估表-常用文件整理范本（2022年参考新模板）患者性别年龄住院号入院诊断根据下列风险因素进行DVT及PTE风险评估（是，请在相应项目前打√）：项目评估日期1外伤或骨折部位是：13吸烟史2年龄：＜40岁、40~60岁、＞60岁14血液高凝状态3骨科大手术（髋膝关节置换、髋部骨折固定）15既往有无以下疾病史：①DVT或肺栓塞病史5手术时间：＜45min、＞45min②恶性肿瘤6全麻③下肢静脉系统疾病7术中应用止血带④有无服用避孕药史8重度创伤⑤糖尿病病史9脊髓损伤、瘫痪⑥肾病综合症10肢体需要制动⑦血液系统疾病11卧床12肥胖非手术患者危险分度（DVT危险等级）危险度判断指标低度危险<60岁无危险因素中度危险>60岁<60岁无危险因素有危险因素高度危险>60岁有多项危险因素极高危>60岁重度创伤、卧床、有多项危险因素手术患者静脉血栓栓塞危险分度（DVT危险等级）危险度判断指标低度危险手术时间<45’＜40岁无危险因素中度危险手术时间<45’手术时间<45’手术时间>45’40~60岁＜40岁无危险因素有危险因素无危险因素高度危险手术时间<45’手术时间＞45’＞60岁40~60岁有危险因素有危险因素极高危手术时间＞45’＞40岁有多项危险因素骨科大手术重度创伤脊髓损伤风险度预防措施1、基本措施：抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩、做深呼吸或吹气球及咳嗽动作、戒烟戒酒、多饮水、保持大便通畅。
可能的情况下早期肢体活动、下床活动。
2、物理措施：穿弹力袜3、药物措施：低分子肝素皮下注射□服、华法林口服护士长签字：病人及家属签字：护士签字：备注：。
深静脉血栓风险评估表
科别姓名年龄岁性别：男女住院号
评估内容
计分
日期
手术时间>45分钟
1
年龄
40—60岁
1
>60岁
2
高危因素
择期关节置换手术
5
髋、骨盆或腿骨折
5
多发创伤
5
急性脊髓损伤（瘫痪）
5
危险因素（累积计分）
肢体需要制动
1
卧床（时间>72小时）
1
血液高凝状态
1
有深静脉血栓/肺栓塞病史
3
下肢静脉系统疾病
家属签名护士长签名
1
糖尿病
1
恶性肿瘤
2
静脉曲张
1
肥胖（BMI>25）
1
口服避孕药或激素替代疗法
1
评估得分
预防措施：
①抬高患肢；②早期被动活动；③下床活动；④使用间歇充气加压装置；⑤使用梯度压力弹力袜；⑥其他
护士签名
说明：1分提示低度风险，2分提示中度风险，3—4分提示高度风险，5分或以上提示超高度风险。危重患者评估频次：中危者每周一次，高危者每三天一次，极高危者每天一次；采取相应护理措施并做好记录。（可记录序号）
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大同县人民医院
深静脉血栓形成风险评估及护理措施表护理部第一次制定科室：姓名：床号：性别：年龄：住院号：
备注：1、每累计分值中，危险等级≤10 低风险，10－14 中风险，≥15 高风险。
2、低风险及以上的患者（≧10分）均须建立《深静脉血栓形成风险评估表及护理措施表》，并根
据患者实际情况选择适当的预防措施。
3、高风险人群入院24h内、手术后患者即时完成；≥15分者根据活动内容的改变及时评估，（至少
每三天一次）﹤14分者每周评估一次。
4、首次评分后报告护士长，护士长进行复评并签名，指导护士加强病人管理，定期巡视病人，了解
护理措施落实情况。
5、≥15分高风险患者护士应立即通知医生，配合医生采取必要的治疗护理措施，并及时上报。
6、患者转科时，重新建立评估表，出院后由病区统一保管。