急性腹痛的诊断和鉴别诊断

急性腹痛的诊断和鉴别诊断

急性腹痛(acute abdominalgia):

急性腹痛具有起病急、病情重、变化快、病因复杂的特点。是临床常见急症，引起急性腹痛的原因可略微分为①由于腹内脏器病变所致；②由于腹外脏器或全身病变所致。腹内脏器病变又可分器质性与功能性，前者包括炎症、穿孔、破裂、梗阻、`套叠、扭转、绞窄等。可由腹壁、腹膜、腹腔内器官功能失常或器质性病变引起，也可来自全身性疾病。许多内、外、妇、儿、皮肤科疾病均可引起急性腹痛，其中属于外科范围者临床习惯称“急腹症”。在作出急腹症的诊断前，首先要排除腹腔以外的疾病，因为一些内科疾病和胸腔疾病都会引起腹痛，如下叶肺炎、胸膜炎、急性心肌梗塞、神经根炎、糖尿病酮症酸中毒、血紫质病、铅中毒和一些过敏性疾病等，这些病人会感到腹痛，但都是在原来内科疾病发作基础上出现的，而且这一腹痛仅是次要表现，或是在原疾病很多症状中一个新出现的表现。

第二，可把腹痛的性质分为两大类，即吵闹型和安静型。

所谓吵闹型是指阵发性绞痛，疼痛剧烈，病人大吵大闹，翻身打滚，或屈身而卧。常见于：（1）肠绞痛：肠梗阻引起，伴有呕吐、腹胀和排便、排气停止，如疼痛转为持续性，腹部并有压痛，说明肠壁有血循环障碍，更要及时转院求诊；

（2）胆绞痛：疼痛多位于右上腹和中上腹，由胆囊炎、胆石症或胆道蛔虫症引起，若伴有高热和黄疸，必须及时到医院急诊；

（3）肾绞痛：由肾结石或输尿管结石引起，疼痛由腰部向下腹部放射，伴有血尿，可先用解痉药。

所谓安静型是指持续性疼痛，病人平身面卧，不敢随意翻身或大口呼吸，病人怕按压腹部，因为这种动作都可加重腹痛，仅是静静呻呤、呼痛。常见于：

（1）内脏炎症：疼痛均固定在某一部位，如胆囊炎在右上腹，阑尾炎在右下腹；

（2）内脏穿孔：如胃肠穿孔，穿孔时有剧烈疼痛，甚至有虚脱现象，胃肠液刺激腹膜，出现腹膜刺激症状，即按压腹壁引起的压痛，迅速松手又引起疼痛的反跳痛，腹肌板样强硬。（3）内出血：肝脾破裂、宫外孕破裂等都可引起大出血，血液刺激腹膜也可引起腹膜刺激症，病人面色苍白，出冷汗、脉细弱，有失血引起的休克症状。

第三，有些腹痛是由于内脏器官缺血引起，如脾扭转、脾梗塞、肠扭转和卵巢囊肿扭转等，组织缺血、缺氧引起的疼痛程度不亚于上述三种绞痛，剧烈而持续，腹膜刺激症时明显时不明显。

腹痛的发生和传导机理

腹痛的发病机理有以下几点：①腹腔内空腔脏器的平滑肌强烈收缩或腔内压力增高或腔壁膨胀或伸张；②实体脏器迅速肿大导致包膜受牵张或周围组织的炎症；③化学性或其他刺激性激惹腹膜壁层；④脏器血管痉挛或阻塞，使局部组织缺血而影响内脏感受器；⑤腹腔外其他内脏器官的病变所发生的牵涉痛；⑥全身感染、内分泌与代谢紊乱、过敏、血液病等，也常引起不同部位及程度的腹痛；⑦腹壁软组织病变发生疼痛。

一、内脏性腹痛

由脏层腹膜所包裹的腹部内脏部分被冲动后发生的疼痛称为内脏性疼痛。空腔器官的膨胀或张力增加等为腹腔内脏疼痛的有效冲动，经交感神经通过内脏神经，输入脊髓而至中枢神经系统。

特点：

1、疼痛时间长、范围弥散、定位不十分明确的钝痛，极少有局限性的，但发作时间较缓慢。

2、常伴有植物神经功能紊乱症状：如恶心、呕吐、出汗、徐脉等。

3、可通过内脏运动反射引起相应脊髓阶段传出纤维冲动，形成相应部位皮肤感觉过敏及腹肌紧张。

临床上多见于胃肠道、胆道、胰管、输尿管痉挛或梗阻、消化性溃疡、早期阑尾炎和胆囊炎症等。

二、躯体性腹痛

分布于体壁腹膜、肠系膜及膈等的脊髓感觉神经的末梢引起的疼痛，为躯体性腹痛。躯体性腹痛可分为体表痛、深部痛。

1、体表痛：体表痛细分为第一痛觉、第二痛觉。第一痛觉也叫快痛、锐痛，即在伤害性刺激因素作用下出现，刺痛明显，局限一处，定位准确、发生急骤、消失也快，约经一秒后逐渐转为放射样灼痛，即第二痛觉(慢痛、钝痛)，持续时间长，带有弥散性，且常伴有呼吸循环功能变化及情绪反应。

2、深部痛：为绞扼感或灼热感的钝性疼痛，发生较慢，不易明显定位，且有放射到周围区域的倾向，腹膜受机械性牵挂或受到化学性及炎性刺激，体位变化或咳嗽使腹肌收缩时疼痛加重。

临床上多见于胃穿孔、化脓性胆囊炎、阑尾炎伴局部或弥散性膜炎、腹腔内出血等。有明确恒定压痛、腹肌反射性痉挛甚至强直。

三、牵涉痛

介入内脏神经在脊髓后根处(腱)，同时又经脊髓同位感觉神经纤维以同样冲动作用所引起的疼痛，称为牵涉痛。

一般在强烈内脏痛的情况下才发生，除具备内脏痛的特征外，还有如皮肤感受器接受刺激后的那种涉及深部组织疼痛的感觉，痛觉比较尖锐，定位较明确。

临床常见于胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、胃十二指肠溃疡穿孔、阑尾炎等。相应部位皮肤和肌肉出现感觉过敏、痛觉过敏。

常见患病脏器牵涉痛部位

患病脏器牵涉痛部位

胃、胰左上腹、肩胛间

肝、胆右肩部

消化性溃疡穿孔肩顶部

输尿管结石会阴部、大腿内侧

阑尾炎上腹部或脐周

子宫与直肠疾病腰骶部

急性心肌梗塞左臂、颈或下颌部

腹痛原因及临床特征

一、急性炎症

（一）病因：急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎、阻塞性化脓性胆管炎、急性阑尾炎、急性出血坏死性肠炎及继发性腹膜炎等。

（二）临床特征

1、疼痛由模糊不清到部位明确，由轻到重。多为钝痛或绞痛，属内脏性疼痛，是由植物性神经后根传入脊髓而达中枢神经而引起的感觉。

2、疼痛为持续性直至炎症缓解。

3、病变部位有疼痛及压痛。

4、先疼痛后出现全身中毒症状（如发热）

二、急性穿孔

（一）病因：胃及十二指肠穿孔、胃癌穿孔及胆道穿孔。

（二）临床特征

1、先有腹痛病史（如溃疡病）后突然发生剧烈的刀割样痛。

2、为持续性疼痛，范围迅速扩大。

3、穿孔后发生全身中毒症状。

4、伴腹壁僵硬如板状，肠鸣音消失或减弱。

三、急性脏器阻塞或扭转

（一）病因：急性胃肠扭转，胃肠梗阻，胆道蛔虫及结石梗阻，大网膜扭转，卵巢囊肿扭转，胆囊、输尿管结石，尿道梗阻等。

（二）临床特征：

ν起病急骤

ν初为阵发性绞痛后为持续性绞痛，阵发性加剧。

ν先腹痛后有全身中毒症状，如发热等。

ν腹痛时伴有肠鸣音亢进或气过水声。

四、急性内脏破裂

（一）病因：肝脾破裂、异性妊娠破裂和卵巢破裂等。

（二）临床特征：

1、有突发脏器外伤或病变破裂等相关病史。

2、急性腹部剧痛持续存在。

3、伴失血症状甚至休克。

4、腹部压痛和肌紧张较穿孔性病变者轻，反跳痛明显，可有移动性浊音。

五、急性循环障碍

（一）病因：肠系膜动脉急性梗阻，肠系膜动脉血梗形成，脾栓塞，门静脉栓塞，腹主动脉瘤等。

（二）临床特征

1、有心脏病、高血压、动脉硬化病史。

2、突然剧烈腹痛，多在脐周呈持续性痛。

3、伴有便血，后有中毒性休克表现。

4、可出现腹膜刺激症。

六、腹腔脏器其他疾病

（一）病因：急性胃扩张、胃痉挛、肝炎以及妇科的痛经等。

（二）临床特征：

1、腹痛为多个症状中的一个。

2、疼痛程度大多不如外科性腹痛剧烈。

3、腹部压痛和肌紧张较轻，多无反跳痛。

七、腹腔外脏器及全身疾病

（一）胸部疾病：心绞痛、肺炎、肺梗塞、急性心肌梗塞、食管裂孔疝、急性心包炎、胸膜炎、肋间神经痛。

（二）结缔组织病：系统性红斑狼疮（SLE）、结节性多动脉炎、进行性系统性硬化症、风湿性关节炎、风湿热。

（三）腹型过敏性紫癜。

（四）中毒及代谢性疾病：铅中毒、急性血卟啉病、糖尿病酮症酸中毒、低血糖状态、尿毒症、血紫质病、原发性高血脂症、低血钙、低血钠症。

（五）急性溶血

（六）腹型癫痫