常见血液病-MDS

诊断标准
• MDS最低诊断标准： • 1.必备条件： • 1）红细胞（Hb<110g/l）、中性粒细胞 （<1.5x10*9/l）、巨核系 （plt<300x10*9/l）中至少一系持续减少 （≥6个月）； • 2）排除可引起血细胞减少/发育异常的其他 疾病。
诊断标准
• 2.确定条件： • 1）骨髓涂片中红系、中性粒细胞系或巨核系至少 一系≥10%有发育异常，或环形铁粒幼红细胞 >15%； • 2）骨髓涂片中原始细胞占5%-19%； • 3）典型染色体核型异常（+8，-7/7q-，-5/5q-， 20q-，-Y）。
实验室检查特点
• 外周血：全血细胞减少，大细胞性贫血，病态造血； • 骨髓涂片：原始细胞增加，1系或多系病态造血， 环形铁粒幼红细胞增加，PAS+； • 骨髓活检：（所有怀疑MDS者均应做骨髓活检）可 见不成熟前体细胞异常定位（ALIP）现象，免疫 组化CD34-； • 染色体核型异常：不平衡异常：-7/7q-，-5/5q-， +8，20q-，-Y，-13等；平衡异常（易位）：t （11；16），t（3；21），t（2；11）等。（+8， 20q-，-Y在不符合形态学标准情况下不能作为MDS 确诊依据。）
• 继发性MDS，如淋巴瘤、肿瘤等烷化剂化疗后继发MDS。
临床表现
• 一般表现：早期为顽固性贫血，输血依赖 性大细胞贫血，缓慢渐进出现各类血细胞 减少、感染、出血，一般无肝、脾、淋巴 结肿大。 • 特殊类型： • 1）5q-综合征：主要为老年女性，最突出 改变是巨核细胞发育异常，大细胞贫血， 顽固性贫血。
特殊类型
• 2）铁粒幼细胞贫血：亚铁血红素合成障碍， 包括遗传性、先天性和获得性（特发性、 继发性）；这里获得性特发性。 • 3）MDS合并骨髓纤维化； • 4）MDS合并骨髓增生低下，需与AA鉴别：
血片可见异常中性粒细胞、原始细胞；骨髓涂片 有病态造血（小巨核和粒、红巨幼样变）；骨髓 活检见ALIP，小巨核；染色体异常核型；单克隆 造血证据。
两个必备条件+至少一个确定条件可诊断MDS；有染色体 核型异常者可<6月； 3.其他支持条件：流式细胞学、基因突变分析有单克隆造血 证据。
MDS分型
• FAB分型（1982年）：（根据外周血及骨髓原始
细胞比例）
• • • •
RA： <1% + <5% RARS： <1% + <5% + RS>15% RAEB： <5% + 5%-20% RAEBt： ≥5% 或 >20%,≤30% 或 外周+骨髓原
实验室检查特点
• FISH：至少包括5q-31,7q-31，20q，CEP-7， CEP-8，CEP-Y,p53等探针。 • 排除性检查：风湿、免疫、狼疮、ENA全套， CD55/CD59，乙肝全套、腹部B超等。
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MDS治疗
• 根据患者的国际预后积分系统（IPSS）危险分组、 年龄、体能状态个体化治疗。 • 目的：早期（低危和中危-1组）提高血细胞数量和 改善生活质量，以支持治疗为主；晚期（中危-2和 高危组）提高存活时间，可采用与AML基本相同方案 治疗。 • IPSS积分：低危组：0分，中危-1组：0.5-1分，中 危-2组：1.5-2分，高危组：≥2.5分。
MDS疗效标准
• 从四个方面进行评估： • 1.改变自然病程：反应持续≥4周（包括化疗后短暂骨髓 抑制，但下一次化疗前应重新评估）。 • 完全缓解（CR）： 骨髓：原始细胞≤5%，各系细胞成熟正常，可允许存在发 育异常。 外周血：Hb>110g/l，中性粒细胞计数≥1.0x10*9/l， Plt≥100x10*9/l，无原始细胞，可存在发育异常。 • 部分缓解（PR）： 骨髓：较治疗前减少≥50%，但仍>5%，不考虑有核细胞增 生程度和发育异常。外周血：同CR。
• 染色体异常：-5/-5q，-7/-7q，+8，+21，-Y，其 他易位、缺失等； • Ras、fms等癌基因和p53、p15等抑癌基因突变； • 免疫学异常：T细胞免疫相对不足，存在免疫过度 耐受；某些MDS用免疫抑制治疗（CsA、ATG） 有效； • 部分年轻、儿童患者存在遗传易感性，如+21的 Donws综合征；环境易感性； • 单克隆造血；造血细胞凋亡增多；
MDS治疗
• 造血干细胞移植：目前唯一可能治愈MDS的手段。 • 1）异体移植： • 目前倾向性意见：年龄<50岁，有移植条件的中危 -II和高危者应尽早移植；有相同条件的低危、中 危-I者应慎重权衡利弊；原低危、中危-I者当出 现进展、加重时移植最佳。 • 移植后：报道1：4年DFS率：RA/RARS：49%，RAEB： 31%，CMML：28%，RAEBt：25%。报道2：6年DFS率 40%，<20岁：60%，>50岁：20%，复发率18%，死 亡率42%；高危者DFS率：28%，复发率43%。
MDS治疗
• 支持治疗：是低危和中危-1组尤其高龄患者主要治疗手段。 • 1.无临床症状、不需输血、Hb>100g/l、N>1x10*9/l、 Plt>75x10*9/l者，可随诊观察。 • 2.输血治疗：有贫血、出血症状及时输血；一般Hb<80g/l 可考虑输RBC，慢性期预防性血小板输注界限为10x10*9/ l，有发热时提高至20x10*9/l； • 3.感染的处理：不需预防性抗菌治疗，严重中性粒细胞减 少可使用G-CSF维持N>1x10*9/l。 • 4.去铁治疗：长期输血（累计RBC>25u，约5g铁）或血清 铁>1000ug/L需去铁治疗。
支持治疗
• 去铁胺20-40mg/kg皮下持续泵入12h，或1g皮下注射，5-7 次/周。血清铁<2500ug/l时,用量不超过25mg/kg。治疗目 标是血清铁<1000ug/L。 • 5.细胞因子治疗：检测血清EPO<500u/l可用rHuEPO。首选 单用rHuEPO 150-300U/kg或1wU/d，连用6周，无效者可再 用6周或加用G-CSF，G-CSF按75ug/d、150ug/d、300ug/d 每周递增，使白细胞在6-10x10*9/l。有效者，G-CSF减为 3次/周，rHuEPO每4周调整。 • 每月输血量>2u、血清EPO>500U/L者对上述治疗反应差， 不建议使用。
MDS伴 单纯5q-
贫血 血小板数正常或增高 原始细胞<1%
原始细胞<5% 单纯5q无Auer小体
• RA:难治性贫血；RN:难治性中性粒细胞减少； RT:难治性血小板减少； • RARS：难治性贫血伴环形铁粒幼红细胞增多； • RAEB-I/II：难治性贫血伴原始细胞增多I型/II型； • RAEB-t：难治性贫血伴原始细胞增多转化； • CMML：慢性粒单核细胞白血病； • RCUD：难治性血细胞减少伴单系发育异常； • RCMD：难治性血细胞减少伴多系发育异常； • MDS-U:MDS不能分类。
MDS治疗
• 2）自体移植：
• 疗效失败的主要原因是复发率高（56%），治疗相 关死亡率小于10%。可选择作为无合适供体或不适 合异体移植的高危MDS患者的、强烈化疗获缓解后 的强化治疗。 • 儿童MDS：绝大部分首选造血干细胞移植，同胞供 体和无关供体：移植相关死亡率15%和25%，5年 DFS率60%和40%，5年复发率均约30%。晚期（RAEB、 RAEBt）原始细胞比例与移植前强化疗不影响预后。
RARS
贫血 无原始细胞 至少1系细胞减少 原始细胞<1% 无Auer小体 单核细胞<1x10*9/l 至少1系细胞减少 原始细胞<5% 无Auer小体 单核细胞<1x10*9/l 仅红系发育异常 原始细胞<5% RS≥15% 至少2系发育异常 原始细胞<5% 无Auer小体 至少1系发育异常 原始细胞5%-9% 无Auer小体
MDS治疗
• 根除病态造血克隆恢复正常造血的治 疗：
• 1.低强度化疗： • 1）5-氮杂胞苷：可用于所有MDS患者，尤 其75岁以下、不适合化疗或移植的中危II/ 高危患者。推荐方案为：75mg/m2· d，皮 下注射，d1-7，28天为1疗程，至少连续4 个疗程，CR后再用至少3个疗程。
MDS治疗
特殊类型
• 5）MDS合并免疫性疾病； • 6）慢性粒单核细胞白血病（CMML）：
WHO归类于MDS/MPD大类中，外周血白细胞正 常或轻度增高，单核>1x10*9/l，骨髓可有病态造 血，粒系增殖为主，单核增多，Ph染色体阴性， 可有肝脾大。
• 7）治疗相关MDS，即继发性MDS，多见 于淋巴瘤、肿瘤等烷化剂化疗后。 • 8）17P-综合征。
MDS治疗
• 4）小剂量美法仑：文献报道美法仑，口服， 2mg/d，CR率为30%-60%。
• 2.高强度化疗（AML方案化疗）：年龄
≤60-65岁，确诊后时间不长，体能状况良好，中 危-II和高危的MDS患者。与AML相比，个体差异大， MDS化疗后CR率更低，CR持续时间更短，复发率更 高，对化疗承受能力更差，更容易发生严重骨髓 抑制。 • 近年来试用VP-16+氟达拉滨+Ara-C方案。
• CNL：慢性中性粒细胞白血病，aCML：不典型慢性髓系白血病，CMML 慢性粒单核细胞白血病。
MDS鉴别诊断
• 1.全血细胞减少的疾病：两类 • 2.病态造血的疾病：巨幼细胞性贫血等； • 3.骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤（MDS/ MPD）：包括CMML、不典型CML、幼年型 MML、不能分类的MDS/MPD。
• 2）地西他滨：可用于初治或治疗过、积分 为中危-I/II/高危MDS患者。推荐方案为： 45mg/m2· d，分成3次（q8h）静滴（维持 3h以上），连续治疗3天（总量135mg/m2 ），1疗程/6周，至少4个疗程，有效者应 继续治疗。
MDS治疗
• 其他单药化疗：3）小剂量阿糖胞苷：有效 40%，明显有效至CR为20%，持续时间不超 过半年，治疗相关死亡率10-25%。1020mg/m2·d，分2次（Q12h）皮下或静滴， 疗程1-3周，一般20天。 • 小剂量阿糖胞苷的CAG方案：Ara-C 10mg/ m2·次 皮下 Q12h，d1-14；阿柔比星57mg/m2·d 静滴 d1-8；G-CSF 200ug/m2· d，皮下，d1-14。
RCMD
RAEB-I
MDS分型
• WHO分型（2008年）：
RAEB-II
至少1系细胞减少 原始细胞5%-19% 有或无Auer小体 单核细胞<1x10*9/l 至少1系发育异常 原始细胞10%-19% 有或无Auer小体
MDS-U
至少1系细胞减少 原始细胞≤1%
至少1系发育异常但均 <10% 原始细胞<5% 细胞遗传学符合MDS
始细胞见到Auer小体。 >1x10*9/l。
• CMML： <5% + <20% + 外周血单核细胞
MDS分型
• WHO分型（2008年）：
类型 外周血 骨髓
RCUD
RA RN
1系或2系减少 原始细胞<1%
1系发育异常 发育异常的细胞≥10% 原始细胞<5% RS<15%
RT
MDS分型
• WHO分型（2008年）：
MDS治疗
• 刺激正常残存造血干/祖细胞或改善改善病态造血克隆造 血效率的治疗：
• 1.免疫抑制剂治疗：骨髓增生减低、染色体核型 正常、低危组、RBC输注时间<2年者，可用环孢素 （3mg/kg· d）和ATG（40mg/kg· dx4d）。 • 2.免疫调节剂治疗：有5q-染色体异常、低危或中 危-I组、依赖输血者，可用沙利度胺100mg/日或 来那度胺10mg/d。 • 3.其他：雄激素类（约30%有效），三氧化二砷、 维A酸等有一定疗效。
MDS
流行病学
• MDS是一组异质性克隆性恶性疾病，基本 病变是克隆性造血干、祖细胞发育异常， 病态造血及恶性转化风险增高； • 老年人（>60岁）最常见的血液系统肿瘤； • 90%的患者年龄在60岁以上，男性多见， 青年人少见； • 具体病因不明，与环境、职业、生活中物 理、化学毒害因素相关。
发病机制
MDS疗效标准
• 骨髓CR：原始细胞≤5%，且较治疗前减少≥50%，但外周 血细胞减少未恢复或可达血液学进步。 • 稳定（SD）：未达到PR标准，但无进展（PD）证据。 • 失败：治疗中死亡或疾病进展。 • CR或PR后复发（relapse）（有下列一项者）： 骨髓原始细胞恢复到治疗前水平； 外周血N计数或Plt较缓解/有效时的最高值减少≥50%； Hb减少≥15g/l或依赖输血。