老年痴呆的康复

第二节老年痴呆的康复

痴呆以老年最为常见，年龄越大，其发生率越高。伴随人口老龄化，老年痴呆的发病率也逐年上升，成为威胁人们晚年健康的一大隐患。老年痴呆是继肿瘤、心脏病、脑血管病之后引起老年人死亡的第四大病因，它是一种严重的、退行性脑疾患。老年痴呆具有不同程度的痴呆表现和明显的生活自理能力减退，治疗也比较困难。但只要早期发现、早期治疗、康复的早期介入，患者认知功能和运动功能均可有不同程度的恢复。

一、概述

老年痴呆,是发生在早老期和老年期的以进行性痴呆为特征的脑功能障碍而产生的智能损害综合症,是一种没有意识改变,但获得性全面皮质功能下降,认知功能障碍、情感障碍及精神行为异常为主要临床特点的一种慢性进行性精神衰退性疾病。通常指智能的异常恶化从而影响认知功能的多个方面，如抽象、思维、定向、判断和记忆力下降等。

在发病机制和治疗方面国内外虽做了大量研究，但至今尚未取得满意效果。我国传统中医中药有一定优势，近年来也积累了一定的经验。

1．分类和病因

痴呆可根据很多方法进行分类，如依病因可分为原发性痴呆和继发性痴呆；依基本原理可分变性性痴呆、代谢性痴呆和血管性痴呆；依解剖定位可分为皮质性痴呆、额叶-皮质下痴呆、中线痴呆和混合型痴呆。目前，老年痴呆的国际分类分为：一是血管性痴呆，二是老年性痴呆，余为混合型。

老年性痴呆最常见的是Alzheimer型痴呆(AD)。有家族遗传性和散发性两种。主要病因为：遗传因素（遗传基因异常）、神经递质因素(大脑皮层的乙酰胆碱、肾上腺素、五羟色胺等神经传导介质缺少)、慢性病毒感染、自身免疫因素、生活习惯因素（饮食、运动、休养、吸烟和饮酒嗜好等）等。还与甲状腺功能低下、神经梅毒、铝中毒(铝含量是正常人 1.5-30倍)及环境因素等有关。

血管性痴呆(vascular dementia,VD)多由重要的特定部位的脑梗死所致，脑梗死引起的痴呆分为:多发性皮质梗死痴呆Multi-infarct-dementia, (MID)、大脑深部基底核的多发性梗死及白质疏松症痴呆和大脑深部广泛病变所致痴呆,包括Binswanger型痴呆，脑淀粉样血管病变、脑低灌注状态所致的痴呆以及慢性硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑出血所致出血性痴呆。

混合型痴呆，指既有老年性痴呆又有血管性痴呆或其他类型痴呆。多梗死性痴呆同时累及大脑皮质和皮质下结构，故称为混合性痴呆。

此外，头部外伤、硬膜外血肿、脑肿瘤、脑外伤、癫痫的持续发作，以及正常压力脑积水等原因均可引起老年痴呆症。老年人长期情绪抑郁、离群独居、丧偶、文盲、低语言水平、缺乏体力及脑力锻炼等，也可加快脑衰老的进程，诱发老年痴呆症。

2．流行病学

老年痴呆与年龄老化有密切关系。随着人口老龄化,老年痴呆的发病率也随之增加。在≥65岁的人群中，患病率为10%；≥80岁的人群中，患病率为更高；而在≥85岁的人群中，患病率竟达1/3。65~69岁老年人每年的发病率是1.4‰,70~74岁者是3.9‰,75~79岁者是16.7‰,到85岁时增至45.4‰。目前我国已有500万痴呆患者，预测到2025年将有1009万患者，给社会和家庭达斯莱沉重的负担，也给医疗服务提出了严峻的课题。

社区中>65岁美国老人中,6%-8%发生老年性痴呆,>85岁的老人中老年性痴呆为15%-20%;随年龄增长,每5年其发病率增长1倍,平均患病时间为10年,而>65岁的日本老人老年性痴呆患病率为2%-11%,平均患病时间为5-10年。我国老年性痴呆的患病率较日本、欧美国家

稍低,北京为1.8%,上海为4.1%。老年性痴呆女多于男(1.5~2∶1)。脑梗死后20% ~35%患者发生痴呆,其中, 6个月内为27%, 1年内42%, 2年内68%, 3年以上86%; 60岁以上脑梗死患者跟踪观察25个月后,发现无缺血性疾病的老人发病率为8. 4%,有缺血性疾病者发生率为13%;。

3．诊断和鉴别诊断

根据以下步骤可使大多数表现为进行性智能衰退的痴呆找到病因：有无皮质性特征（失语、失算、失用、失认等）？→有无多发性缺血发作特征→有无运动障碍→有无明显的情感障碍→有无脑积水？根据美国精神医学会“精神障碍诊断与统计手册第四版（DSM-Ⅳ）”及美国国立神经病语言障碍卒中研究所Alzheimer病及相关疾病协会（NINCDS-ADR-DA）规定的AD诊断标准，AD的诊断与鉴别诊断步骤应为：①是否痴呆？即“是真性痴呆还是假性痴呆”？此时应与抑郁等假性痴呆、急性谵妄状态和局灶性认知缺损（如角回综合征）、甚至失语症等相鉴别，其中精神状态检查是诊断痴呆的关键。②是哪一种类型的痴呆？即病因诊断。是否AD？需要进行如下鉴别诊断：是皮质性痴呆还是皮质下痴呆？是AD还是Pick 病？是AD还是MD？

（1）、痴呆的诊断

痴呆是有大脑多方面高级精神功能减退的综合症，是一种获得性、持续性智能障碍，即在无意识障碍的情况下，在认知、记忆、语言、视空间技能、情感和人格等5项心理活动中，有认知和记忆功能障碍和后3项至少1项功能缺损，且影响其社会、生活活动能力者。所谓智能障碍的获得性是为了与先天性精神发育迟滞相区别，持续性是为了排除常见的暂时性意识错乱。关于“持续性”的定义，国际疾病诊断标准第10版（ICD-10）规定为6个月以上，中国精神疾病诊断标准缩短为4个月。短期的意识错乱状态不能诊断为痴呆，例如脑血管疾病的急性期。诊断痴呆要对患者进行精神状态的全面检查，检查内容应包括：觉醒状态、心境和情感、行为举止和仪表、语言功能、视空间功能、有关的皮质功能（如失认、失用）、记忆功能、认知功能、思想内容（幻觉、幻想）。在观察评定时把握痴呆症状的全貌很重要。（2）、老年性痴呆

首先根据临床症状和神经心理量表确定是否痴呆，然后再根据国际通用的标准进行痴呆的诊断。目前广泛用于AD的诊断标准有3个：①《世界卫生组织的国际疾病分类》第10版（International Classification of Disease,10th revision, ICD-10）的诊断标准。②《美国精神疾病诊断和统计手册》第Ⅲ版（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3th edition,Revised）和第Ⅳ版（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition）标准。③及相关疾病协会（NINCDS-ADR-DA）标准。其中NINCDS-ADRDA标准被称之为AD患者诊断的“金”标准，诊断准确率达80%~100%，敏感性达81%~88%，特异性达90%。

主要表现：智力衰退，出现思维迟缓、粘滞与僵化，恶性型遗忘，定向障碍、回忆严重受损，计算力减退，理解力减退，判断力差；行为改变：先见幼稚苯拙，常进行无效劳动，其后可有无目的性劳动。晚期均行动不能，卧床不起，两便失禁，生活全无处理能力，形拟植物状态；情感障碍，起初情感可较幼稚，或呈儿童样欣快，情绪易激惹。嗣后表情呆板，情感迟钝；偶可出现局灶症状。如损害新皮质区最早并最多出现的命名性失语，也可有其他形式失语，以及各种失用、失认、失算症，最终认识能力可全部丧失；外貌改变，常显得老态龙钟，行走不稳，不自主摇头，手指震颤及书写困难等。根据临床症状将本病分为四型：①单纯型、②抑郁症、③躁狂-夸大型或称早发型、④幻觉妄想型。

AD病理诊断指标：AD患者额叶、顶叶、颞叶的脑皮质弥漫性萎缩,神经细胞与突触减少,神经元退化、变性,出现典型特征性的以额叶为主的弥散性老年斑（SP）、神经纤维缠结（NFT）和颗粒细胞变性,脑血管壁上淀粉状蛋白Aβ沉着。还有脑室扩大、脑沟加深、海