尿管相关泌尿系感染案例分析及防控要点

尿管相关泌尿系感染案例分析及防控要点

一、原发病病历摘要

患者男，66岁，主因大便黏液带血1月余入院。

现病史：患者1个月前无明显诱因出现大便黏液，带血，为鲜红色血迹。覆盖于大便表面，无脓液便等。伴大便形状改变，次数增多，大便量减少等，最多可达每天10次。无腹痛、腹胀、里急后重、恶心、呕吐等。发病期间不伴有发热、头晕症状，无尿频、尿急、尿痛。就诊于某医院，查肠镜诊断为结肠多发息肉、息肉癌变。病理结果不详。为进一步诊治于4月15日收入院。自发病来，精神可，睡眠、饮食可，小便正常，大便如前所述。病程中体重、体力无明显改变。

既往史：既往重症肌无力病4年，行胸腺瘤切除术后症状好转，服新斯的明控制病情。否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎，否认外伤史、输血史。诉对氨茶碱过敏。否认食物过敏史。

个人史：无特殊。

家族史：否认家族性遗传病史及类似病史。

入院时体格检查：体温36.4℃．脉搏70次／分，呼吸18次／分，血压140/70mmHg。患者老年男性，发育良好，营养中等，一般状况好，心肺一、。腹平，未见胃肠型和蠕动波，腹壁未见异常静脉曲张，腹软，未及肌紧张，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征一、。腹部叩诊鼓音，肝区无叩痛，移动性浊音一、。肠鸣音4次／分。直肠指诊未及明显异常。

入院后主要辅助检查结果：

外院肠镜示：结肠多发息肉、息肉癌变。6月15日，血常规：WBC 8.86×109/L，NE%为58.1%，尿常规无异常。

入院诊断：结肠多发息肉（癌变），胸腺瘤切除术后

入院后原发病主要诊疗过程：

入院后第7天（4月22日），患者实施结肠癌根治术，术后予静脉营养、补液、头孢替安(2.0g, bid)联合奥硝唑(0.5g，bid)（4月22～25日）预防感染、新斯的明处理重症肌无力治疗，患者一般情况良好，心肺未及明显异常。术后两天患者可排气，3天后已可进食，拔除胃管。伤口愈合良好。双下肢无水肿，四肢肌力正常。4月28日拔除尿管。

二、医院感染发生、发展和防控过程及分析

1．医院感染发生及演变过程

4月30日，患者术后8天，尿管拔除后2天，开始发热，体温最高达39.2℃，伴寒战，自诉排尿疼痛，未诉腹胀、腹痛等不适，已进半流质饮食，无恶心呕吐，夜间睡眠欠佳。5月1日，体温最高达39℃，查血常规：白细胞13.41×109／L，NE% 84.6%;尿常规：WBC+++，亚硝酸盐++，镜检WBC 200～250/HP。考虑存在泌尿系统感染合并菌血症。已行腹部B超，未见盆腔脓肿等征象，引流通畅，引流液大致正常，暂不考虑盆腔感染。针对泌尿系统感染，开始应用头孢唑肟(3.0，bid)抗感染治疗，并嘱患者多饮水，积极对症处理，并送血培养。

5月2日，患者已无发热，无明显排尿疼痛，小便清亮，小便通畅，说明治疗有效，继续当前治疗并注意血象及体温情况。

5月4日，血培养结果回报为产超广谱β-内酰胺酶的大肠埃希菌，只对亚胺培南、美洛培南、阿莫西林／克拉维酸、阿米卡星、哌拉西林／他唑巴坦敏感，对头孢唑肟耐药，但目前治疗有效，没有更换抗菌药物。

5月6日，体温正常，无尿频尿痛等不适，小便清亮，尿常规：白细胞微量，亚硝酸盐阴性；血常规WBC 7.49×109/L，NE% 57.0%。无感染征象，停抗菌药物，继续嘱患者多饮水。

5月14日，患者再次出现发热，体温最高达39.5℃，同时有寒战，诉尿痛，并有尿色发红，无咳嗽咳痰，无腹痛，急查血常规：WBC10.7×109/L，NE% 86.4%，尿常规示WBC+++，亚硝酸盐++，镜检WBC 70～80/HP，RBC 15～20/HP，考虑泌尿系统感染可能性大，予头孢唑肟(3.0，bid)联合奥硝唑(0.5，bid)抗感染，同时对症处理。

5月15日，患耆仍有发热，并寒战，体温最高达39.2℃，小便色深，尿痛情况同前，其他部位无明显异常，送尿和血培养。

5月17日，患者仍有发热，体温最高达38.6℃，不伴寒战，尿痛症状较前好转，尿培养结果回报为产超广谱β-内酰胺酶的大肠埃希菌，只对亚胺培南、美洛培南、阿莫西林／克拉维酸、阿米卡星、哌拉西林／他唑巴坦敏感，对头孢唑肟耐药，改为亚胺培南(0.5，q8h)抗感染。

5月19日，患者已无明显发热，无寒战，尿痛情况有所好转，小便清亮，体温36.7℃，血培养结果回报与尿培养为同一种菌。

5月21日，患者已无发热，无明显排尿疼痛，心肺无异常，血尿常规无异常，停用亚胺培南，改为头孢替安(2.0，bid)巩固治疗2天。

2．医院感染诊断：

泌尿系统感染（大肠埃希菌）；菌血症（大肠埃希菌）

3．此患者医院感染的特点与分析

患者基础疾病为结肠癌，经结肠癌根治术后，插尿管7天，拔除尿管后2天开始发热，伴尿痛症状，考虑为尿管插管引起的泌尿系统感染。正常情况下，泌尿系统自身具有一系列的防御机制，如尿液pH偏酸性，含有氨、溶菌酶、尿素、有机酸和免疫球蛋白等抗菌活性物质以及膀胱黏膜局部和全身的抗感染机制等，这些均不利于细菌的生长与繁殖，所以说尿道一般是无菌的。即

使有细菌进入膀胱，通过正常排尿也可将细菌排出体外。然而临床上由于治疗的需要，给患者导尿、留置尿管或进行一些泌尿道部位的操作，则给细菌入侵尿道提供了机会，从而造成医源性尿路感染。尤其是长期留置导尿管，不仅为细菌入侵敞开“门户”，同时也影响到膀胱的排空能力，加之操作过程中的损伤，尿管对尿道壁的直接压迫，使得血液供应受阻，尿道周围腺管排出不畅，尿道黏膜水肿，这些均有利于细菌的生长繁殖，形成细菌生长的生态系统。

另外，患者高热，体温最高达39.2℃，伴寒战，查血常规WBC13.41×109／L，NE%84.6%，提示患者可能并发菌血症，最后血培养结果证实了这一点。往往尿路感染未能及时控制，细菌侵入循环系统，便出现菌血症。说明本例患者在插尿管期间，存在上行性泌尿系统感染，但插尿管的不适掩盖了尿路刺激症状，没有及时发现尿路感染。拔除尿管后，也没有做尿常规检查，忽略了插尿管可以引起泌尿系统感染这个问题，没有及时治疗，从而引起菌血症。直到出现菌血症的有关表现如发热才引起了临床医师注意，想到泌尿系统感染这一点，从而开始用药治疗。

治疗1周后，泌尿系统症状消失，血、尿常规阴性，因此，停用了抗菌药物。但是停药1周后，患者再次发热，血、尿常规提示有泌尿系统感染，血、尿培养结果为同一种病原菌，与上一次感染的血培养结果也一致。这说明插尿管导致泌尿系统内出现病原菌的定植，因为插管容易把尿道远端的细菌带入膀胱和上尿路，尿路插管后易发生持续性菌尿，上一次抗感染治疗并没有将其彻底清除，从而引发再次感染。

4．此患者医院感染诊治难点及要点

(1)诊断：

对于该患者的泌尿系统感染，因其有留置导尿管史，加之泌