案例分析(海洋事故一)

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应急不当 海难升级
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应急不当 海难升级
管理因素(一) 当时的海上无线电通讯协议没有明文规定
无线电台必须二十四小时时刻开通,各条 船自行规定无线电报室的上下班时间。当 “泰坦尼克”号电报员从零时十四分起发 出紧急呼救信号时,距离最近的“加利福 尼亚人”号电报员已关闭无线电台休息, 直接使一千多人陷于孤立无援的死境。
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事故原因—物的不安全状态
钢板材料缺陷
当时使用的钢材用现代眼光看
是不合格的,遇到较冷气温容

易降低强度和韧度

铆钉材料缺陷
钢板接合使用的铆钉,部分使用铆钉机,
而船体下方机器不易接合的地方使用了人
工铆接。考虑到人的力量小,采用了特殊
锻造的铆钉,该钉子掺入了一些矿渣,使 得强度大幅下降。
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事故原因—物的不安全状态
探照灯的话,瞭望员可以提前发现冰山。
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事故原因—物的不安全状态
救生艇数量不足 号称“不沉之船”的“泰坦尼克”号自视
结构设计绝对安全,绝不会沉没,从而没 有按现代国际通用海事安全规则的要求准 备充足的救生艇。全船只配备了二分之一 的救生艇。
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事故原因—人的不安全行为
船长的失误(撞击前) 本来有两个措施 可以避免与冰山相撞,一 是将航线改为南或西南,加大航程;二是 随着天色转暗、能见度下降而降低航速。
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事故原因
应当从哪几方面进行分析?
1 环境因素
物的不安全状
2

人的不安全行
3

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撞击原因来自百度文库环境因素
环境因素 事故发生于深夜,能见度低,瞭望员视野
受限。 当夜一个风平浪静的夜晚,一点风也没有。
如果有的话,船员会发现波浪拍打在冰山 上的点点磷光。
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事故原因—物的不安全状态
造船所用的钢材含有许多硫化锌杂质 船的内部设计不合理 救生艇数量不足
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应急不当 海难升级
其他原因(二) 救援船只距离遥远。救援船“卡帕西亚”
号全速前进也只能在“泰坦尼克”号沉没 一小时后率先到达海难现场。
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TITANIC留给我们的
加强安全教育,提高安全意识,避 免麻痹大意;
提高设备设施的本质安全; 规范作业程序和标准,并切实贯彻
落实 制定应急措施,加强培训演练
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The end
2015年3月
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案例分析(一)
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引言—从克里特到大航海
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十一层 762个舱室 七公里长的游廊
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3
豪华餐厅酒吧 舞厅游泳池
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高级灯饰 厚厚的地毯。装修极尽奢靡华丽
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如同一个豪华都市的缩影 一座壮丽巍峨的海上璇宫
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6
一不小心变成这样
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YES, IT IS
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TITANIC沉船事故案例分析
事故背景及概况
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事故过程
0点45分,泰坦 尼克号发射了第一枚 遇险火箭。
2点20分,船头 部分沉入海中,在一 分钟之内后半截就紧 跟着前半部分一道沉 入海水中
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事故过程
3点30分,泰坦尼克号沉没一小时后, 卡帕西亚号第一个到达海难现场。 4点00分,卡帕西亚号的船员借助北大 西洋黎明的微光发现了第一艘救生艇。救援 工作一直持续到早上8点30分。泰坦尼克号上 2208名船员和旅客中,只有救生艇上的705 人生还。
船的内部设计不合理
首先,船是有纵向稳度和横向稳度的,泰 坦尼克号由于右舷碰撞冰山,再加上当时 船身铆钉所含矿渣较高,那个大缺口并不 完全是碰撞直接产生的,有很大一部分是 碰撞产生的钢板形变直接崩开的。这个大 缺口很不幸的贯通了5个水密隔舱,而泰坦 尼克号共有16个水密隔舱。
问:16个水密隔舱应横向布置OR纵向布置?
(纽芬兰岛上的无线电站)联系。你打断
了我的工作。”
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事故原因—人的不安全行为
船长再次失误(撞击后) “泰坦尼克”号撞击冰山后,船长命令:
“中速前进!”。然而,这又是一个错误, 巨轮的继续前行将海水从巨大的裂口人为 地压进了水密舱,加快沉没速度。
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事故原因
以上种种,最终导致这艘号称“永不沉没”的豪华巨轮在处女航中沉没。
23时45分,船首底部已 是水声大作、波涛汹涌 ,然而客舱却一片寂静 。
23时50分,海水开始灌
向三等舱。但泰坦尼克
号却 没有打算发出任何
求救信号。
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事故经过
4月15日凌晨0点5分,船长下令放救生艇
0点14分,船长命令电报员发出遇难呼救信号

0点35分,泰坦尼克号收到卡帕西亚号的回电
:已改变航向,正全速A行驶。
• 泰坦尼克号共载运2208人,其中乘客1317 人,船员891人。
• 泰坦尼克号的沉没以及1503人葬身海底, 造成了当时和平时期最严重的一次航海事 故,也是迄今为止最广为人知的一次海难。
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事故经过
1912年4月10日,号称“永不沉没”的泰坦尼克号开始了处 女航。从英国的南安普顿港出发,前往纽约。
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事故经过
4月12日泰坦尼克号接到了第一封冰山报警 电报。史密斯船长决定修正航线躲避冰山。
4月14日由于不断收到附近船只发来的冰情 通报,船长命令瞭望员仔细观察。
晚23点40分,瞭望员发现冰山并报告:正 前方有冰山。
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事故经过
4月14日23时40分左右 ,泰坦尼克号在北大西 洋撞上冰山
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泰坦尼克号的水密舱
虽然是水密,但它的
舱顶是不密封的。它
的头两道和最后的五
道只延伸到D甲板,中
间的八道还要低,只
到了E甲板。
这样,在前五个水密
舱进水后,重量把船
首拉向水里,船身纵
倾角发生变化,使得
进水 逐步漫过水密隔
舱顶壁。
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事故原因—物的不安全状态
没有设计探照灯 “泰坦尼克”号没有设计探照灯,如果有
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应急不当 海难升级
电报员菲利普的失误
在柏林召开的国际无线电通讯会议第一次 提议用SOS信号作为船舶遇难求救信号,但 英国的电报员,包括“泰坦尼克”号电报 员菲利普,很少使用SOS信号,他们更喜欢 老式的CQD遇难信号。菲利普一直在发送 CQD遇难信号,后来助理电报员布莱德建 议:“发送SOS吧,这是新的呼叫信号,这也 可能是你最后的机会来发送它了!”
能只有两个前舱被淹,“泰坦尼克号”仍
将保持浮力而不致沉没。“泰坦尼克”号
执行“左满舵”命令后,将薄弱的右舷暴
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事故原因—人的不安全行为
二副布莱尔的失误
泰坦尼克号启航前,白星公司作出临时工 作调整,调离“泰坦尼克”号的二副布莱 尔,布莱尔匆忙离开“泰坦尼克”号之前, 布莱尔把一把非常重要的钥匙放在口袋里 一同离开了“泰坦尼克号”。如果有这把 钥匙,就可以很容易地打开柜子取出瞭望 台上唯一一副双筒望远镜。
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事故原因—人的不安全行为
电报员菲利普的失误
大约22点50分,当时距离“泰坦尼克号” 最近的荷兰轮船公司客轮“加利福尼亚人
号”船报务员埃文斯按洛德船长的命令与
“泰坦尼克号”联系,报告冰情:“我们
周围都是冰,已停船。坐标是:北纬
42°05′,西经50°07′。”,“泰坦尼克号”
的回答却是:“别妨碍我,我在同雷斯角
应急不当 海难升级
船长史密斯没有及时下令发出国际遇难求 救信号。而是首先来到美国首富约翰;雅 各布;阿斯特的舱室,然后史密斯还亲自 逐一通知了一等舱的显贵们,彬彬有礼地 关照他们:“请套上救生背心。”
救生过程中,没有人组织三等舱乘客逃生 。 他们陷于一片混乱,没有人告诉他们船在 下沉,他们在迷宫般的通道、走廊里乱转, 找不到楼梯和出口。
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应急不当 海难升级
管理因素(二) 缺乏应急预案及培训演练
“泰坦尼克”号撞击冰山后的救生工作显 得混乱不堪。首先,船长没有在第一时间 发出求救信号,耽误了宝贵的20分钟救生 时间;其次,“泰坦尼克”号的船员救生 团队没有及时向全体乘客和船员发出撤离 警告,三等舱乘客因无人通报信息而被困 沉船;再次,救生团队不能熟练释放救生 艇,有2条救生艇没有A 来得及放下,还有几36
但是船长为了蓝飘带,没有选择上述措施
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事故原因—人的不安全行为
大副在撞击冰山时指挥错误
大副接到瞭望员的报警后,下令“减速, 左满舵,停船倒车”。事后证明这是一个
错误的决定,如果大副确认不可避免与冰
山相撞,就不应当采取规避动作“左满
舵”,而应该在减速的同时用坚固的船头
去撞冰山。这样,船首可能会撞扁,但可
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应急不当 海难升级
救生组织工作混乱不堪。一只救生艇本可 以载六十人左右,显贵们乘坐的救生艇最 先放下去,每条只坐了十几或二十几个人。 后来放下去的救生艇有的挤着七十人,有 的却只有五十来人。最后在总共二十条救 生艇中竟有二条没放下去,有的还在溜放 过程中被弄翻在海水中。本来可以救出 1178人,却仅有705人坐上去。
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应急不当 海难升级
其他原因(一)
0点45分,“泰坦尼克”号发射了第一枚遇 险火箭。“加利福尼亚人”号的船长和值 班长看见了这一信号,但他们以为那是这 艘豪华客轮上举办的晚会灯光,不认为是 呼救信号。其实,“加利福尼亚人”号船 长这时可以叫醒无线电员,让他搜索无线 电信号以作出准确判断,然而,船长洛德 优先考虑的是睡觉。
事故经过
事故原因
应急处置
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背景及简介
TITANIC
英国白星海运公司 所有。总吨数4万 6328吨,排水量6 万6000吨,船长 259公尺,最大船 宽28公尺,是当时 是世界第一大轮,
号称“连上帝也沉
不了的不沉船”。
其吨位大于美国现 役尼米兹号航母。
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事故概况
• 泰坦尼克号于一九一二年四月十日从英国 的南安普顿港出发,十四日深夜十一点四 十分,以每小时二十二节(四十公里)的 速度撞上冰山,约2小时后沉没。
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事故原因—物的不安全状态
船的内部设计不合理
泰坦尼克号全船16个水密隔舱横向布置。 横向设计就是为了避免进水后左右舷重量 不平衡导致船侧倾,这个设计是很成功的。
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事故原因—物的不安全状态
然而残酷的现实却是:泰坦尼克号却是头重脚轻栽下去的。这样一 艘巨大的号称“永不沉没”的豪华游轮,在5个水密隔舱进水的情况 下,从撞击到沉没海底只坚持了两小时四十分钟
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