手术讲解模板：闭合复位内固定术

手术资料：闭合复位内固定术
概述：
是否得到解剖复位，随着儿童的生长发育 都会出现髋内翻；大粗隆骺板早闭则出现 髋外翻。与成人不同，只有严重的创伤才 可导致儿童髋关节骨折，如车祸或高处坠 落伤。Rang发现在靠右行驶的国家，60% 的儿童髋关节骨折为左侧。
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概述：
Delbet和Colonna（1928）将儿童髋关节 骨折分为4个类型，并沿用至今。Ⅰ型： 经骺板骨折即Salter-HarrvisⅠ型骨骺损 伤（6%）；Ⅱ型：经颈骨折（50%）；Ⅲ 型：颈粗隆部骨折（33%）；Ⅳ型：粗隆 间骨折（11%）（图12.42.1.1-0-1）。
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闭合复位内固 定术
手术资料：闭合复位内固定术
闭合复位内固定术
科室：骨科 部位：髋关节
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麻醉： 硬脊膜外腔阻滞麻醉或全身麻醉。
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概述：
闭合复位内固定术用于小儿髋关节骨折的 手术治疗。与成人相比儿童髋关节骨折非 常少见，不足成人的1%。Rang在《儿童骨 折》一书中指出绝大多数小儿矫形外科医 生在其职业生涯中平均治疗这类骨折4～5 例。骨折类型、分类与成人不同之处如下： 由于儿童股骨近端骺板的原因，儿童可以 发生骨骺分离（Ⅰ型
概述：
骨折，小于8岁，选用儿童型髋关节加压 螺丝钉；大于8岁则选用成人型髋关节加 压螺丝钉。由于儿童股骨颈密度高和相对 坚硬，采用上述内固定物时需要预 先钻孔和钻沉钉孔。术后，小于10岁者， 一律采用髋人字石膏固定；大于12岁，则 鼓励扶拐下地行走；至于10～12岁是否采 用髋人字石膏固定取决于骨
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概述：
隆部骨折（Ⅲ型）20%～30% 导致股骨头缺血坏死和髋内翻，而成人类 似的骨折则称为股骨颈基底骨折，几乎不 发生上述并发症；尽管儿童粗隆间骨折 （Ⅳ型）可以发生大粗隆骺板早闭和股骨 头 缺血坏死，其余基本与成人相似。另外， 由于骨骺的原因导致儿童骨折独具特色。 假设股骨近端骺板受损，无论骨折
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手术步骤：
根光面克氏针固定；大于3岁则选用螺纹针固定。经透视证实骨折复位及 固定满意后，分层缝合切口。
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注意事项：
1.正确复位是手术成功的先决条件，多数 可以一次复位成功，但少数会遇有困难， 如复位失败，应该研究失败的原因，耐心 地再次复位。在复位不满意的情况下，勉 强施行内固定术是不当的。
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并发症： 间或粗隆下截骨术，可改善髋关节 功能和矫正下肢轻度不等长，有关手术操 作参见先天性髋关节脱位的手术。
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术后护理：
做到科学、合理的补充营养，不易食用过 甜、过咸、过辣、过冷、过热的食物，减 少物理性刺激，适当锻炼增强患者战胜疾 病的信心。
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并发症： 移植和粗隆间旋转截骨术，以及减轻髋关 节负重等措施，籍以得到较好的结果。
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并发症： 2.髋内翻
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并发症：
Lam（1971） 报道75例股骨颈骨折中，有23例为髋内翻 畸形（32%），其中新鲜股骨颈骨折占30%。 形成髋内翻的原因有：①骨折复位失败； ②由于固定不充分而出现延 迟愈合；③股骨头缺血坏死或骺板早闭。 有时亦由于大粗隆过度生长所致。髋内翻 严重者，即颈干角＜110°，应采取股骨 粗隆
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术前准备：
2.倘若股骨颈骨折位于关节囊内，尤其是 伤后6h以内者，为降低关节腔内压力，改 善股骨头骨骺的血液循环，可行关节腔内 穿刺抽出积血。
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术前准备： 3.准备X线电视透视设备。
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手术步骤： 1.闭合复位
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概述： 骺板早闭，从而造成下肢短缩畸形，抑或 髋内翻畸形。
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概述：
局部解剖见示意图（图12.42.1.1-3A、B）。
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概述：
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适应证： 闭合复位内固定术适用于：
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适应证： 1.凡是有移位的股骨颈Ⅰ～Ⅳ型骨折。
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并发症：
骨颈血运轻度受损，出现骨折线与 骺板之间骨坏死，股骨头血运可能仍靠干 骺端上部供应，占股骨颈骨折的25%。12 岁以下的股骨颈骨折，多属于Ⅲ型，约占 85%。若股骨头尚未塌陷，预后较 好。关于股骨头缺血坏死的治疗，主要是 保持髋关节功能，恢复股骨头与髋臼同心 圆关系。为此，可采用带血管的骨
手术步骤：
采取纵向牵引、外展和内旋下肢的手法， 进行轻柔的复位。经X线电视透视检查整 复情况。如复位满意，则作常规髋部消毒 和铺巾。
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手术步骤： 2.切口与显露
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手术步骤： 自大粗隆下做一2～7cm的纵形皮肤切口， 切开阔筋膜，将骨外侧肌拉向前方，显露 大粗隆及股骨上端（图12.42.1.1-4）。
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概述：
），此型总的来讲预后不佳，主要是缺血 坏死、髋内翻、骨折不愈合和骺板早闭； 由于儿童股骨颈的松质骨不是沿张力线排 列的，儿童经颈型骨折（Ⅱ型）通常移位 明显，并常伴有神经嵌 插其中，股骨头缺血坏死发生率高达43%， 而成人骨折端常出现嵌插，几乎不伴有神 经嵌插，上述并发症发生率较低；儿童颈 粗
概述：
比较稳定的股骨颈骨折，可应用髋人字石 膏固定或骨牵引治疗。但是，移位明显的 股骨颈骨折和年长儿童，则需要闭合复位 内固定或切开复位内 固定治疗。对Ⅰ～Ⅲ型骨折，3岁以内的 采用光面克氏针内固定；3～8岁，选用 4mm直径的空心螺丝钉固定；大于8岁，选 用直径6.5mm空心螺丝钉固定。 对Ⅳ型
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适应证：
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适应证：
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手术禁忌： 1.股骨颈粉碎性骨折。
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手术禁忌： 2.高龄、重要脏器有器质性病变，全身情 况不佳者。
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术前准备： 1.如情况许可，采取伤肢皮牵引或骨牵引 7～10d。
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手术步骤：
，测量导针在骨内的长度，然后沿导针拧 入同样长度的空心钉，或换用与髋关节加 压螺丝钉配套的攻丝沿导针扩孔同样长度， 最后 拧入合适的髋关节加压螺丝钉。同法，拧 入2～3枚空心钉（图12.42.1.1-6）。建 议8岁以下儿童拧入2枚空心钉，大于8岁 则用3枚。对儿童Ⅰ型骨 折，3岁以下采用2
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术后处理：
闭合复位内固定术术后用髋人字石膏固定 6～8周，拆石膏鼓励病儿扶拐行走。术后 1年若骨折已愈合或有缺血坏死的征象， 可拔除内固定。
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并发症： 1.股骨头骨骺缺血坏死
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并发症：
主要由于血液循环受 到损害所致。Ratliff（1970）把它分为3 型：Ⅰ型：主要系进入股骨头、颈及骨骺 部血运全部受损，50%的病例属于此型。 多出现股骨头塌陷，预后 最差。Ⅱ型：系股骨头前外侧血运受损， 表现为股骨头前外侧坏死塌陷，占股骨颈 骨折的25%，预后较好。Ⅲ型：骨折后仅 有股
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适应证： 2.虽然股骨颈骨折无明显移位，但Pauwel 氏角＞40°者，在石膏固定期间容易移位， 宜采取内固定
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适应证： 3.多发伤中无移位的股骨颈Ⅱ～Ⅳ型骨折， 不允许非手术治疗者。
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适应证： 内收型和外展型股骨颈骨折见示意图（图 12.42.1.1-1，12.42.1.1-2）。
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概述：
儿童髋关节骨折的治疗原则是争取解剖复位，缩短骨折愈合时间，防止或 减少并发症。临床上应根据骨折类型、移位程度和病儿年龄，选择治疗方 法。特别是骨折移位程度是选择治疗方法的重要因素。由于儿童对长期石 膏固定和骨牵引的耐受性较强，对无移位的或有移位而闭合复位后
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注意事项：
2.导针位置决定三翼钉的位置，关系某些 并发症的防止及骨折的愈合。导针位置应 位于股骨头和颈部的中心，稍偏下偏后尚 可勉强，偏上偏前则易发生并发症。偏上 进钉时，容易发生股骨头下旋移位；偏前 进钉时，则股骨头部固定不牢靠，不能耐 受股骨的外旋应力，甚至三翼钉可以裂出 股骨头外。
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概述：
骺受累；Ⅲ型的坏死范围则限于骨折线到骺板线之间的区域（图12.42.1.10-2）。 股骨颈骺板损伤是另一值得强调的问题，儿童股骨颈骺板为整个下肢提供 15%的纵向生长能力，所以，无论骺板在Ⅰ型骨折的直接损伤，还是手术资料：闭合复位内固定术
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手术步骤：
3.内固定
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手术步骤：
先在X线电视透视引导下确定在股骨干外侧皮质进针的正确位置，一般在 大粗隆下1.5～2cm处。继之，用3.5mm钻头在外侧骨皮质钻孔，经该孔钻 入导针经过骨折线进入股骨颈。对Ⅱ～Ⅳ型骨折应避免穿入骺板（图 12.42.1.1-5）。 经透视确认导针位置正确后
概述：
折固 定的稳定与否，不确定时，应用髋人字石 膏固定。当对骨折固定的稳定性有疑问时， 都应将内固定继续钻入到股骨头。此时不 考虑骨折类型和病儿年龄，稳定的内固 定是至关重要的。
手术资料：闭合复位内固定术
概述：
然而，无论采取手术治疗还是非手术治疗， 其结果均不能令人满意，且都有发生股骨 头骨骺缺血坏死、髋内翻、骺板早闭、骨 折延迟愈合和不愈合等并发症。虽然这些 并发症与骨折类型和治疗方法有关，但与 前者的关系更为密切。Ratliff描述了缺 血坏死的3种类型：Ⅰ型为整个股骨头骨 骺受累；Ⅱ型系部分骨